※*は入力必須項目です。※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。●あなたのお悩みは何ですか?(1000文字以内でお答え下さい)●どのような治療結果を手に入れたいですか?(1000文字以内でお答え下さい)●興味のある治療項目にチェックを入れてください。大阪・東京2つのクリニックで治療が受けられます。9:15~13:00/14:00~18:00なお、最終受付は、診療終了時間の30分前となります。