今の点については期待します。続けて振興課長、お願いします。振興課長でございます。推進や、生活支援サービスの体制整備。これらの事業の充実分も、同様に消費税財源を使った充実分ということでございます。ありがとうございます。それでは、お待たせしました。馬袋委員、お願いします。私は、論点整理の1番のところについて、確認と内容について、少し提案があります。市町村で推進事業の進捗に差があるということで、その原因として事業実施のためのノウハウの不足ということが記載されています。そのノウハウというものが具体的にどのようなものをノウハウとしているのか。それはやはり明確にしないといけないだろうと思います。経験もある意味でノウハウであることは当然だと思うのですが、まず、そのノウハウというものを明確にして、具体的な求めているスキルも明確にして、市町村の方が推進できるように整備することだと思います。それには市町村の担当者へ求めているスキルと事業推進ができるノウハウが実行できる組織体制がないと難しいと思います。市町村の規模によってはできないというのは、多くの仕事を抱えながら、推進事業もしないといけないという中での優先順位がなかなか整理できない状態もあるのではないかと想定します。平成30年までの間に実施しなければいけない市町村が中心となっている事業はかなりあります。それが小さな市町村のといいますか、なかなか人材が確保できない市町村においては、それが特定のスタッフへ一極集中している状況などがあることは知っています。いった面では、これからは当然、医療と介護の連携は地域主体でいく方向において、市町村のスタッフの方々の支援体制を、内容も入れておかないといけないと思います。市町村の責任ですと言われ担当するスタッフ、組織にどういう支援と内容が適切なのか整理し、そして推進へ強く支援をお願いしておきたいと思います。私たち介護事業者として地域で連携していく中で、どうしても市町村の方が人材的に対応できないことなどもあります。昔であれば市町村にはケースワーカーという方がかなりいて、措置制度などのときは調整をしていただきました。今、その職務がケアマネジャーなのか、市町村担当者や地域包括ケアセンターの担当者なのか。はざまになってしまうことがあります。調整できる機関としての市町村が役割を担えるように人材と組織整備の支援について検討すべきであると思います。ありがとうございました。栃本委員、お願いいたします。4点ありまして、1つは、先ほど既にほかの委員からも話がありましたけれども、参考資料1の11ページで、現在の推進事業の実施状況の説明がありました。ほかの委員の先生方からも指摘がありましたが、数というものは一様のものでして、形式上、会議の開催を決めたとか、スケジュールを決めただけのものもかなりあるわけなのです。いうものはそうではない部分の分厚いゾーンといいますか、ボリュームゾーンがありまして、ごく一部です。たいがいは、自発的に取り組む気概が欠けている。気概があるところもあるかもしれませんけれども、そういうことで、いろいろな会議とかいろいろな設定をするというのもよくわかるのですが、形式的におこない様子見のところが多いのではないか。非常に細かいことなのですけれども、もう少し地道な、身近な取り組みというものも考えられると思うのです。先ほどお話がありましたが、吉田審議官はケアマネジャーであるということを力説されたような感じがしないでもないのですけれども、退院とかで、ただ、やはり我々が見ていますと、退院支援とかそういうものは急性期に限らず、いろいろな地域の病院において、従来から地域連携室とかが行っています。現在、ソーシャルワーカーの配置がそれほど外国との比較で言いますと十分ではない。これは精神科病院もそうですけれども、精神科病院などでも本当に地域移行をしようと思ったら、精神科の看護師さんとかソーシャルワーカーというものはもうちょっといないと本当はなかなか難しいとは思うのですが、そのうえで、先ほどの話、今の話題に戻りますと、やはり地域にある病院の退院支援とか、そういう場合にソーシャルワーカーの果たしている役割はすごく大きいです。それと、場合によっては県をまたがり、地域をまたがってこちらに行く、あちらに行くというサポートもありますし、もう一つは、経済的に豊かな方々の場合、またはそういう方々というのはソーシャルキャピタルがありますし、つまり相談する人も多いですから何とかなるのですけれども、低所得者層とか、なかなか生活が必ずしも豊かでない方などの場合は、退院や転院やその他自宅で生活するときにすごく生活レベルということもありますので、ソーシャルワーカーの役割はすごく大きいと思うのです。その点、ケアマネジャーは大丈夫でしょうか?そして、また繰り返しになりますけれども、地域をまたがった形での支援をする、ないしはアドバイスをする。それと、そういう人たち同士のネットワークというものがありますから、そういうものも、地道なことなのですけれども、活用されるべきでありますし、そういう病院のソーシャルワーカー。いう人たちとの協議会とか、そういうものの連携が非常に地道ではあるのですが必要です。ソーシャルワーカーもすばらしいところはありますので、もう少し、どうしても医療・介護というふうになりますとソーシャルワーカーの部分が抜けてしまうところがありますからそこら辺は、考えていただきたい。一つは、今、病院の話をしましたが、先ほど全老健の会長さんからお話がありましたけれども、やはり老人保健施設のそれぞれのOT・PT・STとか、いわゆる多職種連携を行うことによってのみといいますか、老人保健施設というものが機能を発揮することは十分できないわけですし、その場合はやはり従来から積極的に取り組んでいるような老健施設はやはりアウトリーチでソーシャルワーカーというものがしっかりしていますし、また、交渉力がないと地域連携はできませんので、連携といった場合、井の中のカワズですと仕事ができませんね。いう場合に、やはり今、申し上げた病院とか老健施設などのMSWとかソーシャルワーカー。その人たちとの連携がとても私は重要であると思います。これは別に介護支援専門員を排除するとか、そういうものではなくて、やはりその部分を入れておかないと本当に地域の医療資源とか医療以外のいろいろな資源とか、そういうものとを結びつけるということで難しいと思うのです。次が、医療・介護との連携という議論がありますけれども、実際には医療と看護であって、なかなか介護というものは出てこない。これは人材の力とかそういうものもあるかもしれませんけれども、実際には医療・介護の連携といいましても、いろいろな現場レベルにおける協議とか議論の場合、なかなか介護そのものは出てこられないといいますか、それは力量というものもあると思います。本当に地域において医療・介護の連携をしようと思いましたら、看護も重要ですけれども、それは論をまちません。これからは地域の在宅医療の中でやっていく。介護の部分がどうしても現状では力不足や、また、どういう人を選んだらいいのかというのはなかなか出てこないということもあるのですけれども、その部分が非常に空洞化してしまっていますので、ここら辺はやはり、教育とかそういうこともあるでしょうけれども、心しなければいけないと思います。先ほどソーシャルワーカーの話をしましたが、医療・介護の連携の場合、やはりどこに控えていればいいのかというのはあるかもしれませんが、ソーシャルワークとかソーシャルワーカーというものも地域包括ケアシステムの中での具体的な先進事例を見ますと、やはり重要な役割を果たしていますのでそこら辺も考えていただきたい。あと2点、簡単に言います。簡単過ぎなかったかもしれませんけれども。できるだけ多くの人に発言をいただきたいので、簡略にお願いします。認定審査会の活用です。認定審査会もすごく地元の医師会との関係というものは非常に強いですし、認定審査会の場合、すごく医師会のほうにいろいろな形で御協力いただいていますので、いろいろな蓄積がありますので、地域における医療介護の連携や地域包括ケアの実現のためには、やはり認定審査会およびその蓄積を活用すべきであるということです。申しわけありませんでした。ありがとうございました。土居委員、お待たせしました。挙げられている8つの事業項目は、保険者として当然、考えに入っていないといけないことであると思います。それで、介護の保険者として、当然ながら、この8つの項目、事業を実施するかどうかという以前の問題として、8つの項目として挙げられている視点は欠かせないことでありますから、この事業で平成30年4月には全てが実施できるようにしていただきたいと思います。何人かの委員からも御指摘がありましたけれども、単に形ばかりで実施したという話では、せっかくのこの事業も宝の持ち腐れという感じになってしまいますから、そこはやはり効果ある形でやっていただきたいと思うわけです。初年度ですから、なかなかいきなり全ての市町村で何でもやっているわけではないというのは先ほどの資料のとおりでありますけれども、これが平成29年度なのか、そのあたりになりますと、大分、実施する市町村も出てくると思いますから、老健局でこの事業8項目の実施状況、特に事業の支出額と評価。このあたりも後々、どういう形で保険者なり事業実施主体である市区町村がこれを行っていて、かつ、この8項目の中でそれぞれがどういう組み合わせとか、ないしはどういう支出額で事業を実施したかというところの把握や評価をお願いしたいと思うわけであります。参考資料1の中でも、小規模自治体でなかなか実施がおくれているということが明らかになったわけです。いう意味では、複数の要因があると思います。先ほど来、委員の方がおっしゃっていますように、小規模自治体は担当職員の数が少なくなってしまうという制約があるというのもありますし、もう一つは、やはり市町村単位で保険者がどうしても自分の行政区域内でしか見ることができないことになりますから、当然、医療と介護の連携という話になったときに、二次医療圏なり三次医療圏の広域的なつながりを主体的に市町村が考えるには限界があったりするということですので、最近、そういう取り組みは余り積極的ではないかもしれませんけれども、広域連合や一部事務組合の活用も、市町村におかれては今後視野に入れて、こういう医療と介護の連携に積極的になっていただきたいと思います。市町村との間で連携してこういう取り組みを進めていくべきであると思うのですけれども、やはり人的ネットワーク、先ほど来、いろいろ議論がありますが、人的ネットワークはやはり市町村のほうにアドバンテージがあるとまではとても言えない状況。間での人的ネットワークがむしろ、そちらのほうにアドバンテージがあるということです。人的ネットワークを市町村が活用することは、先ほど来、何人かの委員も御指摘されましたように、やるべきであるとは思うのですけれども、市町村に何がアドバンテージがあるかといいますと、やはり保険者としてのデータの把握。これは、実は必ずしも全ての市町村が、めきめきとそのデータの分析をやっているわけではないのかもしれませんけれども、介護保険のレセプトが保険者たる市町村のところに届けられて、それで給付を出しているということですから、市町村が医療と介護の連携の場面においても、積極的に市町村がこのアドバンテージを生かしていくべきである。今、残念ながら1つ大きな壁がありまして、それは医療のレセプトと介護のレセプトで名寄せができていないということが最大のネックになっている。医療のほうの把握は、確かに市町村も広域連合という形で都道府県単位でかかわってはいるのですけれども、そこの同じ高齢者の方が介護でどういうサービスを利用されたかというところは、データはきちんとレセプトで存在するわけですが、両者を匿名化して名寄せをして、もちろん、これは別に分析するためにやるので、匿名化していいわけですけれども、名寄せがされないと、ある匿名化されたAさんがどういう医療を使い、どういう介護を使っているかという、その連携、それから、さらにはどこの市町村にお住まいの方が、どこの二次医療圏の医療機関をお使いになったかという、この移動とか、そういうものもなかなか、このデータでは、今はまだ把握できない。これが名寄せができて、きちんと把握できれば、データの面から市町村が把握して、こういう形で自分の市町村に住んでいる利用者さんがあちらの他の市町村に入院されたとか、そういう人の流れがわかってくるということがありますので、第7期までに間に合うかどうかはなかなか悩ましいところはありますが、第7期に間に合わなくても、第8期なり、近い将来に医療と介護のデータが接続できるような形で分析可能なものにしていただく取り組みを厚生労働省としてやっていただきたいなと思います。ありがとうございました。今度はこちらのほうで手を挙げておられた、小島参考人、お願いします。都道府県の立場で御発言を許させていただきたいと思います。最初から鈴木委員から口火を切っていただきまして、各委員からも都道府県の役割ということを強調されたのかなと思いまして、その点については私どもも真摯に受けとめて、検討して、やるべきことをやっていきたいなと思っております。冒頭、鈴木委員が言っておられたように、そもそも、保健医療計画の地域版というものを策定する際に、地域の中で保険医療の関係者を集めた会議体を設けていました。地域ケア会議に衣がえしてきているのかな。いったところで、地域の課題というものは議論されてきているのかな。全国一律でこれを論ずるわけにはいかないと思います。先ほど鈴木委員もおっしゃっていました、入院の、退院時のルール。これについては、地域連携クリティカルパスを検討する際にも、全県で統一できるかといったことをやったときに、なかなか地域の医療資源が必ずしも一様でないということから、やはり統一的なものがなかなかできにくい。それよりは、むしろ地域の方々が顔と顔が見える関係を構築して、そこでどうやって連携するのか。そのための、病院には地域連携室やMSWという職種がいらっしゃるわけで、そういった方々と介護の現場のケアマネジャーがきちんと連携する。いった仕組みが既にできているのではないか。おいて実証実験をされた。いう事例は、私どもは参考にさせていただき、また、地域に戻して、そうした中で、課題があるのであれば、その中で退院調整ルールというものを郡市区医師会の方々と語らいながら、やはり検討すべきものなのかなと思っております。私も広域自治体でありますので、当然、一市町村では解決できないような事柄というものは、保健所機能も活用させていただいております。郡市区医師会は複数の市町村をまたがって構成されているということが多々あります。いうことがありますので、例えば前回のこの会のときに申し上げましたように、地域支援事業で、現在は保険者である市町村が実施主体となっておりますけれども、これを共同でできるように、先ほど齋藤訓子委員もおっしゃっていましたが、人材の養成等とか、そういったものを共同でできるような仕組みをもう少し発信していただいて、市町村が共同委託ができるとか、そういうスキームをつくっていただけるとありがたいなと思います。最後に、介護の受け皿として療養病床の議論がこれから始まるわけでございます。介護離職ゼロに向けた取り組みということで、今回、基金の積み増し等もされました。誤解があるようなので、ここで修正させていただきますけれども、大規模特養については、この基金の事業としては定期借地権などの特例を除いて活用されないのです。全て都道府県の、または政令市の単独事業でやることになっていますので、したがいまして、地域密着型とか小規模特養を整備するなら基金は使えるわけなのですが、そういったものを大規模に使えないということになりますと、施設整備のアンバランスが生じてしまうのではないか。今回、介護離職ゼロの関係でかなり加速化された部分があると思います。いった意味で、私どもも地域密着型の整備は充実させていこうとは思っていますが、それと一方では、やはり大規模施設とのアンバランスが生じてしまいますので、ぜひとも基金の活用に大規模施設も含めていただきたい。これから在宅医療の連携を、介護との連携をする際には、医療の基金はITの分野にも活用ができるのですが、介護の分野は人材養成と地域密着型等のハード整備に限られてございますので、ITの活用という部分も基金の関係では考えていただければありがたいなと思っております。ありがとうございます。それでは、内田委員、お願いします。先ほど、介護職のお話が何人かの委員から出ましたけれども、地域包括ケアを推進していくためには介護職もやはりかなめの職種でございますので、介護職との連携というものも考えていただかないといけないと思います。先ほど研修の話が出たかと思いますが、やはりこの研修のかなめとなる考え方として、介護職だけが理解が不足しているわけではなくて、医療側との相互理解ということがありますので、やはり介護だけではなくて、医療も含めたテーブルか何かでの研修といった研修の手法を十分考えていただきたいなということがまず1点でございます。その中で、今回の資料を読ませていただきますと、やはり医療・介護の連携といったときに、どうも、介護というものが介護支援専門員という感じに読み取れて、もちろん、制度として介護支援専門員が中心となって連携を進めるわけですから、それでいいのですけれども、やはり場面場面によっては介護職も含めたさまざまな職種が絶対いるはずですので、そこは外していただきたくないなと思っております。先ほどの研修の話に戻りますと、やはり研修は都道府県が責任を持って、都道府県が責任を持って行っていくのがよいのではないかと考えております。一つ、この推進事業の中の事業項目の中で、これは例えば、この(カ)の医療・介護の研修というものもありますけれども、これは全部見てみますと、全てがつながっているようなものなので、何か1つをやったら効果が出るものかどうかというのが非常に疑問に思いますので、齋藤委員からもありましたが、まず課題が何なのかということをちゃんと抽出して、連携ができないなどと言っているのではなく、やはり課題抽出をして、それで全ての事業を一緒に進めていくのが正しい進め方なのではないかと思います。ありがとうございました。ほかにいらっしゃいますでしょうか。それでは、そちらから行きましょうか。齊藤秀樹委員、お願いいたします。ありがとうございます。1点だけ述べさせていただきます。この連携推進事業が8項目ございますが、その一つに地域住民への普及啓発というものがございます。これは入退院時の連携に置きかえてみますと、利用者や家族への普及啓発ということになるのだろうと思いますが、これが先ほどの説明を承りますと、十分に進んでいないのではないかなという印象を持ちました。それで、専門職間の連携というものは利用者・家族にとって大変ありがたいものなのですけれども、それがうまく機能していないから、利用者の入退院が実は全くフォローアップされていないという実態を示しているものであると思います。専門職間の連携は大事ではありますけれども、これは利用者のための連携であるということについて、いま一度、お互い、理解を深めていただく。いういろいろな資料の中にもそのことをよく刷り込んでいくことが大事ではないかなと思いました。専門職だけで連携していて、利用者が全くわからないことで、二極化して話が進んでいくことになりますと、せっかくのこの連携という意味が現場では生かされない、形骸化してしまうことになりかねません。資料をつくりますときには利用者、また、家族というものを入れ込むようなつくり方にぜひお願いしたいと思います。ありがとうございます。鈴木隆雄委員、お願いいたします。ありがとうございます。私は、地域の在宅の高齢者の健康増進とか介護予防とか、あるいはそういうことに対する市町村の取り組みにかかわっている者として1点コメントさせていただきたいと思います。8項目についてですけれども、やはり市町村にただ、この8項目を提示して、平成30年度までにこれらをきちんと充実してやってほしいというのは、市町村にとってみますとかなり厳しい要望なのかなと思います。それは幾つかあると思うのですが、1つは齋藤委員が先ほど御指摘になられた、この中での優先課題です。いう医療・介護の連携をするときに、我が自治体では何が問題なのかというのを抽出しないと、それから先が進まないというのは、私もそう思います。その中で、すぐ解決できる課題と解決できない課題があります。人口規模が小さいから、実施率が低いのだと言ってしまいますと、もうそれで終わってしまうわけですから、それはいかんともしがたい部分で、しかし、解決できるところからまず始めるということ。一つは、解決できないところはどうするか。これはやはり知恵だと思うのですけれども、例えば都道府県からの支援というものは、そういうところに優先的に支援をしていかなければいけないのかなと思います。いう支援をしていくのか。市町村がどういうふうに課題を抽出して、それ以外の課題に取り組むかというところで、市町村からのデータを見ますと、ノウハウがわからない。これは先ほど馬袋委員からも御指摘があったことだと思うのですが、全く私も同感で、一体ノウハウとは何かということだと思います。ノウハウがわからないとだけ書いているのですが、それは例えば、今までインフラを市町村というものはなかなかつくれなかった部分があると思うのです。いったところで実践知や経験知が一つは不足しているというところがあると思いますし、もう一つはいわゆる人のネットワークがまだまだ十分ではないということもあるかと思います。それから、私自身が非常に思うのは、これは先ほど齊藤委員からも御指摘がありましたが、普及啓発をするときに講演会とかいろいろなチャンネルを使うというふうになっているのですけれども、講演会を市町村がやるときに、自分のところのデータや、あるいは自分のところで根拠となるべき、よるべき根拠がないと、こういった普及啓発はできないのです。そもそも、我が町の何が問題なのか。それをデータ的に見るとどうなのかというエビデンスのないところに、自治体住民が実感として理解することはなかなか難しい。それで、言っている担当者本人も多分、自信がなくなってしまうと思います。いった意味では、やはり根拠とかデータ、それから、それらをそこの都道府県がサポートするような支援というものがないと、なかなか、この普及啓発にまでは至らないであろうと思います。1つは順番を立てて解決すべき課題を設定し、それぞれに何が必要なのかという、それぞれの課題抽出と、そのための例えば必要なデータとか経験知とか、あるいは近隣市町村の取り組みとか、あるいは都道府県のサポートというものを、やはり総合的に対策として持っていかないと、この部分はなかなかうまく進まないのかなと思います。ありがとうございました。