ありがとうございました。ただいま、事務局から現状と課題についての説明があり、さらに論点を4つほど出していただきました。この今のお話に関連して、皆さんの御質問・御意見を承りたいと思います。この内容を分けるということではなくて、今の話全体に関連して結構でございます。できるだけ論点に沿ったようなお話が承れれば結構でございますけれども、もちろんそれだけではなくて、幅広い御意見でも結構でございます。人数が大変多うございますので、できるだけポイントを要領よく御発言いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。それでは、いかがでございましょうか。鈴木邦彦委員、お願いします。この議題を見ますと、ここが医療を議論する場なのか、介護を議論する場なのか、一瞬、わからなくなるような感じがするぐらい、医療という言葉がたくさん出てきております。何を指すのかをはっきりさせていただきたいと思います。「在宅医療」と書いてあるのですから在宅医療のことだけなのかと思いますと、入院医療の話も出てきますし「・介護」のほうは介護の全てなのかといいますと、在宅介護のことしか書いていないような気もしますので、まず、どういう範囲を扱うのかを教えていただきたいと思います。全てを郡市区医師会等に委託することができるものとしてスタートした経緯がございます。郡市区医師会は、平成27年度より3年かけて、全市区町村において事業を実施するために、今、積極的に取り組んでいるところでございます。本年4月から日医のかかりつけ医機能研修制度もスタートいたしますが、かかりつけ医には地域包括ケアのリーダーとして医療と介護をつなぐ役割も期待されています。人口の少ない市町村で実施がおくれているということですが、日医のデータを見ても、人口が20万人以上、少なくとも10万人以上あれば地域包括ケアシステムの構築に必要な資源がそろうことはわかっております。それ以下の人口の医師会では、その地域に応じたやり方を工夫する必要があります。複数の医師会が一緒に行ったり、近くの大きな医師会と合同で行ったり、あるいは医師会のもとで特定の医療機関が行うことなどが考えられます。開催して、改めてこの事業の推進と郡市区医師会への支援を働きかけることにしております。そもそも、地域包括ケアは地域特性に応じて、地域みずからがつくり出していく必要があるものです。地域づくり・まちづくりには時間がかかります。初年度の進捗状況にばらつきがあるからといって、国や保健所を含む都道府県がすぐに乗り出してくるというのは、私は控えるべきではないかと思います。かかりつけ医や郡市区医師会抜きの同事業は考えられず、都道府県はまず、都道府県医師会と連携して、必要な支援を市町村及び郡市区医師会に対して行うべきであると思います。保健所という話が出ていますが、保健所にそもそも、そのような機能や能力があるかどうか不明ですし、保健所を活用する場合があるにしても、都道府県医師会との協議や郡市区医師会の同意が必要であると思います。2番目についてですが、地域の最後の砦となるような、高度急性期と急性期に特化した大病院の入退院においては、地域によっては二次医療圏を超えて連携が行われております。その入退院時の医療・介護連携を保健所のもとで病院の看護師などの職員と市町村のケアマネで行うということですが、かかりつけ医や郡市区医師会を入れずに介護情報だけのやりとりをしても全く意味がないと思います。それよりも、既存の地域医療連携のルートに介護情報を乗せて、必要に応じてかかりつけ医やケアマネにも伝わるようにするほうがより現実的であると思います。各医療機関や、時に郡市区医師会が中心であることはあっても、そこに保健所が出てくる場合は考えにくいと思いますし、あっても限られるのではないかと思います。一度に何百人集まったからといって、顔の見える関係ができるものでもありません。そもそも、大病院といえども、ほとんどが医師会の会員であるので、まずは都道府県医師会や郡市区医師会に相談するべきであると考えます。委員を務めておりますけれども、そこで問題になるのは、慢性期の医療が在宅医療と一体的に扱われることになっていますので、介護保険での受け皿がどのぐらい整備されるかが重要な判断材料となります。今後療養病床のあり方の検討が進み、新たな選択肢が具体化された場合、次の介護保険事業計画でその枠が地域にどのぐらいできるかによって、療養病床の転換がどのぐらい進むかが決まると思います。それ以外にも、サ高住や有料老人ホームの整備計画や、さらに今回、補正予算で決まった特養などの新たな施設整備がどのぐらい行われるのかも重要な目安になりますので、両者の整合性をとるためには、地域において両方の関係者の話し合いと地域医療構想に基づく療養病床の転換を最優先にするなど、両者をまたいだ指針のようなものをあらかじめ決めておく必要があるのではないかと思います。ありがとうございました。冒頭、質問がありましたので、全体に関連する質問でもありましたので、少しそれは事務局に確認させてください。明確な定義はないかと思っておりますが、今、地域包括ケアを推進していくということで、その中で在宅にいる皆さんを医療と介護と2つのサービスをきちんと組み合わせて支援していくことが重要になっておりますので、そういう文脈の中で御議論いただくものであると思います。入院のことが確かにあったのですが、これは入院しているときのことというよりは、入院をして、その入院している方についても、在宅に帰っていくときの調整をどうするのかということですので、あくまで在宅にいる方についての医療と介護のサービスをどういうふうに調整しながらうまくやっていくのかということかと思います。つきましては、やはり医師会との調整といいますか、連携というものは非常に重要なものであると考えておりまして、いろいろなところでモデル事業等もやっておりますが、これは医師会とやっていかないとうまくいかないものであると思っております。ありがとうございます。鈴木邦彦委員、お願いします。今、お答えがあり、入院中のことではなくて退院のことだから在宅医療でいいのだとおっしゃいますが、入院医療とは入院中だけのことではありません。入院することから始まって、もちろん、入院中の医療もありますけれども、その後の退院支援は、入院後すぐ、3日以内とかに始めるわけですから、やはり私は在宅医療だけではなくて、地域包括ケアを構成する医療機関の入院医療も含めた議論であると考えておかないと、この議論はどこで線を引くかという話になってしまうと思います。地域包括ケアシステムは、少なくとも地域に密着した医療機関の入院医療も含めた話であることを前提にしておかないと、幾ら介護保険の議論の場だからといっても、もはや在宅医療のみにこだわっていられるような状況ではないのではないかという気がいたしますけれども、いかがでしょうか。貴重な御指摘であると思います。在宅医療だけを議論するのではなくて、地域包括ケアという大きな視点の中の一環としての在宅医療という位置づけが非常に重要であると思います。ありがとうございます。先ほど来、こちらで手を挙げておられた岡委員、お待たせしました。ありがとうございます。進めていく上で、保健所の支援が有効に働いていることが示されたと思っています。12ページでございます。さらなる活用も含めて、できる限り前倒しで取り組みが進むように施策を進めていくべきではないかと思っております。平成30年4月までに全ての市区町村で実施することになっておりますが、単に実施したからよいということではなくて、その取り組みの質とか、その成果についてもぜひ見える化をして検証していくことが必要ではないかとも思っております。ありがとうございます。それでは、武久委員、お願いします。鈴木委員の意見に賛成です。介護の前に医療があり、介護の後に医療があるわけですから、医療を外して地域包括ケアシステムを論ずることは無意味だと思います。いうものが平成23年度、平成24年度にありました。この中に病院も幾つかありまして、そこでやはり地域包括ケアシステムの中で重要なバックベッドが必要であるということです。何か緊急のときに、いつでも入院できる。絶対に断らないし、日曜日も24時間365日、バックベッドがあるという、これがないと、これはやはり安心感はないのです。これを地域の高度急性期病院に担わせているといいますか、知らず知らずに担っている。ようなところが受け持つ。そこは当然、医師会の連携とともに、地域の診療所の先生と、その拠点事業との、それから介護サービス、全てがそこで連携するのが一番正しい地域包括ケアシステムと思います。これがどうも、先ほどもそうですし、市町村で全部行っているのですけれども、皆さんも御存じのように、地域医療計画で10万人当たりのベッドが規制されました。それで昨年、既に病床機能報告で機能別のベッドも数が出ました。いうことは、これ以上、特に地方では病院ができないのです。要するに、24時間いつでもバックベッドの役割をしますという病院を医師会のほうで選んでいただいて、そこを拠点に、周りに地域包括ケアシステムをつくるというのが一番患者さんにとっては安心ですし、ベストな方法であると思うのです。一つ、この報告書の中にありました重要な視点で、ケアマネジャーさん、介護支援専門員がどうも十分、その役割を果たしていないのではないかということが再々記載されております。社会福祉士協会の方からは、社会福祉士が医療と介護の接点のところは担うべきであるというお話がありましたし、また、医師会の今村先生からは、各職種が医師会を中心として教育して、そこの職種が担うべきであるというお話がございました。そこで私が、既に走り出している介護支援専門員という職種がありまして、現実にケアプランと給付管理業務を行っているのに、その両者をある程度無視して、新しいシステムを、職種を考えるということは、とてもではないけれども、今では不可能だということで、介護支援専門員は残念ながら医療の知識は非常に不足しています。地域の医師会にお願いをして、医師会のほうから医療的な教育をしていただけるようなシステムにして、その地域の信頼を受ける。してもケアマネジャーは医療的知識が少ないために、病院の門をくぐるのがなかなかおっくうで、診療所の先生と接するのがなかなか苦手である。いうところを、やはり地域の医師会と連携することによって壁を取り除くことがまず地域包括ケアシステムの成功の一歩であると思っております。頑張っているのですけれども、まだまだ周りの人たちから評価が十分でないということを、私も第1回の合格生なので、残念に思いますけれども、それは始まってから50年ぐらいの努力が不足していたと思いますが、やはりそこはきちんと介護支援専門員と地区医師会が連携してやっていく。既存の病院を中心としてやっていく。このようなことをすれば、広域的な医療を担っているところがそういう在宅の論点の2で、そういうところがバックベッドになること自身が、広域ということはどちらかといいますと高度急性期ですから、そこは地域の中の地域急性期のいわゆる拠点病院というものの視点が抜けていると思います。いずれにしましても、最初に言いましたように、介護の前後には医療があるのですから、やはり地区医師会と連携していくのが私は一番と思っています。ありがとうございます。先ほどこちらで手を挙げていましたので、その後、鷲見委員にと思いますので、それでは、齋藤訓子委員、お願いいたします。疑問に思ったことが1点あります。参考資料1の10~11ページに、これは論点の2あるいは1になろうかと思うのですが、この(ア)~(ク)の8つの事業については、多分、要綱等ではできるところから着手して良いということであったかと記憶しておりますけれども、そもそも、この(イ)の在宅医療と介護の課題の抽出と対応策の検討なしに研修をやったり、どういう連携体制をつくるのかの議論をしたりというのは本来、順番がちょっとおかしいのではないかと思っております。実際に事業に着手している規模の小さな市町村の成功事例等も取り上げていただければと思います。それに加えて、自治体の自主裁量を尊重することは当然前提ではありますが、やはり最初に課題抽出の整理をしないと、その後の対応策に結びついていかないのではないかと思いますので、どういうプロセスでこの推進事業を進めていくのかを、市町村にもう少し示していくことも必要ではないかと思います。それから、論点1の国と都道府県の役割をどう考えるのかにつきましては、私も岡委員の意見に賛成でございます。参考資料1の8ページの実施する上での課題につきましては、なかなか連携先との関係構築ができないとか、ノウハウがないということと、もう一つ、11番の項目に、事業推進を担う人材の確保も難しいということが記載されています。市町村の職員は、これからなかなかふやすことはできないかもしれませんが、職員の力量を上げていくことについては、都道府県や国がかなりバックアップができるのではないかと思っています。市町には必ず保健師がおりますので、そういった保健師の力量をもっと活用できる体制づくり、あるいは研修整備等について、国や都道府県からバックアップしていただくことをきちんと介護保険法等に明記する形でやっていくべきだと思います。それから、専門職をなかなか市町村単独で採用しにくい状況であれば、複数の自治体で雇用して、いわゆる人材の共同活用のようなイメージなのですけれども、そういった仕組みについて、都道府県で検討し、かつ支援をされてもいいのではないかと思っています。ありがとうございます。鷲見委員、お願いします。ありがとうございます。先ほど武久委員からのお話がございましたように、やはりスムーズな連携を図るためには、日ごろの連携が一番大事であると思っております。その上では、かかりつけ医とか、それから、そのほかの医療関係者と我々自身が、連携がしっかりできるように、サービス担当者会議等の質を上げることを責任を持って行っていったり、または医療知識を進んで学んだり、タイムリーに支援ができるようにしなければならないと考えています。本体資料の3ページのIIIの3の、入退院における病院等のところ、入院時でという、医療情報ができないケースというものがございますが、二次医療圏を超えて入院した場合、特に大都市など、二次医療圏という枠組みが薄いところとか、疾病によっては、病気になったということをお話しすることがためらうような場合とか、県を超えて近隣県の病院に入院した場合などは日常と離れた状況になりますと、御本人や御家族はその状況に対応することで精いっぱいになってしまいまして、なかなか介護支援専門員等に連絡することが難しい状況にあります。三次医療から二次医療に移るケースはほとんど、介護支援専門員は介さずに移っているということになりますので、利用者の立場からはそもそもどういった流れで連携が進められ、今後、どういう生活になっていくのかということがわかりにくく、どこに連携したらよいかとか、どこに連絡したらいいかと、さらに、手続をどうしたらいいかなど理解できていない状況にあります。地域による違いや内容が様々であるためにわかりにくい事柄について、柔軟な対応をとっていただきたいと思うところです。その中の一つとしまして、利用者さんが介護支援専門員に連絡ができるように、例えばポスターが張ってあるとか、リーフレットを活用するとか、入院したらすぐに介護支援専門員に連絡してねということがわかるような流れが必要だと思っています。しますと、本人の役割が担えられ、みずから動くと制度の理解も進むと考えています。ありがとうございました。それでは、陶山委員、お願いいたします。実は、私どもでは昨年の11月からことしの2月にかけまして、介護保険に係るアンケートを実施しています。このアンケートの中で、今回のテーマである在宅医療と介護の連携の質問について、現場がどう見ているかということを紹介し、特に論点1を中心に提案させていただきます。調査対象者は、全ての都道府県に所属する684名の介護職組合員に実施いたしまして、43都道府県116自治体の455名から回収をしています。その結果、40都道府県91自治体が在宅医療と介護の連携に関する会議または研修が行われているという回答がございました。内容を紹介しますと、会議や研修を受けた感想では「介護従事者に対してますます医療知識の研修が必要であると思った」。「医療関係者にも介護の目的や介護従事者の役割を知ってほしいと思った」。それから、地域ケア会議に参加した組合員の意見では、「地域にあるサービス資源の把握に役に立った」。それから、「地域の課題が理解できた」。「ケアマネジメントの支援の向上に役立った」。これが23%など、前向きな回答が多くございました。自由記述欄ではいろいろと課題が指摘されています。先に前向きな意見を御紹介しますと、先ほど入退院時における連携の課題について報告がありましたが、「退院前の担当者会議が病院内で開催されることが多くなった」。こんな意見や、「医療との係わりでグループワークを行うも、課題は山積みになっている。継続して意見交換を願いたい」。いう意識の高い記載がございました。反面自治体では取り組みがおくれているという報告が若干ありましたけれども、この部分については多くの意見が寄せられています。「日程の設定が業務上参加しづらいときがあり、開催も周知不足である。限られた事業所、管理者などだけの会議体ではなく、対象を広げ開催してほしい。かかわらない職種についても、開催されているのかがわからないのが残念。このままでは自治体による推進の開きが拡大してしまうため、会議や研修を義務づけてほしい」。こんな意見がございました。「手探りのスタートなので、各自治体の取り組み状況などを広範囲に情報共有できるネットワークをつくってほしい」とか、「介護は社会的地位が低く、研修などの参加をちゅうちょする人が多い。介護職が入りやすい研修を希望する」とか、ちょっと耳が痛いと思いますが「総じて自治体担当者の当事者としての自覚がなく、人任せである」。このような意見がございました。古くて新しい話ですが、医療関係者と介護職員の意識の差に対する意見も多くありました。まとめますと、「医療関係者の権限が強いことと医療と介護の社会的評価の違いが表面化し、対等な立場での連携が困難である。介護職に対する理解を深めてほしい。医師との意思疎通がスムーズにいくといいですが」。こんなような意見もございました。まとめますと、全ての自治体ではありませんが、参加される方々にきめの細かい開催上の配慮が必要であると考えます。取り組んでいただきたい。推進するための地方自治体職員の育成プログラムに関する研究事業」については研修プログラムの展開を図りつつ効果検証についても早急に行うように強く要望したいと思います。2つ目は、以前から指摘されている医療と介護にかかわる専門職の皆さんの意識です。改善されてきたとはいえ、技術的な連携以前に、まだまだお互いに信頼し、協力し合う意識を醸成する。いう機会が必要であると思います。以上、2つの点の提案を行いましたが、含めて、この連携には介護職の専門職としての質の向上支援と、処遇も含めた社会的地位向上が求められることではないかということを強く感じております。国及び都道府県においては、以上の観点に立って必要な役割を担っていただきたいということでございます。ありがとうございました。それでは、佐野委員、お願いいたします。ありがとうございます。繰り返しになるのもありますので、やはり医療と介護の連携が重要なのは今さら言うまでもないと思うのですけれども、その中で医療と介護のつなぎ、引き継ぎのところは大変重要であると思っています。保険者の立場で言いますと、この介護予防とか重症化予防は当然、介護給付費の抑制につながるわけでして、介護保険料の上昇抑制にもつながるということですので、いわば介護保険の保険者機能を発揮するための前提条件であると思います。いう意味で、このつなぎがしっかりされているような仕組みをつくるのは当然ですし、さらには見える化もやった上で検証できるような体制をつくることが重要であると思っています。それから、現状では市町村によって相当ばらつきがあるようでございますけれども、正直申し上げまして、市町村での対応については一定の限界があるのではないかという気がいたします。いう面で、ばらつきをなくすためには都道府県が関与・支援する体制もきちんとつくっていって、ここもチェック・検証ができるような体制はつくるべきではないかなと思います。その場合には、やはり総合確保基金などの活用もポイントになってくるのではないかと思います。それと、きょうの論点の3番目に関連する部分かと思うのですけれども、もちろん、平成30年度に向けての検討も重要であると思いますが、今回の部会においては、やはり時間軸として、私自身は当面のポイントである2025年。ここを意識した検討が必要ではないかと思っています。制度の持続可能性を考える上でも、現行制度の延長線でいいのか。抜本的に見直す必要があるのかとか、そういう部分を考える時期に来ているのではないかという気がいたします。あと10年足らずで2025年は来てしまうわけでして、その意味でもやはり2025年の姿というものを一点見据えた上で今から議論を進めていく必要があるのではないかなと感じております。その中では2025年を見据えて、途中経過でどういうチェックをしていくのかということも必要であると思うのですけれども、そういった視点も目標設定も含めて必要かなと思います。事務局のほうにも、できればそういう視点を示していただければと考えております。ありがとうございました。こちらのほうへ行きましょうか。手前のほうからで申しわけありませんが、伊藤委員、お願いいたします。ありがとうございます。きょうのお題は、連携推進事業の進捗状況をもっと進めていくという話と、入退院連携が中心で、その両方とも、市町村と広域の取り組みを連携させる必要性が課題になっている点で、保健所の役割強化が提起されているように理解しました。保健所の活用というものは考えられると思います。それはそうなのですけれども、それだけが課題の解決策として有効なのかというところはこれから議論が必要だと思っているところです。1つ目の推進事業のほうですけれども、先ほどからも幾つかの指摘もありましたが、今回、何らかの取り組みをしているか、する予定にしているのは8割であるという数字が出ているわけですけれども、やはり意味のある事業をやっていただかなくてはいけないので、単に実績をつくるという、数字を改善するということに終始し、それだけが目的にならないようにしなければいけないと思っています。それで、今回(イ)、参考資料1でいうところの11ページの市町村の規模別の取り組み状況のところで、(イ)とか(カ)は、規模が大きいところはみんなやっているのに、小さいところはやっていない。アドバイザー合同会議で示されました資料によりますと、この(イ)に関して、会議をやって課題の抽出とかをする場であるにもかかわらずに、実践者レベルの参加がないというものは7%ぐらい、6.9%とかがありまして、どういう検討をしているのかなと思います。現場の声をきちんと反映した形でそういう課題抽出をやっていただきませんと、意味のないものになってしまうと思っています。対する研修の評価・検討をやっているかといいますと、ちょうど半分しか検討していないということで、やはり意味のある事業をやっていただくという点ではこういう評価というものは必須であると思っています。いうところまで含めた検討が必要であると思っています。一遍にしゃべったほうがいいのですか。後でで結構でございます。1人1回ということではございませんので、時間の許す限りで。