世間では10連休ですが、私たち医者はそうでもありません。病院の業務が待っています。当直の合間に「Dr.キリコ~白い死神」を読みました。白い死神、といえば旧ソビエト軍の兵隊数百人を撃ち殺したフィンランド軍のスナイパー、シモ・ヘイヘですが、今回はキリコ先生です。●キリコ先生のマイルール手塚作品の名作「ブラックジャック」に出てくるキリコ先生は、安楽死の名手ですが、スピンオフの作品が出ているのでチェックしてみたわけです。キリコ先生はポリシーがはっきりしていて、「安楽死はお手軽な自殺ではない」とのもと、3原則をうたっています。本人が死を望んでいることちなみに、東海大学病院の安楽死事件(1995年)では、4つの条件を満たさない場合は、違法性が阻却されず違法であると裁判所が判断しています。回復の見込みがなく、死期の直前である。患者が耐えがたい激しい肉体的苦痛に苦しんでいる。患者が自発的意思表示により、寿命の短縮、今すぐの死を要求している。患者の肉体的苦痛を除去・緩和するために可能なあらゆる方法で取り組み、その他の代替手段がない1~3はキリコ3原則とほぼ同じですが、4つ目のハードルがかなり高めです。「代替手段がない」なんてのは、検察がちょっとやる気出して、そのへんの大学教授をつかまえて、「主治医が不勉強で努力が足りない。今の医学水準では考えられない」だのと、法廷で証言させれば、いとも簡単に否定されてしまうことでしょう。日本の刑事裁判で原告の主張が認められることなど期待できませんしね。●老人は安楽死の対象か介護施設などから運ばれてくる、私たちがよく見る高齢者はこんな感じです。・思っている事も言葉に出来ない・寝たきりで歩くこともないため、荷重がない足の爪が丸くなり、周囲に食い込んで痛そう・背中や臀部、かかとなどいたるところに褥瘡ができて痛そう。そこも容赦なく、ゴシゴシ洗浄されて薬を付けられる・痰が溜まれば鼻からカテーテルを突っ込まれて、ゲホンゲホンと咳をしながら吸引され、吸引中の低酸素や激しい咳で苦しい思いをする。・栄養剤に繋がれて、いつ果てるともなく生かされ続けるもう見るからにゾンビとなって生きているので痛々しいですし、こういう人に医療行為を続けるのもためらわれるのですが、変に仏心を出して手を下せば殺人犯です。「なんだかなあ」と思いながらも、現状維持のために、補液だ、経管栄養だ、なんだかんだと家族の求めるまま処方している自分がいます。肉体的苦痛の有無も確認できず、何を用いれば緩和するのか不明といったところで、いわゆる積極的安楽死は適応にならないでしょう。老人が大量に増えていて、いちいち刑事訴追していたらキリがないこともあってか、最近は老衰などでは、合法的に治療行為を絞って死にいたるプロセスが定められています。国がおすすめしているのは、本人や家族が「人生会議」を開いて延命処置を行うかどうかなどを決めておき、必要なときにはそのように対応するというものです。はいっても、シビアです。息子「親父、うちはカネがない。「おれも東京の大学に行きたいんだよ。本人「わかった、俺が倒れたら余計なことはしないでそのまま死なせてくれ」こんな話を経て、押し切られたとしても、本人の「意思」は「意思」ですよね。ひとたび意思が決まったとしても、脳梗塞や脳出血でコミュニケーションが取れなくなったら、もう家族が適当に「元気なころの本人の意志」をでっちあげることもできます。使ったり、世帯分離したりなどのテクを駆使すればほとんど自腹も切らずにすむこともあり、まあ本人の意思なんて尊重されるわけがありません。施設や医療機関も商売ですから、早く死なれるとその分売上が減ります。どんな格好でも生かして、公的制度から搾り取れるだけ搾り取るのが常です。「安楽死」なんて誰が好き好んでやるのか、という現状を知っておく必要があります。●神経難病とくに神経難病の方は、体を自由に動かすことすらできない方も多くいますから、自分で死ぬ事が出来ません。業務上過失致死だのに問われるでしょう。わたし個人としては、かつてALSやギラン・バレーの患者さんの入院主治医をやったり、在宅でフォローしていたこともあったので、彼らが「生き地獄」というのも少しはわかります。「将来の医学に期待して長生きすれば」だなんて、外野がいうのがいかに無神経な夢物語かとも思います。生きていることすら苦痛というのは、なんともできないからです。私個人としては、神経難病などで「日々生きていることすら苦痛だ」という方には、横浜地裁の要件はそれはそれとして、一服盛るなり、注射一発してあげて、楽になってもらったらいいと思っています。わたしも家族がいる身なのでそう簡単にも行きません。バレると医師免許がなくなるばかりか、訴追されれば家族ともども路頭に迷いますからね。難病の方は生活も困窮していたり、雀の涙の障害年金で生きていたりするので、キリコ先生みたいに「安楽死は500万」なんてふっかけても支払えないでしょう。ヤバい仕事とは思いませんが、訴追されてプーになるリスクを背負うのに、まったくのボランティアではやってられません。なると、介護の場面でそれぞれのプレイヤーがすこーしずつ、やるべき事をやらずに寿命が縮むやり方を工夫することが求められます。ヘルパーなどが「裏・サービス担当者会議」を開いて、どこまでやるか、ってのを決めるのがいいのでしょうが、証拠が残ってしまいます。一つ一つはしょぼい役でも、組み合わせることで「数え役満」になって安楽に逝けるようなテクニックを示した、教科書がわりに役に立つブログ記事がかけたらいいと思っています。みなさんも知恵がありましたら、ご教示いただければ幸いです。2018年9月5日Yahooニュース米サウスカロライナ州ヨーク郡保安官事務所は8月31日、夫を毒殺した容疑でラナ・クレイトン容疑者(52)を逮捕、訴追したと発表した。クレイトン容疑者は、数日にわたって夫のスティーブン・クレイトンさん(64)が飲む水に目薬を入れ、毒殺した疑いがかけられている。ラナ容疑者は、夫スティーブンさんが自宅で死んでいるのを発見された数週間後に逮捕された。毒物テストの結果、スティーブンさんの遺体から化学物質テトラヒドロゾリンが発見されたことが逮捕につながった。この物質は、処方箋(しょほうせん)なしで購入できる市販の目薬やスプレー式点鼻薬にも含まれている。元の記事がこれですね。機械翻訳したようなお手軽な記事ですねえ。テトラヒドロゾリンは血管収縮薬です。毛細血管を縮めることで効果が現れます。(目の場合)白目が赤くなる「充血」は、毛細血管が広がって血流が増えて赤みが際だつためです。血管を縮めれば、血流が減って元どおり白くなります。(鼻の場合)鼻水がぐじゅぐじゅ出るのは、鼻の粘膜から水がしみ出してくるためです。「水」の材料は血液で、血管の壁から漏れてきます。血管を縮めてしまえば、原料が流れてこなくなるので鼻水が減ります。薬のデータベースがありますので調べてみましょう。・テトラヒドロゾリン鼻用スプレー0.1%「ミナト」これの単剤では、濃度が薄すぎて致死的な作用はなさそうです。いって、何十本も飲み物に混ぜたりしたら、味が変になってバレるでしょう。・使用上の注意(次の患者には慎重に投与すること)1.冠動脈疾患のある患者[血管を収縮して冠動脈疾患を増悪させるおそれがある。高血圧症の患者[末梢血管を収縮して血圧を上昇させるおそれがある。]3.甲状腺機能亢進症の患者[甲状腺機能亢進症の患者は交感神経が興奮状態にあることが多い。]4.糖尿病の患者[肝臓のグリコーゲンを分解して血糖を上昇させる作用がある。]アメリカですから、ターゲットとされた方は、おそらく肥満体だったのでは無いでしょうか。コンボはあたりまえなんじゃないでしょうか。心臓に栄養を送る冠動脈が、ギリギリ詰まるか詰まらないかすれすれの人が、こんな血管を縮める目薬を盛られたら、いよいよ血管が詰まってしまって、心筋梗塞で死亡するという展開になりそうです。バランス良い食生活の日本人だと、目薬ごときを盛られたとしても、そうそう死ぬことはなさそうに思います。あと、気になるのがこちら。>当時、スティーブンさんの「気分の変動」が激しく、となれば、抗うつ薬なんかを医者にもらっていても不思議はありません。ここでキモになるのは、日本でも売られているMAO-B阻害薬です。これは、脳で働く神経伝達物質であるドパミンやセロトニンを破壊する酵素MAO-Bの働きを抑えます。壊されないわけですから、ドパミンが増えます。MAO-B阻害薬、もともとはドパミンが枯渇するパーキンソン病の薬です。知っての通り、ドパミンが増えると気分がアガります。「もしかしたらヤバい薬なんじゃね?」と気がついてしまったあなたは賢いです。実際、この薬であるセレギリン(エフピー®)は覚せい剤原料として厳しく管理されています。化学構造をいじれば、覚醒剤になってしまうということからも、効き目は推して知るべしですね。実際、セレギリンは抗うつ薬としても使われていたそうです。今は適応がありませんが。以下は邪推ですが、(1)重症のうつになった夫が、抗うつ薬としてセレギリンを近所の医者からもらった。(もしかしたらパーキンソン病から来るうつ症状があったのかもしれないが不明)(2)夫の飲んでいる薬を知った妻が、MAO-B阻害薬の作用を増強させると死に至ることを知る(3)近所のドラッグストアで目薬をゲット。(4)食事や飲み物にひたすら混入(5)血圧が急上昇(6)脳出血やらで死亡という流れでしょうか。「入院したら最後の●●病院」2018年4月30日づけで、ブログにコメントを頂いておりました。ありがとうございます。ある病院に入院したら、不本意な形で家族を失ったことが切々と書かれています。最初はですます調だった文章が、しだいに生々しい感情がほとばしる強い文体になります。これはよくある話ですので、取り上げたいと思います。別に私は全国の医者代表ってわけでもないですし、その病院を擁護するつもりも糾弾するつもりもありません。一個人として好きに書かせていただきます。投稿者の身内の高齢者が、インフルエンザ後に「肺炎」と診断されて入院しました。受診した理由は書かれておらずわかりません。年齢も基礎疾患も不明です。元気な方らしく、「まだまだ普通のものも食べられてたし、歩くこともできていた」程度のADLで、普段から「ストレッチや散歩、体操等」のほか、誤嚥しないよう食事に気をつけており、いつも「120歳まで生きて新聞に載ろうね」と話すほどの健康意識の持ち主でした。家族としても、入院の理由が納得いくものではなかったようです。そんな方が、入院で「医療的な拷問」を受け続けた結果、亡くなったというのです。「元気でまだまだ生きる気力のある人をちゃんと手を尽くしたのではなく、故意にさんざん傷つけ弱らせ弱らせ亡くなるようにされた」と。病院のみならず、市役所の対応にも不満を訴えます。入院中に要介護認定を受けることとなり、市から認定調査員が来ました。「今の季節は?」と質問され、4月なのに暑い日であったので、本人は「夏」と答えました。した木で鼻をくくった対応で、書類を仕上げて出ていった市職員の態度も屈辱的だといいます。資格を持つ私としては、肺炎を侮るなということにつきます。素人目には下肺野だけに異常があったとしても、たちまち悪化することもしばしばです。治療に見せかけた殺人行為、入院したら最後の●●病院。家族と面会していた高齢者が、夕方になって呼吸状態がみるみる悪化して今際の際をさまよう、ってことは経験しないとわからないかと思います。緊急時には挿管して人工呼吸管理をするほかないのですが、医者の判断で処置した後で、「こんなこと頼んでない」とか「家族の総意ではない」とか言われると我々も頭を抱えます。いうわけで、入院したら最初に今後どうするのかを聞く病院も多いでしょう。たしかに信頼関係もできてない中で、「急変時の対応はどうします?」と医者にいわれたら、「貴様、うちの家族を治す気ねえだろ!」と憤るのもわかりますけどね。ここからボタンの掛け違いが始まったわけですね。高齢者で心不全を合併しているとさらに痰が増えます。いると「いきなり痰を取ります」と、「痰を取らないと窒息の危険がある」と管をどんどん突っ込む拷問。それによりまず口封じ。後は徐々に専門的な医療的拷問で痛めつけられて弱らせていく。手遅れ!葬られるまでの計画が始められてしまった。アッと気づいた時には管を目いっぱい突っ込んでる。肺や声帯がどれだけ傷つけられてるかもわからない。その後はどんどんどんどん痰がたまってくる。そのたびに痰取りの拷問。看護師が喀痰を吸引したから痰がたまったか、のような記述です。コミュニケーションがうまくいかなかったようですね。面会時間帯に張り付いている家族がいたら、医療職はひと声かけてから処置します。胃に流し込む、という新提案です。基本的なことがわかっていませんね。「痰」は口の中にある唾液とは違います。気管や気管支の奥をふさぐ分泌物です。それが口の中に上がってくると、道路でおっさんが「カーッ、ペッ」と吐いているあれになります。この方はそこらへんを取り違えているのでしょうね。口の中に出てくる前の気道分泌物を吸引するには、相当深くまでサクションカテーテル(いわゆる管)を突っ込む必要があります。介護職が実務者研修で習うのは、せいぜい口の中とか鼻腔の中とかまでですから、そんなに悶絶することはないでしょうが、生き死にがかかった病院だと、奥深くまで容赦なく吸引せざるをえないこともしばしばです。痰づまりを解消したいと思っても、外勤先で気管支鏡が置いてなく、カテを奥深くまで突っ込んで救命したこともありました。絶食にされているようですので、嚥下機能も相当落ちていたのではないかと思われます。むせることもなく、静かに誤嚥するわけです。詰まってはいけないと当たり前のように言われる吸痰ですが、私の親が高齢にもかかわらずもんどりうっていました。入院前は取ってもらったこともないのに急に奥まで突き刺すように入れられて。>入院前は(痰を)取ってもらったことがないのにそれもそのはずで、入院する前は痰の量が多くないのですから、取る必要はありません。スタッフとしても吸痰しないほうがよっぽど楽ですよ。夜勤なんか特にそうです。なにより、わざわざ手間のかかる喀痰吸引を「拷問のため」にする医療者がいるとは考えにくいですね。回の吸引時間は最大でも10秒以内。処置を始めるのと同時に、息を止めてみましょう。苦しいのがわかります」と伝えます。むやみやたらと行うわけもなく、モニターを見たり聴診器で呼吸音を聞いて、必要な限りで処置するものです。吸痰を「必要がない」「納得できない」というのなら、退院すればよいのです。好きなものを好きなだけ食わせて、誤嚥するならすればよく、そうやって想いのままに人生を閉じるのがよいと考えているのなら、自宅で大往生すればよいわけで、病院をご利用頂く必要はないのです。いう方こそ、責任を取りたくないのか、文句を言いまくりながら病院にいたりしますが。独自の理論にこだわる身内は、必ずいます。私らが説明してもあまり理解を示されません。理解を超えると陰謀論に及ぶことがあります。うちのじいちゃんは病院に苦しめられている。【1】必要性も考えず、ひたすら手を動かすことだけで「やっべ、私すげー仕事してる。超イケてる(死語)」と満足感にひたる看護職がいる【2】患者を苦しめて喜ぶようなサディスティックな看護職がいる。【3】患者を苦しめて状態が悪くなると、検査だ処置だと余計な出費ができるので、病院が儲かる。(1)も(2)も、医療職がずいぶん信用されてないなーと思います。(1)ですが、処置やらなにやらをすれば記録したり、物品補充などの手間が増えます。若いうちは仕事を覚えようと必死でしょうが、ある程度の経験を積んだらあまりやりたくないのが本音です。(2)は人間の内面まではわかりませんからなんとも言えませんが、怪しい行動をしていたら組織内でチェックされます。看護師の世界はピラミッドのような序列がありますから、同調圧力も半端なく、そういう人は端々に異常さが見え隠れしますので、まず浮くでしょう。(3)は、寝たきり老人がいるような療養病床では、パック料金(包括払い、いわゆるマルメ)なので検査や処置をすればするほど赤字ですから誤解です。バカなことをされた、悔しくて仕方がない。こっちは治療と思うから病院を信じ医者や看護師の言うことを信じて色々次から次、伺いを立ててきたのに禁止ばかりされてそれがただの拷問だったとは。考えられるあらゆる治療とされてきたことが全部病院の策略だったななんて。そんなことをして一体なんの得があるでしょうか。ヂアミトールを点滴しまくって「殺戮の天使」になったナースも中にはいますが、我々は基本、患者のためにと仕事する生き物です。心身ともに楽な仕事でもないのに、せっせと人殺しをしていて何のやりがいを感じられましょうか。●クレーム思路が独特な方に対しては、何度も何度も説明しても理解が得られないことがあります。それゆえにトラブルになることも多いです。mapに☆1つをつけてコメントで誹謗、ブログやツイッターで書き散らすなどもしばしばです。ベストと思うことをやった上でも、「人殺し」だのと罵られますから、メンタルを保つのはなかなか大変です。ヂアミトールを点滴した容疑者の心情はまったくわかりません。彼女が働いていた終末期医療の現場でも、余命幾ばくもない方を静かに看取るというはずが、忍者屋敷のようにあちこちから思わぬ横槍が飛び出してくるために心身ともに疲弊し、看護職としての仕事に絶望し、倫理観も麻痺し、やってはいけない行動に出てしまったという側面があるのかしれません。医療職も患者・家族の側も、お互いにリスペクトする間柄になれればいいのですが。ついて、医者として質問に答えます。聞きたい情報があればこちらからお寄せ下さい。共有2018年8月9日木曜日ほんとに救急車呼びますか(その2)国の方針もあって、寝たきり老人を病院から家に引き取ることが増えました。「口から食べないから」「食べると誤嚥するから」と鼻から管がつっこまれて家に帰されることもしばしばあります。こんな話を見てみましょう。●経管栄養92歳女性。年相応の衰えはあるが、自宅でなんとか自立して生活していた。ある晩、夜中に尿意を催してトイレに行こうとした。昭和ひと桁生まれなので、電気をつけるのがもったいないと考えて手間を惜しみ、暗い中で動いて足を滑らせ尻もちをついた。ベッド脇で動けなくなっているところを、翌朝、同居の息子に発見され救急要請。即日入院し手術(人工股関節置換術)を施行した。術後間もなくリハビリが始まったが、本人は頑固に拒否した。理学療法士や看護スタッフから、廃用が進んでしまいADLが低下してしまうことなどをわかりやすく再三説明し、優しく促したが頑として聞き入れなかった。急性期を過ぎたためリハビリ病院に転院の予定だったが、リハビリをしない腹づもりなので行き先はなかった。ほとんど寝たきり状態になった後で、老健施設に退院した。認知症の症状も出てきて、食事を食べなくなったため、鼻から胃まで管が留置され、栄養剤が注入されるようになった。ーーーーーーまあこういう人はけっこういます。急性期病院としては、ベッドが回転しないと地域での救急車の受け入れなどのミッションが果たせませんし、入院が長くなると売上も減る仕組みですから、「とっととどこかに行ってもらいたい」ということになります。薄味の治療で納得いただければよいのですが、われわれ医療職としては、(どんなに無理筋でも)治療法があるのなら提示しなければいけません。法律や判例なんかで義務づけられていますからね。家族の希望とはいえ、その後の見通しもないままに手術するのはどうなのでしょうかね。手術の後は回復期リハビリテーションとはいうものの、超高齢者にまじめにリハビリに取り組んでもらおう、というのはそもそもご無体な話です。寝たきりになるような人がV字回復をして歩けるようになった症例を、わたしの医者人生ではほぼ見たことはありません。「年寄りいじめてどうするんだ」とか絶叫されます。身体は動かしたくなくても、口は達者だったりします。一方で家族はリハビリすれば復活して元通りになると思い込んでたりします。本人はまるでやる気が無いとしたら、医療職としては板挟みで頭を抱えるわけです。している間に、本人はどんどん衰えていきます。メシも口から食べられなくなったりします。家族は当事者意識がないことも多く、「とにかく元気にしてください」と無理な要求をします。この方も「食えなくなったら鼻から管を入れてください」となりました。心窩部違和感を認め、ロキソプロフェンは頓服に変更となった。3日後に、経鼻胃管から黒色の血液が引けるようになった。しやすい素地はたっぷりです。mHg、眼瞼結膜に貧血。心音は正常、心雑音を聴取しない。