8分SHAREツイートシェアはてブGoogle+PocketLINEスポンサーリンク前回は運動麻痺の回復ステージ理論について、大まかにどのように脳卒中後に脳の変化が起こるのかという部分の説明をしました。運動麻痺回復ステージ理論についてはこちら!脳卒中リハビリに重要な運動麻痺回復のステージ理論とは?リハビリ場面で知ってほしい運動麻痺回復の脳内メカニズムを徹底解説!その中で重要なことはなんだったか覚えているかな?リハアイデアサトシ脳卒中の発症部位や、脳の損傷の程度、回復段階での時期によっても、問題点や治療対象は様々あるってことですよね。脳画像の知識が必要だし、脳がどのように回復過程をたどっていくかを臨床の中でしっかりみていかないといけないんだよね。リハアイデアその中で大事な要素として、運動麻痺には回復過程において時期に応じた脳の回復の機序が異なる部分があるということをお伝えしました。recoveryについて、もう少し詳しく脳内メカニズムの変化などについてお伝えしていきたいと思います。ステージ理論に関するおすすめ書籍はこちら!スポンサーリンク運動麻痺の回復ステージ理論についてまずは前回の復習として簡単に運動麻痺の回復ステージ理論についておさらいをしてみましょう。TMSにて皮質脊髄路の興奮性の指標として、運動誘発電位MEPを測定することで運動麻痺の回復メカニズムを検証した理論になります。Physiology運動麻痺の回復ステージ理論そして、その理論をよりわかりやすく、原寛美先生2)がまとめられたのがこちらになります。上の図をみて頂いたらわかるように、運動麻痺における回復過程においては、発症時期からそれぞれ起こってくる脳の機能回復にはその機序が異なるということになります。recovery(6カ月~)その中でも今回は急性期にあた、発症から3カ月の時期に生じる『残存している皮質脊髄路の興奮性』という部分にフォーカスをあてて、臨床場面での治療アイデアも含めてお伝えしていきたいと思います。recovery(発症~3カ月)この時期はちょうど脳卒中発症における急性期の時期に当たります。この頃の脳の活動の特徴としては、残存している(損傷を免れた)皮質脊髄路の程度に依拠しており、その残存している皮質脊髄路の興奮性をより高め、運動麻痺の回復を促す時期とされています。脳卒中発症初期の運動麻痺に対して(より重度になればなるほど)、残存した皮質脊髄路の興奮性を高め、いかに早期から随意性を引き出していくかが非常に重要になってきます。臨床場面で考えていく部分としては、この時期に運動が積極的に促せないことによる筋の二次的な変化(廃用や萎縮など)を如何に出さないかということが重要になります。非常に重要な要素になってくると思いますし、ガイドラインにおいてもその重要性は様々な報告があります。脳卒中ガイドラインに関する記事はこちら!脳卒中ガイドラインに新情報!2017年度追補版とは?運動麻痺の回復を見る上で大事な皮質脊髄路の残存程度そして、この時に大事になってくるのが、皮質脊髄路そのものがどの程度神経線維の残存があるかを知ることになります。一般的には脳画像においても皮質脊髄路の損傷程度が、運動機能の予後予測に大きく関与するということは文献上でも報告3)されています。慢性脳卒中の運動障害を予測する皮質脊髄路の損傷程度Strokeまた近年様々研究の中で、テンソル画像を用いた中で、皮質脊髄路を抽出してその障害程度を把握するようなことも報告されていますが、実際の臨床ではテンソル画像をみれる施設は少なく、脳画像からそこを推測するのが大半だと思います。そのため、まずは画像を通して皮質脊髄路の連続性がどの程度保たれているかは、しっかり把握しておく必要があります。皮質脊髄路の経路に関して学びたい方はこちらをご覧ください!皮質脊髄路を脳画像から簡単に見つける方法!運動麻痺を理解する5つの見るべきポイントとは?つまり、臨床場面ではどの部分(関節運動や筋活動)の運動が行え、動きに対してどういった筋の反応があるかを見極めていく必要があります。その際に大事になってくるのが、皮質脊髄路がそもそ支配しているのが何かという点になります。サトシ随意運動をコントロールするということですか?うん、間違いではないけども、皮質脊髄路は脊髄を介して何に繋がるかは覚えている?リハアイデアサトシあっ、筋肉ですね!!そう!随意運動のコントロールとは皮質脊髄路を介して、目的とする運動課題に対して筋活動を起こせるかということが大事になってくるよね。リハアイデアつまり、残存している皮質脊髄路を把握するためには、運動課題に対してどの筋活動が起こっているかをみる触診力が非常に重要になってくるということになります。実はここで注意しておいて欲しいことがあります。脳卒中患者さんの場合で考えてほしいのですが、運動麻痺を呈した場合、残存している皮質脊髄路の興奮性をなんとか高めようと患者さん自身も動こうとされます。動かくなくなった手足を、今までの運動感覚(手足が自由に動いていた状態)を基に動かそうとするのですが、結果的に動かない部分に対しては、なんとか他の部分を使って代償をしながら動作遂行をされようとします。それによって生じるのが、大脳皮質の過活動としてみられる場合があります4)。この時期に間違った運動を学習してしまうと、その後の運動麻痺の回復においても代償動作として機能障害が残ってしまうというリスクがあることなんだよ。リハアイデア実は、先ほど話した皮質脊髄路の残存程度を知ることが大事だといったのですが、この皮質脊髄路の損傷程度で、大脳皮質の過活動を引き起こす程度にも差があるということも報告されています。recoveryの時期に考える要素としては、単に皮質脊髄路の興奮性をあげるということばかりに着目してはいけないということになります。そのためには、損傷を受けた皮質脊髄路がどの程度障害を受けているのかを知り、その上でどういった運動を用いることが、残存している皮質脊髄路の興奮性を高められるのかという部分を、臨床場面ではしっかり見極めないといけません。そのためには脳画像をみる力も必要になりますし、運動が起こるための脳内メカニズムがどのように働いているのかも、しっかり把握しておく必要があります。急性期で考えるべき運動麻痺への重要な視点そうはいっても、脳卒中発症後の運動麻痺をみた際に、患者さんによっては皮質脊髄路の障害が強く、運動麻痺がブルンストロームステージでもI~IIレベルで、関節運動すら起こせない、いわゆる弛緩性麻痺を呈する方々も沢山症例としては経験します。サトシ確かに重度になればなるほど、随意性を引き出すことってすごく難しく感じる部分がありますし、そこをどうアプローチするかは臨床でもすごく悩みます。随意性を出し、関節運動を起こす要素の中には電気刺激療法やTMSなども併用していくことが重要になります。随意性が引き出せてきたら、徐々に反復収縮などを繰り返し、徐々に自動運動へと移行することが重要になっています。いった電気療法などの直接的な介入をするには、所属する施設の環境(電気療法が行える設備など)や、電気療法に関する知識や技術がない場合では中々適応させることができないケースも場合によっては起こってきます。その際に重要なのが、特にこの早期からの皮質脊髄路の興奮性を引き出す要素として、何も随意性を出して運動を起こすことだけがアプローチの方法ではないということです。サトシ他にできるアプローチがあるということですか?そうだね。さきほども書いたけど、なぜエビデンスレベルでも早期荷重が有効かが実は大事になってくるんだよ。リハアイデアサトシ最近よく麻痺した下肢へは早期から長下肢装具を付けた立位練習などもよく耳にしますもんね。麻痺した部分に荷重をかけていくということがこの時期には非常に重要になってくるんだよ!リハアイデアこれらの要素には、荷重刺激に伴う6野である高次運動野を基盤とした姿勢制御に関わる皮質網様体路の関与や、感覚野である3野からの投射などの要素も複雑に絡み合い、結果的にその興奮性が皮質脊髄路の代償的な興奮性を高める要因になりえることも考えられます。感覚障害に関わる一次体性感覚野の機能を徹底解説!!感覚障害を治療するときの大切なポイントとは?少なくとも、この時期の荷重刺激が場合によっては皮質脊髄路の興奮性を高める要因6)になったり(現在歩行場面などでは多く報告されています)、非損傷半球の過度な使用を防ぐことによる、左右の大脳間での半球間抑制のアンバランスを是正していくことにもつながる可能性があります。recoveryにおける要点をまとめていくとこのようになってきます。皮質脊髄路の残存程度を把握する必要性がある(脳画像から)随意運動としてみられる筋の収縮などを触診にて確認・評価する皮質脊髄路の損傷程度によっては、大脳皮質の過活動を引き起こすため注意が必要この時期の間違った運動パターンの学習はのちの代償動作を引き起こすリスクがあるだからこそ急性期の時期においては、正しい運動パターンでの運動学習が非常に重要になってくるのだね。用いた運動に必要な筋活動を引き出した上肢機能訓練なんかが、治療としては重要になってくるのです。この理解がありながら、治療をするのとしないのとではかなり大きな違いがあるから、是非知っておいて臨床場面で活用できるようにしておいてね。129-39.運動麻痺回復のステージ理論に関するおすすめ書籍はこちら!脳を学ぶ上では絶対に一度読んでおいてほしい書籍。今回の参考にさせて頂いた原先生のステージ理論の説明や吉尾先生が書かれた脳画像に関する章など読み応え抜群の書籍になります。2016年05月26日AmazonKindle楽天ブックス7net脳機能の勉強は正直これ一冊で十分。関わる運動前野の機能を徹底解説!運動前野を治療に活かすポイントとは?脳卒中リハビリに重要な運動麻痺回復のステージ理論とは?リハビリ場面で知ってほしい運動麻痺回復の脳内メカニズムを徹底解説!運動麻痺の種類や評価は?運動麻痺のメカニズムから紐解くリハビリの工夫この記事を書いた人リハアイデア80年代生まれ関西在住。「rehaidea」では知識を臨床に活かすための記事を中心に書いています。好きな分野はずばり「脳」です。ブラックボックスと言われる脳機能に関して臨床場面で使える、より実践的な知識の提供を目標にしています。興味のある方は是非覗いてみてください。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。date*日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。ステージ理論に関するおすすめ書籍はこちら!リハアイデア80年代世代の関西在住。「rehaidea」では知識を臨床に活かすための記事を中心に書いています。好きな分野はずばり「脳」です。ブラックボックスと言われる脳機能に関して臨床場面で使える、より実践的な知識の提供を目標にしています。興味のある方は是非覗いてみてください。