|摂食・嚥下障害へのアプローチ(1)1.はじめに「口から食べる」、この人間として最も基本的な欲求に対して、さまざまな事情からその欲求がかなえられない場合がしばしば起きることがある。高齢者の食事風景を見るたびに考えさせられてしまう。摂食・嚥下障害は、健常高齢者においても、食事中にむせる、声が嗄れたようになるなど、注意して観察をすれば普段の食事場面でも見ることが出来る。おける嚥下障害の発症頻度は高く、患者のQOLに大きく影響を与えている。調査(図1)からは咽頭・喉頭機能の障害に加え知的低下やADLの低下など複雑な障害像を呈するさまざまな患者の発症の様子が伺える。4期の障害の合併率をみると、単独期のみ障害されている者16%、複数期の障害を重複して有する者は84%と、複数期の障害を有する者の割合が多数となっており、その結果患者が示す障害像は当然複雑となるため、患者を総合的に捉え包括的にアプローチする必要が求められる。問わず積極的な取組みが求められている。生きる権利としての「食」への援助の視点から嚥下障害のマネージメントについて述べてみたい。(swallowing)は、食物を口腔から胃へと送り込む一連の運動で、随意運動と不随意運動から構成されている。嚥下運動と連動してわれわれは呼吸も行っているが、その嚥下と呼吸は同一器官を共有するため複雑な関連を持つことになる。生じると問題は重篤になり、当然の如くQOLは大きく低下する。通常嚥下運動は、運動学的に嚥下第1期(口腔期)・第2期(咽頭期)・第3期(食道期)の3期に分けられる。phase(相)が混在して使用されることが多いが、stage=組織の動き(運動の進行状態)と、phase=食塊の動き(移動状態)を区別したほうがよい。stage)この期はこれから摂食する食物の性状を認知し、食物の量、食べ方、その早さなどを決定し、さらに姿勢、唾液の分泌などを整えて口まで適切なペースで運ぶのと同時に、口唇を構えて受け入れる準備を行う段階である。なり誤嚥の危険が生じる。痴呆などがある場合には嚥下能力に見合わない食べ方をすることもあり先行期が障害される結果となる。先行期障害の評価は、実際の食事場面の観察からの情報に基づくことが多い。患者の意識状態(意識障害の有無)、表情や感情の変化(情動反応)、口に取り込む量や摂食ペース、口腔過敏の有無、食事介助の方法を観察することが重要である。諸筋群は随意運動を行う。多くの器官や組織の機能が協調して運動が行われる。この過程では、食物を咬断、粉砕、臼磨し唾液と混和して嚥下を容易にすることが主な働きであるが、運動に関わる器官としては、主に下顎と舌の運動が最も重要である。前歯で食物をとらえ(捕食)、噛めるように舌と頬の運動によって食物を臼歯(奥歯)の歯列上に置く(図3)。この時、水などの液体の場合には取り込みの直後に口唇が閉鎖される。次に舌が歯列の方に寄せられ、同時に頬の粘膜も歯列の方に寄り咀嚼片がばらけないように保持される。この時、頬筋以外にも顔面表情筋や口輪筋も内外から食物を保持するように働く。口輪筋の動きは食塊が口腔外にこぼれ出すのを防ぐという意味でとくに重要である。ある程度粉砕されたら舌が動いて食物を集めて唾液と混ぜ合わせる。この時、後方では奥舌がやや持ち上がり、軟口蓋と接して口峡を閉鎖して食塊が咽頭に落ち込むのを防いでいる。次に舌が蠕動運動をしながら、食塊を咽頭に送る。この時に舌の形状が凹状になり(grooving)(図4)、舌縁は上顎の臼歯部口蓋粘膜部に触れ食塊が側方へこぼれないようにする。咀嚼のリズムは普通毎秒1ないし2回程度であり1日に約600回といわれる。実際に咀嚼や食塊形成が上手く行われているかどうかを外見から観察する方法として、�@モグモグの際に下顎の上下運動が食物を咀嚼している側に偏移している様子、�A咀嚼側の口角がくぼんでいる様子の2点から観察するとよい。ところで発声発語の過程は、肺で呼気を産生しそれを喉頭で音に変え、さらに咽頭、口腔、鼻腔において一定の音色を与える一連の過程であり、これらの働きはもともと呼吸、嚥下といった生命の維持機能そのものと一体であるといっても過言ではない。評価を行うことによって、嚥下機能を客観的に評価することができるようになるのであるから、構音機能に関しても熟知をする必要がある。柴田6)の記述にもそのことが記載されているので引用したい。咀嚼動作に障害を示すことが多い。よだれや食物が麻痺側の口角からもれたり、咀嚼した食物が麻痺側の頬の内側部にたまったり、歯の周囲に食物の残渣が付着するのはそのためである。多くは、十分に咀嚼ができないまま食物をまるごとのみこんだり、頭部を背屈して飲み物を流し込んだりする。口腔内では歯牙の残存の状態、義歯があればその適合状態の確認も重要である。嚥下障害患者の多くは、旧義歯の適合度が極端に悪くなっているか、また既に義歯を紛失し顎堤で咀嚼していることがほとんどである。食後に食物残渣が口腔内のどの部位に存在しているかを観察することも忘れてはならない。vol.38:169-175,1997神野悟他:高齢者の肺炎。no.2:145〜150,1997藤島一郎:嚥下障害の評価。no.8:705〜708,1992松瀬健:正常嚥下のメカニズム。no.2:135〜138,1997進武幹:宿題報告。嚥下の神経機序とその異常。no.1,1994問川博之他:リハビリ期の嚥下障害(�T)。1975植田耕一郎他:「食」におけるヒトの器官の働き。