北九州市このページではJavaScriptを使用しています。JavaScriptを有効にすると文字サイズ「拡大」「標準」の機能を有効にすることができます。(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があったとき、または、事業所を廃止・休止・再開した時は、速やかに所定の書類を届け出てください。10日後以内(注)再開については、届出の1ヶ月前までに必ず介護保険課に連絡してください。再開の際は、新規申請と同等の書類提出を求め、審査を行います。経歴書(Word形式:41KB)(注)法人役員を変更する場合、変更届の提出は不要となります。役員が新規に就任する場合のみ、下記の誓約書(暴力団排除)の提出が必要となります。誓約書(暴力団排除)は、新規就任の役員のみ作成していただき、誓約書の右上に「役員変更」と朱書きしてください。確認の上、提出をお願いします。内容に不備がある場合は、受理できませんので、提出書類に漏れや不備がないよう早めに提出を行ってください。(注意:全ての書類が揃った時点で受理とします。加算等が算定されなくなる場合の届出の取扱い届出を行っていた加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、上記提出期限に関わらず、速やかにその旨の届出を行ってください。勤務体制一覧表(地域密着型サービス)(Excel形式:605KB)(注)変更届を提出するサービス種別のものを使用してください。業務管理体制に係る変更届出書について業務管理体制に係る届出については、下記ページをご参照ください。指定事業者の基準適合状況を定期的に確認するため、指定の効力に6年間の期限が設けられています。サービスの指定更新申請書の提出が必要です。予防給付型サービスと生活支援型サービスとの指定をあわせて受けている場合は、1枚の指定更新申請書で手続きできます。1番1号(注)郵送する場合は、封筒に朱書きで「地域密着型サービス変更届出書在中」と記載してください。本市では、市内グループホームの公正な情報提供体制を確保し、市民のサービス選択の利便性を高める観点から、本市ホームページにおいて、グループホームの空室情報を公表しています。FAXでご提出ください。毎月1日時点の状況を3日までにご提出ください。(注)空室がない場合もご提出ください。毎月3日までにFAXにてご報告いただけない場合、前回ご提出していただいた空室数とさせていただきますので、ご了承ください。いいえその他、このページについてご意見がございましたらご記入ください。業務に関するお問い合わせなど、お答えが必要な場合は直接担当部署へお願いします。上の「メールを送信(メールフォーム)」からお問い合わせください。(こちらではお受けできません)住所・電話番号など個人情報を含む内容は記入しないでください。