13分SHAREツイートシェアはてブGoogle+PocketLINEスポンサーリンクとうとうこの日がやってきますね。平成30年2月25日です。皆さんはこの日付をご存知でしょうか?カスミえっ、なんかの予言の日ですか?我々リハビリ職種に関わる人なら『一年の中で最も大切な日』になります。目指す学生さんにとって一年で最も大事で、最も過酷な国家試験日になります。当時、私も猛勉強して、1年の中でこの一日が最も長く感じ、最も緊張した日だったな~。国家試験において脳血管疾患に関する領域がかなりの比重を占めています。そこで、必ず出題されるのが、脳画像や脳機能部位に関する問題です。試験前だから今更、脳画像や脳の細かな機能を覚えるのは正直難しいなって感じている学生や、もうそこは捨てて、違う分野を勉強しようとされている方も少なからずいるのではないでしょうか?当時の私は正直脳の勉強が苦手で、脳画像なんかの出題に関しては半ばあきらめモードで捨てていました。リハアイデアだからこそ、学生の方々にとっても、まずは脳画像をみる上で押さえておくべき点について、過去問を参考にリハビリアイデア(@rehaidea)の目線でまとめてみることにしました(※但し絶対の補償ではないので、そこは自己責任でお願いしますね)。参考になればとの思いで書いていますので、ご興味のある方やこれから少しでも脳画像を勉強しようと思われた学生さんは是非参考にして頂ければ幸いです。記事が参考になって勉強になったという方がいれば、是非お近くの国家試験に臨む同志たちに拡散して頂ければ、記事を書いた甲斐もでてきますので、よろしくお願いいたします。それでは実際に過去問から脳画像に必要な知識をみつけていきましょう。側脳室体部レベル脳幹レベルまとめスポンサーリンク脳画像の画像診断(種類から判別)脳画像を勉強する上でまず把握しておいてほしいのが、CTとMRIの違いについてです。問題に『CTやMRI』と直接記載されていれば大丈夫ですが、画像と病態(〇〇出血or●●梗塞)を結びつけるといったような出題においては、対象となる画像が、出血ならどう映る?梗塞ならどんな画像になる?といった特徴を理解しておく必要があります。CTとMRIの違いについてみていきたいのですが、一番簡単に見分ける方法があります。それは脳実質の周りにある頭蓋骨が分厚いか分厚くないか(もしくは頭蓋骨が移ってないか)という点です。頭蓋骨が白く分厚く映っているのはCT画像になります。CT画像の特徴は出血の場合、その出血部位が白く映り、梗塞の場合は、その梗塞部位が黒く映るいう点です。Kuroi(黒い)CT画像をみるのを極めたいという方はこちらの記事もどうぞ!脳画像の第一歩はCT画像から!!CTの見方から脳出血と脳梗塞の違いまで徹底網羅!逆にそれ以外(頭蓋骨が分厚くないもしくは移っていない)はMRIに分類され、MRIの特徴は脳梗塞の診断に用いることが多いという点です。MRIの場合はCT画像とは異なり、脳梗塞部位は高吸収域として白く映る場合が多いです。頭蓋骨がないもしくは薄く(MRI画像)、病巣が白い場合は脳梗塞が正解になります。昔は画像と診断名を結びつけるような出題がありましたが、今はほとんどがCTかMRIかの記載があるため、これは頭の隅にだけちらっと置いておいておく程度でも良いかもしれませんね。高血圧と糖尿病の治療を長期にわたり行っている。転倒することが多くなった。画像所見で考えられるのはどれか。頭蓋骨は分厚くないのでMRIになり(大抵の問題にはどの脳画像かの種類の記載はあります)、MRIでの白い画像(高吸収域)は大概梗塞に分類されるので、脳梗塞の画像になる。よって、1~3は非該当になり、水頭症に関しては、脳実質がなんらかのふくらみや脳室の拡大などが極端に表れるケースが多いため、必然的に答えは5になる。左不全片麻痺を呈して搬送された患者の発症後3時間の頭部MRIの拡散強調画像を示す。考えられるのはどれか。【解答】2解説まず、画像をみて思うのが、頭蓋骨がないとういうのがポイントになります。頭部MRIの中でも頭蓋骨がないのが拡散強調画像(DWI)という画像のみになります。MRIの出題に対して病名を問う場合は、おそらく出血か梗塞かの見分け方の違いを問うていると思われるので、まずは梗塞を選択することを考えて良いと思います。同じ病巣が白く映る場合でも、出血の場合は大半がCT画像で、梗塞の場合はDWI(拡散強調画像といって頭蓋骨がないやつ)になるので、この問題の場合も2が正解となります。腫瘍の場合はT2(脳室が白く、全体的に白い感じの画像)動脈瘤の場合はMRA(血管造影画像)くも膜下出血はCTとなるのでこちらも合わせて覚えておくことをお勧めします。次にスライスレベルにおいて部位を問う問題について解説していきます。視床出血はどの画像?小脳出血は?といったように脳の出血部位の名称と画像が一致しているかをみつける問題ですが、こちらはどこに何があるかを脳画像のスライスレベルをある程度頭に覚えておく必要があります。その中で出題率が多いのが、側脳室体部レベル・松果体レベル・脳幹レベルが大半だと思います。それ以外の脳画像のスライスレベルで多く出てくる場合は、解答がくも膜下出血が多いような印象です。それでは一つずつスライスの部位の特定をしていきましょう。ここでは大まかな部位の判別だけになるので、さらに細かい部分の同定(例えば皮質脊髄路はどこを通るなど)は次のスライスレベルと脳機能に移ってくださいね!リハアイデアまずは皆さんがみなれている水平面上でのスライスの画像になります。側脳室体部レベル側脳室体部レベルで、脳画像の出題傾向が高い部位としては、頭頂葉か放線冠に出血or梗塞部位があるかどうかになります。側脳室体部レベルのみるポイント1八の字になった側脳室の真ん中付近に病変があるか2八の字の下側に病変があるかどちらかになります。1の真ん中にある場合は放線冠、2の下側にあるのが頭頂葉(下頭頂小葉にあたる39、40野)になります。放線冠についてもう少し詳しく知りたい方はこちら!皮質脊髄路を脳画像から簡単に見つける方法!運動麻痺を理解する5つの見るべきポイントとは?頭頂葉レベルの障害で出現しやすい半側空間無視を知りたい方はこちらもどうぞ!半側空間無視が出現する脳障害部位とは!?責任病巣は頭頂葉だけではなかった!松果体レベル松果体レベルでは視床・被殻がみえるレベルなので、どちらかの病名が画像における部位と一致しているかどうかで判断してもらってよいと思います。その中で一つ指標になるのが、脳室の近くの出血か、遠くの出血かということになります。脳幹レベル脳幹レベルでは、脳幹の病変か、小脳の病変かの判別になってきます。脳幹の場合は中脳や橋などは大体脳のスライスの真ん中ぐらいに孤立してある部分が脳幹になるので、そこに病変がある場合は脳幹出血になります。後ろ側にある扇状に広がった部分が小脳になるので、そちらに病変があれば小脳出血になります。脳幹レベルのみるポイント1脳画像の真ん中にある孤立した部位は脳幹2後ろに扇状に広がった、しわの多い部位は小脳また、脳幹は上から、中脳・橋・延髄と大別されます。それぞれに形の特徴から簡単に見分けることが可能になってきますので、ご参考までに。脳幹を分けるためのポイント1ミッキーマウスの形2奥歯の形3おならずもの(妖怪ウォッチ)の形それぞれのスライスレベルの細かな部位は後半に解説していきます。その他のスライスレベルそのほかのスライスレベルのポイントとしては、通常のCT画像では黒く映っている脳室内に出血巣があり、脳の全域におおよそ左右同じように白く大きく広がっている画像が出てくる場合があります。その画像はくも膜下出血の画像の割合が高くなるので、CT画像をみたときに全体的に脳が白くなっているものは、特定の〇〇出血といった部位の画像ではないことを理解しておいてください。冠状面上のスライス大半の脳画像のスライスは水平面上の普段皆さんが見慣れた脳画像がでてくると思うのですが、たまに脳を横から切った冠状面上(コロナール)でのスライスの問題の出題もあります。この際は画像のどの部位が何にあたるかという部位を示す問題になるのですが、この画像を用いて部位を探す場合は、海馬の位置を聞いていることが多い印象です。海馬の位置を把握しておいてください。冠状面での脳画像をみるポイント1海馬の場所を探す2海馬は脳の真ん中にあるコブ(脳幹の橋)のすぐ側方に位置するそのほかに位置関係で覚えておいてほしいのが、Y字の形をした側脳室です。CT画像やMRIのT1では脳室自体は黒くなりますが、T2では脳室は白く映るため、だいたい真ん中にあるY字の大きな部位は側脳室だと判断してください。強調冠状断像を図に示す。強調冠状断像を図に示す。【解答】3解説1は側脳室(T2強調画像なので脳室が白く映るのが特徴)2はY字の縦線のすぐ内側なので視床にあたる部分になります。3が問題に問われている海馬の位置になります。4は真ん中の大きなコブなので脳幹の橋になります。5は海馬と間違えられやすいですが、橋からも少し離れるため下側頭回になります。矢状面上のスライスこちらも過去に出題があった脳画像ですが、矢状面上での脳画像の問題になります。こちらは毎回出題される確率は低いので、ある程度の位置把握をまずは押さえておくことが必要になっていきます。その中で、矢状面上で重要になってくるポイントは脳幹・小脳レベルがより立体的にイメージできるという点にあります。正常と比べてどのような変化があるのか(小脳の萎縮に関して過去出題あり)をみる必要があります。その際に、脳幹レベルではどの部位の障害があるのか(上部なら上小脳脚との関係から失調の要素を、下部なら下小脳脚との関係から感覚の要素を)考える必要があります。各スライスレベルの脳画像から考えられる症状を問う問題が脳画像の問題としても最も出題頻度が多いように感じます。各スライスをそれぞれ明確に記憶するにはかなり時間がかかります。ここでは、出題頻度の多い側脳室体部レベル、脳幹(中脳・橋・延髄)レベルについてまとめていきたいと思います。側脳室体部レベルこの部位で大事になるのが、頭頂葉の領域の問題です。頭頂葉の見分け方は先ほども記載しましたが、頭に覚えこませるためにもう一度!リハアイデア側脳室体部レベルでの頭頂葉の部位は八の字の下側(下頭頂小葉にあたる39、40野)になります。この部位がなぜ、国家試験の出題率が高いのかは、頭頂葉では実に様々な病態が出てくるからです。頭頂葉には感覚統合を担う領域となり、それぞれの感覚情報が統合されて、結果的にどういった症状がでるかが重要になってくるからです。左右の脳領域で全く異なる症状としてあらわれるということになります。リハアイデア以下に左右の領域に分けた症状を記載しておきます。)この症状に関しては是非覚えておいて損はないはずなので、絶対に反復して覚えておいてください。右利きの患者の頭部CTを別に示す。考えられる症状はどれか。消去法で考えていくと、1と3は右半球の障害で生じる病態のため間違い。2の視覚性失認(物体失認と相貌失認)の病巣は両側後頭葉~頭頂葉であるため、これも間違い。5はこの部位では錐体路である経路は通らないため、よって正解は4のゲルストマン症候群として生じる左右失認である。