交通事故が発生し,心肺停止が目撃された。bystandar心肺蘇生法が施行された。supportを施行した。心肺停止発症から23分後に心拍再開し,直後に初療室へ搬入となった。意識レベルはE1VTM5であった。心電図はV1からV5誘導でST上昇を認め,心筋虚血が示唆された。頭部CTの結果,右半球に優位な瀰漫性のくも膜下出血を認めた。CT分類ではIII群と診断した。眼球偏視が消失,対光反射が出現し,上肢の運動も活発に認められたことから,脳動脈瘤頸部クリッピング術を目的に開頭手術を施行した。患者は第18病日に神経脱落症状なく独歩で退院した。Bystandarによる発症直後からの心肺蘇生法や集中治療は院外心肺停止で発症したクモ膜下出血症例の生存率や機能的予後を改善する可能性がある。書き方の概要を述べる。死亡診断書は診療継続中の患者が当該疾病で死亡した場合に発行され,その他の場合は死体検案書を発行する。死亡者の氏名は戸籍に記載された氏名を記入する。「死亡したとき」の欄には,心肺停止例で死亡を確認した時刻や,心肺蘇生が不成功の場合にそれを終了した時刻ではなく,これらの時点よりさかのぼった時刻を推測して記入する。この場合には死亡時刻の記入した後に頃(推定)と記入する。「死亡の原因」のI欄は直接死因と下段に直接因果関係を有する傷病名を順を追って記入する。下段に記入された傷病名が原死因となり,死因として採用される。この欄の記入に疎漏があると死亡者の死亡の原因がまったく違ってくる。死因が特定できない場合には,適当な死因を付けないで[詳細不明]と記入し,「その他特に付言すべきことがら」欄にその理由を記入する。「死因の種類」欄は原死因が該当する種類に〇を付ける。「外因死の追加事項」の欄は,病死および自然死以外は必ず記入する。伝聞をもとに記入することがほとんどであるが,可能な限り詳細に記入する。不詳の死とした場合には,この欄に記入せず「その他特に付言すべきことがら」欄に,その理由を記入する。めぐる紛争は少なくなく,記載にあたっては慎重に記入することが肝要と考える。来した1症例を経験したので報告する。急性薬物中毒にて当院入院となった。一時的な止血が得られた。小腸潰瘍による穿孔性腹膜炎の診断にて緊急手術を施行した。約1.6mの空腸を残し回盲部切除術を行った。術後55日目に軽快退院した。中毒症状が改善することが多い。慎重な経過観察が必要である。(Released:2009-02-27)参考文献数25被引用文献数1消火器に含まれる消火薬剤による高カリウム血症が原因と思われる心停止の事例を経験した。消火器を自ら口にくわえて噴射した。当院救命センターへ転院搬送となった。心電図上でテント状T波を認めた。救命することができた。心停止に至ったものと考えられた。致死的中毒を引き起こす危険性があることは広く認知されるべきである。2000被引用文献数1目的と背景:自動二輪車と自転車の乗用者ヘルメット着用は,頭部外傷を減らし死亡率を下げると実証されている。大宮市は人口44万人で交通の要地にある首都圏の都市である。約25年間にわたり児童がヘルメットを着用して通学している小学校がある。ヘルメット着用の義務化が交通事故およびその死亡を減らすかを検討するのが本研究の目的である。方法:遡及的なケース・コントロール法で検討した。市内36の小学校の生徒(延べ約20万人)を対象母集団とした。10件以上の主要な国道および県道から1km以内にすべての小学校が存在している。ヘルメット全員着用を指導している4校と,91年前後に着用を自由化(中止)した4校をケース群とした。これ以外の28校をコントロール群とした。着用を自由化した前後で期間を分けて,交通事故件数,死亡者数を比較検討した。結果:89~91年度(前期)から92~95年度(後期)で36校の生徒1,000人当たりの年間交通事故件数(事故率)は1.0から1.4に増加した(p<0.05)。ヘルメットの全員着用を自由化した4校(自由化群)の事故率は前期0.4から後期1.6に有意に増加した(p<0.01)。全員着用を継続した4校(全員着用群)の事故率は,前期1.3から後期0.4へ減る傾向がみられた。ケース群の全員着用群と自由化群のうち前期の部分を合わせたものの事故率は0.7で,コントロール群と自由化群の後期を合わせたものの事故率1.3に比して低かった(p<0.05)。36校全体の死亡数は前期0人から後期3人へ増加した。全員着用群では期間中に死亡がなかった。結語:交通の要地である都市で実施されてきた小学校児童のヘルメット着用は,交通事故および死亡を減らしたと示唆された。1症例は75歳の女性。飼い犬に左手を噛まれた2日後,呼吸困難で近医を受診した。多臓器不全と診断され,当センターに転送された。集中治療(エンドトキシン吸着,持続血液濾過透析)にて軽快し,第14病日退院した。canimorsusが検出された。canimorsusはイヌ咬傷後の敗血症の原因菌として米国では死亡例も多数報告されており,高齢者・易感染者に重症例が多い。本邦での報告は稀であるが,早期に適切な抗生剤を選択する上で念頭に置くべき病原体と考える。support)による循環補助を含む集中治療にて救命した。2009年11月,近医でインフルエンザA型と診断され,オセルタミビルの投与を受けた。2日後には解熱したが発症5日目に頻回の嘔吐と下痢が出現,翌日当院へ救急搬送された。心電図上II,III,aVF,V3-6の各誘導でST上昇を認め,クレアチンキナーゼ,トロポニンTも上昇していた。心臓超音波検査でも壁運動が全体的に著しく低下しており,心筋炎と診断した。当院受診時にはインフルエンザA型,B型ともに陰性であった。hemodiafiltration)を行った。来院時にはインフルエンザ抗原が陰性であったことからオセルタミビルの追加投与は行わなかった。一般的なウイルス感染も想定して通常量のγグロブリン(5g/day×3日間)を投与した。翌朝心肺停止となりPCPSを導入した。PCPS導入直後の左室駆出率は11.0%であった。第4病日にPCPSの回路交換を要したが,心機能は次第に回復し,第7病日にPCPSおよびIABPを離脱した。第8病日にはCHDFからも離脱した。気道出血および左無気肺のため長期の人工呼吸管理を要したが,第15病日に抜管,第17病日にICUを退室し,第33病日に神経学的後遺症なく独歩退院した。インフルエンザ心筋炎は決して稀な病態ではなく,新型インフルエンザにおいても本邦死亡例の1割前後は心筋炎が関与していると思われる。本症例も院内で心肺停止に至ったが,迅速にPCPSを導入し救命できた。支持療法の他は特殊な治療は必要とせず,時期を逸さずに強力な循環補助であるPCPSを導入できたことが救命につながったと考えられた。resuscitation)を施行され,救急要請された。fibrillation(VF)と思われたが除細動適応外と判断された。回目の解析で除細動適応と判定されて除細動が施行され,自己心拍が再開した。入院後順調に経過し後遺症なく社会復帰に至った。冠動脈造影にて右冠動脈に99%狭窄を認めVFの原因と思われた。Instrumentations)の基準を満たすように作成されているが,いずれも感度は100%ではない。AEDの特異度を高くするためには感度がある程度犠牲となることはやむを得ず,除細動適応波形であるにもかかわらずAED解析の結果適応外と判断される症例が存在することをメディカルコントロール協議会を通じて救急隊員に周知する必要がある。その際,ショック不適応と判断されても絶え間ない胸骨圧迫を行い,解析を繰り返すことが重要であることを強調すべきである。(Released:2009-03-27)参考文献数120本総説では挫滅症候群に関する歴史,疫学,病態生理,診断と治療などを解説し,あらためて同症候群の臨床的意義を探ってみたい。挫滅症候群とは,四肢が長時間圧迫を受けるか窮屈な肢位を強いられたため生じる骨格筋損傷により,救出後から急速に現れる局所の浮腫とショックや急性腎不全などのさまざまな全身症状を呈する外傷性疾患である。同症候群は長時間の臥床に伴う偶発的な筋圧挫としても散発例をみるが,通常は地震,空襲などにより倒壊した家屋の下敷きになって集団で発生する。myopathy)と虚血とが指摘されている。圧迫解除によって急速に骨格筋に浮腫が生じ,骨格筋特有のコンパートメント症候群(筋区画症候群)へと進展する。この機序として活性酸素などが関与する再灌流障害が推定されているが,明確にされていない部分も多い。崩壊した骨格筋細胞へは水分が移行し,細胞内からはカリウム,ミオグロビンなどさまざまな細胞内物質が流出する。この結果,細胞外液の喪失による低容量性ショック,高K血症,代謝性アシドーシス,急性腎不全などが生じる。骨格筋を長時間圧迫する特異な受傷機転と四肢の知覚・運動麻痺の存在が診断の根拠となる。輸液療法が治療の主体をなすが,その目的が細胞外液の補充に留まらずカリウムを排泄させることにあるため,強制利尿並みの大量投与を行う。救出現場から輸液を開始することにより,急性腎不全を回避できる可能性が高くなる。高K血症の進展や腎不全が完成すれば透析療法の適応となる。コンパートメント症候群に対する筋膜切開の適応については意見が分かれている。トリアージや患者搬送なども治療成績を左右するため,集団災害時での同症候群への対応についても言及する。(Released:2012-09-17)参考文献数8アクリルアミドは様々な用途で使用されるが,長期の曝露によって末梢神経障害を主症状とする慢性中毒を起こすことが知られている。今回我々は,アクリルアミドによる急性中毒を来した症例を経験したので報告する。自室にて自殺目的にアクリルアミドを水に溶かした溶液を内服し,嘔吐を認めたため救急外来を受診した。99%(室内空気下),呼吸数24/分,体温36.7°Cであった。身体所見や血液検査では異常を認めず,輸液にて経過観察をしていたところ,内服8時間後より徐々に不穏状態となった。その後も幻視や幻聴などの中枢神経症状が持続するため緊急入院となった。内服9時間後より全身の硬直,著明な発汗が出現し,内服11時間後より乳酸値の上昇,血圧低下を認めた。輸液負荷を行ったが反応せず,カテコラミンを投与し気管挿管を行った。その後も循環動態は安定せず,肝機能障害,腎機能障害が出現し,血液透析を施行したが,血圧が保てず約1時間で中止した。乳酸値の上昇から腸管虚血を疑い造影CTを施行したところ,著明な腸管壁の浮腫と少量の腹水を認めた。腸管壊死の可能性はあるが,全身状態から外科的処置は困難と判断した。その後も乳酸値の上昇,血圧低下,全身痙攣が続き,アクリルアミド内服40時間後に永眠された。アクリルアミドによる慢性中毒や亜急性中毒の報告はあるが,今回の症例のように急性中毒による劇的な経過で死に至った例は少ない。内服後数時間は症状が出現せず重症化を予測しにくいが,その後劇的な経過で死に至る場合があるため,慎重な経過観察が必要と考えられた。