この大森座長が、2012年度の介護報酬改定に向けた議論の話では、審議報告のポイントと改定率について、今日の話と同じ内容でもあるキャリアブレイン等の報道も引用して、紹介しましょう。昨年12月に取りまとめた「12年度介護報酬改定に関する審議報告」だ。この審議報告に込められたメッセージは何なのか―。―介護報酬の改定率がプラス1.2%で決着しました。報酬に組み込めば、ゼロ改定もあると思っていましたから。今回プラス改定が実現したことで、今後3年間、介護サービスと介護事業の面で何とか一定水準を維持できるのではないでしょうか。―在宅がプラス1.0%、施設がプラス0.2%と、差がつきました。審議報告で示した流れとも合致しています。政府の行政刷新会議が11月に行った「提言型政策仕分け」でも、「施設中心から在宅介護中心に移行すべき」と提言していますし、政府・与党の「社会保障と税の一体改革成案」でも、地域包括ケアを基盤とした在宅重視の流れが示されました。大筋で同じ方向を向いた改定率の差と言えます。今後も、施設から在宅へという方向が大きく変わることはないでしょう。―12年度以降の介護職員の処遇改善策として、報酬上の加算が提案されています。加算で事業所がきちんと処遇改善しているかどうか、調べることになるのでしょう。その結果次第では、次の改定前に何らかの対応を考える必要があるかもしれません。いえば、12年度から2つの新サービスが始まります。(24時間訪問サービス)」と「複合型サービス」はいずれも、訪問看護サービスがセットになっています。これにより、介護で看護職員の果たす役割がますます大きくなることは明らかです。地域での在宅生活を支える切り札である24時間訪問サービスについては、看護職員の確保が事業の成否を決めると言えます。看護職員をどう確保するか、どうしっかりと処遇するかは最重要課題と言えるでしょうね。この問題はケアマネジャーの在り方にも影響します。近年、ケアマネジャーになろうとする看護師の割合は減っています。ケアプランを作成するケアマネジャーが医療のことを分かっていなければ、医療ニーズのある利用者に的確に対応するのが難しい。看護師出身のケアマネジャーがそれなりにいることが望ましいですね。―通所介護では個別対応の機能訓練に対する評価を盛り込みました。自立支援のためのサービスを提供できているかどうかが、通所介護の報酬の多寡に大きく影響することになるでしょう。通所介護は、日中の家族を支援するためだけのサービス、利用者が同じ運動をするサービスでは不十分です。利用者の目標や希望、能力などを個別に把握し、それらを生かすプログラムが必要で、自宅に戻った後の日常生活に役立つ自立支援に徹したサービスを提供すべきです。この観点から、審議報告では、個別対応を重視した機能訓練を行う体制への評価を盛り込んでいます。事業所の理学療法士や作業療法士などのリハビリテーション専門職の方々にもっと活躍してもらいたいと思います。―歯科関係職種に対する評価もあります。嚥下機能の訓練を含む口腔ケアも非常に重要だと考えています。そのため、審議報告では、経口移行・維持の取り組みや、口腔機能維持の取り組みについて、歯科医師や歯科衛生士がかかわる加算を明記しました。―認知症施策についても明記されています。認知症に関しては、サービスをどうするかも重要ですが、判断能力が不十分な高齢者の財産管理や生活支援などに当たる「市民後見人」の育成も大切だと考えています。一定の資格を持った方を市民後見人として育成し、認知症の方々の権利擁護を推進する必要があります。ホームでは、ユニット型個室を推進する方針が明記されました。利用者の尊厳を維持する上で、絶対に譲れないポイントでした。順となるように報酬水準を適正化する」と、ユニット型個室を推進するトーンの強い文言になっています。それと、「ユニット型個室の第3段階の利用者負担を軽減することを検討する」ことも盛り込みました。した文言を入れないと、本当の意味でユニット型個室を推進することにはなりません。12年4月1日以前に整備された多床室と、その後に整備される多床室で報酬に差をつける方針も示しました。ユニット型個室の実態についても、ちゃんと検証しなければなりません。一部のユニット型特養では、入り口が高級料亭かと見間違うくらいに豪華だったり、廊下などが必要以上に広かったりするところがあるように思います。本来、そんな設備にお金を掛ける必要はなく、地域にあるごく普通の住居と近い形にすればいいのではないでしょうか。国としてユニット型個室を推進するからこそ、その設備やサービスの在り方については、しっかりと調査・検討する必要があるでしょう。社会福祉法人の内部留保に関する調査結果が示されました。予想以上に内部留保があることには、驚かされました。負担割合増など、さまざまな問題に波及する可能性があります。次回の改定に向けて多様な議論を誘発する“導火線”になり得る問題かもしれません。―審議報告を総括すると、どのようなことが言えるでしょうか。冒頭部分でわざわざ「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」と明記しています。これは介護保険法の総則に掲げられた介護保険の目的、理念です。いろいろなサービスの改定の方向に触れてきましたが、いずれも利用者の尊厳保持や自立支援を目的にしていますよね。介護保険の理念を具現化する改定なのです。介護保険法の総則は、介護現場で働く人が困った時に立ち返るべき原則だと、わたしは思っています。利用者が怒っているケースがあるとします。したら、利用者の尊厳を傷つけているかもしれません。したら、楽に仕事をするために、利用者の自立支援を阻害しているかもしれません。尊厳の保持と自立の支援を繰り返し反すうすることが、よりよい介護の在り方につながるのではないかと期待しています。2.介護保険が始まってから4回目の介護報酬改定ですが、2012年度介護報酬改定の論点について1)介護報酬1.2%プラス改定と介護職員の処遇改善これまでの介護報酬の改定は2003年度マイナス2.3%、2006年マイナス2.4%(2005年10月を含む)、2009年プラス3.0%(在宅1.7%、施設1.3%)でした。介護報酬の枠内に位置づけられることで実はマイナス改定になっているのではないのかという問題があります。これまで長期間デフレが続いているので介護報酬がマイナス改定でもさほど影響はなかったようですが、2008年のリーマンショック前の辺りは団塊世代の退職が始まり、新卒者の雇用が回復していた時期に介護職員のマンパワー不足が深刻化してきました。取得し介護の現場に入ってきました。介護職が職場に定着しなくても補充ができていた状況の中で介護保険が開始されきたたわけです。マンパワー確保について本格的に対策の必要性が認識されたのが就職氷河期の雪解けを背景とした前回の介護報酬の改定でした。介護報酬の中に「処遇改善加算」(仮称)を新設し介護報酬の枠内で介護職員の賃金の底上げを行うとしてますが、介護報酬の中に介護職員の処遇改善にかかる費用(これは介護報酬の約2%にあたる)を位置づけたために事実上はマイナス改定(マイナス2.8<在宅マイナス1.0%、施設マイナス0.8%>)になっているということです。今後、介護の質を高めるためにも介護職員の早期離職を防ぎ定着を図らなくてはなりません。それゆえ、介護職員の賃金アップは必要不可欠です。今回の介護報酬改定は実態としてはマイナス改定ではないかと思われる側面があるということです。(24時間訪問サービス)」が新設された理由は、いわゆる社会的入院の撲滅と療養病床の廃止です。(24時間訪問サービス)」には医療ニーズが高くこれまでは一般病院か療養病床に入院していた高齢者(医療行為が必要なため特別養護老人ホーム入所が難しい高齢者)を在宅に積極的にシフトしていこうということです。介護という側面で見れば「住み慣れた地域と住居でいつまでも」という肯定的なキャッチがつきそうですが、医療の面から見れば、「高齢者医療の削減」というキャッチが付けられます。今回の介護報酬の改定は診療報酬と同時に行われていますが、高齢者の医療の切り下げを介護保険を利用して行うには絶好の機会だったとみることもできそうです。(24時間訪問サービス)」に看護師が集まるような措置が必要と思われますが、介護報酬と診療報酬の調整はできているのでしょうか?以前、7:1の看護導入の時、看護師が病院に集中して訪問看護の人手不足が問題になったこともありました。この部分は医療と介護のそれぞれの「縄張り」の範囲で報酬を議論していると思わぬところから問題が発生するということです。特別養護老人ホームでユニット型個室を推進する時には、しばしば「入居者の人権を尊重するため」ということが謳われます。本音は「サービス供給に抑制をかけたい」*2ということだと解することもできます。分科会長の大森氏は「在宅重視」と仰っているわけですから、ユニット型個室推進がどちらを目的にしているかは、もう言うまでもありませんね。(07/12)まとめwoネタ速neo:まとめtyaiました【特別支援学校で「スヌーズレン」(光・音楽・香りなどで感覚刺激)導入広がる。SHIVAのエッセイブログ。