54枚目から、「基準2」のみに該当している患者の「必要度I」、次のページが「必要度II」についてですが、.まず「基準2」のみに該当している患者の該当項目を見ていきますと、A1点は「心電図モニター」が多くて、次いで「呼吸ケア」「創傷処置」が多いというところでございまして、B項目とのクロスを見ますと「1点+2点」の場合におきましては「診療・療養上の指示が通じる+危険行動」が多くなっていると。「1点×3」を見ると、「移乗+衣服+指示」が多いということで違いが見て取れるところでございます。次の55枚目を見ていきますと、こちらは「必要度II」のところでございますが、A1点は「心電図モニター」が多くて、次は「呼吸ケア」「創傷処置」が多いというところでございます。.B項目の「1点+2点」は「診療・療養上の指示が通じる+危険行動」が多くて、次の「1点×3」につきましては「移乗+衣服+指示」ということでIとIIで傾向に差があるものではなかったというところでございます。次は56枚目でございますが、こちらも同じく「基準2」のみに該当する患者の状態の「必要度I」の患者さんの状態を見ているところでございます。.「必要度I」で「基準2」のみに該当する患者さんのうち、A1点が「呼吸ケア」もしくは「心電図モニター」の患者さんを集めてきまして、「必要度II」の中のレセプトのシステム用コードの該当の有無を見ましたところ、「該当コードなし」という患者さんが「呼吸ケア」にしましても、「心電図モニター」にしましても下のグラフにありますように相当程度いらっしゃる(約6~7割)というところでございます。「必要度I」で「基準2」のみに該当する患者さんについて、1日あたり医療資源投入量、これもEFファイルから取ってこれるところでございますが、資源投入量がゼロと言う患者さんが4割から5割いらっしゃったということが結果として分かったところでございます。57枚目にお進みください。こちらは同じように、「基準2」のみに該当する方で、今度は電算処理コードの中でいずれに該当するかというのを見たところでございますが、「呼吸ケア」の場合は「酸素吸入」が7割以上、さらには人工呼吸の方が2割以上いたところでございます。.心電図モニターのほうにつきましては、14日超の「呼吸心拍監視」が4割、またそれぞれ「7日以内」「7回以上14日以内」というのが、そこにありますような割合で出現していたところでございます。58枚目にお進みください。.こちらは「基準2」のみに該当する直前の状況ということで、「いずれの基準も非該当」の方が5割程度いたところでございますが、それの前の状況を見たというのが次の59枚目という所になります。指示が通じる」は5割から6割という状況になっておりまして、直前は特に該当がなくて「基準2」に該当した時からいろんな行為、処置が発生しているという状況でございます。60枚目でございますが、手術の「あり」「なし」で分析してはどうかというご提案をいただきまして、スコアが入院中で大きく変わるか、変わらないかという傾向を見たところでございますが、今回は手術という要因で「あり」「なし」で比べたところ、結果でございますが、「手術あり」のほうで変化はないという方が多くを占めていたと。.あるいは、「手術なし」のほうでは1点の所で半分程度いらっしゃいますが、2点以上変化があったという方が結果としては、こういう結果が得られたところでございます。続きまして、61ページから今度は医療区分・ADL区分の内訳を見ていってるところでございます。これまでは全体の割合というものを日数でありますとか頻度でお示しをしたところでございますが、62ページ以降になりますが、それぞれの割合に該当する医療機関がどの程度あったかというところでございます。62ページでございますが、中心静脈栄養の患者さんが入院している患者さんの中に占める割合別に集計したものでございます。されている方がいるという医療機関が少なからずあるという状況が見て取れるところでございます。同じように63ページでございますが、喀痰吸引の該当の患者さんの割合というところでございますが、.これも大きな傾向としては同じでございますが、10%未満のところが一番多い所ではございますが、50%を超えて該当するという医療機関も相当ありますし、90%を超えると、喀痰吸引の割合が9割以上という医療機関さんも複数存在しているというところが見て取れるところでございます。64枚目には、前回お示ししております患者の在院期間で、相当程度長い期間、入れているという患者さんがいるというデータをお示ししたところでございますが、.参考としまして、65ページでございますが、こちらは日本麻酔科学会の安全委員会の中で、中心静脈カテーテルの挿入患者の手引きから抜粋をさせていただいているところでございますが、.「留置期間」というところで少し読み上げますと、「カテーテル留置期間が長いほど感染のリスクは高まるが、留置期間の目安はない」というところでございます。当然ながら毎日評価し、不要になったら抜去する。定期的に評価するといったようなことが記載されているところでございます。FIM66枚目から、FIMのスライドでございます。67枚目につきましては9月5日の回におきまして、経年の変化をお示ししたところでございます。.次、68枚目でございますが、入院料ごとの実績指数の分布というのをお付けしております。.左上を見ていただきますと「入院料1」ということで、そもそもの要件が(実績指数)「37以上」という所につきましては、そこにありますように相当程度、中央値あたりは43から46あたりにあろうかと思いますが、分布として37をはるかに超えていると。他方、「入院料2」につきましては、そういった要件がかかってないということもございますが、山は少し低い位置にあるというところでございます。「入院料3」と「(同)4」につきましても同様の傾向で、「入院料3」だと30以上、さらに高い所に相当数の医療機関さんがいらっしゃるというところでございますが、「入院料4」は逆に、低い所にも相当数いらっしゃるという状況でございます。69枚目につきましては、入退棟時のFIMの変化を入院料ごとに見ているところでございます。.順に見ていきますと、「入院料1」に関しましては、退棟時は少し緩やかに上昇が見られますが、入棟時はやっぱり下がってきている。「入院料3」「4」につきましても退棟時はほとんど変わらないけれども、入棟時は下がってきているということで、入院料にかかわらず入棟時のスコアが下がってきているという傾向は同じかなというところが見て取れるところでございます。おきましては、やはり経年ごとに今まで見てきたものと同じような変化が見て取れて、平均値が上がっていき、中央値も上がってきているというところが見て取れて、疾患別を見ても全体で見ても同じ傾向が見て取れるのかなというふうに思っているところでございます。.71枚目も同じような傾向を見ているところで、やはり経年的な変化が見られるという結果が得られているところでございます。その他72枚目からは「その他」というものをまとめたところでございます。73ページまでお進みください。こちらは手術の実施状況をお付けしたところで、.全体として見た場合には、入院期間全体で見ると約3割ぐらいの方が......、2割ちょっとですね。「手術あり」という結果だったところでございますが、その内訳ということで「骨の観血的手術」と「その他の手術」がありますよ、というところをお付けしたところでございます。74枚目までお進みください。その手術のうち、どうなっているのかっていうのを見たところでございます。.先ほどご紹介した短期滞在のあるなしを、ちょっと分けて集計しているところでございますが、74枚目は短期滞在を除いたものになりますが、この中で行われている手術は何かというものを上位15個集めてきたところでございますが、圧倒的に眼内レンズの挿入を地域ケア病棟で算定されていると。2つ目といたしましては、大腸ポリープの2cm未満というもの。この2つがほとんどを占めているという状況でございます。短期滞在の3を算定されている場合において見た場合は、順位がひっくり返るところはございますが、.大腸ポリープが6,000件を超えて、眼内レンズ挿入が4,000件を超えているということで、地域包括ケアで行われている手術のほとんどはこの2つかなというところが見て取れるところでございます。続きまして76枚目で、リハビリテーションの実施につきましては、こちらは7月25日の資料でございますが、3割程度実施していないというところが全体の患者数に占める割合でお示ししたところでございます。.それを施設ごとに、その割合がどうなっているのかというのを見たのが77枚目で、参考までに回リハとの比較をしているところでございますが、.当然ながら、回リハを見ていただきますと「5%未満」という所がほとんどで、逆に言いますと95%以上、リハビリをやっていますよと。横を見ていただきますと、全体で見ると3割という所に少し集積していますが、3割を超えてリハビリを実施していない患者さんがいらっしゃるという医療機関数も相当程度いて、極端な場合は50%超だったり、80%超の患者さんにリハビリをやっていないという医療機関さんもあるという状況でございます。78枚目以降は、参考資料を付けさせていただいております。(九州大学名誉教授)はい、ありがとうございました。この議論に関連しましては、池端委員のほうから資料が提出されておりますので、ご説明をお願いしたいと思います。)機会を頂きましてありがとうございます。机上配布になっております資料をご覧ください。1に3カ月間、入院している患者さんについての中心静脈栄養と看取りに関しての調査を行いました。対象病院数が4,648(床)、入院患者数としては6,246名の分析になります。表は次のページ、1ページ以降でありますけれども、グラフのほうが分かりやすいと思いますので3ページまで飛んでください。中心静脈栄養についてですけれども、3ページにありますように、グラフ1にありますように入院基本料1の入院患者のうち中心静脈栄養を実施した患者数は18.2%、2割弱ということです。1日でも実施した方を1人と数えておりますのでこういう数字が出ました。6,246名のうち18.2%が中心静脈栄養で入院されているということです。それから次のページは、そのうち他の医療機関または自宅等から中心静脈栄養を実施した状態で入院して来られた患者さんが約4割、39.6%いらっしゃる。残り6割が自院の療養病床で中心静脈栄養を入れたと考えていいかと思います。5ページは、中心静脈栄養を入れた患者さんの全体像、患者数1,135名の分析にして、その中から自分の病棟で中心静脈栄養を中止した患者さんは13.9%。その次のページ、6ページには中心静脈栄養を中止した患者さんが158名いらっしゃった。その全体像として、そのうち約5割、52.5%が経管栄養に変更しました。残りの25%弱が経口摂取に変更できました。残りの20%が末梢静脈栄養に変更しましたという結果が出ております。7ページを見ていただきますと、中心静脈栄養を実施した患者さんのうち代替可能な栄養法があるにも関わらず、中心静脈栄養を実施している患者がどれくらいあったかと言うと1,135名中1.5%、患者数で言うと17名でした。その分析をさらにして、8ページになります。そのうち17名中、本人家族の希望によって実施している患者というのが94.1%であると。本人家族の希望以外の理由によって実施したのが5.9%ということでした。1の入院患者のうち、全退院患者のうち死亡退院をした患者さんは45.4%、4割5分ですね。10ページがその死亡退院の患者さん869名中、容態の急変で死亡された方が15%、治療による回復を目指していたにもかかわらず死亡された患者さんが39.9%、約4割ですね。それから、医療の継続と看取りのために入院されていた患者さん、治る見込みは非常に厳しいけれども医療を継続しなければいけない、それで看取りということでみていた患者さんが44.3%。医療の必要性がなく、看取りのために入院されていた、要は施設等に行くことが可能であった患者さんが2.5%ということで、この結果を見ていただいてもお分かりのように、「看取りだけのために入院している」「療養病床でそれだけ看取るんだったら施設でもいいんじゃないか」という意見もありましたけれども、そうではない。医療は提供しつつ亡くなる患者さんがどんどん多くなってきているという実態が明らかになったかと思います。中心静脈栄養に関しては、代替可能な手段があるにもかかわらず入れているという方は極めて少ないこともこのデータから出ましたので、やはりもちろん、この中心静脈栄養を長期継続することを是としているわけではありませんが、他院から転院してきた患者さんが一定程度いらっしゃる。4割以上いらっしゃることを考えると、急性期病院において中心静脈栄養を入れる段階で、その是非をより慎重に検討すべきであり、それが療養病床で検討できればもう少し違った形ができる。入れたものを抜く、例えば経管栄養でもいったん入れたものを抜くということは、これは何らかの形で中心静脈栄養を入れて入ってきた患者さんというのは栄養手段として入れているわけですので、他の代替可能なものがなければ、これを抜くということは死に直結するわけで、いったん何らかの理由で他院の先生から言われて入れたものをこちらが抜くということはかなり厳しい話し合いになってしまうということがあるので、そういうことも踏まえた、こういうデータが出たということをご理解いただければと思います。最後に言いますと、これは役員病院、言うなればある意味では意識が高い病院のデータということは、バイアスがかかっていることは否めないと思いますけれども、前向きに考える病院はこういうことをやっているということをご理解いただければと思います。以上、ありがとうございました。(九州大学名誉教授)はい、ありがとうございました。それでは、この議題につきまして、ご質問、ご意見を承りたいと思います。ありがとうございます。ないのが6割から7割ということですね。病院であれば出来高関連項目をあえてシステムに入力していないということが見事に表れているデータかなというふうに思います。入力していなかったということだと思います。あと57枚目ですけども。これはほぼ一対一対応しているものかなと思うんですけれども、「呼吸ケア」、これに関しては酸素吸入が大部分だったということで。「呼吸ケア」の中には、それ以外の「体位ドレナージ」とか、いろんな理学療法的な呼吸ケアの仕方も入っているんですが、これが診療報酬上はないんですね。ここがやはりIとIIの違いということで、こういったことは避けて通れないことかなというふうに思います。(九州大学名誉教授)はい、ありがとうございました。ほか、いかがでしょうか。はい、武井委員どうぞ。)ありがとうございます。私も今の牧野委員と同じ考えで、スライド56の場合は、やはりまだ「看護必要度II」というデータでやっていない。「必要度I」なので、データ入力というところが、算定の入力というところが、まだまだ甘いというか、しっかりされてないのかなというところと。Iの場合は先ほど、お話がありましたが、排痰を促すための体位ドレナージとかスクウィージングというのが要件に入っているんですが、それはやはり算定コードにないので、このような資源投入量として上がってこないということも、この「コードなし」のパーセントに影響してるのかなというふうに思います。(九州大学名誉教授)はい、事務局どうぞ。今回、こういうような分析をするにあたって、こういうものが入力されていないということで十分な分析ができないというところのほうが問題かなと事務局としては思っているところでございます。(九州大学名誉教授)はい。)ありがとうございます。「EF統合ファイル上の点数がなかった」みたいな書き方のほうがいいのかなというふうには思いました。(九州大学名誉教授)神野委員、どうぞ。身体的状態が、口腔清拭とか必要な人が、あるいは衣服の着脱ができない人が急性期病院に入っているということだと思うんですけど。話があったんで、これは逆に、「基準2」にいた時にイベントがあって、心電図モニターが必要になったとか、呼吸ケアが必要になったということの証拠だということで、心を強くしたデータであります。(九州大学名誉教授)はい、ありがとうございました。