今後の医療事故を予防するためになされることを説明します。深刻な事件は、患者さんの自制心や医療従事者への信頼を大きく損なう可能性があります。したがって、最初のコミュニケーションは、患者さんが信頼関係を持つ人が行うべきです。配慮、気遣い、そして患者さんのケアがしっかりなされるということを伝えるべきです。この話し合いの目的は、患者さんをサポートし情報を伝えることであるので、プライバシーを守り、患者さんを力づけるような形でこの対話は開かれるべきです。患者さんを怖がらせたり希望を失わせたりすることがないよう、障壁や地位の誇示は避けるべきです。通常は、患者さんの治療の責任者である医師が、謝罪を行なうのにもっとも適しています。状況によっては、他の医療関係者や管理責任者のほうが、過誤の開示と謝罪にもっと適切かもしれません。過誤を犯した看護師や、すでに患者さんやご家族と関係のある別のスタッフが適任の場合もあるでしょう。謝罪する責任のある医師が不在、もしくは謝罪できる精神状態でない場合は、例えば病院の副院長や医師のリーダーなどの、そのための訓練を受けた人が代理を務めるべきです。オンブズマンや調停人は、このような状況で価値ある役割を果たすことができます。その後の患者さんやご家族との話し合いは、主治医や病院の責任者によって適切に行なわれるでしょう。特別な状況においては、医療品質や医療安全に関する査察チームが参加するかもしれません。いずれの場合でも、スタッフはコミュニケーションの内容と態度の両面において、十分に、そして適切に準備をしておくべきです。このような話し合いは、患者さんやご家族がもっとも安心できるよう、患者さんの関心事を第一に考えつつ、秘密裏に行うべきです。事故の前でも後でも同じ医師が治療を行なう場合は、このコミュニケーションの任を負うのは明らかにその人になります。治療の場所が異なる場合(例えば集中治療室=ICUへの移動など)は、両方の場所の医療従事者が出席して一緒に話し合いを行なうのが適切です。コミュニケーションの統一性と一貫性を確保するには、その後の話し合いが、患者さんの関心事について最も精通しており、解決のために本気で取り組む人によって行なわれることが必要です。多くの場合、主治医が引き続き適任でしょう。改善努力や組織の責任に関する情報は、それらの分野の責任者たちによって提供されるのがより適切かもしれません。最初のコミュニケーションは、患者さんと以前に信頼関係を築いた医療従事者によって、もしくは少なくともその医療従事者のいる前で行なわれるべきです。理想的には、主治医、もしくは治療を計画し、実行した医師になるでしょう。同時に、その後の治療手順を決めるため、治療手順の一番の責任者が出席することも、患者さんやご家族にとって、しばしば役に立ちます。その責任者が患者さん担当の医療従事者と異なる場合(例えば、外来の患者さんが目覚めたときICUにいたという場合)には、これから患者さんの治療に責任を持つことになった医師も、治療の継続に関わっていくことを患者さんやご家族に確信させるために出席するべきです。話し合いが複雑もしくは困難になると予想される場合は、患者さんに、サポートしてくれる人を用意したり同席させたりするよう勧めるべきです。患者さんの担当の看護師が参加し、見守り、サポートするように同席させることが患者さんにとって助けになるかもしれません。この最初の段階で、上級管理責任者が参加することは、最も悲劇的な状況を除いて推奨されません。同様に、「リスク・マネージャー」と呼ばれるような人が最初のうちの話し合いに加わると、間違った雰囲気を作る可能性があります。このような状況の患者さんやご家族との話し合いは難しいものになる可能性があり、すべての医師や看護師がそのような話し合いを楽にこなせたり、できる能力があるとは限りません。適任のスタッフには難しいと考えられる場合、もしくは彼ら自身に自信がないと思われる場合には、この分野で経験と能力を持った人が付き添うか、前もってコーチすべきです。医療機関は、これらの技術のトレーニングを行い、スタッフ全員にこのような話し合いをする時にどこに頼ればいいのかを周知すべきです。インシデントを知らせる場所の選定は、特に、謝罪や補償が必要になった場合に重要です。可能であれば、その会合は事前に時間を設定し、機密保護と患者さんとご家族の感情に配慮したプライベートで静かな場所で行なわれるべきです。病院の個室や外来診療用の個室のオフィスが理想的です。患者さんが通院で治療を受けている、もしくは病院から退院している場合は、患者さんの自宅への訪問が適応となるかもしれません。病院の2人部屋や外来診療の廊下や待合室など、公共の空間は決して使ってはいけません。役員室に患者さんやご家族を呼び出すのも適切ではありません。〔要点3〕だれが、どのようにコミュニケートするか・信頼されている医療従事者が、最初のコミュニケーションを主導しましょう。・次の治療を担当する人が、その次のコミュニケーションを主導しましょう。・患者さんの主任看護師を、コミュニケーションに関与させましょう。・コミュニケーションの技術について、スタッフにコーチしましょう。・静かな個室の空間を、コミュニケーションの場所に選びましょう。フォローアップ・コミュニケーション深刻な事故の後には、常に一回以上、フォローの話し合いを行なうことが望ましいでしょう。サポートや気遣いを引き続き示し、関係改善のさらなる機会を見つけるのに加え、フォローアップ・コミュニケーションの主な目的は、起きた事故とその事故を受けて行うシステム変更の性質について、より詳しい説明をすることです。この話し合いは、終わりの時間を決めずにおくべきで、時間を制限したり、中断したりしてはいけません。フォローアップの会合は、重要な追加情報が入り次第すぐに手配されるべきです。それに遅延が生じる場合は、患者さんやご家族は状況について頻繁に通知され、遅延についての謝罪を受けるべきです。主治医と治療チームのメンバーは、フォローアップ会合を必要に応じて行なってもよいでしょう。Officer)までも含めた上級管理職が関与すべきです。上級管理職の関与は、患者さん担当の医療従事者が信用を疑われている、もしくはコミュニケーションが十分に成功していない場合は、特に必要となります。〔要点4〕フォローアップ・コミュニケーション・フォローアップ会合は、早急に行いましょう。・主治医もしくは治療チームのメンバーが、会合を主導すべきです。・深刻もしくは困難な事例には、CMO(最高医療責任者)かCEO(最高経営責任者)を関与させましょう。患者さんへのサポートは心理的、社会的、そしてある場合には経済的になされるべきです。深刻な医療事故(event)の後では、患者さんは、その状況を解明する努力の形跡のみならず、適時かつ適切で共感的な(empathetic)説明を受けることを患者さんは期待し、必要としていますし、なおかつそれを受ける権利が患者さんにはあります。患者さんは、感情面・社会面で必要なことに注意を払われることを必要としています。最小限、これには全医療従事者からの共感的なケアを必要としますが、社会的サービスと同様に、専門家によるカウンセリングと心のケアが必要となることもあるでしょう。患者さんは多くの場合経済的な支援をも必要としますが、それをどのように提供するかについては、さほど明確にはなっていません。患者さんは回避できたはずの傷害(injury)の結果として負った費用の弁償を受けるべきだと、多くの場合考えられています。これらには、ご家族の宿泊費や交通費、託児費用のような初期に発生する自己負担の支払費用のみならず、障害支援サービス、家事サービスや医師と面会する際の交通費等も含むこともあるでしょう。残念ながら、現行の診療報酬システムはこの種の支払いを提供していません。これらを提供するならば、その費用は病院が負担しなければなりません。支払いを提供することになっていても、その申し出は、最初の話し合いの間にではなく、医療事故による障害からの回復過程において、追加費用の発生が明らかになったときに行われるべきでしょう。多くの患者さんにとって、入院している場所では、治療が計画通りに進んでいるときでさえ、傷つきやすい心の状態にあります。disorder)は、「決まりきった」手順を踏んでも生じうるのです。医療による害あるいは予期せぬ医療事故を経験したとき、患者さんの反応は特に厳しいものになりがちです(文献6)。手術に伴う傷害に関するある研究では、その事故の後で、患者さんの圧倒的大多数が生活にひどく否定的な影響を感じていました。肉体的な傷害に加え、心理的な傷害が重要な要素となっていました(文献14)。ビンセント氏が示したように、医療による傷害は2つの意味で他の傷害の類型とは異なります。患者さんは自分が信頼を寄せていた人間から故意ではなく傷つけられることです。その反応は特に強力かつ複雑になることがあります。次に、通常その傷害自体に関係していた同じ医師から治療を継続して受けるということです。結果として、医療従事者が共感的で支援的であるときでさえも、患者さんは医療従事者に対し恐怖を覚えたり矛盾する感情を持ったりするかもしれません(文献6)。医療による傷害の後には、それに伴い、恐怖、不安、抑うつ、怒り、欲求不満、信頼の喪失、孤独感——が一般的な反応として発生します(文献5、6)。インシデント(医療事故)への不適切で無神経な対応は、患者さんの感情的な傷害の原因となることもあるでしょう。一方で、過誤や傷害をオープンに認めること、敏感であること、良いコミュニケーションをすること、修復行為において熟練した経営管理をすること——は、精神的な外傷を減少させるかもしれません(文献5-7)。病院滞在の延長や障害は、多額の追加的で予期せぬ費用をもたらします。その時点の分析が過誤やシステム的不備を示していなくとも、もし傷害が治療により引き起こされたものであれば、患者さんは病院に失望を覚え、特別な配慮を受ける権利があると感じることもあるでしょう。困難な状況では、オンブズマン(苦情調査官)かメディエーター(調停者)の関わりが必要とされるかもしれません。Permanente。訳注:カリフォルニア州を中心とした大手病院ネットワーク)における経験は、オンブズマンやメディエーターの活動が、患者さんの苦難を認め、すべての関係者が情報を交換することを支援し、事故が再発する可能性を最小限にとどめるよう問題を公にすることによって、患者さんが経験することを改善できることが示唆されています(文献15)。患者さんは、合併症が生じた際には、病院と医師への支払いが免除されることを期待するかもしれません。これは、特に、もし傷害が治療のプロセスにおいて過誤やその他の失敗によって生じたと認められる場合には、そのようになりがちです(「なぜ病院のミスに対して私が支払わなければならないのか」)。この状況では、支払いを免除し、追加費用の負担を提供することが、傷害への「つぐない」を開始し、病院の公平さを示し、患者さんの自尊心の回復あるいは維持を助けにつながります。不確かな証拠ですが、傷害の結果として生じた追加費用に見合った比較的少額の支払いでさえ、患者さんの事故への反応に対し強く肯定的な影響を及ぼすことが示唆されています。退院後の、予測可能で長期間の継続的な費用を病院が補償すべきかどうかについては、賛否が分かれています。そのような費用も負担することを考慮することが可能です。米国では、医療過誤訴訟を起こす以外に、患者さんには頼みにする手段はほとんどありません。disclosure)を伴えば、起こされる訴訟の数を劇的に減少させると信じています。費用への補償は経済的にも賢明なことです。法廷外で補償を提供する有効なモデルの経験が具体化しつつあります。これらのモデルの基本は、医師・患者関係と、開かれた信頼感のあるコミュニケーションの維持を、可能な限り強調することです。その有用性を証明する研究データは限られていますが、すでに出た結果からは、前途有望と考えられます。すべてのインシデント(医療事故)がこうした革新的なプログラムを通じて対処されるわけではありませんが、試験的プログラムのデータは、多くの事故が対処可能であることを示唆しています。以下の3つのプログラムは、これがどのように働くかの成功事例です。1997年以来、ケンタッキー州レキシントンにある退役軍人病院ネットワークの1病院は、患者さんへの傷害が医療過誤や不注意によるときは、情報開示をする方針を有しています。した事例では、過誤は患者さんやご家族に開示され、和解策が提示されます。い金額が最も高かったのです。開示方針の実行後、レキシントン退役軍人病院はグループのうち、金額が最も低い4分の1の層に入りました。これらのデータは説得力がありますが、連邦政府の被雇用者は医療事故の損害賠償の責任を問われないため、非連邦政府設立の病院に一般化するには限界があります。連邦政府は懲罰的な損害補償に対して法的な責任を負うことができません(文献12)。2002年に、ミシガン大学アン・アーバー校において、医師が率直に過ちを認め謝罪するというだけの簡単な内容の方針が実施されました。実施後、患者さんからの申し立ての解決に要した期間は平均1000日から300日に減少し、弁護士費用は3分の1に削減され、未解決の申し立てや訴訟が減少しました。このプログラムでは、公正な補償の支給を含め、できるだけ早く患者さんとご家族のニーズに注意を向けることに重点が置かれています(文献17)。コロラド州デンバーにある保険会社COPICは、一定の患者さんへの支払いを、弁護士の関与なしに、うまく取り決めています。「COPIC3R」という試験的プログラムは、認識(Recognize)、対応(Respond)、解決(Resolve)の3Rを柱とするもので、2000年に開始されました。2004年12月31日までに、930の認定されたインシデント(医療事故)があり、305人の患者さんが払い戻しを受け取りました。支払いは額は、認定されたインシデント一件当たりでは1747ドルであり、支払われた事故1件当たりでは5326ドルとなりました。注目すべき点は、これらの事例のうちどれもが訴訟には至らなかったことです。初期の知見は、大きなコスト削減の可能性だけでなく、医師−患者間のコミュニケーションを改善し、両者の関係性を維持し、関係者全員の満足度を向上させることを示唆しています(文献18)。おける事例に関しては、付録Bをご覧ください。患者さんが遭遇した事故のサポートを行う担当者は、患者さんとご家族の、傷害を受けたことによって生じる気持ちや、今後の治療や予後への不安について、具体的に聴取し把握しておくべきです。患者さんが説明や謝罪を受け、医療過誤の再発防止に向けた取り組みの確約を得ていたとしても、事故による心の傷や今後の治療に対する不安に対して心のケアが必要な場合もあるでしょう。よる心のケアが必要となることもあるでしょう。医師は治療によって被害を受けたと主張する患者さんに対しては、その症状が患者さんの疾病から生じる合併症のように見える場合であっても、丁寧に対応しなければなりません。治療によって患者さんに危害が及んだリスクがあることから、そうした主張は真剣に考慮されるべきです。医療提供者が知らない情報を患者さんが知っていることもあるでしょうし、患者さんが臨床状況について必ずしも完全に理解していないこともあるでしょう。患者さんの心配が根拠のないものであるとしたら、不足がなく、そして共感的な説明が何よりの治療法です。無視されることは患者さんにとって耐え難い苦痛であり、治療の遅れをもたらすこともあります。傷害を受けた後の対応として、医師にとって重要なことは、ケアを継続して行うことと、治療上の良好な関係性を維持することに腐心することです。時に、患者さんも医師も、互いに距離をおきたいという自然な感情を持つことがあるかもしませんが、(通常)傷害を受けた後の患者さんとご家族は、通常以上のサポートを必要としています。通常以下ではないのです。患者さんとご家族に伝えておかなければなりません。これらの連絡先には、病院内・病院外からのサポートやカウンセリングに加えて、経済的な相談ができる人物も含まれます。経済的な懸念が精神的不安を引き起こすかもしれません。精神的および経済的サポートの調整については、医療ソーシャルワーカー部門の担当者が最も適切に対応することができるでしょう。治療チームが事前に患者さんとご家族へのサポートについて話し合っておくことが大切です。インシデント(医療事故)発生後、事故の分析結果が出るまでの間は、病院や医師に対する支払いは放射線治療や心臓治療といった「補助的サービス」を含めてすべて、一時停止されるべきです。このような重大な時期に請求書を受け取るということは、患者さんにとって侮辱とも取れる行為で、患者さんの失望感を増し、さらには、組織として状況に適切に対応しているとの信頼も失わせることになるかもしれません。医療機関は、回避できたはずの傷害に関連して生じる短期的費用に対する経済的サポートの方法について調査しなければなりません。する権限を有する者、提携医療機関の中または間で一貫した取扱いをすることの重要性を明確にすることなどは、重要な事項です。経済的支援を行う場合、医療機関は速やかにそれを提供すべきです。事故後においては、提供する内容が、託児費用であれ障害補助サービスであれ、経済的困難を緩和するものであれ、迅速な対応が決定的な違いをもたらすのです。offer)」とも呼ばれる、長期障害や継続的な支出に対する保険会社による補償支払いを提供することの妥当性についても、慎重に考慮する必要があります。構築、患者さんが保持する法的権利の範囲、実現可能な(補償)システムが州全体として採用され法的に義務付けられるべきかどうか、などを含めて、解決すべき事柄がたくさんあります。〔要点5〕患者さんとご家族を支える・患者さんとご家族に、傷害をどのように受け止めているか尋ねましょう。・患者さんのどのような心配事も真剣に受け止め、徹底的に対応しましょう。・患者さんやご家族との治療上の信頼関係を維持しましょう。・患者さんやご家族に、治療上または経済的な相談と支援を受けることができる窓口の連絡先を、教えましょう。・事故の分析結果が出るまで、すべての医療費請求をいったん保留しましょう。・経済的サポートを提供するために、どのような手段が取れるか詳細に調べましょう。患者さんとご家族へのフォローアップ事故で傷害を受けた患者さんに対して、退院後も、質問や相談の機会を与えることは重要なことです。患者さんは下記を享受する権利があり、享受すべきです。最終的な結果についての報告。多くの場合、事象の分析は患者さんの退院日までに完了していません。調査結果は可及的速やかに報告される必要があります。患者さんが重大なインシデント(医療事故)の後に退院する時、患者さんはその事故から生じた恐れや不安を持ち続けています。新たな身体障害、痛み、将来への不安を持ちながら外の世界に向き合わなければなりません。患者さんへの心理的・社会的サポートの必要性は、入院中よりも増すかもしれません。残念ながら、退院後に患者さんが受けられる支援、サポートは入院中と比較して非常に少なくなっています。して、「退院」という言葉は、病院にとって、患者さんの福祉にこれ以上責任がないということを意味するものでしかありません。このことは、一部の患者さんにとっては、身体的・精神的に耐えがたい苦痛となるでしょう。見捨てられるという感覚が、既に生じている怒りや不満に加えて生じることになります。患者さんとご家族は継続的なサポートを必要としています。これらの事象のフォローアップを適切に行いたいのであれば、患者さん(もしくはご家族)に継続的なケアを行ったり、内部調査で明らかになったすべての事実と実施された再発防止策の最新情報を提供する、フォローアップ・プログラムなどの仕組みを、組織として構築しなければなりません。当該事故についてこれまで相談に関わっていた主担当者に容易に連絡できるよう、患者さんとご家族に、適切な名刺と電話番号を渡さなければなりません。患者さんの臨床状態を確認するとともに、内部調査で判明した事象と実施されたすべての改善策の最新情報を提供するために、患者さん(もしくはご家族)に対するフォローアップ・プログラムを構築するべきです。このような接触は、その場しのぎに行うのでなく、定期的に日程を決めて、患者さんやそのご家族に対する積極的な予備交渉として行われるべきです。非常に多くのフォローアップ情報を伝える必要がある場合には、患者さんの自宅訪問も必要かもしれません。交通手段や食事、妥当であれば1泊の宿泊など、患者さん側に必要なことを無償で提供した上で、患者さんとご家族に病院への再度の来院をお願いすることもできるでしょう。精神的・社会的サポートも必要に応じて提供しなければなりません。傷害に起因する費用の継続的な補償を提示することもあります。患者さんに責任のある担当者は、これら(補償)について適切に調整・対応できなければなりません(前章を参照)。〔要点6〕患者さんとご家族へのフォローアップ・退院後の連絡をスムーズに行うために、患者さんに連絡先を知らせましょう。・患者さんおよびご家族に対するフォローアップのための、複数回の打ち合わせを計画しましょう。・フォローアップすべき情報が非常に多い場合には、患者さん宅の訪問を予定しましょう。・精神的および社会的サポートを行いましょう。・必要な場合には、傷害に伴う支出を補うための経済的支援を継続して行いましょう。有害事象の発生後は、患者さんやご家族と同様に、医療従事者もまた、精神面においても業務面においても、非常に大きな影響を受けます。医療従事者に対して、彼らが立ち直り、患者さんへのコミュニケーションと謝罪を効果的に行い、そして速やかに専門業務に復帰できるような、制度化された支援が提供されるべきです。起こした過誤が重大であれば、なおさらに医療従事者は有害事象による強い影響を受けます。医療従事者がこうした事故の“第2の被害者”であることは認識されておらず、周囲からの理解や支援もほとんどありません。系統立った支援システムがないことは、有害事象後における患者ケアを提供する医療従事者の能力に、長期的な悪影響を与えます(文献5、21〜23)。一般的に、医療従事者に対する組織化された支援体制が必要であることは、医療従事者自身においても、医療機関においても認識されていません。医療従事者は、強くあること、客観的であること、また病気によって打ちのめされた患者さんから感情面で一歩距離をおいていることを期待されているという、医療の文化とも関係しています(文献5)。事故が起こった時にケアの過程よりむしろ医療従事者を非難する医療システムと法制度にも関係しています(文献24)。harm)」というヒポクラテスの誓いの内面化という問題も関係しています。結果として、重大な有害事象の後に医療従事者はしばしば孤立した様に感じ、深い羞恥心や罪の意識を持ってしまいます。彼らは事故について語ることや事故を報告することをしようとしなくなったり、それができなくなったりしてしまいます。したことが、その後の分析や学習を阻害するのです。多くの医療従事者は、有害事象後に患者さんやそのご家族、そして他の医師と効果的にコミュニケーションをとる訓練を受けていません。率直に、そして正直にコミュニケーションをとることが大変難しいかも知れません。医療従事者が医療事故に備え、発生時には迅速な対応を行うためには、包括的で制度化された支援システムが必要です。した支援は、十分なコミュニケーション(情報開示)と謝罪をするという方針を組織が受け入れるかどうかにもかかっています。病院は、「極めて異常な事態を経験した後に、当然感じるであろうストレスを感じているごく普通の人への援助(救済措置)」(文献25)を提供するためのプログラムを策定する必要があります。その目的は、医療を提供する専門職にある人々が有害事象のストレスに対処できるようにすることです。することによって、医療従事者が患者さんへより良いケアを行うことができ、また、医療従事者も立ち直りをすることができ、さらに医療従事者が通常の生産性を伴って仕事環境へ気持ちよく復帰できるようになるのです。医療従事者が必要とすることは多様であるので、支援システムは、個人カウンセリングとグループカウンセリング、短期カウンセリングと長期カウンセリングの両方を含めた、多様な提供内容を含んだものでなければなりません。管理上の方針としては、医療従事者が立ち直るために、必要であれば、職責を調整したり休暇を取れるよう(その職務遂行能力に見合った適切な職場を提供したり、希望すれば休職できることを)保証しなければなりません。医療従事者がチームとして有害事象を報告するために必要な系統立てられた支援体制が整備されるとともに、診療録に事故を記録するための指導助言がなされなければなりません。インシデント(医療事故)直後の大変感情的になっている時期の患者さんやご家族とコミュニケーションをとるよう指導することは、共感し合う関係と信頼関係の維持において、大変重要でしょう。同僚が“第2の被害者”となった時にどのような支援が可能であるかについて、医師・看護師・その他の医療従事者に対してのみならず、部門の責任者や管理者に教育する研修プログラムを開発する必要があります。(QA/QI)、根本原因分析(RCA)プロセスへのサポートから恩恵を受けることになります。その支援としては、上記の過程でなされる指導だけでなく、事故そのものに対する直接的なサポートも含まれるでしょう。・事故に巻き込まれた医療従事者への支援を提供するプログラムをつくりましょう。・いろいろな要望に沿う多様な支援サービスを提供しましょう。・必要に応じて、医療従事者の職務遂行能力に見合った適切な職場の提供や休暇の取得を促しましょう。・系統立てられた事故の報告や記録手順を整備しましょう。・患者さんやご家族とコミュニケーションをとることを、医療従事者に促しましょう。(QA/QI)、根本原因分析(RCA)の手順を医療従事者に教育しましょう。医療機関は医療従事者にインシデント(医療事故)を扱うための教育、訓練と方策を提供する責務があります。悪い知らせを伝える訓練は、最も重要なことです。多くの医療提供者は悪い知らせを効果的に伝え、謝罪し、悩んでいる患者さんに助言するのに必要な技能を十分に教育もしくは訓練されてきませんでした。その結果、インシデント後の患者さんを思いやり、効果的に対話することがしばしばうまくできていません。医師や看護師やそのほかの職員も含む医療従事者は、患者さんに共感する能力を抑制していることが多いですが、それは、責任への不安が入り混じった彼ら自身の羞恥心と罪悪感の感情から来ています。有害事象についてどんな情報を明らかにすべきであるかという点において、患者さんと医療従事者が異なった見解を持つという事実が、問題を悪化させています。その結果、医師は有害事象が起きた後で、この危機的なときに誤解や信頼の亀裂を起こし、患者さんやご家族の期待に応えることに失敗するのです(文献5)。インシデントが起こったときの医療従事者と患者さんが効果的に対話することは、患者さんの幸福と、医療施設と医療従事者の信頼や信用を維持するために、必須のことです(文献26)。効果的なコミュニケーションの技能を習得することや、上手な対話ができるようにする特別の能力が何であるかを見つけることは、可能です(文献27)。インシデントについての情報を明らかにするときの、思いやりがある思慮深い方法で、患者さんとご家族に効果的に対話する医療従事者の能力は、治療を行う関係を維持するのに決定的な部分です。対する患者さんやご家族の信頼を高めることができます。それが上手になされなければ、患者さんはさらなる苦しみを受け、信頼の絆が切れるかも知れませんし、医療過誤訴訟が増えることになります。インシデントを含む患者さんのケアすべてに関して論議をする用意がなされないのであれば、この患者さんの健康の重大局面において、医療従事者は患者さんとご家族に最適な支援を実行することはできません。コミュニケーションや、不快な話題に関する議論を上手に行う能力は、医療従事者によって非常に大きく異なります。した技術は医学部や看護学校で教育されるべきですが、教えられていないことがしばしばです。それは習得することができます。医療機関は医療従事者にインシデントを扱う訓練や必要とされる方策を提供すべきです。恒常的な基礎的教育と訓練が、医療従事者のある不快な情報を伝えることに関する不安を和らげると同時に、有害事象の後に患者さんが経験することも改善するでしょう。カイザー・パーマネンテ(カリフォルニア州の病院グループ)は、同病院ネットワークに所属する医師のために、バイエル研究所との共同研究で、コミュニケーション・トレーニング・カリキュラムを開発してきました。医療提供者ネットワークからの代表者を含む中央で作られた“教育者の教育”プログラムに続いて、個々の医療機関が地域の個々の病院文化に合わせて、そのカリキュラムを所属する医師に提供します。患者さんが被害を受けたときに必要とされる対話の技能を提供するだけでなく、このトレーニングは日常のケアにおいても、医師と患者の相互関係に役立っていることは注目に値します。そのコミュニケーションが患者さんと医師両側の関心事を認識し、一体化したとき、医師と患者さんの関係は、治療方針を共同して促進する方向に発展していきます。患者さんがケアの過程で被害をこうむったとしても、それまでの医師と患者さんの関係が、困難な時期に信頼と思いやりを維持するための確固たる基盤として役に立つのです。病院は、医療従事者が“事態が悪く進展したとき”に患者さんやご家族とコミュニケーションし対処することに関して、教育と訓練の計画を備えることが必要です。)、上級管理職や理事会メンバーなど、それぞれの水準に合わせて設計されなければなりません。一貫性と(費用と必要とされる専門的知識の点からの)経済効率性から、こうした教育プログラムの開発は、医療機関全体を挙げて行なれなければなりません(ハーバード大では「危機管理財団」がこの努力を促進することができました)。患者さんやご家族との対話に関する技術的な訓練に加えて、医師や看護師は、自分が患者さんの重大な傷害の最も近い原因となったときに、自身の感情に対処する方法を訓練されることも必要としています。医師、看護師、そのほかの臨床家だけでなく、病院長や管理職も、同僚が深刻なインシデントの当事者となっている際に支援を提供する方法を、訓練される必要があります。ついて、教育されることが必要です。一般原則や実践に関して継続的な教育コースが、すべての新しい看護師、レジデントを含む医師を対象に、オリエンテーション(導入教育)の一部として、提供されるべきであり、また、すべての医療従事者に毎年、それが提供されなければなりません。講義、ロールプレイ、対話型のウエブ学習などを含む、幅広い訓練方法が必要です。双方向的コンピューター・プログラムは、継続的教育の一部として、この目的のために開発されなければなりません。臨床家は多忙なため、年間講習に出席したり、技能を維持したりしそうにありません。実際に危機が起こっているときに、“必要なときに必要なものを必要なだけ”提供できる、補習講習を開発しなければなりません。医師は重大なインシデントに遭遇したとき、だれに連絡すれば、専門的援助を直ちに受けることができるかを知っておかなければなりません。危機管理コミュニケーション担当幹部は、すべての患者さんが適切なケアを受けられることを保証し、必要が生じれば他の人を指導し訓練する者ですが、そうした担当幹部に対しては、さらに広範囲な訓練がなされなければなりません。・患者さんとご家族との対話に関するプログラムを、あらゆる階層レベルで展開しましょう。・医師と看護師に、彼ら自身の感情に対処する訓練をしましょう。・理事会メンバーや上級管理職に、その責任に関して教育しましょう。・すべての医療従事者を対象に、毎年、オリエンテーション(導入教育)を提供しましょう。・多様な双方向的学習方法を開発しましょう。・医療従事者に、“必要なときに必要なものを必要なだけ”提供できる訓練を提供しましょう。・重大な事故が起こったら、医療従事者に専門的な援助を提供しましょう。・危機管理コミュニケーション担当幹部を確立しましょう。重大なインシデント(医療事故)に適切に対処するには、個々の医療機関の文化と理念に基づいた院内の枠組みが不可欠となります。それぞれの医療機関は、インシデントに対しスタッフがどのように対処するのかを明確にし、理念を文章化すべきです。その理念が目指すものは、大きく2つの側面があります。学び、事故の再発の可能性を最小限にするよう医療システムを変革することで、患者さんの安全性を改善すること。これらの目標を実現するために、以下の理念が含まれなければなりません。医療機関の掲げる哲学と、医療事故を包み隠さず誠実に情報開示するという誓約を伝えること。有害事象が発生した時に、医療スタッフに対し、迅速に“必要なときに必要なものを必要なだけ”提供する、助言と指導を提供すること。不幸な医療事故に対処し、コミュニケーションができるよう、医療従事者の教育ができること。ご家族と医療従事者が、医療システムの改善について後に話し合うことを含め、医療事故について共感的で誠実に患者さんのご家族とにコミュニケートすることを保証すること。必要なときには医療システムの再構築も視野に入れ、医療事故を分析し、事故から学ぶ体制をすること。必要な書類や報告書の作成を保証すること。透明性ある一般市民とのコミュニケーションの方法を明らかにし、将来的に予想される事故の発生を最小限にする医療システムが導入されていることを示して、地域社会の信用を回復すること。病院と医療機関の内部と、すべての関連する外部の規制当局の両方に対し、組織としてのコミュニケーション(情報提供)と事故報告に関して、意思決定の方法を明らかにしていること。・オープンで誠実なコミュニケーション(情報提供)に関する誓約を伝えましょう。・医療従事者へ、時機を得て“必要なときに必要なものを必要なだけ”提供する指導を実施しましょう。・医療従事者に、対処とコミュニケーションに関する教育をしましょう。・共感と誠意を持って、事故のことをご家族とコミュニケーションすることを、保証しましょう。・スタッフに対し、感情面のサポートを提供しましょう。・必要な書類と報告書の作成を保証しましょう。・一般市民とオープンに対話しましょう。・コミュニケーションや事故の報告に関する手法を開発しましょう。医療事故に対する初期の対応インシデント(医療事故)が発生したとき、さらなる害から患者さんを守るために、臨床医がまずしなければならないことは、適切な医療行為を行い、継続している傷害を軽減ことです。患者さんにとって、初期の必要な措置が施された後、臨床医は事故の詳細に注目し、その原因について知るべきすべての情報を得るよう努めなければなりません。これを信頼されるように実践するには、医療機関は次に掲げることに関して、だれが責任をとるかを特定する明確な方針を決め、それを広めていかなくてはなりません。患者さんを安定させ、傷害を和らげ、さらなる害を回避するために、必要なすべての行動をとること。機能していない医療従事者、欠陥ある装置、安全でない治療システム、極めて不完全なプロトコール——など、患者さんの安全を脅かすものはいかなるものでも緊急に排除すること。速やかに、事故につながったと見られる薬、装置、記録を保全すること。最初の医療提供者が機能しなかったり、その治療行為が停止させられたりした場合は、速やかに代わりの医療提供者を担当させ、その旨を患者さんやそのご家族に伝えること。できるだけ早く、医療チームのメンバーに事故の概要を知らせ、すべてのスタッフが事故を十分に認識し、その後の患者さんやご家族とのコミュニケーションを一貫性のあるものにすること。速やかに、患者さんとご家族と事故についてコミュニケーションする第一責任者をだれにするか決定すること。有害事象に関与したスタッフの記憶が鮮明なうちに、関与した周辺状況や要因を、できる限り速やかに限定すること。この情報は、患者さんにとって緊急の治療計画をたてる上でもとても重要になりえます。適切な病院の管理者に、事故について報告すること。・患者さんのさらなる害を防ぐため、患者さんを落ち着かせ、傷害を軽減しましょう。・適切な治療のできない医療提供者、安全でないシステム、装置といった残存する脅威を一掃しましょう。・事故につながったと見られる薬、装置を保全しましょう。・最初の医療提供者が機能しない場合、代役をたてましょう。・患者さんとご家族に一貫したコミュニケーションがなされるよう、速やかに医療チームに事故の概要を伝えましょう。・患者さんとご家族とのコミュニケーションに関して、だれが第一責任者になるかを決めましょう。・記憶が鮮明な内に、事故の原因を調べましょう。・適切な病院の管理者に、事故について報告しましょう。医療提供者や医療機関は、インシデント(医療事故)の調査と分析に関する基本方針や手続き、方法、専門的な知識——を身につけるべきです。分析は、徹底的かつ学際的なもので、判断を交えずに行われるべきであり、患者さんの安全を守る科学と最善の医療行為を反映している最新の方法が利用されるべきです。分析の目的は、その事故に関与した多様な要因を明るみに出すことであり、可能な場合には、その事故の再発がより起こりにくくするシステムの変更をもたらすことです。このために、分析に責任を負う個人や委員会は、システムの制度的な変更に権限を有する人々と密接に連携すべきです。このようなシステムの変更を実施に移し、その結果として改善が生じてきたかどうかを見極める客観的な評価がなされるよう、事故分析の仕組みを作る必要もあります。深刻なインシデントを調査し分析する必要があるのは、三つの理由によります。第1に、可能な限り、将来の患者さんのために、事故の再発を防ぐことです。事故の原因として考えられるすべての要因を徹底的に調査・分析することは、システム上の失敗を特定し修正するための最初のステップです。医療安全に真剣に取り組む組織は、事故を、システムが失敗した証拠と見なします。第2に、有害事象によって被害を受けた患者さんは、その事故の原因は何なのか、治療のために何がなされたのかについて、可能な限り知る権利を持っています。患者さんは、同様の事故で苦しむ患者さんの発生を防ぐために講じられた措置に強い関心を持ちます。した情報を患者さんが受け取ることには治療上の価値があるかもしれませんが、被害を受けた個人に十分な情報を提供することの本来の意味は、倫理的な義務にあるといえます。第3に、医療機関は、どこか別の他の機関にいる患者さんを含めた将来の患者さんに対して、危険がどこに潜んでいるのかを特定し、可能な改善策ついての情報を提供する倫理的な義務も持っています。これが、国の強制的な報告システムの主たる目的であるべきです。報告される情報は完全かつ正確なものでなければなりません。(詳細は12章を参照してください)加えて、病院は、予想される訴訟に備えて事故を徹底して理解するという、組織の内部への責務も負っています。その医療機関が事故を調査・分析するための基本方針と手順を十分に確立していることが、生産的に分析し、学ぶことに不可欠です。分析を行う人々は十分に訓練されていなければなりませんし、システムの変更をもたらす権限がある立場にあるか、あるいは権限のある人々と密接に連携しなければなりません。確立する必要があります。優先度が高い事故は、致命的なもの、重大な健康被害の原因となるもの、治療行為における重大な違反、医療チームのメンバーにより調査が要請されるもの——です。高度の傷害リスクがあったり、教訓に富んでいたりするニアミスも、また分析されるべきです。組織のリスクマネジメントの部門は、インシデントの調査を実施または指揮し、調査過程の機密性とピアレビュー(同業者による相互評価)の擁護を確保するべきです。医療機関の医療スタッフに関する規則は、根本原因分析(RCA)に参画する医師や医療提供者に、ピアレビューによる擁護を盛り込むべきです。組織としての学習を高めるために、医師と管理者は、分析過程の機密性とピアレビューを遵守しつつ、望ましい場合にはいつでも、根本原因分析を要請あるいは指揮することを奨励されるべきです。根本原因分析の過程は、上級スタッフメンバーによって推進されるべきです。彼らは、当該事故に直接関与しておらず、罰則を課すことを前提としない、協力的な態度で、客観的に議論を進めていく人でなくてはなりません。リスクマネジメントのスタッフ、患者安全担当のリーダー、医療の質を改善する部門のリーダーや臨床のリーダーはすべて、このような役割を遂行できるように訓練されるべきでしょう。臨床やシステム分析の専門家の参加も、組織として、事故の状況を徹底して理解するために不可欠です。事故原因の分析の参加者には、事故に関与した医師やその他のスタッフを含むべきです。事故に関与した参加者はすべて、事故の要因を考える上で、きるだけ多様な観点からの情報を共有すべきです。管理者や部局長や部門の責任を負う人々を含む指導者たちも、適切な改善策が最後まで遂行されることを確実にするために参加すべきです。患者さんの安全は進化していく基本原則です。最善の分析戦略と分析技術は、時とともに変化します。組織は、医療事故の分析と介入の基本設計に関して最善の利用可能な手法を取り入れるべきです。通常、患者さんとご家族は根本原因分析には参加しませんが、事故の事実関係と状況についてインタビューされるべきです。彼らに継続的に情報提供がなされるという組織の約束を知らされるべきです。医療機関は、根本原因分析の結果を反映した改善策が実施され、その改善策に関わる関係者に情報のフィードバックがなされることを保証する仕組みを確立する必要があります。すべての部門が説明責任を果たすための良いシステムをもっているわけではないので、勧告されたシステム的な変更が高い優先度で受け入れられているか、実際に変更がなされているかの追跡が行われているか、その変更の有効性に関する評価がなされているのか、こうしたことを確保する別の仕組みを確立することも必要になるかもしれません。有害事象分析の対応の結果としてなされるシステム的な変更は、予期せぬマイナス効果をもたらすかもしれません。したがって、いかなる大きなシステム的な変更も、有効性とともに、変更に伴い起こりうる、好ましくない影響を監視する計画を含むべきです。根本原因分析から得られたデータは、事故の類型と傾向を明らかにし、改善運動の優先順位をつけるために、集計され追跡されるべきです。・根本原因の分析を公式に行うべき事故の選定基準を確立しましょう。・リスクマネジメントの部門に事故の調査を実施させましょう。・根本原因分析の参加者のために、ピアレビュー(同業者による相互評価)による擁護を確保しましょう。・事故に関与していない上級スタッフメンバーに、根本原因分析(RCA)を促進させましょう。・事故に関与しているすべての医療従事者を参加させましょう。・事故の分析と介入の基本設計には、最善の手法を取り入れましょう。・根本原因分析のため、患者さんとご家族にインタビューしましょう。・根本原因分析の結果を、組織の幹部と理事会に報告しましょう。・改善策が実施されることを保証する仕組みを確立しましょう。・システム的な変更がもたらす有効性と起こりうる好ましくない結果の両方を監視しましょう。・改善策に優先順位をつけるために、根本原因分析で得られたデータを集計し、追跡しましょう。文書化インシデント(医療事故)発生後、しかるべき医療従事者がその事故に関する診療情報を完全に正確に事実に基づいて診療記録に記入しなければなりません。患者さんに対して行ったケアや継続中の治療計画についても記入すべきです。患者さんやご家族とのコミュニケーションもすべて文書化しなければなりません。スタッフが次に行うべき措置も文書化します。文書化は、患者さんに対して適切なケアを行うためやインシデントからの学習を促すためにも重要ですが、後日、法律上あるいは規制上の処分が問題となった際、正確な記録を提供する上でも必要不可欠です。深刻な有害事象の後にコミュニケーションが混乱し対立関係になることがあります。これを防ぐためには、正確で完全な事故に関する情報、患者さんの臨床経過、患者さんやご家族とのコミュニケーションの内容を関係者全員が入手できるようにすることが重要です。文書化は、後日、訴訟で履歴情報として参考にされる際にも役に立ちます。関係者とのコミュニケーションを通して文書を仕上げることがありますが、こうした場合、インシデントに関する患者さんやご家族との話し合いの文書化に対し何ら懸念する必要はありません。適切な文書化は、患者さんと医療提供者双方の利益となり、患者さんへの良きケアを促すことにもなるのです。事故に関する臨床についての詳細事項は医療ケアチームのなかで最も関与し熟知した者が記録するべきで、その記録には次の点を入れる必要があります。患者さんやご家族とのコミュニケーションの第一責任者に指定された者は、議論の後、できるだけ早く患者さんやご家族と話すべきです。この第一責任者とは、事故に関わった医師あるいは当該医療サービスの主治医が当てはまるでしょう。文書化には次の点を入れる必要があります。文書化に際して、他の医療提供者を侮辱するような意見や独善的な記述は避けなければなりません。報告インシデント(医療事故)は管理者、リスクマネジメント担当者やその他の関係者にすぐ報告しなければなりません。することで、適切な治療と患者さん・ご家族とのコミュニケーションが保障され、組織的な学習行動に結びつくからです。(JCAHO)のようなさまざまな外部の規制当局による具体的な規制を遵守するためにも必要不可欠なものです。患者さんは、規制当局に対してなされた報告を知らされなければなりません。一定のインシデント、特に後日医療過誤請求や補償対象になりそうな場合は、医療提供者と病院は、責任補償を請け負う保険会社にそのインシデントを知らせる義務があります。理由付けと根拠インシデントから学習する際、報告が第一ステップとなります。安全対策を熱心に行っている病院では、報告から全面的な調査を行い、事故に潜むシステムの障害を明らかにします。することで、患者さんへの傷害の可能性をできるだけ低くするようシステムの再設計を行うのです。したやり方は、「有害事象や過誤は欠陥そのものではなく、システム上の欠陥から出た症状である」との認識に基づいています。報告することにより調査の「とっかかり」が得られ、システム上の欠陥の分析につながるのです。した分析をうまく行うことが本質的なシステムの改善につながるのです。(JCAHO)のような外部の規制機関への報告は、免許や認定の取得上必要ですが、インシデントから得られた教訓が他の医療機関に広く共有されることもまた重要なことです。報告されたインシデントから得た安全に関する警告や勧告を、定期的に州内にある医療機関向けに発行しています。JCAHOは「センチネル・イベント(警鐘的事故事例)に対する警告」を発信することを通してこのような教訓を知らせています。米食品医薬品局(FDA)のような規制機関も、緊急是正措置を必要とする特に危機的な状況を特定するという監督機能を果たすため、報告を求めています。病院は次のような内部報告システムを持つ必要があります。報告システムはすぐ対応できるものでなければなりません。報告が調査や可能な是正措置につながることを報告者が理解していなければなりません。報告システムが「非難や懲罰を受けるリスクがなく安全である」と、インシデントの報告者に理解されていなければなりません。さまざまな規制機関の報告義務に見合うよう、インシデントを正しく報告する手順を病院は踏まえておかなければなりません。これは保険会社に対して病院の信用義務を果たすためにも必要です。インシデントの中にはメディアの関心をひきつけるものもあるため、病院の広報担当部署は深刻な事故を迅速に知らされるべきであり、情報への要請に対して的確な対応が図られるようにしなければなりません。〔要点12〕報告システムについて・報告を受ける人を特定しましょう。・どのようにインシデントを報告するか、明確にしましょう。・報告義務者を決めましょう。・インシデント後の流れを明らかにしましょう。・報告を、調査や是正措置につなげましょう。・報告することに関して安全保障がなければなりません。・監督者への報告義務を担保するような手順を備えましょう。・広報担当部署へ連絡しましょう。付録A患者さんとコミュニケーションする際の言葉遣い有害事象の患者さんへの情報開示に関するガイドラインを吟味した後でも、対話モデルが役に立つかも知れません。医療過誤が起こったときには、例えば下記のように話します。「なにが起こったか話させてください。これは、起こってはならないことです。今のところ、なぜこんなことが起こったのか、まだ正確なところは分かりません。何が起こったのかを見つけ出し、同じことが2度と起こらないよう、できる限りすべてのことを実施することを、お約束します。「さて、あなたの健康への影響ですが、投与されたのは通常のカルボプラチンの投与量のごく一部でしたから、この投与による有害な影響があることはまず考えられません。それでも、今後、数週間あなたの様子を注意深く見守りたいと思います。全量投与を受けた場合には、・・・・・・といった副作用が予想され、・・・・・・といった方法で経過観察が行われ、・・・・・・といった対処をします。明日、また診察させてください。付録B患者さんとご家族とのコミュニケーションの1事例研究スミス博士は42歳の患者で、休暇を過ごしている間に乳がんの再発が心配になりました。その結果、休暇から早く帰り、ボストン市のダナ・ファーバーがん研究所で検査を受けました。診断の結果、彼女は乳がんが再発しており、肝臓に転移があることが分かりました。スミス博士は治療を始めることを強く希望し、臨床治験の参加者に選ばれました。彼女はこの臨床治験に参加した初めての患者で、1回目の抗がん剤治療は副作用もなく行われました。3週間後に2回目の抗がん剤治療のために病院を受診したとき、彼女は自分の臨床腫瘍専門医に少し悪くなっている感じがすることを伝えました。同じ日の夜、この腫瘍専門医は治験薬剤師から、彼女の1回目の治療薬は希釈剤だけで有効な抗がん剤が入っていなかったことを、電話で報告されました。腫瘍専門医はこの過誤を患者さんに開示することが必要だと気づいて、スミス博士の家の近くに住んでいたことから、彼女の家に行く決心をしました。腫瘍専門医はスミス博士の家を訪れることで、彼女が不要な病院受診をする必要がなくなると思いました。彼は過誤を明らかにして謝罪しました。彼は長期予後への悪影響を示すデータはないことを伝えました。スミス博士夫妻は、今回の過誤が再び他の患者さんに起きる危険性をできるだけ小さくするために、この治験薬の投与までの過程を変更するように要望し、これに加えてある種の賠償を求めました。当初からスミス夫妻は、自分たちが生来からも今回の医療経験からも、訴訟好きな人間ではないことを非常に明確に示して、弁護士を立てないことにし、また、このことを言い回ることもしませんでした。この医療事故に対応し、医師・看護師の幹部はスミス夫妻と面談し、今回の過誤についての夫妻の関心事や、賠償の希望について話し合いをしました。賠償の希望に応えるため、今回の事例を評価する目的で、内部チームが広い範囲の病院各部門代表と面談をしました。それぞれの幹部、さらには病院の倫理問題の担当者でした。内部チーム会議では、患者が追加受診に関連した自己負担費の支払い以上の補償を求めていたことにいささか驚きました。内部チーム会議ではこの患者が何を求めているのか考えようとしましたが、結局、直接患者さんに尋ねてみることにしました。幹部が患者夫妻に直接会って話し合うべきだという結論になりました。主治医の腫瘍専門医は患者が遠慮をせずに関心事を述べられるように、また、今回の医療事故が現在行っている治療を進めることに関して患者夫妻との関係に影響しないことを望み、その話し合いに参加しない方がよいと考えました。スミス博士夫妻との話し合いは、今回のできごとに対する考察、間違いを引き起こす原因になりうる要素や、間違いを減らすための今後の計画について、十分かつ率直に話し合われました。それに加えて、夫妻になぜ金銭的補償を求めているのか尋ねました。夫妻は、金銭的補償が、病院側が患者さんとご家族に対して過誤を起こし精神的苦痛を及ぼしたことを理解したと示す、しかるべき意思表示だと感じていることを説明しました。請求金額は控えめで明らかに“証拠”という意味でした。病院側は補償金の支払いで和解を申し出ました。スミス博士夫妻はこの申し出に同意しました。スミス博士は医師や医療機関に満足しているのははっきりしていました。彼女は同じチームで治療を続けることを望み、実際、そうしました。このできごとが和解に至って解決したことから、話し合いを持ったことが患者夫妻側と医療機関側の双方にとってよかったと考えられました。医療における有害事象が起こったときは、さまざまな医療サービスを巻き込みつつ、強烈な感情や非常に興奮した行動が引き起こされるものです。このような状況で医師に対する効果的な支援を見極め、実行し、監督するには、支援プロセスを明確に定義する必要があります。一方で、医療事故の状況や環境はさまざまですから、適切な感情面の支援を最大限に行うためには柔軟な対応が必要です。これらがきちんと行われるためには、十分な資格のあるグループが、医療事故における対応の優先順位を決定し、適切な支援を調整するように、初動対応を行うグループとしての訓練を受けるとともに、実際に対応できるようになっていなければなりません。初動対応者は、危機管理状況での助言経験を持っており、1日24時間・週7日、つまりいつでも対応できるようになっていなければなりません。感情面の支援のタイミングと期間については、医療事故に巻き込まれた医師のそれぞれのニーズに合わせて変えるべきでしょう。医療事後が起きた直後に医療機関によってその場で短期的になされる支援が含まれます。長期間の支援としては、病院と提携したサービスや独立したサービスがあり、個人のカウンセラーや「医療によって引き起こされた精神的外傷支援サービス」(MITSS)などの組織によって、病院外で実施されます。短期と長期の支援は互いに関連させた方が有益であり、それによって医療従事者は支援プロセスの全体にわたって、とぎれなくサービスを利用することができます。有害事象によって精神的影響を受けた医療従事者がこれらのサービスを受けて本当に効果があがるためには、提供される支援形式が医療従事者にとって快適なものであることが重要です。これがうまくいくには、事前に、利用できる支援サービスと有害事象への対応の仕組みを医療従事者に教えておくことが、必要不可欠の要素でしょう。感情面の支援に対するニーズは人により違うため、医療従事者が提供される支援サービスと連絡をとり続けることが、医療従事者が支援を必要と感じるときにいつでも介入ができるようにするために重要です。それぞれの医療従事者が支援介入を受け始め、接触を続けるためには、それぞれの部署ごとに支援者を選定しておくことも助けになるでしょう。医療従事者にニーズがあり抵抗感がなければ、グループセッションと共に個人カウンセリングを行うのも有効です。有害事象によって医療従事者が受ける感情的な衝撃は、医療現場で安全に自分の役目を果たすという能力にも影響を与えます。感情面の支援は、医療従事者のこのような有害な後遺症を最小限に抑え、通常業務にタイミングよく元気に復帰する手助けになるのです。感情面の支援に加えて、医療機関側は、精神的影響を受けた医療従事者が通常作業の再開に苦痛を覚えなくなるまでの休暇や休職、あるいは他の医療の仕事に従事することの許可、といったさらに進んだ方針を考えるべきでしょう。医療有害事象に対する支援活動は、それに関わった医療従事者が事故の確認・評価を効果的に行えるように手助けするサービスも含めるべきです。事故に関係した事実を細部まで把握することは、患者さんやご家族と信頼関係を築きつつ、一貫したコミュニケーションを保つうえで不可欠です。した事実の把握は、再発を防ぐために組織として共同で事故から最大限に学ぶためにも大切なことです。感情面の支援と同様に、24時間体制でいつでも動きはじめることができる組織化された手順を、確立しておくことが重要です。事故に関わった医療従事者から報告を受けるのは、事故後、短期間の内(24〜48時間)に始めるようにすべきです。事故の状況または医療従事者の精神状態によって、1人あるいはグループ単位のカウンセリングを行うべきです。事故を正確に文書化することは、患者さんやご家族との率直なコミュニケーションを築くのにも役立ちますし、事故後に患者の安全性を向上させるための確実な基礎にもなります。なんらかの事故が起きる前に、医療従事者には教育を施し、必要知識にもアクセスできるようにしておくべきです。なにか事故が起こったときには、直接的な支援が役に立つことでしょう。文書化は事故が起こったらなるべく早く、関わった医療提供者の、時間的経緯と細部についての記憶がはっきりしているうちに行われるべきです。患者さんやご家族との最初のコミュニケーションは、信頼と透明性のある関係を築き、保つ上で大切な時期です。医療事故に巻き込まれるということは、いつでも、また誰にとっても、気まずく、感情的になりやすく、居心地の悪いものです。したがって、もし医療従事者がこうした状況に対処する訓練や指導を受けていなかったら、どんなに善意で対処しても、誤解されたり、あっという間に相互コミュニケーションが悪化する結果につながる可能性があります。医療従事者は事前に、有害事象の際に必要な効果的コミュニケーション・スキルについて訓練を受けるべきで、また、有害事象後のコミュニケーションを容易にするために、訓練されたカウンセラーによって教育や支援が行われなければなりません。この患者さんとご家族、医療従事者のコミュニケーションは、安心を感じられる、気持ちの良い環境で、個室において行うことが大切です。事故の評価・確認の過程は、医療従事者にとってストレスが強い期間です。有害事象の発生に続いてたくさんの過程が次々と起こるので、しばしば医療従事者は、評価過程が進行しているのに、自分たちの役割と責任について何も知らされないということが起こります。事前の教育や必要知識の提供などで、通常の進行プロセスがどうなっていくか、その概観が教えられるべきです。事後の評価の過程では、関わった医療従事者の相談に乗って、助力する支援者がいると非常にとても助かるでしょう。・専門用語を用いないように・文化や言語が理解の妨げになる・ゆっくり話しましょう・身振りに注意しましょう・多すぎる情報で混乱させないようにしましょう。同時に、物事を単純化しすぎないようにしましょう・質問を受ける十分な時間を確保しましょう。自分一人でしゃべらないようにしましょう。