代表してプレゼンテーションをさせていただきます。伴う京都府への影響について」、その下に、「研修医が激減!」とあります。先月開かれた臨床研修部会で、都道府県定員数の激変緩和措置が、平成27年度募集から廃止される方向で決まったと聞いております。大きな影響を受ける京都府の意見をお聞きくださる前に、決定が下されたと聞きまして、私どもにとっては大変遺憾なことでございます。本日は京都府に与える影響について、お話していきたいと思います。次のページのスライド3を御覧ください。激変緩和措置が廃止された場合を想定して、京都府の定員を試算いたしました。すると、なんと一気に82人、29%もの研修医の定員が減ります。今回予定されている激変緩和措置廃止で減少する全国の研修医の数が、約500人と聞いておりますので、全国の50分の1の人口しかない京都府が、定員減の全体の6分の1も背負うという形になります。京都は平安時代の昔から、医師を育てて全国に派遣してきた自負がございますので、こういったことは容認できないというのが私たちの気持ちです。それでは、比較的医師数が多く、研修医定員が定数上限よりも多い、6都府県ではどのように変化するのでしょうか。比較してみますと、減少は多くの県で数パーセントです。大阪府や福岡県でも10%程度ですが、京都府は23.7%です。京都府は本年度の実績を知っておりますので、この最新値を入れて計算しますと、なんと32%も減少します。この突出した減少がどうして京都府だけに課されるのか、計算方法も含めて理解に苦しむところです。次に、スライド5を御覧ください。この新臨床研修制度が始まる直前の平成15年度の研修医数と、平成27年度の募集定員の計算値を比較したグラフを示しております。この間、約12年間あるわけですけれども、京都府においては新制度が始まる前と比べて、51%の減少です。これは募集定員レベルで、国家試験で9割合格すると180人ですから、56%も採用が減ってしまう、411人だったのが180人になってしまうという計算になります。これも非常に大きな減少幅であると思います。次にスライド6を御覧ください。ほかにも減っている県はありますが、京都府だけが50%を超える突出した研修医の減少となるという事実が見えようかと思います。「京都府の施策と現状」についてお話したいと思います。これまで京都府としては何もしなかったのか。いや、いろいろな施策を講じてまいりました。下のスライドにありますように、いわゆる地域医療支援センターです。Center)を運営しております。今日一緒に来ていただいた京都大学の小西先生と府立医大の山脇先生は、実はこのKMCCの常任メンバーで、実務も担当していらっしゃいます。私たちは京都府医師会との連携も緊密で、何度も合同で会合を持っており、独自のキャリアパス作り、あるいは研修会を開催することで、京都府北部の医師不足地域の改善に努めてきました。そのような経過がございます。次に、スライド9を御覧ください。京都府の医療供給体制の実態を御説明申し上げます。実は、京都市を除く全ての二次医療圏で、人口10万人当たりの医師数が、全国平均を大きく下回っているのが京都の実態です。医局から派遣しております。北部医療センターとして開設して、本院との人事交流を活発にし、北部医療の更なるてこ入れを図っているところです。激変緩和中止で府立医大の定員が更に減ると、若手医師を中心としたこれらの派遣が大変困難になり、北部医師の不足は深刻化するのではないかと考えております。次がスライド10です。皆さんも既に御存じと思いますが、公立大学は国庫補助金というものを受けておりません。府立医大とほぼ同等の大学は、国立も私立も100億円単位の国庫補助を受けております。京都府は一般財源から年間100億円近い運営費を投じて、府立医大を支えております。加えて、北部医療センターにも、今年度は約12億円の予算を計上いたしました。今回のような研修医激減が起これば、いずれは負担主である府民への説明責任がつかなくなってくることを危惧しております。スライド11を御覧ください。7名の地域枠があり、現在35名が在籍しております。京都府から年間180万円の奨学金を受け取ることを条件に、推薦入試で選抜しており、卒業後は京都府立医大で2年間の初期研修、更に大学で1年間の後期研修を受けた後、京都府の指定する医師不足地域の公的病院において6年間の勤務をすることで、奨学金の返還免除を受けるというシステムになっております。下のスライド12です。御存じのとおり、京都には開学以来、100年以上の歴史を持っている京都大学と京都府立医科大学の2つの大学があります。これらの医師派遣の実績ですが、京都大学では京都府外の54の病院に卒後7~15年の指導員クラスの医師を193名派遣しております。府立医大も127名の指導医を府外に送り出しております。京都大学の派遣医師のほとんどである184名は、臨床研修病院に派遣されており、定員ベースで考えますと418名が、京都府外の研修医を教えているという実績もございます。京大は数多く他府県に医師を派遣して、その地域の医療を守っているという実態が見えてくると思います。京都府立医大は、比較的京都府外の病院に派遣されておりますけれども、基本的には京大と同じように、地域を守っています。この2つの大学はお互いに折り合いながら、地域の医療を守る歴史と伝統を守ってきたということが御覧いただけるかと思います。まとめますと、まず1番に、大学の医師派遣能力は間違いなく低下いたします。それにより京都府内外で医師不足地域の医療が崩壊する危険がございます。医師不足地域の中核病院も研修医の定数が減りますので、これにより地域医療の供給体制が後退していくことになろうかと思います。研修医数が10数年前の半分以下になる。いう状況では大学の活性、ポテンシャルも明らかに低下します。この状況下で未来を担う医療者や医学者、国際的に通用するような研究分野で、これまでのレベルを保っていくことは難しくなるのではないかと考えております。スライド15、16は「京都府としての要望」です。初めに申し上げたとおり、京都府は減員数全体の6分の1を負担して、卒後研修と医師確保に大きなダメージを受けます。このような画一的な都道府県別の定数設定の在り方については、前回平成21年度の見直しの前と見直し後の平成23年6月に、私たちの京大、府立医大から、京都府知事あるいは市町村長に強い要望を重ねてお願いしたところですけれども、今回、それが全く省みられない。それで定数設定が行われようとしていることについては、強く抗議したいと思っております。そもそも人口比と医学部卒業生から導かれる都道府県定数の設定そのものが、本当にそれで正しいのだろうかという議論を、もう一度していただきたいと考えております。その上で定数の算定については、以下のような要素を評価していただきたいと考えております。第1は、医師を養成するための医師派遣に対する評価です。医師派遣加算については、算定方法を見直していただきたいと思います。2番目に、医師不足地域の医療の充実のための地域枠の加算です。今は計算に入っておりませんが、これも入れて計算だと思います。3つ目が、国際的な医学研究を行う大学の評価を高めていただきたいということです。研究枠で入ってこられる学生さんもいらっしゃいます。彼らも必ず臨床研修を受けますので、この数も含めた定数の算定法にしていただきたいと思います。以上が京都府の意見でございます。御清聴、どうもありがとうございました。ありがとうございました。それでは今のお話に対して御意見、御質問はありますか。京都府立医大の山脇でございます。追加させていただきます。激変緩和措置ですけれども、激変のそもそもを考えますと、やはりマッチングの受入れの枠が実際の人数に対して多いということは、非常によく理解できるところです。激変に使われた数式に関しては、やはり横田対策監が言われたように、どうしても京都府が突出して非常に減少するということがあります。この数は我々の次を見てみますと、先ほどの表にありますように、10%、10.1%、10.2%の所ですので、明らかに非常に大きい減少です。私たちとしては是非、3点申し上げたいことがございます。第1点目は、この数式で言いますと、私たち京都府に関しては、全体の人口は比較的少ないのですけれども、その中で特に京都市に特色の違う2大学が集まっているということがあるかと思います。2番目はそれにも関係するのですが、京都大学は全国区の大学で、研究者も輩出しています。私たちの京都府立医科大学は京都府内はもちろん、比較的近畿圏あるいは北陸圏にも人材を派遣しているという機能もあります。「地方」あるいは「府立」とは言いますけれども、全国区の京大と、近畿圏あるいは北陸圏も含めた我々京都府立医大があるという形で、県外への派遣機能も非常に大きなウエイトを占めているという点があります。激変の数に関して、今の計算式では日本全国を見た場合に、どうしてもこういう式になるかと思いますけれども、その中でも突出して、第2位よりも2.数倍の数値で減少するところがありますので、是非。我々も努力はしておりますが、その減少の上限も勘案する、あるいは出てくるかどうかはなかなか難しいかもしれませんけれども、新たな式という形で、無理のない常識的な範囲内で是非、減少率を勘案していただければと考える次第です。センター長の小西靖彦です。違った観点から申し上げます。私は、そもそもこの会が激変緩和措置の廃止を検討する会議というのでは、部会の先生方の見識からすると、余りにももったいないと思っております。研修医の定数の問題は、前回の基準が設定されましたが、その妥当性が十分に検討されたものではありません。これ以外にも厚労省には100キロメートル当たりの医師数のデータ等がございます。これを使えば、また違う結果になっておりました。それで言いますと、京都府の医師は173名です。先ほどの6都府県との比較をしますと、東京は京都の10.6倍、大阪は7.0倍、2番目に少ない愛知県でさえ1.7倍です。この中で京都はむしろ医師不足地域となります。それでも京都府は突出して削減されるのだろうかと、私は疑問に思います。私は、あえてこのデータをハンドアウトとして提出して議論を求めることはいたしません。妥当性を検証されていない1つの手法を基に、過剰だとか不足だとか論じること自体が、愚かな結果を生むことがあると申し上げたいだけです。この砂城の楼閣に立った研修医定数のそのまた激変緩和措置の廃止論を論議する代わりに、ビジョンを持った研修制度について考えていただきたいというのが、私の願いでございます。京都大学は研究を中心に置く大学です。私の研修センターの84名の研修医の全数聞取りでは、研究者として日本の医学と医療を支える将来の目標を胸に刻んで、京都大学の研修医を選んだ者が多いのです。山脇教授からもありましたように、京都大学と京都府立医科大学には、それぞれのミッションとビジョンがあります。それは医学と医療の多様性を支えております。京都大学の学是は「自由」です。何よりも多様性を大切にしております。卒前教育でも研究者育成の多様性を持ち、研修も画一化せずに多様な対応を取ることを重要視しているところです。それによって研究を中心とした将来を担う人材を育成するというのが、私ども京都大学の使命です。当部会での論議が、日本の将来を担う人材育成に負の影響を与えないことを切に願います。臨床研修制度ができて、大学と研修病院は、言葉は乱暴かもしれませんが、研修医の取合いを起こしました。私はそのときに臨床研修病院の一員でしたので、そのときの病院側の論理が何であったかはよく知っております。誤解を恐れずに単純に言いますならば、研修医たちは大学から都会の研修病院に移りました。その研修医たちは今、30代半ばに差しかかっております。私が最も危惧するのは、これら市中の研修病院が研修後の医師のキャリアをつくり得るかという1点です。私がここであえて申し上げたいのは、研修病院が役目を果たしていないとか、大学研修が良いとか悪いとか、そういうことをパーツで申し上げたいのではありません。お互いを批判し合うことではないのです。そんなことをしている余裕はないと思います。臨床研修病院側は特に卒前教育から大学が負っている使命について、もう少し理解していただきたいと思います。その一方で、大学病院側も臨床研修病院の教育体制から学ぶべきものがたくさんあるように思います。この国の医師育成という大きな視点で、大学と臨床研修病院の協力体制が形成されるような道筋を示していただきたい。これが私の願いでございます。このままでは日本の医学と医療は衰退すると危惧しております。最後に、卒業した医学生、つまり医師ですけれども、彼らは社会の財産です。彼らがトラックを降りずに、社会のために貢献でき続ける道をつくっていただきたい。それが我々の仕事だと思います。そのために私は大学の力が再度必要になると考えております。生涯学習のためのベースとしての大学の力を決してそぎ落とすことのないように。それは大学に人を集めようという短絡論議ではありません。大学と臨床研修病院は、初期研修とそれに続く後期研修専門医に関して、プログラムを共有するような体制を早くつくるべきだと私は思います。彼らの将来のキャリアを育んで、今のように研修先を大学か病院かを選ぶ時代は、早く終わらせてはどうかと思います。その状況で都道府県別定数などというのは、全く次元の違う話だと私は思っております。臨床と研究、臨床と教育を行き来できる構造を作るように、高い見識からこの部会が力を発揮されることを期待いたします。ありがとうございました。ありがとうございました。何か御意見、御質問はございますか。小西参考人からいただいた、大学と研修病院の協力体制とか、いろいろな情報交換といったことに、全く異議はございません。京都の中でも学都京都市と、それ以外の所との非常に大きな地域内偏在というのも、クローズアップされたかと思います。今回のお話を伺うと、おそらく京都には多少特殊性があります。学問の雄の京都大学と京都府立という2つがあるというところで、大変難しいのかもしれません。学者を育てる、あるいは派遣機能というか、医師を派遣するという問題と、2年間の初期臨床研修を短絡にしていいかどうかということは、もうちょっと考えなければいけないのではないかと思います。前回の資料の青いファイルの263ページに、「京都府の医学部卒業生の動向」と書いてあります。京都の2大学を卒業した方々が京都の臨床研修病院に46%残る。3年目も46%ということで、東京都を除いて歩留りが非常にいいと言えます。東京を除いてほかの都道府県は、臨床研修はたとえ自分の県でやっても、3年目以降はいなくなってしまう県がほとんどです。京都は京都に残っているのです。それはやはり京都に魅力があるということになると思います。いった意味では研修医の2年間、たとえ京都にいなくても、また京都に戻って来るマグネットと言いますか、力を持っているのが京都ではないかと思います。先ほどお示しになった12ページの資料を見ても、京都大学が府外へ派遣している病院54に対して、そこの研修医が418名と書いてあります。いうことで、府外の派遣病院に418名の初期臨床研修医がいるということですよね。それは府外の臨床研修病院の定員です。要するに、府外の臨床研修医を京都大学から派遣された人が教えているという読み方をしていただきたいと思います。いうことは、京都大学から派遣したドクターのいる所に、研修医が418人いるということですね。3年目以降のこの人たちの動向というか、この人たちを連れてくるパワーがおありになると読むこともできるかもしれない。私が言いたいのは、医師派遣機能と初期臨床研修の2年間、京都にいるかいないかということと、その次の研究者を育てる、あるいは派遣医を確保するというのと、全く同一視していいのだろうかということだけ、ちょっと疑問を感じるところがあります。先生の御意見ももっともだと思います。私もストレート研修で2年間大学におりましたけれども、やはり大学にいると、例えば研究室に呼ばれて「ちょっと実験をやってみよう」とか、「この培養をやってみろ」と言われて、かなりラボに近い所にいるので、その後に受ける影響というのは、かなり大きく違ってくると思います。将来の研究医を確保するという観点では、臨床主体の病院に行くのも大事ですけれども、大学病院などで、リサーチマインドを植え付けられることは、私は非常に重要だと思っています。いう点で、初期研修は大学病院に近い京都にいてほしいと思います。いろいろなパターンがあるわけです。私どもでしたら一般病院で研修した研修医はほとんど全部大学に帰る。それは大学から来ている派遣医が一生懸命、自分たちの魅力を語って、それに賛同した人たちがその人の医局に入るというパターンもあって、一概に大学に残った研修医だから大学に残るという問題でもないような気もします。先ほどの別添資料263ページ、京都府の医学部卒業生の動向に関してです。確かに先生がおっしゃったように、医師1年目と3年目ではほぼ変わりがないというデータはあります。実は、私たちはこれがもっと増えないと、マグネットとは言えないのではないかと思っております。京都大学も府立医科大学も、京都府内の病院というのは全て我々から指導医を派遣しています。それで将来的に京都にいたいという方たちが研修している。実際に今までのマッチ率を見ますと、ほぼフルなのです。今のマッチの枠で100%近くきております。彼らがその後、3年後にどうなるかというと、我々の指導医がそれぞれの大学から派遣されている指導医ですので、大学に戻ることは当然という形できております。私たちは、むしろこの数が増えないとマグネットとは言えないのではないかと考えているわけです。いう意味でこの数字で1年目と3年目というのは、京都府立医大と京都大学だけの問題ではなくて、府内全体が指導医も府立医大と京都大学から来ていて、その結果を反映しているのではないかと考えております。後で御意見を頂くことにして、次に進みたいと思います。それでは、青森県よりお話いただきたいと思います。青森県の健康福祉部次長をしております藤本と申します。本日はこのような機会を頂き、ありがとうございます。私から、青森県の臨床研修の状況について御説明し、その状況を踏まえた課題と、今般の制度の見直しに当たって幾つか御意見を申し上げたいと思います。ヒアリング資料-2の3ページを御覧ください。臨床研修の状況の説明の前に、最初に、「地域医療確保に当たっての県の基本的な考え方」について説明いたします。青森県においては地域医療を確保する上で様々な課題がございますが、やはり最大の課題は、地域医療を支える人材、特に医師の不足の解消です。県といたしましては、この課題について、医師を確保するという視点ではなく、ここに書いてあるとおり、「地域全体で医師及び医師を目指す若い人たちをきちんと支え、育成する」ことを基本的な考え方として、平成17年度に「良医」を育くむグランドデザインを策定しております。これは3つの戦略を定めており、1つには、医師が学ぶ環境を整える、2つ目は、意欲を持って働く環境を整える、3つ目として、これらがうまく機能するような仕組みを整える。このような戦略に基づき、医師を目指す段階、医学生の段階、臨床研修の段階、医師の段階ということで、それぞれのステージごとに取組を進めております。4ページ、「臨床の研修の取組」についてです。この協議会によって合同で様々な事業を展開しております。ここに書いてあるとおり、合同の説明会、また、県内の臨床研修医が一堂に会してのセミナーやワークショップ、また指導医のワークショップ等を行っております。ここに記載しておりませんが、このほかに、研修病院の指導医が、いわゆる本県出身の医学生のいる全国各地に赴いて、そこで進路相談会をやることも行っております。5ページ、「臨床研修の状況」です。マッチング者数の推移です。平成16年度に必修化された当時は65名でスタートしておりますが、ちょっと低調な傾向にありました。その後堅調に増加傾向ということで、平成25年度マッチングは76人と、これまでで最高を示しております。募集定員が130名ですから、充足率はまだ6割弱という状況です。6ページは、マッチング者数を大学別、出身県別にどのように推移しているかを示したものです。大学別では、地元の弘前大学卒の割合が当然高い傾向にありますが、実は出身県別で見ると、他県の出身者のほうが若干高い傾向にあります。これはなぜかといいますと、1つの要因としては、そもそも本県出身の医学部への進学者数がこの当時少なかったことがあります。7ページを先に見ていただきたいのですが、本県高校出身者の医学部進学者の推移です。これまでのマッチングに対応するのが、平成19年度以前の進学者になります。これでいきますと、ラベンダー色が弘前大学、オレンジ色が他県大学です。弘前大学が20名台、他県大学も10名~20名しか入っていなかったという状況があります。平成26年度以後のマッチを迎える平成20年の進学者以後は、これらが大幅に増加しており、弘前大学がほぼ倍増で40名台、他県の大学も30~40名台、この春には50名に達したということで、大幅な増加となっております。よって、これからはマッチング者数は相当増えるだろうという見込みを持っております。6ページに戻りまして、これらを踏まえて若干分析しますと、1つ言えるのは、弘前大学に進学した本県出身の8割以上、平均しますと約85%、そのまま本県の臨床研修を選択しています。他県大学に進学した本県出身者の約4割が本県に戻って臨床研修を選択しています。この4割は若干少ないので、これから増やしていく取組も必要かと思います。先ほど申しましたように、本県出身の医学科進学者数が大幅に増加しておりますので、今後臨床研修でのマッチング数の増加が見込まれる状況になっています。8ページを御覧ください。このように、これらマッチング数の増加要因に加え、弘前大学では全国でも屈指の大規模な地域枠を設定しております。地域枠の内訳はグラフにも出ておりますが、ラベンダー色がAO枠ということでAOの入試枠のものです。全て地域枠ということで、定員が40名です。中に設定しておりますが、現在17名の定員。それから学士編入の中に学士県内枠を設けており、これが5名です。現在トータルで62名の地域枠があります。弘前大学の医学科の定員が127名ですから、約半数49%が地域枠です。この地域枠の方々、実はここに書いてありますとおり、平成24年4月から既に臨床研修に入っており、この春にも25名が出てきております。来年度は35名、その後55名、そして60名、最大値が62名と増えていく見込みです。これらの地域枠について、では臨床研修についてどういう条件が付されているかというものですが、県内定着枠、AO枠という地域枠で57名と大勢を占めておりますが、平成24年4月から平成30年4月までに臨床研修に入る方については、臨床研修先の明確な指定がされておりません。「卒業後は弘前大学医学部又は関連施設で勤務することを確約できる者」という確約書を取っている状況です。臨床研修プログラムに従って臨床研修を行うということで、ここで初めて臨床研修先を指定しております。臨床研修プログラムに従って臨床研修を行うことになっております。自治体病院を中心とする臨床研修病院という理解です。これに加えて、県の場合は、医師の修学資金を貸与しているわけですが、修学資金の対象枠は30名です。基本的に、地域枠と全て連動してはおりません。学士県内枠のみ制度上はリンクしております。実質上、貸りている方のほとんどは、この地域枠と重複している実態にあります。修学資金では貸付条件としては臨床研修先の指定はしておりません。9ページですが、以上のような説明の上で、今後マッチングがどうなっていくかを推計しております。これまでの話のように、1つには大幅に増加した本県出身の医学生が、平成26年度以後臨床研修に入ってマッチングしていくことで、これが増加が見込まれるという状況です。2つ目として、ただいま説明したように、多くの地域枠の医学生が今後臨床研修に入っていく状況から検討したものです。結論から言いますと、右にありますとおり、制度見直しに当たって、最初の臨床研修になる平成27年の県内マッチ数は、恐らく110名を超えるだろうということで、現在の76名より大幅に増加すると見込んでおります。平成29年は115名、平成31年は121名と現行の130名の募集定員をかなり充足していく見込みと県は見ている状況です。これらを踏まえての課題については、11ページです。1つは「募集定員の確保」が必要ということで、今後臨床研修の増が見込まれておりますので、特に青森県のような医師不足地域に配慮した募集定員を確保していただきたいということです。2つ目としては、「地域枠のマッチングにおける配慮」ということです。大規模な地域枠による臨床研修医の増が見込まれておりますので、地域で、確実に受け入れることのできる仕組みが必要であり、これが課題と認識しております。そこで青森県からの意見ですが、13ページです。「募集定員について」は、募集定員を定める際にはやはり地域枠を十分に配慮していただきたい。地域枠の5年次の在学者数や医学部の入学定員に占める地域枠の割合を募集定員の上限の算出要素に加えるなど、地域の従事義務がある地域枠からの卒業生が、当該地域で確実に研修を行うことに配慮した制度設計としていただきたい。近づくようなシステム構築に努めていただければと考えております。2つ目として、「地域枠のマッチングについて」は先ほど説明しましたように、実は地域枠のほとんどが、これから平成30年4月までのしばらくの間は臨床研修先の指定が条件づけられていない状況が1つあります。1つは、地域枠以外の医学生との公平性もやはり保つ必要があるであろうことも考え、また県内での臨床研修という制約があるにしても、マッチング枠内の取扱いでよろしいのではないかと考えております。何も手だてを講じなければ、恐らくアンマッチが出てくる可能性はあるので、現在のマッチング制度の中でどこまで可能かという課題はありますが、ここに書いてありますとおり、まず個別に本人・病院と相談した上で、お互いに内定とか上位登録などを調整する必要があるのではないかと考えております。しても地域枠医学生が上位登録されますと、県内の特定の臨床研修病院、特に人気のあるような所から、地域枠以外の医学生が押し出されてアンマッチとなるような可能性もあるので、そうならないような対策も必要と考えております。県としては、県内の全ての臨床研修病院がフルマッチとなるように、今後も更なる魅力向上などに努め、関係機関と連携して進めてまいりますので、引き続き国においても支援が必要と考えております。地域枠からの卒業生については、この2年後の平成27年度から55名、そして60名と大幅に増加してまいりますので、先ほど言ったような取扱いにするにしても、そのときの状況がうまく機能しているかどうかをきちんと見極めた上で、5年といわず、2、3年後にはまた臨床研修制度の中間的な見直しも必要ではないかと考えております。青森県からは以上です。何か御意見、御質問ございますか。小川先生から何か追加はございますか。