ありがとうございました。酒井先生からお願いいたします。本日は自治体病院の立場から、医師臨床研修の現状と課題について、お話をします。初めに、私どもの公立陶生病院の臨床研修の現状から話を進めたいと思います。お手元のパワーポイントの資料、7ページと8ページにありますが、8ページです。愛知県名古屋市の東、名鉄電車で約30分の距離にある、大都市近郊の公立病院です。私どもの病院は昭和57年に臨床研修指定病院の指定を受けて以来、平成16年の新臨床研修制度の導入に先立ちまして、約40年の長きにわたり、名古屋大学方式による非入局スーパーローテート方式で研修を行い、これまでに400名余りの研修修了者を輩出してまいりました。した経験から、新臨床研修制度による研修体制にもスムーズに移行することが可能でした。現在も名古屋大学と名古屋市立大学の関連病院として、両大学と密接な関係を保っています。名大ネットワークというネットワークを作っています。ここに基本方針を挙げています。流れを受け継ぐこのネットワークは、愛知県を中心とした東海4県の研修病院など70施設が参加する、規模の大きなものでして、研修病院群の情報供有や協働活動を通じて、研修の質の向上に、大変役に立っています。5ページを御覧ください。当院の研修のキーワードは、「夢と可能性」を最大限に伸ばす環境の提供、それから「屋根瓦方式」の実践です。9ページを御覧ください。私どもの病院は、救急機能と災害対応機能のレベルアップを図って、急性期医療部門の整備充実を目的に、目下、新病棟を建設中です。して、更なる医療水準の向上の実現を目指しています。5年後には、また病院を全面的に建て替えるという計画も立てています。このためにも医師の確保は必要不可欠な問題です。これは、どこの自治体病院でも同じことだと思います。12ページを御覧ください。当院が取得している施設認定を挙げています。がん診療関係の機能を示しています。19ページに、研修理念と研修基本方針を挙げています。自治体病院らしく、理念には地域医療への貢献、そして基本方針には、地域の基幹病院としての役割の理解と、地域医療の現場の体験を挙げています。当院は新臨床研修制度の導入に先駆けて、平成13年に研修管理委員会を発足させました。総勢70名の多職種で構成される大所帯であるため、少人数で効率的に実務をこなす下部組織としてのアクティブコア委員会を作り、会の実効性を高めることにしました。メンバーは中堅以下の医師を主体とし、研修医を含めた20人程度の構成員から成り、初期研修プログラムに関して活発な議論を行いながら、個々の研修に関する基準や体制の原案を作成して、研修体制の改善・改革に努めてまいりました。平成21年からは、研修の充実と学生見学受入れの改善を図るべく、研修管理室に専従の事務職員を配置することを始めました。ここはアクティブコア委員会と並んで、当院研修体制のフロントラインを担う重要な部署であり、国が定める臨床研修制度の遂行を主な業務としています。20ページを御覧ください。評価を、2011年12月9日に受審しまして、翌12年2月1日付で4年間の認定をいただきました。4年間の認定取得は、私たちにとって大きな励みになりました。21ページに私どもの研修プログラムの実例を挙げています。1年目は内科6か月、外科3か月、救急1か月、麻酔1か月、小児科1か月をローテート研修し、2年目は地域医療1か月、ICU2か月、産婦人科1か月、小児科1か月、精神科1か月、選択科目6か月、これをローテート研修し、平成22年度の国の研修プログラムの弾力化導入以降も、従来のローテーション方式を続けています。選択科目の組み合わせ等は、研修医の希望を優先し、具体的な割り振りについては、研修医同士で調整してもらいます。その結果、完成したローテート希望表を、各担当科が承認する形式をとっていますので、個々の研修医の希望と、研修科人数のバランスがとれたローテートの作成が可能となっています。22ページを御覧ください。careとSpeciality研修の融合を目指したものです。専門医への道を希望する場合にも、これは最適な環境を提供しています。過去5年間の進路を示しています。約8割の研修医は、引き続き当院での後期研修を選択しています。過去5年間の研修医の出身大学を示しました。出身大学は全国に及んでいますが、かなりの研修医は、ユーターン組が多いです。25、26ページは救急です。救急は研修1年目のみで対応することはなく、26ページにありますが、屋根瓦方式の教育体制実践の場になっています。当直明けには必ず指導医によるチェックが行われ、監査機構と教育体制の両輪を備えています。27ページには、年間の救急外来受診者数を示しています。6,000~7,000件で、救急診療に参加する研修医にとっては、十分な症例数を経験できます。28ページは院内で行われる救命救急医療教育でして、ICLSコース、JPTECプロバイダーコースは、1年次研修では全員必須受講です。次の29ページは、各教育コースのインストラクターの一覧です。30ページは救急医療の指導体制、31ページは院内勉強会の一覧です。研修医対象の抱負で充実した院内勉強会は、当院の自慢できるポイントです。この4番の、月に2回行います臨床研究会とCPCは、研修医がプレゼンテーションを行う場でして、プレゼンテーションスキルを磨く場でもあります。それから9番の「研修医のはてな」は、当直での疑問点を解決する場でして、研修医に人気のある勉強会です。続いて32、33ページです。「ランチョンセミナー」、これは毎週金曜日の昼休み、1時間に開催する勉強会です。見学や実習の医学生も参加する当院の売りの勉強会です。34ページは、先ほどの臨床研修、CPCの実例です。研修医は年間必ず1人1演題を担当します。35ページは、一般診療と学術研究用の支援ツールも充実していまして、このようなサービスを病院が契約して、院内各部署から閲覧可能となっています。36ページと37ページは、研修医の寮です。しての歓迎会や送別会の場面などです。研修病院の立場から見れば、研修医獲得に次いで重要なのが、初期研修から後期研修に移行する医師をいかに獲得するかです。このためには、初期研修における屋根瓦方式での教育体制を維持しつつも、各専門家のアクティビティーを高めることが重要です。後期研修医のモチベーションに合わせた、個別性のある研修への対応も重要です。当院の年間学会発表数は、平成23年度で376題ですが、忙しい日常臨床の合間を縫っての学会活動となっているのが現状です。整備していくかが、今後の課題です。以上、長くなりましたが、当院の臨床研修の現状について報告しました。内容は補足資料の論文に挙げています。昨年秋の「研修医の確保と育成特集」から抜粋したものです。今明秀先生が執筆された論文を添付しておきました。自治体病院は、どこも研修医の獲得には、並大抵ならぬ苦労をしていますが、八戸市立では平成17年の定員割れの苦い経験を踏み台に、臨床研修センターの設立、臨床研修センターと救命救急センターの連携による救急ブランド化、広報活動による研修医募集の全国展開などによって、研修医確保に成功されています。当院と八戸市立の研修プログラムは、いずれもスーパーローテートを堅持していることに共通点があります。このほか、「研修医の確保と育成」特集には、この2病院を含めて合計18病院からの研修医確保・育成に関する報告をいただいています。中では少数派でして、大半の自治体病院は大変な苦労と様々な工夫をして、研修医の確保に努力しているのが実情です。10年目を迎える新臨床研修制度も、多くの自治体病院は医師不足解消や、崩壊に貧した地域医療の再生の解決策とはなっていないと受け止めています。選択必須科目とする弾力化プログラムについては反対であります。そもそも、「“全ての医師にプライマリーケアを”という理念を掲げて始まった“質の高い医師を育成するための制度”であるはずの臨床研修は、本来の理念と到達目標を達成するためには、7診療科ローテーションを必須とするプログラムに戻すべきである」と考えます。本日紹介した当院と八戸市立のプログラムをはじめ、多くの自治体病院の研修プログラムは、弾力化導入後も従来の7診療科ローテーションプログラムを続けています。指定基準につきましては、全自病協としては特段の意見は出ていません。臨床研修病院群を構成する医療施設としては、自院の関連大学の関連施設とか、県立病院群などの設置母体が同一等のグループ医療施設などにより構成されていまして、まだ近隣の病院同士でのグループとか、いろいろありますが、当院は前述の名大ネットワークに所属する病院群がこれに当たります。これは愛知県に限らず、周辺の3県を含めて、非常に大きな範囲でのネットワークとなっています。それから、県立病院群としては、岩手県などがその1例ではないかと思います。しては統一した意見は申し上げることができません。今回は愛知県の病院ということでお話をさせていただきますが、先ほど京都からも出ていましたが、この激変緩和が終わると、研修医の定数がかなり減ってまいります。地域医療への多大な影響が出るのではないかと危惧しているのが現状です。できることなら激変緩和措置については、もうしばらく何らかの軟着陸の方式がないか、お願いしたい気持ちでいます。整備充実に多大な費用を要します。臨床研修に対する費用の確保は、研修病院にとっては大きな課題となっている現状に配慮していただき、こうした様々な費用に対する、国からの何らかの財政的支援を望むところです。御清聴、ありがとうございました。ありがとうございました。それでは酒井先生のお話に、御意見や御質問はありませんか。先生は名古屋大との連携があるということを前提にお話をされていますが、実質的には陶生病院のほうで、全て初期臨床研修は賄っていきたい、あるいは、そのために努力をされているというふうに理解しました。名古屋大学との関連ということと、初期臨床研修を受け入れている先生の病院のお立場とでは、一体どちらが主体なのでしょうか。指導医を派遣してもらっているとか、そういったことは一切ありません。この非入局スーパーローテート方式というのをずっと長くやっているものですから、先ほど医科歯科の田中参考人が最後のまとめでおっしゃっていましたが、大学と地域の病院が協働するということに関しては、非常にこれはうまくいっているわけです。非入局ではありますが、うちで研修した研修医のかなりの部分が、名古屋大学に最終的には帰っていっているわけでして、大学の立場と、地域の臨床研修病院の立場が非常にいい関係が保てている。ネットワークは人の派遣と言うよりは、むしろ情報共有と、何かみんなが力を合わせて、研修に対する活動をするときの協働活動で役には立っています。それでは、ほかにございますか。よろしければ、これまでまだ十分議論していないことがありますので、従来どおり30分だけ時間をいただくとすると、50分ほどありますので、たっぷりとまでは言わないけれども、一応時間があります。役割、制度運用上の問題、3番目に研修の中断、再開、修了です。最後に地域医療の安定的確保ということで、いつもこういう論点に関して、事前に検討されている資料、参考資料の概要等が事務局から提出されていますが、資料の「事務局提出資料1」と「事務局提出資料2」でして、1のほうの15ページに「研修医の処遇等の確保」という、今日の議論の部分があります。事務局提出資料1を御覧ください。「中断及び再開、修了等に関する論点」です。従来どおりワーキンググループでいただいた論点整理の上から、本部会でいただいた御意見を盛り込む形で整理をしています。アンダーライン部分が、前回の部会でいただいた主な御意見です。お時間の関係もありますので、本日御議論いただきたい項目を中心に御案内いたします。部会長からも御案内がありましたが、15ページを御覧ください。「以下、今回の御議論部分」とありますが、今回の主たる項目については、一番最初の議題にもありましたとおり、中断・再開等です。前回の部会におきまして、議題に挙げておきながら、お時間の関係で十分に御議論を給われなかった項目がいくつかあります。そのうちの1つが、ここに掲げています、5)研修医の処遇等の確保等です。これにつきまして、また改めて御案内を申し上げます。この処遇等の確保については、現状、指定基準として、研修医に対する適切な処遇を確保していることが定められていますが、論点としては、まず給与・手当の面では、この研修医の給与・手当の状況についてどう考えるか。労働環境については、研修医の労働時間の状況(当直回数、あるいは当直明けの連続勤務等を含む」についてどう考えるかということが挙げられています。本部会におきましても、16ページの上のほうですが、アンダーライン部分。スタッフの集まる場所をワンフロアに配置し、研修医が研修の合間に、様々な職種と交流することで、診療内容だけでなく、病院全体の仕組みや、病院の活動そのものを理解してもらうような工夫をしている例もある、というような御発言がありました。つきましては、この点については前回御議論いただいたところ、病院郡の形成です。これは割愛をさせていただきます。次の17ページ、一番下のほうです。ここから、また「今回の御議論部分」とありますが、これも前回議題としながら、十分御議論をいただけなかったものでして、マル2「第三者評価」です。次の18ページですが、現状としては、現在、指定基準として、「将来、第三者による評価を受け、その結果を公表することを目指すこと」とされています。この上で論点としては、この第三者による評価の在り方についてどう考えるか。ついては、現在よりも強い意味での努力目標とし、最終的には研修病院に第三者評価を義務付ける方向とすべきではないか」といった御意見をいただいています。その下のマル3「都道府県の役割」についてです。現在、指定基準としては、地域医療の確保のための協議、あるいは施策の実施に参加するよう都道府県から求めがあった場合には、これに協力するよう努めることとされています。都道府県は、管轄する地域における各病院の募集定員について、各病院の研修医の受入実績、あるいは地域の実情等を勘案して必要な調整を行うことができるとされています。都道府県等において、臨床研修に関して関係者が協議する場、いわゆる地域協議会を設けまして、臨床研修の質の向上ですとか、研修医の確保等について、協議、検討することが望ましいとされています。その上で論点としては、地域協議会の活用の在り方を見直す等、都道府県の役割、あるいは権限の明確化を図ることについて、どう考えるかという論点が挙げられています。19ページの下のほうですが、制度運用上の問題です。これは当初、部会からサジェスチョンをいただいたものですが、現行では研修医の受入実績が2年間なかったことによって、指定を取り消された病院が、翌年すぐに再申請をすることが可能となっています。指導医講習会については、翌年度の受講予定の段階で申請されている場合があります。指定に係る再申請について、受入実績が2年間なかったことにより、取り消された病院の再申請の在り方について、どう考えるか。ついて、研修医の受入実績がない場合の指定の取扱いについて、どう考えるか。指導医講習会については、この受講と指定申請の時期との関係について、どう考えるかといった論点が挙げられています。20ページの中程です。大きな3.として、「中断及び再開、修了について」、ここからが本来、本日御議論いただきたい項目です。現状としては、まず、臨床研修の中断です。この中断は、研修プログラムにあらかじめ定められた研修期間を、途中で臨床研修を中止することでして、原則として病院を変更して研修を再開することを前提としています。未修了ですが、こちらは研修期間の終了に際する評価において、修了基準を満たしていないなどの理由によりまして、管理者が当該研修医の臨床研修を修了したと認めないことを言います。原則として、引き続き同一の研修プログラムで研修を行うことを前提としています。それを踏まえまして、論点としては、研修の中断者のうち病気療養が約半数を占め、かつ研修の再開割合が低い傾向があることについて、どう考えるか。研修医に対するメンタルヘルスの面からのケアの必要性について、どう考えるか。研修中の妊娠・出産等への対応や障害を有する研修医への対応について、何らかの具体的な方策を考える必要があるかといったような論点が挙げられています。育児のサポート等は大変重要であるといったような御意見をいただいているところです。21ページの中程、「その他」ですが、1)地域医療の安定的確保、この項目は他の様々な項目、例えば募集定員の設定とか、地域枠の取扱い、病院群の形成などを、地域医療の視点から、いわゆる横串を刺す性格のものです。したがいまして、主な御意見についても全て再掲の形になっていまして、例えば前回の部会においても、23ページのアンダーラインの部分、これが前回御意見をいただいた部分ですが、例えば上のほうですが、激変緩和措置については、予定どおり廃止すべきとか、都道府県別の募集定員の上限については、人口の分布や高齢者などを勘案したスキームで、漸次、定員と受入実績の差を縮めていく必要があるのではないか。飛びますが、中程で、地域枠の学生も、基本的にはマッチングの枠内とすべき。都道府県内で微調整できる仕組みの検討が必要ではないか。地域枠をマッチングから外すこととなると、様々な意味でのクオリティ・コントロールができなくなるのではないか。下のほうにまいりますが、地域や病院の規模というよりも、どのような内容の病院群であるかが重要であり、例えば、第三者評価などで、病院群全体の研修体制として評価していくことが大切ではないか、といったような御意見をいただいたところです。資料1の御説明は以上ですが、引き続き資料2の御説明を申し上げます。事務局提出資料2「各論点に係る参考資料の概要(中断及び再開、修了等)」です。諸々のデータ等の参考資料については、別にお配りしている紙ファイル、先ほども御案内した紙ファイルに一括してまとめていますが、そのうち今回の論点項目に係る部分について、その概要をまとめたものです。これらは全て紙ファイルに盛り込まれていますので、ここでの御説明は割愛させていただきます。それぞれのページの末尾に括弧書きで記載しているページ番号ですが、これは今回、紙ファイルのページ番号を改めて全部振り直した結果、完全に一致していない所があります。次回以降、十分に整理した上で、改めて御案内したいと思っています。続いて資料4、最後の資料を御覧ください。「今後のスケジュール(修正案)」です。これは枠で囲った部分について、上からずっと下げてきていまして、今回は本日6月27日の論点を掲げています。この後、7月、8月と続きますが、前回の部会でも申し上げましたとおり、8月以降については、できれば月2回程度のペースで部会の開催をお願いしたいと考えているところです。事務局からの説明は以上です。御意見を頂きたいと思うのですが、いろいろと錯綜しているので、「中断及び再開、修了」ということと、「地域医療の安定的確保」については、これまで余り議論されていないので、しっかり御意見を頂くことにして、研修医の処遇等の確保の問題について、何か御意見はありますか。この問題は相当議論されたものと思っているので、次のステップに移るのかと思って、意見を述べます。強制的にある額に統一するのは、なかなか難しい問題があると思います。いえ、今まで議論したことで、720万円以の施設に対しての措置として上カット率がある。その方式をするのであれば、それは厳しい基準にすべきだと。逆に諸手当のあまりに貧弱な施設に対しては、指導、監督をきちっと行うことの2点は、既に具体的な検討の場面にもなっているのではないかという認識です。第三者評価についても、これも相当やりましたよね。都道府県の役割、制度運用上の問題、この3つについてはいかがですか。いずれにせよ、一度全体の意見を伺った上で、報告書のたたき台を作って、それについてかなり詳しくまた戻って議論していただくという順番になると思いますが、まずは全く今まで御議論のサブジェクトになってなかったことを一つずつやっている段階です。第三者評価についても、そういう方向で努力する目標として考えたほうがいいということと、最終的には第三者評価をきちっと受けなければならないという方向で考えたらどうかという意見だったと理解しています。都道府県の役割については今まで余りやっていないように思うのですが、何か報告書に盛り込んでおくべき素案として都道府県の役割という御発言はありますか。第三者評価ですが、これは前回からお話しているとおり、先ほど陶生病院にありましたような研修病院のみの評価事業も大事だと思うのですが、その前に一般的には病院機能評価でも、今、新しいバージョンでは臨床研修機能のことも書いてあるので、せめてそれぐらいは努力目標にしてもよろしいのかというのが現実的なのかと思います。2番目の都道府県の役割ですが、実際に先ほどのプレゼンテーションでも、青森の例でして、地域協議会の機能とかがありましたが、例えば実際に地域の偏在があったときに、県庁所在地の大きな病院から1人剥がして地方に持っていけるかどうか、より過疎地域に持っていけるかどうか。それを都道府県にお願いできるかどうかという機能については、地域協議会の構成員によると思うのですが、実際にそれを地域に任せて果たして地域が対応できるかどうかは、ちょうど青森と京都の方がいらっしゃいますので、行政の立場で御意見をいただければと思うのですが。今日お話いただいた先生方の中からも御意見があれば、どうぞ。中でそういう議論はされたことがありまして、実質的に県でできるかとなると、多分、県単独ではできないと思っています。結局、これは各地域に大学、医師の育成機関があって、そこでは地域の派遣機能を持っている所もあるから、強制的にやるとすれば、大学もそれに従うのだとか、そのようなものが担保されればできますが、恐らくそういうことが今、現行法制上はまだできていないし、過去に、もしやるのであればそこまでやってくれという要望を出したことはありますが、実際はなかなかそこまで行っていないという状況になっています。私はやるべきだとは思いますが、やるためには、お互いの信頼関係が重要で、今はまだ十分に熟成されていないと思うので、そういうものを十分つくった上でやるのであればいいのかと思います。今、厚生局などがすべての臨床研修病院の定数を決めていますが、それだから何とか話がまとまるという所もあります。行政で主導して強制的に医師を配置するのは、医師に関しては難しいのではないかと私は思います。して、その上で配置をしなければ、むしろ地域住民に大変な健康被害も含めて御迷惑をおかけすることになる。いうことになると、きちんとした個々の医師の診療技能評価をした上でやることになるとすると、これは医局がそこに絡まないと到底無理な話だと私は思っています。今の問題を詳しくやっていくと、相当あれですね。大体、地域のいろいろな調整は、どこかが全部司令塔みたいにしてやるのも、なかなか難しい実情があるのだと思うので、そこは現状の地域医療支援センターみたいな所が十分調整をすることだろうと思うのです。具体的には、初期臨床研修だけの問題ではないので、まだ踏み込んだ議論はなかなかしにくい。制度運用上の問題は、指導医とか、この問題だったですよね。約4万3,000人が個別にあります。これも何回かお話しましたが、今は必須であるべきだし、逆に、ここに出ていませんが、プログラム責任者の講習もありますよね。プログラム責任者の講習も、これは「努力義務」か何かで一言入れておいたほうがよろしいのではないかと思います。時間もなくなってきたので、次に進んでいいですか。ついて」、これはこれまでの特に女性の中断の問題が1つと、メンタルヘルスケアが必要となる場合の問題、この2点だったと思うのですが、何か。この前ある研究を拝聴したのですが、このなかで研修中の女性医師の避妊率が非常に高いということでした。女性の研究者が女性同士でも調査した結果ですした。女性の妊娠・出産は、一般の疾病とは全く異なりますよね。臨床研修ということの視点から、中断、再開を、例えばメンタルヘルスと女性医師の妊娠・出産を同率に論じられているのは、極めて問題だと思っています。それ以上の理由は時間の関係で申し述べませんが、そのあたりについての特段の御配慮をお願いしたいと思います。私は理解していなかったのですが、「中断」の後は、資料1の(現状)の上の○ですが、「原則として病院を変更して研修を再開することを前提としている」という一言があるわけですよね。今の女性医師の出産の場合、あるいは、たとえメンタルだとしても、十分に治療して、また復職するということを考えると、「原則として病院を変更して研修を再開する」ということについては、私はいかがなものかと、もう1回検討を要するのかと思います。今の神野先生の御意見に関して、補足です。「中断」は、原則は御自身の病院では引き続き研修ができないものを想定していますが、原則です。当初からお休みはなされるけれども、自身の同じ病院で復帰されることを前提としているのであれば、下にある「未修了」という別の手続があり、そちらで処理されている病院が多いのかと考えてはいます。いうのがあるのが、なぜこの「中断」に入ったのだろうかという理由を知りたいと思っていたのです。先生が御指摘のとおり、63ページに「中断の理由」として私どもが把握している範囲で項目を分けた中に、妊娠・出産が入ってきています。出てくるということです。そこは運用上がっちり分けているわけではなくて、そういうものが出てきているという状況です。先生がおっしゃったように、なぜ「中断」の理由の中に妊娠・出産がこうやって出てくるのかまでは調べていないものですから、私どもで挙がってくる分についての整理だけです。類推するに、恐らくこれが「中断」に入ってくる理由として、お子さんを持っていると研修がその病院ではしづらいとか、例えば育児の保育所の問題とか、そういうものがあるのではないかという気がしたのでお聞きしたのです。現実にそういうことがあるのでしたら、そういうサポート体制をきっちりとっていただいて、女性も同等にキャリアが継続できる方策をつくっていただくのがいいかと思いましたので、理由をお聞きしました。以前は女性の委員がいなかったのですかね。それでこうなったのではないかと思うのです。これは小森先生がおっしゃったように、章立てを変えてしまうことをきちっとやったほうがいいのではないかと思います。しないと、あくまで障害と同等に扱われているように女性が感じてしまうことは、当然あるわけですから、そこははっきりされたほうがいいのではないかと思います。確かに、今、中島先生が言われたような配慮をプログラムの中にするのが望ましいぐらいのことは、言う必要があるのではないかと思います。あと、メンタルケアについては、これはどのような職場であってもメンタルヘルスに配慮するのは常識ですので、特に研修医は初めて学生を終了して、つまり幸せな学生時代から厳しい研修時代に突入するのですから、メンタルヘルスの問題が起きやすい状況にあるのですよね。具体的にどうなのだと言われても、あれですが、これはどこもされているとは思うのですが。今の点についても、社会的にも未熟で職業人としても未熟な研修医が受けるストレスは結構なものがあって、それは恐らくどの職業でも同じかもしれませんが、医師という職業上大きいものがあるのかというのが予測されるので、そういうときにプログラム責任者はきっちりとそこをメンタルヘルスも含めてフォローするという体制が、研修病院には必要かと思っていて、そういう意味でプログラム責任者もプログラム責任者講習会を受けるなどの処理をして、きちんと立場というか責務をはっきりさせていただくといいのかと思っています。すると、「中断」は、例えば、本当に指導医と全く合わなかったとか、お互いに全く相容れなくてデボースしてしまうものを想定しているのが「中断」ですよねということです。「中断」に対しての道を残しておくというか、何が何でも2年間我慢しろというわけにはいかないと思います。私どもも、実はよそで全く合わなくて、本人も相当メンタルがおかしくなったのを、厚生局は違いましたが、たまたま定員が空いていて受けたことがありますが、場所を変えたらいきいきしていたという事例も経験しています。一応「中断」は置いておかなくてはいけないけれども、これは結構特殊なケースであるという認識が必要なのかと思いました。「中断」は1.数パーセントだったと思うのですが、それでも数から言えば1つの医学部全部が該当するぐらいの数で、これはできるだけきちんと修了に持っていける配慮ができればと思います。しても無理な人もまれにはいるかもしれませんが。御意見がなければ、地域医療に移りますが。簡単に申し上げますと、特にメンタルヘルス等での中断が起こった場合に、各地域で後をきちっとみる病院を指定しておかれたほうがいいのではないかと。そこまで言うかどうかは別として、何らかの仕組みをつくっておかれたほうが指導医もやりやすくなるのではないかと思います。再開率は、30数パーセントが再開できていないということですが、余りひどく神経質にならなくても、どうしても駄目な人は駄目なのですから、それはそれでいいと思ってやったらよろしいと思います。研修医が少なくとも研修のメンバーである限りは、各病院の研修医の担当者がまあまあ見ていると思うのですが、その後どうなったかというフォローは、確かに十分ないかもしれないですね。中断者などは、きちんとフォローしないとならないのだろうと思いますが。「地域医療の安定的確保」の問題に移りたいと思います。これもいろいろな論点がありますが、今まで随分議論したことが多いと思います。激変緩和と地域枠の問題が相当出て、以前に激変緩和についてはもうしないと。地域枠については、いろいろな御意見が出て、マッチングの中に含めて、地域枠以外の学生と同じ条件でやって、それで不都合は余りないのではないかという御意見だったと思いますが、これについては。1つ、教育的に言って、卒業して研修病院を選ぶときも、全く別コースで全然違うというのはどうかという意見もあったと思います。1つは、地域枠は、全国統一ルールというよりは、完全にローカルルールになっていて、それぞれの県が独自のお考えでやっておられるので、本質的にこう考えるというのもなかなかやりにくいところがあり、恐らく県としては、あるいはそれぞれの病院の先生方にとっては、必ず当該県に、あるいはある一定の病院に研修医が行ける仕組みが必要だというお考えは分かるのですが、今のマッチングの中に入れて、それができないという理由もよく分からないと思います。これまでの議論は、地域枠についてはマッチングの中で各県でいろいろ工夫をされれば、マッチング制度の外でやる理由がよく見つからなかったということだったと思います。それにマッチングは、大部分の人が、ほとんど全てに近いぐらいの人が参加して、マッチングに参加する病院側も全てをマッチング枠内から採用すること。それで、一度マッチングが全部終了した後で、アンマッチというかノーマッチになった方については、後で2次募集という救済の方法もあるし、いろいろなことがあるということだったと思いますが、これはよろしいですよね。先生のおっしゃることが基本的なことだと思っています。都道府県によっての事情は恐らく千差万別、今おっしゃった地域枠とか県費奨学生のいろいろな縛りも千差万別。なると、協議会が調整することをもう少し強化して、皆さんの同意のもとに、協議会が微調整をやれるような権限とまではいきませんが、同意というかコンセンサスを得る努力をするしか、細かいところの調整は無理だと思うのです。あとは都道府県レベルでの微調整をどういう形で行うかを、それぞれに工夫していただくしかない気がします。この問題は、結局、最終的には、各県の採用上限の数を決めて、これでいきましょうという話になるのだと思いますが、前からここでも議論していただいているように、数を最初に出してしまってから、どう調整しようかという議論をし始めると、後出しジャンケンみたいになって、議論が紛糾して、何が何だか分からなくなるので、原則をきちっと決めて、その原則に従ってやれば、もちろん下一桁の小さなところまでは難しいけれども、大体の枠、つまりどれぐらい激変しても構わないのか、それとも激変緩和をとった後で非常に大きく変わる県がありますが、そういう県をどういう扱いにするかなどは、それぞれいろいろな考え方があるのだろうと思うのです。1つ、地域枠の問題は非常に大きくて、差し当たりは今の形で行っていいのではないかと思うのですが、長い目で見たときに、地域枠をどう考えるかは、国のレベルできちんと決めないといけないと思うのです。都道府県に丸投げという形でやっていくのは、いくら地域主権とはいいながら、行き過ぎということで、どの程度の地域枠を持ってもよろしいということを国がきちっと言うべきですよ。今は地域主権を盾にとって都道府県に丸投げ、都道府県は訳が分からないから下に丸投げ、結局、誰も責任をとらない体制ができている気がするので、研修制度でそれをやってはいけないと思います。地域枠の考え方はどう考えるのですよ、ということを国がきちんと示したほうがいいのではないかと。その示し方にはいろいろ工夫がいると思います。医師不足が全国で厳しいということがあって、10年間の時限的な措置で定員枠をかなり拡大したのです。その頃から各県が地域枠をつくられている。その前から一部あったのではないかと思うのですが、つくられている。歴史的にいろいろな県がいろいろな時点でスタートしているので、最初から多様性があったのです。地域枠については、これまでも大分いろいろな観点から御意見を賜りました。何度か繰返しになって恐縮ですが、今の時点で地域枠がどういうものがあるのかは、今日も冒頭御案内申し上げたとおり、今となってはいろいろなバリエーションがあります。それは地域枠というやり方は、当初、各大学で自主的に御自身の都道府県あるいは大学の中で設定をした入学枠として始まっていて、これが我々の平成20年度以降ですが、政府として医学部の定員増をすると、文部科学省もいらっしゃいますが。これは緊急医師確保対策として平成20年度から始めた。この後、医学部定員増を伴う地域枠が定着をしていっていると。いう中で地域枠が、定員増に伴うもの、伴わないもの、各大学で自主的にやっているもの、あるいは財源の振出元が都道府県であるもの、各大学自身であるもの、いろいろあるものですから、これを今の段階で地域枠を定義するのはなかなか難しいのかとは思っているのです。一方で、臨床研修制度の中で地域枠を定員あるいはマッチングシステムの中でどう位置づけるのかと。その場合の地域はどういう枠組かは、ある程度整理が必要であろうと考えています。青森県の例でおっしゃっていましたが、今後、地域枠の効果が、今度から、来年度以降に地域枠の学生の数がだんだん増えてくると思うし、定員増をした数も来年以降に出始めることがあって、大体、全部でかつての7,700人ぐらいの時代から2,000人近く医学部の卒業生の数が増える、地域枠も相当数出ると。それが地域医療にとってどういう効果があるのか。効果があって、青森県が期待しておられる所まで行くのか、それとも、県によっては非常に難しいのかは、まだ我々は知らないのです。それが結構うまく回って有効であるということになれば、しばらく続けてみようということになるのでしょう。なると、初期臨床研修のいろいろなものも変わってくる可能性があるので、個人的には少しその効果の様子を見ながら、除々に見ていかないと、ここで数の変更をドラスティックにするのは、なかなか難しいのではないかと思いますが。臨床研修と離れてしまうと思うのですが、人口の少ない県で医学部に行こうと思う高校生と、人口が非常に多い県で医学部に行こうと。同じ学力があったとしても、地域枠という制度を利用すると、人口の少ない県のほうが、もしかしたら相対的に低い学力でも医学部に入れる可能性があると。その卒業生が地域枠で出てきたときに、どういう医者になっているかは、これからの評価だし、それをどういう指標で評価するかは大変難しいですが、でもそれを評価していくのは私たちの役割であろうと思います。同時に、ただ地域枠の学生は、多くは地域のへき地とか、いろいろな所で病院の臨床医として働くという前提であります。6年間の医学部教育の中で、もしかしたら私は研究者に向くかもしれないし、京都大学へ行ってiPS細胞をやりたいと思うかもしれない、移植をやりたいと思うかもしれないけれども、それはやれないのです。いった矛盾はこれから一杯出てくる気がします。その子たちをどう救済するか、また、ここでも研究者をどうするかという話が出てくるかもしれませんが、これから考える必要があるのかと思いました。地域枠の問題について、ワーキングでもデータを出してほしいというお願いをして、ちょうど文科省もいらっしゃっておられましたが、不十分なデータしか出ないのです。ここは臨床研修の部会だから余り議論を拡散したくないので申し上げていませんが、今、神野委員もおっしゃられたことを含めて、恐らく全ての方が思っている。地域の医療の確保のためにこのことは極めて大きな問題なので、文科省ともしっかり協力をして、報告を義務付けて、分析をして、国としても今後のことについて、別途そういう検討会をしっかり設けて考えていくべきだと思います。その他に地域医療の安定的確保の問題はいろいろあるとは思いますが、いかがでしょうか。重要な問題ですので、またもう一度立ち返って議論することになると思いますが、大体時間になりましたので、今日はこれぐらいにして、また次回以降にお願いしたいと思います。最終的には、この部会としての意見、これはここで何をまとめようとしているのかという素案をここに持ってきて、それについて御意見をいただかないと、この議論もなかなか盛り上がってこないというところがあるので、もう1回だけこういう審議をずっとやってきて、その次からはたたき台を作った上で、それに御意見をいただくと、そういう審議方法になってくると思います。夏休み明けぐらいに、いよいよもっと具体的なことをお考えいただくことになるのではないかと思いますが、大体そういう予定ですね。本日はここまでにします。次回の部会は7月を予定しています。日程が確定し次第、また改めて御案内をします。ありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。