診断および治療方針の決定に有用である。小動物では全身麻酔下で気道確保と並行して行うため、少なからず侵襲的検査であり、その意義、目的、リスクを理解し、慎重に適用する必要がある。今回、犬猫における気管支鏡検査を安全かつ確実に実施するための基本的な考え方と手技について概説する。気管支鏡検査は、呼吸症状や画像所見の原因究明のため、気道病変の直視と部位同定、病原体の検出、病理標本の採取を目的とする。BAL)によってなされる。気管支鏡検査では喉頭からの観察が可能である。同定可能な疾患1を表1に示した。実際に気道内を観察してみると、患者固有の粘膜や壁構造の変化が発見され疾患名を確立できなくても慢性発咳や肺機能低下を説明できることが多い。このように、診断の確立とともに患者固有の状況を把握し、そこにもfocusを合わせた治療方針を決定できるという点にも意義がある。検査に引き続き気道内分泌物吸引や異物除去などの処置も可能となる。病変部位の同定は外科切除部位の決定に役立つ。気管支鏡について気管支鏡操作に時間を要せばそれだけ危険性が増す。したがって、操作時間を短縮し安全性を高めるための装置の条件とは、対象動物に無理のないスコープ外径であること、操作しやすいこと、および画像解像度が高いことの3点を満たすことである。気管支鏡には挿入部の形状により軟性鏡と硬性鏡の2種類がある。硬性鏡は気道確保下に確実に処置が進められるが大きな気道内でのみしか適応できないので、獣医療では動物の気道を深部まで円滑に観察できる前者が専ら使用されている。軟性鏡にはしなやかで細いファイバースコープと解像度の高いビデオスコープがある。鉗子チャネル径2.0mm)を用いている。気管支ファイバースコープは有効長が適切なので追従性がよく操作しやすいが解像度に妥協し(特に3C30)、後者は解像度が高いが、グリップ部分が太く重く挿入部も余分に長いので追従性にやや難があり操作しにくい点に妥協しなければならない。著者は、細径気管支ファイバースコープを使用する機会が圧倒的に多い。鉗子チャネル径1.2mm)を図2に示した。構造詳細は他文献2を参照されたい。OTV-SC)を介して行っている(図3)。EICP-S)を用いている。鉗子チャネル径2.0mm)。細径気管支ファイバースコープ全体像。気管支ファイバースコープの観察部にCCDカメラヘッドを装着しモニター観察と画像記録を行う。光源装置はビデオスコープシステムのものと共有している。操作部の握り方に注目。内視鏡と処置具の取り扱いおよび洗浄・消毒法に関しては各メーカーの指示に従い慎重かつ適切に行う必要がある。気管支ファイバースコープは非常に細く繊細な光ファイバーを束ねた構造となっているので急激に過度な屈曲を行うと圧迫でファイバーが断線してしまう。断線したファイバーの部分は画面に黒点として現れ、修復不能である。行うスタッフにも徹底した周知が必要となる。一般に、挿入部径が細くなると適応は広がるが、鉗子チャネル径が細くなり利用可能な処置具が制限される。標準の2.0mmのチャネル径なら全ての処置が可能だが、1.5mm以下になると使用できるのは、生検鉗子1種類、細胞診ブラシ2種類、および3タイプの把持鉗子(三本爪型、スパイラル型2種類、バスケット型)のみとなる(図4)。1.2mm鉗子チャネル用処置具。類のみで、生検針やバルーン等はない。:犬の気管支樹は左右の主気管支を軸とする比較的単純な主軸状(monopodial)に分岐していく。Amisら3により提案された。これは気管支樹を分岐順と走行方向の2つの要素で表現して単純化されている。検査中に複雑な気管支樹の部位を迅速かつ的確に表現でき便利である。演者らはAmisらの図譜をより生体肺に基づいたものに修正した(図5)4,5。鏡所見はこの略語で部位表現される。各部位の内視鏡所見も示した。正常犬の気管支鏡所見:図5に犬の気管気管支樹内の内視鏡所見を示した。これは仰臥保定下の所見である。伏臥保定下の所見はAmisら3によりファイバースコープの所見が報告されている。胸部X線所見との関連:演者らは、犬において気管支鏡検査で確実に同定かつ鉗子挿入可能である葉・区域気管支は全部で20本であることを確認した(図6左)6,7。これはAmisら3の見解と一致した。それら各気管支が胸部X線上のどの領域に分布するか調べた(図6右)6,7。これを用いて、胸部X線所見から肺野の限局性陰影に対して目的気管支を予定しておくことが可能となる。左は犬の気管支鏡検査において同定かつ鉗子挿入可能な20本の気管支を示す。右はその各気管支の胸部X線上での走行部位を領域で表現した。気管支の組織構造:図7示した。肉眼所見の理解に必要となる。上皮層は多列線毛円柱上皮であり、粘膜固有層には縦走する弾性線維がほぼ均等に密に分布する。流入する毛細血管網、リンパ球などの炎症細胞が存在する。その下は輪走する平滑筋層よりなる。気管支鏡で透見できるのは約0.5mm程度で固有層の深さに相当する。猫について:現時点では猫の気管支樹の構造や気管支走行について固有のデータはない。経験的に犬同様に主軸状分岐すると思われ、犬の命名法や構造に準じるものとして検査が行われている。努力呼吸などの異常呼吸。禁忌:絶対禁忌は全身状態不良や重度心肥大を示す患者。2.5kg未満の症例は相対禁忌であり、目的と必要性を十分考慮の上、実施を検討する。麻酔や検査手技の侵襲を理解すれば予防可能である。猫では高率に覚醒後に嘔吐が見られるが翌日には消失する。行い、患者のリスクを評価する。胸部X線では気管および気管支径を測定しスコープが通過可能か調べておく。肺野の限局性陰影に対しては目的気管支を予定しておく6,7。設備およびスタッフ設備:透視下で行う。気道内の変形が著しい場合、スコープの位置を確認できる。経気管支肺生検や気管支ブラッシングでは透視が不可欠となる。最低4名以上で臨んでいる。ためアトロピン0.05mg/kg皮下投与は常に行う。プロポフォールの持続投与(0.1-0.4mg/kg/min)で麻酔維持し、Spo2、心電図、血圧、およびカプノグラムをモニタする。検査中は麻酔回路が一部開放となるのでガス麻酔維持は適さない。保定:著者らは仰臥保定で行っている。常にup方向にスコープや鉗子を誘導できるので全体的に比較的スムーズに操作が行えるようになる。BALにおいて重力にしたがって注入液を効率よく回収できる。チューブを抜去し、酸素投与と換気維持のためラリンゲルマスクにY型アダプターを装着したものを口咽頭に設置している(図8)。5.25mmあり、猫や体重2kg程度の極小犬にも設置可能であり、さらに挿入部径3.6mmの気管支鏡が裕に通過できる。4.5mmの気管チューブにはアダプターを外しても通過できない(図8)。Y型アダプターの片方に麻酔回路に接続すれば、酸素や麻酔ガスを投与しながら検査が可能となる。喉頭からの観察が可能となる。ラリンゲルマスクとY型アダプター(a)とID4.5mmの気管チューブ(b)の比較。5.25mmであり、挿入部径3.6mmの気管支鏡が裕に通過できる。4.5mmの気管チューブにはアダプターを外しても通過できない。与しながら自発呼吸を阻害せずに気管支鏡検査が可能となる。downで操作しながら粘膜を擦らないようにスコープを進める。挿入部分を緊張させながら左手で操作を行うとスコープの追従性が増し迅速なアプローチが可能となる。Spo2が90%未満になれば一度スコープを抜く。全検査は15分程度を目標に終了させる。スコープのrotation操作。画面左右へは手首のスナップを利かせて誘導する。気管分岐部から右主気管支内(白点線の円内)にスコープを進めている。BALの順で検査を行う。分岐角度をただちに識別できるようにする。粘膜や壁構造の変化、管内および管外要因による変化をみる。気管支ブラッシング:粘膜主体病変の評価である。上皮層病変に対し直視下に行う(図10)。目的気管支の末梢気道病変や病原体の評価も可能である。出血リスクの高い症例において肺生検の代用としてもある程度有用である。細胞診と微生物検査に供する。粘膜病変部の気管支ブラッシング。サンプルは細胞診と微生物学的検査に供する。粘膜生検:粘膜下主体病変の評価である。粘膜や隆起性病変に対して直視下にて行う(図11)。動脈瘤などの柔軟な拍動性隆起は生検禁忌である。経気管支肺生検:肺実質病変の評価である。透視下で行う(図12)。胸部X線所見により目的気管支を予定しておく。出血を最小限にするためできるだけ末梢部で生検を行う。鉗子を導入し透視下で行う。気管支肺胞洗浄(BAL):末梢気道および肺胞領域の評価である。滅菌生食水10ml×3回(外径4.0mm以下の気管支ファイバースコープ使用時)または25ml×3回(外径6.0mmのビデオスコープ使用時)を注入し回収する(図13)。Gram染色、細菌培養に供する。