著者は、胸部X線上の気管支走行分布(図2)に基づいて目的気管支をあらかじめ決定している。胸椎もよい指標となる。スコープを目的気管支入口部まで誘導し、そこに鉗子を挿入し透視下で慎重に肺内ですすめる。できるだけ肺末梢部で生検すれば出血が少ないはずだが、犬猫ではそれでも相当量の出血を経験する。犬猫の肺胸膜は薄く、鉗子で穿孔しやすい。犬猫におけるTBLBの手技や合併症に関する詳細な記述はなく、現在検討中の課題といえる。著者の経験では、同一気管支から複数標本を採取することは、出血を伴うので困難に思う。外筒・内筒構造よりなり内筒先端に注射針があり、手元で吸引をしたり注入したりするためにシリンジが接続できる構造となっている。通常、透視下に気管分岐部の肺門リンパ節に対して気管壁を介して穿刺吸引を行う。MP60)が登場し、獣医領域でも様々な気管支鏡下処置を行えるようになってきた。例数は少ないが当院呼吸器科で適応症例については積極的に試みている。縮小化とリスク軽減にも役立つ、など多くのメリットがある。一方で、的確な判断と手技が要求される。処置具の特性の理解不足や不適切な手技から患者や術者に重大な事故を引き起こす可能性があるので注意が必要である。以下、著者の経験の範囲で様々な気管支鏡下処置について挙げてみた。よる気道ステント設置が行われるようになった。7-8Frの細いデリバリーシステム内に円筒型メッシュ状のステント材料が装填されているので、声門より抵抗なく挿入できる。気管支鏡のチャネルを通しガイドワイヤーを気管に通しワイヤーを留置したまま気管支鏡のみ抜き去り、そのガイドワイヤーにデリバリーシステムを通して透視下に目的部位で展開する。比較的安価な犬用のステントも入手できるようになった。気道ステント設置後はステント内および端部の肉芽、細菌コロニー観察のため、2-3ヶ月ごとに定期的な気管支鏡検査がすすめられる。アルゴンプラズマ凝固(APC)気道内肉芽や気道内腫瘍の失活や縮小に気管支鏡下処置として近年医学領域で使用されるようになってきた8。主な作用は非接触凝固である。凝固深度は浅く制限されている。レーザー治療の強力な蒸散作用に比べ組織縮小効果は小さいが、出血や穿孔事故の可能性は低いので安全性が高い。アルゴンプラズマビームは直線方向だけでなく十分に凝固されていない組織抵抗の低いところへもビームが自然と向かっていくので接線方向の焼灼も可能であり、犬猫の狭い気道腔内での処置に有利である。発煙も少ないのでレーザー治療と異なり視野が常に保てる。外径1.5mmの軟性プローブを用いると気管支鏡のチャネルを介して気管支鏡下処置が可能となる。レーザーほどではないが、処置中の酸素濃度が高い(100%)と出火の可能性が指摘されている9。少なくとも気道内酸素濃度を40%未満、できれば処置中酸素投与は中止し大気濃度とし、出力は40W、ガス流量0.8L/minという環境で気管支鏡下治療に用いられることがすすめられている9。酸素投与下から、気道内酸素濃度が大気濃度に下がるまでは約30-40秒の時間を要する。出火のリスクをもっとも高くするのは連続照射である。レーザー治療に準じると、酸素投与から大気下換気にして30-40秒待ってから処置を開始し、1秒以上の連続照射をしないようにすすめられる10。高周波スネア気道内の腫瘤ないしポリープにスネアをかけ、スネアに高周波を通電し、これを短時間に除去する11。処置具はチャネル径2.0mm用のものからある。高周波発生装置は電気メス装置として手術室に常備されているものが使用される。モノポーラの原理なので動物には対極板を設置する必要がある。発煙も少なく、採取した腫瘤は組織診断に供することができる。原則として、有茎性ポリープでその先の気道が開存していることを気管支鏡で確認できることが適応条件である。形状は生検鉗子と同じだが先端のカップで把持したときに高周波を通電し、凝固止血しながら腫瘤病変を切除していく。処置具はチャネル径2.0mm用のものからある。5)エタノール組織内注入エタノールは強い組織固定作用を有することから腫瘍の増殖抑制や止血に応用可能である。BEI)が報告されている13。著者も猫の中枢気道内腫瘍に対し気管支鏡処置具の吸引生検針を用いてBEI療法を試みた経験がある。エタノール注入後3日程度で凝固壊死部が生じた。ヒトの報告では生検鉗子でこの部分を除去しさらにエタノール注入を続け繰り返すとあるが、著者は硬性鏡の吸引管で吸引して一度に大量に除去できた。単純な管状構造を主体とし、気道確保と十分な処置のスペースを共有できるようになっている。中枢気道処置に適している。著者は、ヒト小児異物除去用のスコープを用いている。軟性鏡に比べ、大きくしっかりした処置具を挿入できる。そのため、著者はまだ経験はないが、ジャクソン改良直達鉗子を用いれば気道内異物除去を軟性鏡より確実に行える。その他、強力な吸引でも異物回収や気道内処置組織片の処理も可能となる。著者は、気道ステント前端およびステント内に生じた反応性肉芽に対し、マイトマイシンC(MMC)塗布による縮小化に硬性鏡を用いて試みている。MMCの気道内肉芽に対する縮小効果はヒトで既に報告されている14。MMCは抗がん剤であるため、声帯に接触しないように患部に直接塗布しなければいけない。MMCを十分浸漬した乾綿小片をジャクソン改良直達鉗子で把持し、硬性鏡を通して直接患部に到達させ、1回に4分間鉗子で把持したまま塗布し続ける。それを一度の処置に5回繰り返している。この間の換気は維持されている。著者は1例のみの経験だがこの処置を2週間ごとに3回継続し、ステント内に隆起状に増殖した肉芽がほぼ消失した。気管チューブを介し軟性鏡を用いて同様のことを実施すると換気のスペースを阻害し、長時間の処置は困難となるかもしれない。事故発生状況について2002年に検査方法を確立してから現在(2008.7.18)まで全71例(犬54例、猫17例)に対し計111回の気管支鏡検査を実施してきた。診断カテゴリー別件数を表1にした。胸部異常陰影を契機に気管支鏡検査を行うことが最も多かった。そこで、肺野異常陰影を伴った23例の詳細を表2に示した。誤嚥性肺炎が最も多くみられたが、他にも多様な診断が得られた。胸部異常陰影は示さなかったが慢性発咳を主訴に検査を実施し、下気道疾患が診断されたものが6例あった。1リンパ腫1年別検査実施件数と死亡事故件数の推移を表3に示した。気管支鏡検査の処置に関連した事故は検査111回に対し3例あった。死亡事故発生率は2.7%となった。気管支鏡処置に関連しない死亡例は3例あった。検査前に生じた麻酔事故も2例経験した。アメリカンショートヘアー、10歳6ヶ月、メス。一年間の慢性湿咳と呼吸困難のため気管支鏡検査を希望し来院した。110.7mmHgと酸素化不良、がみられた。気管支鏡検査にて多量の粘稠分泌物を認めた。lavage(BAL)検体より下気道感染症と診断された。引き続き挿管下にて気管内分泌物の吸引を間欠的に行ったが、Spo2が不安定となり吸引開始から覚醒まで7時間39分要した。肺拡張不全のため死亡した。雑種猫、3歳1ヶ月、メス。air吸入下])が認められた。粘稠分泌物が溢れ出てきた。BAL検体より好中球主体の細胞所見を示し、下気道感染症と診断された。その後挿管下にて気管内分泌物の吸引を間欠的に行ったがSpo2が不安定となり吸引開始から覚醒まで6時間要した。抜管して6時間後肺拡張不全のため呼吸停止し予後不良のため安楽死を行った。雑種犬、12歳、オス。3日前より呼吸が早いとのことで来院した。軽度の努力呼吸で頻呼吸(90/分)を呈していた。mmHg)が認められた。びまん性肺疾患の診断のため気管支鏡-検査を実施した。9.7-17.6s)とともに延長していたので、予定していた肺生検を行わず、腫瘍との鑑別のための気管支ブラッシングを行うこととした。気管支ブラッシングによる肺胸膜穿孔が原因と考えられた。翼状針を用い用手法で抜気し、そして胸腔チューブ設置し持続吸引を行った。吸引液には血液が大量に含まれており、PCV値は検査前の46%から33%と急激に減少した。それから浅麻酔下に間欠的な抜気と呼吸管理を行い7時間が経過したところで、カプノグラムが閉塞パターンを示し努力呼気を示すようになった。5時間後Petco2が30から70mmHgに上昇し、その3時間後に急速に徐脈になり心停止した。気管チューブが血餅で閉塞していたことが判明した。のちにBAL解析やブラシ細胞診の結果、腫瘍は検出されず、他所見から特発性間質性肺炎と暫定診断された。事故は呼吸困難症例に実施した3例であった。気管虚脱GradeIV)あった。生じた事故が2件あった。ともに麻酔リスクが非常に高かったが、気管支鏡処置の目的でオーナー希望のもとに行った。1例(2005.7.8)は、心臓肥大によって気管分岐部が圧迫され呼吸困難になった体重4.15kg、10歳4ヶ月齢のMダックスで、重度の呼吸困難のため動脈穿刺もできない状態であった。気管分岐部にステント設置を行う予定であったが麻酔導入後ただちに心電図にてST下降し心停止した。59.9mmHgと肺機能低下もみられた症例で、気道ステント設置を行う予定であった。4)気管支鏡検査の非適応について犬猫の気管支鏡検査は全身麻酔を行えることが先ず前提であり、病態が進行してすでに著しく呼吸循環機能が低下している場合非適応となる。これは当然のことである。検査導入初期には原因究明を優先し、適応か非適応かの冷静な判断に欠けていた。症例1と2では猫の気道内吸引の危険性、症例3は凝固時間延長と間質性肺炎への組織侵襲の危険性を実感した。間質性肺炎では線維化を起こした肺組織部分は弾力を失う。犬猫の気管支鏡検査は観察だけなら安全な検査といえるが、通常観察のみで終わることは少なく他の診断手技や処置が加わる。そのとき適用を誤ると重大な事故を引き起こす可能性がある。犬猫の気管支鏡検査を事故なく行うためには、解剖や病態理解に基づいた技術の向上と、何より経験が重要である。ヒトでは最低50症例を見てから患者を担当するようすすめられている。著者の場合も事故は50症例を経験する前に生じた。著者経験および文献を参考に犬猫の気管支鏡検査の適応禁忌を以下のように定めてみた。2.5kg未満の症例とした。相対禁忌症例については、目的と必要性を十分考慮の上、実施を検討する。例外は急性中枢気道閉塞である。異物や気道内占拠病変は処置の効果が明らかに見込めるので、もしその技術さえあれば積極的に気管支鏡処置を適用すべきである。以上の適応禁忌を遵守して、2005.4.25以降には気管支鏡非関連の死亡例も発生していない。これは技術の向上と事故症例の教訓を生かした診療体制作りによると考えている。おわりに犬猫における気管支内視鏡の臨床応用について、著者の基礎データや経験、および文献をもとに概説した。気管支鏡下処置についてはまだ試行段階であり、今後内容修正の必要性も生じてくるかもしれない。気管支内視鏡は従来の小動物の呼吸器診療を大きく変え、患者にも獣医師にも多大な恩恵を与えるツールであると思う。上手に活用して日々の診療に役立てていただきたい。