IBIKEN各分野の専門家が医師の転職や開業などに必要な情報を配信します。医師が医学情報以外の情報収集をする際のお役立ちサイトです。花粉症にステロイド注射(ケナコルト)はよいのか?ステロイド注射の是非について花粉症にステロイド注射(ケナコルト)はよいのか?ステロイド注射の是非について2019/02/10カテゴリー医師からの情報発信*当記事は「医者と学ぶ心のサプリ」から許可を受けて転載しています。花粉症に対するステロイド注射について沢山の意見が出てきます。2極化しており、人によっては悩むところかと思います。A「ステロイド注射は副作用が多い!!」B「ステロイド注射は花粉症に良く効く!!」この2つの意見は、実はどちらも正解です。「やった方が良い、やめた方が良い」と極端な議論になってしまうのです。「Bはガイドラインを無視したとんでもないやつだ」と強く批判します。確かに花粉症でのステロイド注射はガイドラインでは推奨されていません。ガイドラインはとても大切な指標の一つです。時に視野を狭めてしまいます。花粉症でのステロイド注射の是非について深く考えていきたいと思います。同時に副作用が多い治療です。ステロイド注射の是非をみる前に、そもそもステロイドが何であって、どうして効果があるのか?どうして副作用が多いのか?を知ってからの方が議論に参加しやすいと思います。ステロイドがなんだかよくわからずに、A「ステロイド注射は副作用が多い!!」B「ステロイド注射は花粉症に良く効く!!」という議論をいきなりされるから困惑するのでしょう。ステロイド自体について簡単に説明します。体の副腎皮質ホルモンとして作られている物質です。実は体の中で作られているホルモンです。副腎でヒドロコルチゾン(ステロイドの一種)に換算して、1日当たり5~30mgのステロイドが分泌されています。朝に多く分泌されて夜に低下していくホルモンです。他のホルモンは体の一部分にしか作用しないのに対して、ステロイドは全身の受容体に作用します。ステロイドホルモンは一言でいうと「ストレスなどの負荷に対して、体が負けずに元気になれ!」と命令するホルモンです。抗ストレスホルモンともいわれます。脂質代謝をあげ、体内の血糖値をあげるリンパ球や間質細胞などの効果を止めて、組織での炎症を抑える気持ちを高揚させるなどの効果があります。体内のエネルギーとなる血糖値をあげて、気分を上げます。結果として体を元気にするホルモンです。これだけ聞くと、すごくいいホルモンのような気もします。なんでも限度というものがあります。気持ちを上げすぎてしまうとイライラにつながります。炎症も抑えすぎてしまうと、いざばい菌が入った時に戦えなくなってしまいます。攻撃のスイッチを入れる代わりに防御のスイッチを切る作用のあるホルモンなのです。活動性が上がるために攻撃のスイッチを入れる必要があるからです。花粉症に対して最もよく効くお薬の一つです。ステロイドは自己免疫疾患の最終兵器として実はかなり多くの疾患に使われています。先ほどの2.リンパ球や間質細胞などの効果を止めて、組織での炎症を抑えるの作用を利用して、大部分の炎症を起こす細胞を止めてしまうのです。本来ならば体を守るべき白血球などが何らかのエラーで自身の体を攻撃してしまう病気です。自分の身体に対するアレルギー反応になりますが、アレルギー反応としては主に4種類に分けることができます。I型アレルギー:IgEを主体にしたアレルギーです。IgEがアレルギー源にくっついて、セロトニンやヒスタミンを放出して発症します。アレルギーII型アレルギー:IgGを主体にしたアレルギーです。白血球が直接その細胞を破壊する生体反応です。血液を介して各々の臓器にダメージを与えるアレルギーです。代表的な疾患:関節リウマチ・シューグレン症候群・全身性エリテマトーデス・アレルギー性血管炎など膠原病と呼ばれる疾患が主です。IV型アレルギー:アレルギー源を排除しようとした白血球自体がおかしくなってしまうアレルギーです。おかしくなった細胞を感作T細胞とよび、周辺組織を損傷します。このほぼ全ての疾患に、ステロイドは適応になります。花粉症はI型アレルギーに属しています。体が花粉を敵と認識して外に出そうとする防御反応です。その防御反応は以下のようになります。花粉(スギ)が体内に侵入。マクロファージ(体の中の警察官)が異物と認識して花粉を食べる。マクロファージがT細胞、そしてB細胞とバケツリレーのように花粉の情報を次々に渡す。肥満細胞(体の中の爆弾保管庫)に保管しておく。肥満細胞は保管しておいたIgE爆弾が発射されて花粉にくっつく。IgEが爆発することをきっかけに、ヒスタミンやロイコトリエンなどの化学伝達物質(ケミカルメディエーター)が放出される。花粉症の第一選択肢である抗ヒスタミン薬は、6のヒスタミンをブロックして効果を出します。大元のIgEや好酸球にはわずかしか効きません。一方でステロイドは、これらの流れを無視してほぼ全ての免疫を抑制します。様々な部位に影響を与えます。防御のスイッチを解除するスイッチです。そのため、攻撃するために色々なものを犠牲にします。細菌やカビなどの感染症に弱くなる(炎症を抑えるため防御が下がります)副腎機能不全(ステロイドを長期投与すると副腎がステロイドを作らなくなります。目や骨や皮膚など細部に渡るところまで様々な副作用が起こるのがステロイドです。2.花粉症でのステロイド注射(ケナコルト)の効果ケナコルト注射を、花粉症の期間中に筋肉注射します。花粉症でのステロイド注射としては、ケナコルト(一般名デポステロイド)が使われます。実は花粉症もケナコルトの添付文章での適応に含まれています。花粉症での使用を推奨していることになるのです。投与後3時間で最高血中濃度51.7μg/dLに達します。その後ゆっくりと減少して6日後になると約1/3の15.2μg/dLにまで減少し、14~21日間はその血中濃度が持続します。数字を書かれてもピンと来ないと思いますが、ケナコルト15.2μg/dLをプレドニンに換算すると、10~15mg内服した血中濃度に相当すると思われます。ケナコルト40mg筋注は、プレドニン10~15mg内服を2〜3週間投与したことになると考えてみればよいと思います。プレドニンといわれてもピンと来ない人も多いかと思います。花粉症の治療で使われる飲み薬の一つに、セレスタミン配合錠があります。このお薬もステロイドが含まれています。セレスタミン配合錠1錠あたり、プレドニン2.5mg相当のベタミタゾンというステロイドが含まれています。セレスタミン配合錠で換算すると、ケナコルトを注射することで4錠から6錠分のお薬が2~3週間持続します。ちなみに投与量ですが、ケナコルトの添付文章では以下のようになっています。成人にはケナコルトとして、1回20〜80mgを1〜2週おきに筋肉内注射すること。この添付文章は、ケナコルトの筋肉注射に対応する全ての疾患に適応されています。病気によっても必要なお薬の量は変わります。一般的には20mg~40mgを花粉症シーズン中に1~3回程度投与することが多いです。ケナコルトの効果はどれくらいあるのでしょうか?ケナコルトを筋肉注射した時の効果を疾患ごとに比較した結果をご紹介したいと思います。結果は、効果があった人数/筋肉投与した人数(効果があった%)で示しています。実に9割近い患者に効果を示すのです。これは非常に高い数値です。一般的に花粉症に使われる治療薬の第一選択肢は抗ヒスタミン薬ですが、その効果は5~7割のことが多いです。優れた効果を認めています。絶対にダメというわけではないです。賛否両論色々あるのが花粉症のステロイド注射です。厚生労働省が医療従事者向け花粉症専門相談箱2012の中でコメントしています。後ほど一つずつ解説していきます。デポステロイド筋注は保険で認められていますが、問題は副作用です。血中濃度は筋注後3時間でピークとなり、その後3週間まで有効濃度が維持されます。副腎皮質機能の抑制は3~4週間続きます。再開は3~6週後になると報告されています。副作用について説明を受けている方は40.6%にすぎませんでした。本治療法は一般的にはすすめられません。十分なインフォームドコンセントを得る必要があります。一つ一つ解説していきましょう。デポステロイド筋注は保険で認められています。国は花粉症に対してステロイド注射を保険で認めているということで、ケナコルトの効果を評価していることになります。副腎皮質機能の抑制は3~4週間続きます。体内のステロイドを作っている副腎が頑張って作らなくていいやと勘違いしてしまうのです。少なくなるのは間違いありません。急性副腎不全という状態になります。これらの症状は命に直結することもあります。疾患に限らずケナコルトの筋肉注射は行わないでしょう。実際に添付文章での副作用報告でも、1102人の中で副腎不全になった方は0.1%となっています。ケナコルト注射による副腎不全で命を落とした方は報告されていません。再開は3~6週後になると報告されています。月経異常となっております。厚生労働省では効果満足度が低いとかいてあります。どっちが本当なのかと疑問になるかと思いますが、これは言葉のあやです。効果があったとしても症状が残れば満足度は低くなるでしょう。満足度という言葉はかなり抽象的な言葉ですし、どのような説明を受けて、どれくらい効果を期待したのかでかなり変わってきます。全ての人に完全に症状がとれるわけではないということが見解かと思います。「ステロイド注射を打てば全てが治せる」といって乱発することに対する警告だと思います。本治療法は一般的にはすすめられません。これはその通りだと思います。花粉症に関しては副作用が少ないお薬が多数出ており、それを使用せずに第一選択肢でステロイド注射を選択することはリスクが高いと思います。)の有無を確認し、十分なインフォームドコンセントを得る必要があります。これは花粉症のステロイド注射に限らず、どの治療に対してもいえることです。どのような効果があり、どのような副作用があるのかを患者さんに理解していただく必要があります。効果の点ばかりを取り上げて乱発している実態があります。それに対して国として警報を鳴らしている状態だと思います。この警報が魔女狩りの合図のいわんばかりに全ての症例で否定しているように感じるのも事実です。厚生労働省も花粉症のステロイド注射をダメといっているわけではありません。副作用のリスクをよく説明してステロイド注射を行うようにとしています。その点を踏まえて、ケナコルト注射はどのような人に適応か考えてみましょう。4.花粉症にケナコルト注射が勧められる人とは?全ての花粉症患者さんに対してケナコルト注射(ステロイド注射)を勧めるのは、あるべき治療ではありません。いった人が適応外と考え、どういった人が適応があると考えられるかみてみましょう。花粉症が内服薬などで十分にコントロールできている方はステロイド注射をあえて打つ必要はありません。内服薬がいらなくなるといって勧めている医師もいますが、これはどうひいき目に見ても間違いです。最低限、アレグラやザイザルなどの抗ヒスタミン薬をまずは試してみるべきです。次に、ケナコルト注射の慎重投与や禁忌にあたる人は投与しない方が良いと思います。電解質異常が悪化するため]血栓症の患者[血液凝固促進作用により、血栓症が悪化するため]直近に手術を行った患者[創傷治癒が障害されることがあるため]急性心筋梗塞を起こした患者[心破裂を起こしたという報告があるため]これらの項目に当てはまる方は、ケナコルト注射は原則禁忌とされています。花粉症にケナコルト注射を使用することはお勧めできません。ケナコルト注射は一度注射すると、効果が2~3週間続きます。投与する前にもう一度、自分が当てはまらないか確認しましょう。上にあげた18項目のうち1つか2つは隠れていることがあります。副作用が強く表れることも報告されています。65歳以上の方は控えた方が良いでしょう。花粉症にケナコルト注射お勧めできません。使用は考えた方が良いと思います。禁忌や慎重投与に当てはまらない方は考慮して良いと思います。花粉症の薬が何やっても効かない人も少なくありません。少量のステロイドを短期で内服するとを勧めています。実はガイドラインでも、ステロイドは切り札としての位置づけなのです。副作用が出ることも考慮しているからです。花粉症は、どうしてもスギ花粉の飛散量で症状に波がある病気です。花粉症でステロイドの効果を持つ内服薬としては、セレスタミン配合錠がよく使われます。実際の臨床で花粉症の重度の症状の人に対して、セレスタミンを5日間内服しただけでその後の症状が治まったという人はまずいないでしょう。花粉症をセレスタミン配合錠でシーズン中乗り切ることは、ケナコルト注射を打つこととほぼ同じことになります。慎重にお薬を減らしていく必要があるお薬です。このため花粉症の症状が強い方では、ケナコルト注射を考慮しても良い場合もあります。病気がない若い男性は、ケナコルト注射の適応になりやすいです。頻度では満月様顔貌が最も多いです。治療の前に心身の状態をチェックしてみましょう。ケナコルト注射は必要に応じて行ってもよい治療かと思います。ケナコルト注射をする前に、どんな副作用が起こるか理解しておきましょう。ケナコルト注射の重大な副作用は以下のようになります。:0.1%糖尿病:0.5%消化性潰瘍:0.1%うつ病:0.1%これらの頻度は1%以下であり、これで命を落としたような報告は現在のところありません。満月様顔貌:3.9%月経異常:3.6%痤瘡:2.5%皮下出血:1.0%皮膚萎縮:1.0%膿瘍:1.0%高血圧:0.5%糖尿病:0.5%があります。皮膚が陥没してしまいます。このためケナコルト注射は、お尻(腰)に打つことが多いです。ケナコルト注射での一番多い副作用は、満月様顔貌です。これは顔が真ん丸になることを言います。多くても、軽症を含めて3.9%の頻度となっています。高血圧や糖尿病は、お酒をよく飲む人や甘いものが好きな人ではより副作用が起きやすくなります。採血して一度自分の状態が問題ないか確認してから投与する方が良いと思います。副作用も長く続いてしまうのです。まとめ花粉症に使われるステロイド注射はケナコルト注射である。ケナコルト注射は1回投与することで2~3週間持続する注射薬です。ケナコルト注射は様々な副作用が起こり得る注射薬です。ケナコルト注射は花粉症内服薬だけではコントロールできない重症例の方には考えても良い治療です。花粉症のケナコルト注射の是非についてですが、まとめると全ての人にケナコルト注射を打つは非だと思います。状態を見極めながらケナコルト注射を打つのは是だと思います。副作用がどのようなものがあるのかしっかり理解することが大切です。最初の転職先は慎重に。事例、ノウハウを参考にして頂く事を目的としています。医師のためのポータルサイトとして努力致します。