これはそもそもが変です。丸のつけ方は、あくまでもここを見てくださいという趣旨でつけました。丸のところが固有の役割がありそうで、右のほうがなさそうなわけですか。なしのほうに丸がついているのが右で、左はありのほうに丸がついているということで、逆になっておりまして、申しわけありません。ほかはいかがでしょうか。なければ担えない医療というのは、そこの医療機関にいる例えば手術だと外科医の能力というか特殊性に非常に左右されるので、その先生がほかに転勤したとか、おやめになったとかでがらっと変わってしまいますね。いうことが実は非常に重要で、それは現場の調整会議しか知り得ないことなので、繰り返しますが、そういうふうに考えるべきだと。これは非常に微妙なことになるので、ある手術の権威が、ある公立病院に赴任したと。すると、当然ですが、その疾患がその先生のところに集まるわけです。難易度の高い技術を持っている先生だとすると、その公立病院でした担えない医療機能ということになるわけです。転勤するとそうでもなくなるといったことになるので、この辺は小熊先生がおっしゃるように、その手術だけをやっていたら、その公立病院はやっていけないというのはそのとおりなので、本当に繊細なバランスというか、舵とりは大事だなということは我々は理解したいと思います。きょうはこういう形で、たたき台ということでお示しいただいたので、まだ細かい点についてはいろいろと精査すべき点があるように思います。次回もこれについて御議論いただくことは十分可能だと思います。きょうはほかの議題がいろいろと入っていますので、とりあえず資料1-2の議論はこの辺にしたいと思います。それでは、引き続きまして、資料1-3の御説明を、国立病院機構の古都参考人からお願いいたします。国立病院機構の古都です。きょうはこのような機会をいただき、感謝申し上げたいと思います。資料1-3を御説明させていただきます。基本的に、私どもの地域医療構想への対応といたしましては、各病院とも構想会議に積極的に参加させていただいて、議論に加わらせていただいているということでございます。1ページ目、私どもの機構の特色をまず御理解いただきたいと思いますが、私どもは平成16年に独法化いたしまして、業務としましては、医療の提供、それから調査及び研究、そして技術者の研修、育成といったことを3本柱としてやっております。病院数は、現在のところ141病院、およそ5万床で運営をいたしておりますし、そのほか、ここに付記したとおりの研究センターあるいは看護師養成等を行っております。特色としましては、その下の四角でございますけれども、他の設置主体ではなかなか実施されてこなかった部分、結核や重症心身障害等の、いわゆる私どもはセーフティーネット分野と呼んでおりますけれども、こういう分野についての医療を確実に実施することが私どもの責務の一つだと思っております。災害あるいは感染症など、国の危機管理に必要な医療も積極的に提供しようとしておりますし、地域の医療需要、5疾病・5事業の提供も右の上のようにやっております。センターあるいはがん拠点といったものも、病院数としては日本全体から見ればわずかでありますけれども、こういう地域の診療拠点としての役割も積極的に担おうとしておるところでございます。2ページでございます。私どもは平成16年に独法化しました。それ以前は国の時代でございましたが、経営の考え方は国の時代とは全く異なっております。国の時代については、赤字補填が相当されておりましたけれども、現在、診療事業に関しましては、国から特別な補助金は入っておりません。公的・公立あるいは民間医療機関全てがもらわれるような地域の補助金等は機能に応じて払われておりますので、そういったものは受けておりますけれども、そうではなくて、経営のための特別な補助金は入っておりません。運営費交付金はいただいておりますが、これは国時代の退職手当の債務でございます。つきましては、それを積極的にやるべしということで、これらについて運営費交付金を充てているということでございます。2つ目、私どもは歴史的な経緯で、いわゆる公経済負担、要は年金の国庫負担相当を、公的病院あるいは民間病院にはない負担として担っております。これは、年金保険料の事業主負担ではありません。それは当然、年金保険料の2分の1は事業主負担をしておりますけれども、それ以外に平成30年度であれば143億円、これは31年度になれば150億を超える額の負担をしているという状況にございます。債務が7,400億ほどございましたけれども、これは経営改善して新たな投資をしつつ、着実な返済を行ってきておるということでございます。経常収支は28年、29年は赤字でしたので、今、経営改善に努力しているところでございます。3ページでございます。地域医療構想への対応方針は、私どもは5年を1期とする中期計画をつくっております。これは、国から中期目標を厚生労働大臣から指示をいただきまして、それに応じて我々がやっているものですが、これまで3期こなしまして、平成31年度からは次期と書きましたが、第4期の中期計画になります。この中でも、地域医療構想の実現に向け、地域における医療機能分化あるいは地域の医療需要の変化への自主的な対応、そして私ども病院が実施したい医療というよりも、地域から求められる医療への転換を進めていきたい。在宅医療連携をやりながら、地域医療に貢献をしていきたいと考えております。これを明記する予定でございます。対応、先ほど申しましたように、国のほうから公的医療機関等2025プランの作成を指示されておりますので、これについては、各病院で作成し、都道府県から求められたところについては、全て提出しております。地域に何が求められるのか。現在、調整会議で議論されておるわけですが、そこの中で、私どもの病院が持っている医療機能や役割を再点検した上で、参加させていただいております。病床機能報告につきましては、御議論がありましたように、急性期医療を全く提供しない病棟については当然、そのような報告はしないということを全病院に徹底をさせております。議論全体としては、まだ半分が協議中ということでございます。具体の例でございます。御議論がございまして、例えば病床の変換あるいは地域に必要な医療として求めた医療機能への転換例として、東佐賀病院は、休棟中の病棟を、回復期が圏域として不足するということですので、可能だという提案をしたところ、それは民間病院の今後の取り組みで充足するだろうということでしたので、これについては返上することにいたしました。それから、嬉野医療センターというところでは、むしろ地域の民間病院からの御意見として、できるだけ地域完結型を目指そうということでしたので、高度急性は縮小あるいは急性期機能を減らすということで提案をさせていただいたのですが、地域完結型という御議論になり、高度急性期を充実してもらいたいということで、御議論いただきましたので、そのように合意をした。緩和ケアも必要であるということでしたので、議論の経過として、急性期をさらに減らして、緩和ケアを提案いたしまして、これは圏域内に、実は緩和ケア病床がないのだということでございましたので、それはそういう対応をしたいということを提案して、賛同を得て了承をいただいた。調整会議の議論が進んでいるところにつきましては、このように合意を経て、役割を改めております。了承を経て、医療機能移転あるいは病院再編を行った事例でございます。それから第3極としての高度医療提供体制が必要だということでございましたので、鹿児島逓信病院の機能を鹿児島医療センターに移して、その機能の充実を図ったという事例でございます。実施するとして、休床していたところを今、改修をしておりまして、でき次第、そちらに重症心身障害の患者さんを受け入れたいと考えております。それから、後ほど私の右におります藤参考人からも補足していただきますけれども、弘前市立病院と私どもの弘前病院の病院再編の事例でございます。どもの4者で実務協議を重ねまして、昨年10月に二次救急医療体制の強化を行う新中核病院を整備するということで、基本協定を4者で締結し、今年度から整備に着手し、34年早期には運営開始をしたいと考えております。規模的には将来の医療需要などを見て、450床程度ということでございます。いずれにしましても、地域住民の立場に立って、効率よく安心・安全で良質な医療の提供をできる体制を将来にわたって整備するというテーマで、関係者で合意が得られたものと考えております。進める上での課題でございますけれども、やはり各病院、私どもは141ございますけれども、600床を超える大きな病院から200床未満の病院、あるいは精神単科病院などさまざまございますので、我々全体として、5疾病・5事業をしっかり担う急性期病院と、セーフティーネット系の医療といったものを、この141のネットワークの中で人材・資源・ノウハウなどを共有しながら維持しております。いう意味で、急性期医療を担う病院とセーフティーネット医療を担う病院が経営面や人員面でネットワークがあって、支え合っているからこそできますので、部分最適のような議論で、その機能を阻害されるようなダウンサイジングや役割変更は、場合によっては地域医療あるいはセーフティーネット分野の医療の維持に大きな影響を与えるのではないかと思っておりますし、そういう意味では、これを独立財政で運営しているところが他の病院とは性格が異なると思っております。したがいまして、各地域で条件、事情、さまざまなものが違いますので、一律の議論ではなく、私どもの病院が各地域で果たしている医療機能を丁寧に説明いたしますので、その中で、丁寧な議論をお願いしたいと思っております。それから、もう十分御理解されていると思うわけですが、再編統合を行う場合は非常に課題が多うございます。そもそも2つの病院ということは、雇用条件あるいは労働条件など、さまざま違っておりますし、そういった職員の声あるいは残った借入金債務の整理が重要な課題になりますし、すぐに統廃合できるわけではございませんので、その時間の間に、地域の医療が崩壊しないというのは非常に課題でありますし、特に人材確保、特に障害者医療はなかなかドクターのなり手もない中で、いろいろと確保を全体としてやっておりますので、そういったことについても懸念を持っておりますので、その辺について丁寧な御議論をお願いしたいと思っております。藤参考人のほうから、若干補足をさせていただきたいと思います。簡単に補足しますと、この津軽医療圏は、人口30万人で、3市3町2村から成っております。先ほどのパターン化でいいますと、2つの公立病院がありますが、その上に、もう一つ特定機能病院の大学病院がありますので、ちょっとあのパターンの中では形が違うかと思います。統合がうまくいった一つの要点は、医師に関しては、弘前病院から全て供給されているという点が大きな点だと思います。この市立病院と国立病院は建物が古くなって、老朽化し、市立病院は災害拠点病院に指定されているのですが、いわゆる震度6の耐震をカバーできていない。国立病院のほうは、ほとんどの建物が昭和にできた建物で、もう建てかえなければいけない。十分な医師の供給ができていないというところがありまして、統合の話が出たというところがあります。先ほど話がありましたが、両者合わせて592床の病棟なのですが、これを450床にして、約24%の急性期病院を減少させるということで、津軽地区のベッドの調整に関しては、かなりうまくいっているのではないかと考えております。先ほど古都参考人のほうから説明がありましたが、人の関係は、ドクターだけではないので、看護師さんを含めたパラメディカルのいわゆる統合における異動に関しては、協定を結んだ後も、現在も、市立病院のほうの看護職員が離職するとか、ほかに移ってしまうという問題もありまして、統合までの間、どのように両者の機能を保持していくかが大きな問題点となっております。簡単ですけれども、あとは質問に答えたいと思いますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。それでは、ただいま御説明いただきました資料1-3につきまして、御質問、御意見を承りたいと思います。関して、地域の医療機能に関する協議会のかかわりはどうであったかということを教えていただけますでしょうか。実はおとといも、青森県の県が主導で、津軽地区の地域調整会議の今年度第2回目が開かれました。その前にはもちろん、この協定を結んだ10月前にも1回ほどやりまして、この統合をベースにした形での調整会議という流れになっております。弘前は、御存じのように大学病院がありますので、昔は弘前というのは桜と医者とやくざの町と言われたくらいで、医者が多いところでございまして、開業医あるいは私的な病院もたくさんあります。県のほうは、公的な病院だけではなくて、私的な病院にも気配りをして、いろいろとプランを全部出させて、2回目はほとんど公的病院を除いた私的病院における調整に向けた方針を聞くとか、そういう配慮をして、進んでおります。質問の答えになったかどうかわかりませんが。中で、再編の是非というか可否について、民間病院も含めた中で御議論をされて、全体の合意を得たということでよろしいですか。最初のころやりまして、受けております。ありがとうございました。ほかはいかがでしょうか。いった再編統合の事例なのですけれども、古都参考人にお伺いしたいのですが、個別の病院のそういった再編統合の案件が出てきたときに、その病院の個々の判断でやられているのか、それとも機構本部として何かかかわられているのか、その辺をお伺いさせていただければと思います。ありがとうございます。第1段階で、各院長が地域の構想会議に入っているということがございます。それから、こういう再編統合の話になりますと、さまざまな条件や関係者の議論も行わなければいけないということで、先ほどありましたように、我々は141のネットワークで考えておりますので、結論から言えば、当然、そういう話が病院にあったということであれば、本部まで話をいただきまして、そして全体の問題も考えながら、一緒に方向性を考えて、対応するようにしております。ありがとうございます。いった公的な病院があるかと思いますけれども、その辺も、本部と実際の病院の関係がどうなっているのか、今後、そういったヒアリングもやる予定なのかどうか、確認したいと思います。事務局、お願いします。お求めと思いますので、ヒアリングをしていくというふうに考えております。