何かお気づきの点があれば、戻っていただいても結構かと思いますが、きょうは資料がたくさんありますので、とりあえず先に進めさせていただきます。続きまして、資料1-2の説明を事務局のほうからお願いします。民間医療機関の競合状況等について(その2)」でございます。今回、この資料を出している経緯は、先ほど資料1-1で申し上げたとおりです。それでは、1ページをごらんいただきまして、前回のワーキングのまとめでございますけれども、主たる手術件数の競合のパターンということで、これが全てではないという前置きをしながらも、4つのパターン、(ア)、(イ)、(ウ)、(エ)をお示しさせていただきました。比較に加え、手術以外の診療実績や、構想区域ごとのアクセス、地理的条件などを加味して、さらに議論を深めていくべきであるということでございます。3ページでございますけれども、本日御議論いただきたい事項としまして、手術以外の診療実績や患者の状態像が1点目、2つ目は地理的な条件ということでございます。これに加えまして、回復期における影響や、補助金についてということで、後ろで御説明がございます。それでは、順番にマル1から言っていきます。4ページでございますけれども、まずは「手術以外の診療実績や患者の状態像」ということで、おめくりいただきまして5ページでございます。これはある構想区域Aの実情をごらんいただいております。月間の症例数が載っておりまして、これはパターン(ウ)に該当しますけれども、公立・公的病院として4つございまして、民間としては実績は多くないという状況でございます。前回の御指摘に従いまして、まず左下、手術以外の診療実績をごらんください。いうことで、いわゆる心筋梗塞や狭心症へのカテーテル的な治療になります。これはA、B、C病院で実績がほぼ同じような傾向にある。真ん中が、がんに対する化学療法ですけれども、A、B、C病院で同じような傾向にある。3つ目が放射線治療ですけれども、A、B、C病院で一定の実績があり、A病院でさらに多いということになってございます。いわゆるAラインといわれる重症患者のモニター、2つ目のオレンジが人工呼吸で、3つ目が人工腎臓、いわゆる透析や血液浄化の関係になりますけれども、このような重症への対応を行うようなものを1床当たりの算定回数にして患者像を比較しているものでございます。A、B、CとDの間にはやや違いがあるところが見てとれるかと思います。6ページでございますけれども、さらに幅広く、A構想区域の診療実績を比べております。A、B、CとDという対比でいきますと、先ほど申し上げたような構造になっていて、A、B、Cで何らか拮抗する実績がありながら、Dではやや下がっている。新しい情報としまして、右下の救急車の受け入れ件数がCで突出しておりますが、Dでは年間1,000件を切っている状況でございます。これが、A構想区域で、ある手術以外の幅広い実績を見てみたパターン、患者像を比較してみたパターンとなります。次に7ページで、B構想区域の例をごらんください。2つ実績が突出しているということになります。同様の状況となっております。実施している病棟の患者像を比較しますと、A病院のほうがやや重症度が高い傾向にあるということであります。これらを総合して見ますと、消化器の悪性腫瘍手術につきましてはA、Bが同様に見えますけれども、幅広く見てみると、A病院でほとんどのものが実施されているようにも見えます。8ページに行って、より広くごらんいただきますと、急性期病棟を持っている医療機関は幅広くございますが、特に左のほうに実績がある病院が並んでいますけれども、AとBの比較でいいますと、A病院のほうが実績として上回るものがほとんどということでございます。幅広く見られる左中段の全身麻酔の手術を見ましても、AとBには大きな開きがあるということであります。右の救急車の受け入れ件数を見ても、3倍ほどの開きがあるということであります。A、Bの2つの構想区域でそれぞれ見てきましたけれども、特にBでは、中で大きな実績差があるということがわかります。続きまして、9ページ以降で今度は地理的条件を同じ構想区域で見てみることにいたします。今回、距離や所要時間を書いているのですけれども、こちらは地図情報を見ながら、事務局のほうで概算をしたものでございまして、今後、必要に応じて精査をしてまいります。所要時間に関しては、有料道路を使った場合ということを念頭に置いてごらんいただければと考えております。10ページに参ります。A構想区域の事例を出しておりまして、左側に、先ほど申し上げた実績を提示してございます。A、B、C病院とD病院の関係でございますけれども、右側の地理的条件をごらんいただきますと、A、B、C病院がいずれも15~25分圏内にございます。D病院はA病院と非常に近接しているという状況、C病院ともおよそ10分という距離感ということでございます。実際の構想区域の事情として、一つつけ加えますと、C病院とD病院につきましては、実際に再編統合の検討をしているという状況でございます。11ページでございますが、先ほどA病院とB病院の比較で申し上げましたけれども、A病院、B病院では、消化器だけ取り出すと拮抗しているように見えるのですが、ほかの実績を見ますとAのほうが大きな実績があるということでございます。A病院、B病院間につきましては、約25分という距離でございまして、もう一つ、実は公立・公的病院がございまして、Dというのがあるのですが、これはAから20分程度でございます。対しても、双方がカテーテル治療をやっているという状況でございます。右側を見ていただきますと、地理的条件のところですが、同じ構想区域にあるA病院、B病院ですけれども、実際は80キロ、80分ほど離れているという状況でございまして、例えば前回、藤森参考人の御発表で、急性心筋梗塞につきまして、来院から治療まで90分という縛りもあるということを参考に、60分程度の開きがあるとなかなか再編統合が難しいというお話もありましたけれども、今回、80分ということで、なかなか難しいかもしれませんが、このあたりの御議論をいただきたいと考えています。公民の競合という観点で具体的対応方針の評価を行う場合の基本的なイメージになります。視点1でございますが、まずは前回ワーキングで比較したような代表的な手術の実績を確認するというのを入り口にするということでございまして、(ア)、(イ)、(ウ)、(エ)というパターンがございます。視点2としまして、特定の手術以外の幅広い診療実績を確認するということで、両方ともそれぞれやっているのか、片方が大幅に引き受けているのかということがわかるということであります。それに加えて、視点3でございますけれども、地理的条件ということで、どれぐらい離れているのかということを考慮するということでございます。地域の医療需要やそれぞれの病院が診療する患者像等を確認しまして、公立・公的が地域の民間医療機関では担うことができない医療提供に重点化されているかをまず確認するというのが1点目。2点目ですけれども、その際、一個一個の手術も重要ですけれども、特定の手術のみならず、手術以外の診療実績も含めて、公立・公的が民間では担うことができないものをやっているのかどうかを確認するというのが2点目です。つきまして、地理的条件を踏まえて検討する。これら3点を踏まえまして、最後、本当に当該医療機関でなければ担うことができない機能に重点化が図られているか。再編統合やダウンサイジング、転換といった対応策を念頭に、調整会議での議論をしていただくというのが適当ではないかと考えております。続きまして、15ページでございます。前回、回復期における競合について御指摘をいただいております。民間医療機関の競合状況を分析するべきではないかという御指摘をいただいています。16ページでございますけれども、今回、まず入り口としまして、必要量との関係も重要だと思うのですけれども、まずは65歳人口10万人当たりの回復期機能を持つ病棟の病床数を、全国で比較いたしまして、特に多いと考えられる上位約4分の1の地域から、幾つかの競合といえる、いえないパターンを見出して、提示をしております。回復期リハビリテーションの比較と地域包括ケア病棟の比較を念頭に置いて、提示をいたします。17ページでございますけれども、D構想区域は、全ての回復期リハビリテーションにつきまして、民間医療機関で提供されているということで、これが競合のない状態として、まず参考でお見せしております。同じような状況でございます。回復期リハビリテーションで行われているリハビリテーションの内訳になりますが、下をごらんいただきますと、やや差があるということで、特に運動器リハにつきましては主としてB病院でやられているというところがございます。なりまして、回復期リハビリテーションの算定につきまして、Aのほうが多いということと、リハビリテーションの内訳として、脳血管も運動器もほとんどAで実施されているということで、脳血管リハにつきましては、B病院ではほとんどやられていないということになります。地理的条件を見ますと、45分ほど離れているということで、アクセスの観点からどうかということを御議論いただければと思います。20ページにつきましては、A病院の回復期リハビリテーション病棟入院料は民間のもので、B病院は公立・公的となりますけれども、リハビリテーション病棟入院料の算定自体、A病院のほうが多いということで、リハの中身を見ますと、脳血管も運動器もA病院のほうがかなり大きいということで、さらに地理的条件のほうで、A病院、B病院も15分程度ということで、近接しているという例でございます。最後、21ページになりますが、こちらは地域包括ケア病棟入院料の算定実績の状況でございまして、F病院までありますけれども、F病院ではほとんど算定されていませんが、A病院、D病院が一定の算定があるという状況で、片や地理的条件を見てみますと、A病院、D病院は近接して、ほかの民間病院も一定程度近いということになります。地域包括ケア病棟入院料ですので、例えば急性期といって選択しているようなほかの病棟との兼ね合い等、幾つか論点はあると思うのですけれども、今回はシンプルに比較を行ったというのがまず入り口であります。以上が、回復期と地域包括ケアの競合状況です。22ページ以降は、補助金を勘案した収支ということで、前回いただいている御指摘に関して、資料を出しています。23ページは、再びA構想区域でございますけれども、公的医療機関が2つ、BとCがございまして、こちらは現在、収支の状況を調べられておりません。申しわけございません。いうところも公的医療機関でございますので、基本的には調べていくということが考えられますが、今後、精査をしていきたいと考えております。A病院、D病院は公立病院ということで、収支状況が公表されているので、こちらに転記をいたしております。経常収益と医業収益を、附随する利益率とともに載せておりますが、一番最後の25ページをごらんいただいて、概要を御説明したいのですけれども、左の柱が収益で、右の柱が費用ということで、構造を見ていて、これは損失のほうです。赤字病院という意味でモデルにしています。その他医業収益ということで、3つ重ねたものが医業収益ですが、ここから医業費用を引いたものが医業利益または医業損失となります。その他医業経費を足したものが医業費用になりますけれども、これを差し引いて、左のバーについている(E)がちょうど医業損失になります。プラスであれば医業利益となります。これを、損失のほうが何パーセント出ているかということで、100から引いたのが医業利益比率ということで出しています。これに経常収益と経常費用を乗せて、また差し引きしたものが経常利益または経常損失ということですが、今回は赤字病院のケースということで、経常損失という例示になっていますけれども、(F)のところが経常収益から経常費用を引いた分となります。お戻りいただきまして、23ページですけれども、A病院、D病院につきまして、A病院は経常収益が164億円、医業収益は144億円ということで、例えば医業利益率はマイナス12%ですので、12%分経費が上回っているということになります。D病院は9%、医業費用が上回っているということになります。経常収益のほうですけれども、164億円と31億円という形になっています。Cが、先ほど距離の事例で出てきましたけれども、A病院は公的病院で、収支状況について調べられておりませんけれども、B病院につきましては公表されているということで、経常収益82億円に対して、マイナス8%の利益率、医業収益75%に対して、マイナス11%の利益率ということをお示ししております。これらがどの程度参考になるかというところは、構想区域によってそれぞれであると思いますけれども、調整会議において、このようなデータを調べて、出していただくことが必要ではないかということを、御指摘を踏まえて例としてお見せしているということでございます。ありがとうございました。それでは、ただいま説明がありました資料1-2につきまして、御質問・御意見を承りたいと思います。御説明ありがとうございます。地理的要因を見ることが重要だということは、全くそのとおりだと思うのですけれども、資料の11ページに出ている例を見てみますと、同じ二次医療圏だけで見ているのですが、隣の二次医療圏の状況をもう少し勘案していく必要があるのではないかと思います。ここは多分、うちの地元なのですけれども、山際に病院がばっと建っていて、大都市をその山から見るように、違う方向に2つあるのです。A病院、C病院が見ている方向とB病院が見ている方向が違うという状況があって、それを勘案するべきかなと思います。これは重要な情報なのですけれども、そういった面の観点が、実際の調整をしていくときには重要になってくると思います。それと、ここはA病院が民間病院であると整理されていますけれども、私の目からは果てしなく公的に近い病院のように見えます。非常に高機能な病院で、高名な病院なのですけれども。経営母体は何ですかね。宗教法人だと思うのですが。民間なのですけれども、非常に高機能で、恐らく地域支援病院もとる必要がないからとっていないだけで、その機能を持っているところなのだと思います。そのような面があるのかなと思いました。あと、24ページの収支のところで、公立病院の収支の計算が出ているのですけれども、議論するときに注意しなければいけないと思うのは、公立病院は、部分適用と全部適用と、法人下で会計のやり方が違うのです。退職金の引当金を乗せている、乗せていないとか、退職金は本体の市役所に返って出しているということがあって、単純にここの数字だけで黒か赤かが見えないという背景があると思います。それを統一して出すというのはなかなか難しいのですけれども、会計を見るときには、そういうふうなことに注意しなければいけないということを常に認識しておく必要があるのではないかと思います。ありがとうございました。1ページや14ページに示されていますけれども、4つの競合パターンがありますが、パターン(イ)などには、都市部に多いと記載されています。イメージはできますが、構想区域の議論に関しては、それぞれの地域がどのパターンであるかということは明示したほうが、より議論が進むのではないかと思いますので、そういう方向でやっていただければと思います。それから、10ページなのですが、ここに示されておりますように、特に近接した地域で複数の公的・公立が急性期機能を担っている場合については、再編統合による機能強化の検討の視点として明示したほうがいいと思います。その際、再編統合による急性期機能の強化が地域住民にとってプラスをもたらした好事例がもしあれば、そういったものもあわせて提示していただくと、より効果的ではないかと思います。いずれにしろ、なかなかそういった再編統合が困難な事例もあるかもしれませんけれども、当たり前と思えるようなことについても、マッピングして示していただくと、地域住民や自治体にも理解しやすい材料になりますので、そういう方向で進めていただければと思います。前回も申し上げましたとおり、保険者の代表委員からも、他の構想区域の比較など、参考を示してほしいという声もありますので、地理的条件を含めて、構想区域のパターンごとに、検討の視点とそれに見合った、先行した好事例を明示していただければ、そういった課題も明らかになって、議論がより進むのではないかと思います。繰り返しになりますけれども、地域における医療の課題を住民や自治体等の関係者にもわかりやすく理解してもらうために、構想区域のパターンごとの共通課題や、構想区域の独自の課題を、わかりやすいデータとそれに基づく検討の視点をセットで公表して、議論のきっかけにすべきだと思っております。後ろのほうに、回復期についても示されて、これも同様でございますけれども、特に将来の必要病床数を超えている構想区域について、競合のパターンごとに検討の視点を示してくことは非常に有用だと思っております。大病院の地域包括ケア病棟につきましては、1病棟に限られているということもありますので、そういったことを踏まえますと、公民の競合の場合については、公立・公的が担う必要があるのかという観点も含めて、役割分担の検討の視点となるのではないかと思いますので、そういったところも進めていただければと思います。ありがとうございました。いうのは、手術以外ではなくて手術のど真ん中でしょう。分離が違うと思います。ようなものを手術と呼んでしまいましたけれども、御指摘のとおり、こういう意味では。意味も何も、手術以外の何物でもない。そのような整理をしていきたいと思います。ところで、A病院、B病院と。これは、見た感じは競合していますが、その構想区域内で2つの病院のやっている手術の数が足りているのかどうか。需要があるのでC病院、D病院にもやっているというのか、どうなのか。皆さんでないとわからないわけです。それを常に強調しながら、こういうパターンを示していくことが大事だと思います。全国一律の指標では全くない。いうふうに自分の構想区域を分析して、議論を始めましょうね、考えましょうねという指標だと、常に言ってほしいと思います。