メールフォーム【ご注意】このリクエスト票をお送りいただいた時点では、予約はまだ確定しておりません。当院より確認の連絡を差し上げた後、予約が確定となります。(リクエスト票受付後、5日以内に確認の連絡が取れない場合は、申し訳ありませんがリクエストはキャンセルとなります)この票による予約リクエストは、診察希望日の7日前まで可能です。6日前~当日のご予約は直接電話にてお願いします。*の項目は必ずご記入ください。ご記入いただくメールアドレス宛に返信メールが届きます。「@mt.strins.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。電話連絡が取れない場合は、キャンセルになることがあります。メールアドレス*※「namba-yoyaku@mt.strins.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。外来担当医表をご確認ください。医師のスケジュールによっては変更になる場合がございます。休診日をご確認ください。6ヶ月先まで予約可能です。