これもよく問われます。いったメジャーな場所はやはり問われやすい傾向にあります。6顎関節ここは関節円板をもっているという特徴があり、よく問われやすいです。まとめ今回は楕円関節(顆状関節)についてまとめてみました。多くの有名な関節が、この形状となっているため優先的に覚えることをおすすめします。関節の形による分類を総まとめした記事です。よければ一緒に読んでみてください。13:51国家試験に頻出!楕円関節(顆状関節)まとめTweet広告を非表示にするコメントを書くもっと読む2019-02-11【リハビリ】代謝とは?運動負荷の理解で重要な嫌気性代謝と好気性代謝まとめリハビリ(理学療法)「代謝」ってよく聞く言葉ですが、リハビリではどのような場面で関わってくるのでしょうか。今回は運動時の代謝について、整理してみます。代謝とは?代謝はどこで行われるの?嫌気性代謝と好気性代謝とは?嫌気性代謝と好気性代謝は行われる場所も違う運動をするとどのような代謝が起こるの?高齢者ではどうなるの?低栄養のリスクまとめ代謝とは?代謝とは新陳代謝の略称で、要は「エネルギー」とそれに代わる「物質」の等価交換です。この代謝は大まかに「異化」と「同化」に分けられます。「異化」とは物質を分解してエネルギーを得ることです。(物質→エネルギー)「同化」とはエネルギーを消費して物質を得ることです。(エネルギー→物質)このエネルギーと物質間の変換サイクルを「代謝」と言います。代謝はどこで行われるの?代謝は主に「細胞内」で行われます。細胞で起こる物質とエネルギーの交換を「代謝」と表しています。この物質とは具体的に何のことでしょう?これは糖や脂肪といった「栄養」と「酸素」です。これらは血液を介して細胞に運ばれてきます。ヒトではこれらの物質を分解して、「ATP(アデノシン三リン酸)」というエネルギーを得ます。このエネルギーがあることにより運動を行うことができます。骨格筋では筋細胞でこの代謝が行われることにより、筋収縮を起こすことができます。嫌気性代謝と好気性代謝とは?ここまで、代謝でエネルギーを作るには材料となる栄養と酸素が必要であることをまとめました。使っての代謝を「嫌気性代謝」と言います。言い換えれば嫌気性代謝とは酸素が不足している状態で、ATPを作る状況を言います。それに対して、好気性代謝は嫌気性代謝により得られた物質も利用するため、栄養と酸素がある状況でしか行えません。非常に効率のいい代謝であるという特徴があります。いう言葉で表現されていたりします。嫌気性代謝と好気性代謝は行われる場所も違う嫌気性代謝は細胞内の「細胞質」というところで行われ、「解糖系」という代謝経路を経ます。それに対して、好気性代謝では、細胞内の「ミトコンドリア」というところで行われます。リン酸化という流れを経ます。嫌気性代謝は、その名のとおり糖を使ってすぐにエネルギー(ATP)を作れますが、たった2個のATPしか得れません。それに対して好気性代謝は時間はかかるものの30~32個のATPを得ることができます。嫌気性代謝(解糖系)で副産物として得られる「ピルビン酸」と血液により運ばれてくる「酸素」が必要になり、最低2~3分の時間がかかると言われています。運動をするとどのような代謝が起こるの?では具体的に、運動時にはどのような流れで代謝が起こってくるのでしょうか。短時間の運動では、最初に嫌気性代謝(解糖系)が起こり、糖質を消費してATPを作ります。それが2~3分休憩なく続けば、徐々に好気性代謝(TCA回路~酸化的リン酸化)が起こり始め効率よくATPを作り続けられます。これには酸素が十分に供給されている必要があります。運動負荷上がり、酸素不足に陥れば好気性代謝が追い付かなくなってきて、嫌気性代謝が主体となってきます。この好気性代謝主体から嫌気性代謝主体に切り替わるポイントを「ATポイント(嫌気性代謝閾値)」といいます。ATポイントを超えると、息切れが始まり、筋の疲労感も起こってきます。好気性代謝で使われるはずだったピルビン酸が余ってきてそれが乳酸に変わります。この乳酸の蓄積により身体のphがアシドーシスに傾くため息切れや、筋疲労が起きると言われています。このATポイントを超えない運動が、いわゆる有酸素運動ということになります。高齢者ではどうなるの?つまり代謝の能力はすなわち体力ということになります。ATポイントが高い人ほど、余裕で運動を続けれるわけですから要は体力があるということになります。高齢者ではどうでしょうか?高齢者では多くが活動不足となり運動不足です。なるとミトコンドリアの量自体が減ってしまいます。そのため酸素の量が十分でも、処理するミトコンドリアが足りないということになります。体力が若年者より低くなってしまうことが多いです。それに加えて、心肺機能の低下があり、血流が酸素を運ぶ力も低下しています。これらの特徴は臥床期間が長い廃用の進んだ人ではより顕著となります。心疾患があれば、心機能が低下し酸素を運ぶ力は落ちますし、呼吸器疾患では酸素を対外から取り入れる力そのものが落ちてより状況は厳しくなります。そのため、高齢者で廃用や疾患の既往のある患者さんでは運動を処方する上で、バイタルサインの管理がとても重要になってきます。低栄養のリスクまた、酸素だけでなく栄養が少ない場合も問題が起こります。低栄養が持続すると、肝臓や筋肉に貯蔵されるグリコーゲン(糖)が枯渇します。この結果、嫌気性代謝において必要な糖が不足します。この状態で運動を実施すると、無理にエネルギーを作るために、筋などのタンパク質を分解して糖を作る必要がでてきます。(糖新生)そうなると運動をしているのに、筋肉が痩せていくことになります。酸素だけでなく、栄養の不足がある場合には、負荷量に特に注意しなければいけません。まとめリハビリでは運動の負荷量調節は非常に重要となってきます。その際、代謝を理解しておくことはより深く状況を理解することにつながります。実際の臨床では血圧・脈拍やSpo2といったバイタルサインで管理することになりますが、これが基準を超えているかだけでなく、著明な変化を表したときにどのようなリスクがあるのか理解していくことが大切だと考えています。非常に理解が難しいですが、今後も勉強を続けていきます。16:02【リハビリ】代謝とは?運動負荷の理解で重要な嫌気性代謝と好気性代謝まとめTweet広告を非表示にするコメントを書くもっと読む2019-02-07【リスク管理】脈拍測定の基本まとめリハビリ(理学療法)リハビリを実施する際、バイタルサインの確認は重要になります。介入できるかどうかの判断材料にしたり、運動時の負荷量が適切か確認するなど毎日の臨床で必ず測定する場面が出てきます。測定した数値から心肺の状況を判断することはなかなか難しいです。今回は自身の勉強のために脈拍測定の基本をまとめてみます。脈拍数と心拍数の違い交互脈どのように心拍数を管理するの?不整脈の場合は自動血圧計ではエラーがでやすいまとめ脈拍(脈拍数)脈拍数(あるいは心拍数)とは「一分間の拍動数」を指します。成人の安静時脈拍数は60~100/分(bpm)で、これが正常値になります。これが60以下になると「徐脈」、100以上になると「頻脈」と呼ばれます。脈拍は橈骨動脈に触れ、1分間測定して何回拍動したかを記録します。簡易に15秒で測り4倍したり、30秒で測り2倍したりすることもあります。不整脈があるケースでは1分間で測定することが望ましいとされています。血圧も同様ですが、数値そのものより安静時に比べてどの程度変動しているかが重要です。日々の経過を確認して、通常どの程度か把握しておくことで病態の変化に気づくきっかけになります。ちなみにアンダーソン・土肥の基準では安静時脈拍120/分以上ではリハを実施せず、運動中140/分以上を超えれば運動を中止するとなっています。運動中の120/分以上は回復を待って再開になっています。日本リハビリテーション医学会の基準では安静時脈拍40/分以下では積極的にリハビリを行わないという項目も追加されています。虚血性心疾患の運動処方(進行基準)では120/分以上または40/分以上増加しないことが挙げられています。リハビリテーションに関する研究」班に基づいた進行基準)この辺は知っておいて損はないと思いますが、実際の臨床では患者さん個人で管理する数値が違い、医師に相談しながら進めるケースが多いと思います。そのため、これらの基準に当てはめるということよりも普段の数値の把握とそこからの変動を観察しておくことが重要となってきます。脈拍数と心拍数の違い「脈拍数」は橈骨動脈などの末梢血管の拍動数であり、「心拍数」は心臓そのものの拍動数となります。(心拍数はモニター心電図や聴診器で測る必要があります。)つまりセラピストが臨床で測定しているのは脈拍(脈拍数)ということになります。rate)のためPR、HRなどと書かれる場合があります。看護師によってはレートと表現されたりします。この心拍数と脈拍数に差がある(脈拍数が少ない)ことを「脈拍欠損」といいます。これは例えば心電図での心拍数の数値と自分が測った橈骨動脈での数値に差がある場合などです。これは心臓が拍動しているにも関わらず、有効な血流を末梢の血管に送れていない状態で、いわゆる空うちしていることを指します。この空うちの数は心拍数と脈拍数の差分の数になります。これにより心機能の低下を知ることができます。末梢に血流を送れてないという意味で、徐脈に近い状態になります。脈拍欠損を最も起こしやすい不整脈として心房細動が挙げられています。交互脈これは強い脈拍と弱い脈拍が交互に起こる場合を言います。弱い方の脈拍は触れにくく、結果的に脈拍数は下がってしまいます。結果的に心拍数と脈拍数に差ができてしまい脈拍欠損となることがあります。交互脈の特徴としては、強い脈拍がある程度あるために、血圧は保たれている場合があるということです。血圧が正常でも、脈拍に注意する必要があります。どのように心拍数を管理するの?上記のような特徴を知っておいた上で実際どこまでの脈拍数変動を許容するかという所なのですが、医師に相談しつつリハ職としても基準を持っておく必要がります。そこで目標心拍数の計算が必要になってきます。いわゆるkarvonenの式を使います。計算を行う前に準備しておく必要があるのは「最大心拍数」と「安静時心拍数」です。安静時心拍数は患者さんを測定すれば容易に調べられますが、最大心拍数はなかなか測定が難しいケースも多いのではないでしょうか。高齢の患者さんをそこまで追い込む必要があるからです。最大心拍数とは運動の負荷量を増加させてもそれ以上増加しない心拍数を言い、洞結節の刺激頻度の限界を表します。測定するにもCP-Xなどの負荷試験の設備がなければ困難です。そこで簡便な式による予測最大心拍数を算出します。これは「220-年齢」の式に当てはめて計算します。これをもとにkarvonenの式で目標心拍数を出していきます。karvonenの式(目標心拍数)=「(最大心拍数-安静時心拍数)×k+安静時心拍数」です。このkとは運動強度のことで、低心機能では0.3~0.5、通常心機能では0.6と言われていますが、患者さんに合わせて選びます。文献により異なりますが、例えば生活習慣病などの因子を持つ人では0.2~0.4が妥当との報告もあり、症例に合わせて文献を調べる必要があります。不整脈の場合は自動血圧計ではエラーがでやすい不整脈とは心房細動や期外収縮などに代表されるもので、その名の通り脈が不整にになります。なると一定のリズムではなくなるため、自動血圧計ではエラーが出やすくなります。そのため徒手的に1分間かけて計測する必要があります。これら不整脈のうち心室頻拍(VT)や心室細動(VF)は心臓の収縮が早すぎて空うち状態になり有効な脈が生じません。徐脈も危険な不整脈であり、逆に次の心臓の収縮までが遅いため血液が末梢に送れず、脈拍数が減ってしまいます。これらのリスクがある人は心電図が装着されているケースがほとんどですが、何らかの原因で橈骨動脈の脈拍数があまりに減っている場合には注意が必要です。不整脈に限らず、運動後に脈拍が弱くなるようなケースでは、血圧低下と同じく負荷量が過多になっているケースがあるので注意が必要です。まとめ今回は大まかにですが脈拍測定についてまとめてみました。自分の勉強のためですが、参考になれば幸いです。リスク管理は難しいですが、今後も理解を深めていきたいと思います。基本動作評価と病棟ADL設定のポイント!リハビリ(理学療法)回復期病棟に入棟される患者さんの状態は千差万別です。それこそ歩行がスイスイできる人から寝たきりの人まで様々です。このような回復期病棟においてセラピストに求められるのは、「現状の能力の把握」とそれに基づいた「ADLの設定」です。誰に求められるかといえば、主に医師・看護師です。患者様やご家族に説明する場面もあるかもしれません。他職種との連携の際に、この部分で意見できなければセラピストの役割を果たせていないと言われても仕方ありません。患者様やご家族にしっかり説明できなければ信頼関係が築きにくくなります。このADLの設定が非常に難しい部分でもあります。今回はリハ職として臨床で求められるADLの設定についてポイントをまとめてみます。※ADL設定については病院ごとに違いがあり、あくまで一例であることに注意して下さい。介入では評価を実施して病棟ADLの設定を行う場面があります。ADLの評価?と思うかもしれませんがまず最初に評価するのは基本動作能力です。その能力を把握していきます。最初の内はこれらを予め羅列しておき、自立レベル・介助レベル・見守りレベルの三つを当てはめていきます。その上でADLを想起していきます。座位と移乗を評価してみる慣れない内はADLを漠然と想起するのは難しいです。そこでおすすめなのは座位保持ができるのか、移乗できるのかの二点に絞って見てみることです。「座位」と「移乗」はADL上ポイントになるからです。トイレ・入浴のselfcare5項目と移動を主に見ていく事になります。トイレ」「浴槽・シャワー」とそれぞれの移乗に点数付けされるようになっています。これは「移乗能力」がトイレや入浴、そして日中のベッドからの移乗の際に重要なポイントとなってくるからです。座位保持は、これらの場面で当然できていなければ目的を遂行できません。「トイレ」で用を足すにも、「入浴」時に身体を洗うにも座位保持が必要になります。それどころか、「食事」でも椅子や車椅子で食べれるかどうかの判断ポイントになってきます。座位保持ができなければ、食事はベッド上ギャッジアップとなってしまいます。トイレもオムツになり、入浴もストレッチャー浴や機械浴といった寝たままのものになってしまいます。座位保持と移乗ができるだけで生活範囲はずいぶん広がります。ここをまず評価してみるとわかりやすいかもしれません。起居動作を評価する次に見ておくべきなのは、起居動作です。これらはベッド上での生活のどこに介助が必要なのか、他職種に伝えるために重要です。寝返りがうてなければ、ベッド上で体動がないわけですから褥瘡リスクが高まったりします。そのため定期的に体動を介助したりポジショニングする必要がでてきます。起き上がりも、全介助で起こせば病院生活上問題は無いですが、他の基本動作獲得につながる貴重な運動の機会なので、できるだけ自分でやってもらうためのポイントを病棟スタッフに伝えておく必要があります。ギャッジアップすれば可能であったり、少しの工夫でできる場合もよくあります。排泄コントロールを見ておくFIMでも排泄コントロールは個別に点数づけされていますが、尿意・便意は非常に重要なポイントになります。これで自宅に帰れるかどうかが決まるケースもあるくらいです。多くは認知面の問題などによりトイレに行きたいと自分でわからない場合があります。なると当然、失禁や排便してしまう可能性が高まります。じつは排泄コントロールの状況により決める病棟ADLのポイントがありここがけっこう重要です。尿意・便意があって移動能力が自立していれば、そのままトイレ自立です。次に尿意・便意があって移動能力が介助レベルならナースコール対応となります。ナースコールで介助者を呼んでもらえば、失禁せずに日常生活を送れるわけです。尿意・便意が無いかもしくはムラがある場合は、最悪オムツとなります。時間誘導によってコントロールできる場合もあります。このように、尿意・便意の有無によって介助の必要性がずいぶん変わってしまいます。FIMではこれらに個別に点数付けしているのですが、改めて本当によくできているなと感じます。尿意・便意の有無はその場では評価できません。リハビリのたびに尿意・便意を催すことがないか確認していくとともに、看護師に生活状況を確認して判断していくことになります。把握できてADLのイメージがついたら、実際に生活場面をみてみます。トイレまで実際にいってみたり、入浴を確認したりしてみます。ここで一連の動作を確認して、できるのかできないのかを判断するとともに、できなければなぜできないのかを考えていきます。この際、予め座位時間がどれくらいとれるのかを把握するなど、生活場面をイメージして準備しておくことも大切になります。大まかな病棟ADLまとめこれは病院によって様々ですが、一例として今まで紹介したADL設定のポイントをまとめてみます。車椅子で食事2座位保持困難→ベッド上ギャッジアップ※これらは工夫や環境の変化によって、改善できる場合もあります。大まかなイメージとして捉えてください。FIMの内容を理解する上述のように基本動作能力から病棟ADLを想起できるようになったら、FIMの点数付けを理解していきます。トイレ動作では下衣を上げる・下げる・お尻を拭くなどの項目がどれだけできているかで点数付けされます。回復期では常にFIMをつけることになると思いますが、ADL評価時にこれらの項目が評価できればよりADLの理解が深まります。移動能力を評価するここまで評価できたら、立位バランスの能力や移動手段の選定を評価していきます。ここでは転倒リスクに直結してくるため、例えばTUGなどの指標を使ってある程度根拠を持って判断する必要があります。他職種に伝える際、移動手段は転倒リスクに直結するため根拠を求められることも少なくありません。できない動作の問題点を考える病棟ADLを決定しただけでは、ただ状況を判断したにすぎません。そこからセラピストとして、どのように介入していくか判断していく必要があります。評価した中で見つかった問題点について原因追究し、最終的にできなかった動作を可能な範囲で出来るようにしていくことが重要です。今後の転帰先や元々の能力を考慮した「目標設定に基づいた問題点」であることが重要です。他職種に相談する以上のように評価・決定した病棟ADLは、常に病棟スタッフと共有し、話し合いを重ねていく事が重要です。リハ職の視点と他職種の視点は違いますし、業務の優先度も違います。その中でお互い折り合いをつけて、患者さんにとってよりよい方向性を常に模索することがなにより大切になります。まとめ今回はADL設定の際のポイントについてまとめてみました。病院によって基準は様々だと思いますので、一例として捉えてください。リハ職としては、専門性を発揮するポイントになりますので、今後も勉強を続けていきたいと思います。基本動作評価と病棟ADL設定のポイント!Tweet広告を非表示にするコメントを書くもっと読む2019-02-04【理学療法】リラクゼーションやストレッチってなんでするの?リハビリ(理学療法)よく「もみもみセラピスト」なんて比喩されますが、リラクゼーションやストレッチは重要な治療手段です。目的があれば、これらの手技はとても効果があります。ただの慰安として医療の場面で行われることが問題視されていますが、その重要性を再度臨床で感じたのでまとめてみます。リラクゼーションとは?筋スパズム(spasm、攣縮)とは?「筋スパズム」と「筋短縮」を区別する短縮は「拘縮」や「筋萎縮」と何が違うの?まとめリラクゼーションとは?リラクゼーションとは筋の過緊張を緩和することで、皮膚や筋肉などの軟部組織を「ほぐす」ことです。無意味にほぐすことは慰安でしかなく、リラックスさせるだけでは目的として不十分です。(医療現場以外でサービスとして実施することを否定しているわけではありません。)それに対して、筋の過緊張が生じ筋の出力がうまくいかない場合や、過緊張により筋肉の痛みが生じている場合は非常に有効な手段になります。例として大腿骨頸部骨折や転子部骨折の術後(THAやORIF)などの股関節の手術後では、術部の痛みのために周囲の筋肉に防御収縮が起こりより痛みを悪化させ筋の出力が困難になっている場合がよくあります。なると、ベッド上で自動運動をしただけで強い痛みが生じることもあります。立位がとれるようになっても術測荷重時に痛んだり、うまく筋収縮を起こせないということが生じます。このような場合、まず筋や術部周囲の組織をリラクゼーションし、筋出力を発揮できる状態を作っていくことは重要な介入になります。筋スパズム(spasm、攣縮)とは?上述したような筋の過緊張により「圧痛」が生じた場合、筋スパズムという表現を使います。このスパズムでは骨格筋の単収縮が不随意に起こって細かな痙攣性の収縮が絶えず起こり、筋肉を緩めても(起始と停止を近づけても)筋緊張が高いままの状態といわれています。これに対して、リラクゼーションは有効とされています。硬くなった筋は全部リラクゼーションすればいいのでしょうか?「筋スパズム」と「筋短縮」を区別する筋スパズムは防御収縮などで過緊張が起こって圧痛が生じている状態です。特徴は自動運動で筋収縮を起こすと痛みが生じることです。これは一つの運動単位で動く筋肉群を制御できないために起こる、神経学的な変化と言われています。これに対して他動運動で伸張を加えて痛みが生じる場合は、筋短縮といいます。筋短縮は、筋肉そのものの組織的変化と言われていて筋スパズムとは原因が異なります。この短縮の場合、アクチンやミオシンといった筋節内の滑走性がコラーゲンの網掛けなどにより阻害されているため、持続的な伸張刺激が有効です。そこでストレッチが有効になります。ストレッチの主な目的は関節可動域の改善です。筋出力の発揮を改善するかどうかについては一致した見解を得られていないのが現状です。短縮は「拘縮」や「筋萎縮」と何が違うの?短縮と似た言葉として、拘縮や筋萎縮があります。これらはどれも、筋肉が硬くて伸びにくい状態をイメージさせますが、状況は全く違います。「拘縮」では、短縮が長期に渡り固定されてしまった状態で短縮のように可動域が容易に戻りません。これがさらに進行し全く可動性が無くなり不可逆性となった場合、「強直」と表現されます。筋萎縮とは短縮が筋節の滑走性低下なのに対して、筋萎縮とはその筋節の集合である筋線維(筋細胞)自体が縮小したり、数が減ったりする状態です。筋線維(筋細胞)が痩せて、数が減った状態です。短縮のように動きにくくなっただけの状態とは異なります。この萎縮に対しては栄養の摂取と運動が必要になります。損傷しやすいためストレッチやリラクゼーションは慎重に実施する必要があります。まとめ今回は例えば、筋スパズムに対してはリラクゼーション、筋短縮に対してはストレッチと原因ごとに対処して、結果的に機能面を改善させることが重要だということを簡単にですがまとめてみました。無目的に慰安で行うのでなければ、どちらも有効な手段ではないかと思います。21:50【理学療法】リラクゼーションやストレッチってなんでするの?Tweet広告を非表示にするコメントを書くもっと読む次のページプロフィールid:r154018はじめまして。その学生に向けた情報提供を目的としています。リハビリテーションの知識を中心に更新していく予定です。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。