3糖尿病性腎症は人工透析導入の原疾患の第1位。初期は糸球体濾過量が増加する(hyperfiltration)。腎機能障害が進行すると、インスリン(およびその代謝産物)の尿中への排泄が低下するため、少量のインスリンでも血糖が下がりやすくなり低血糖に注意が必要となる。2ヶ月前からの両下肢の浮腫を自覚して来院した。尿沈渣で変形赤血球と赤血球円柱を認める。抗核抗体1280倍(基準値40倍以下)。微熱と関節痛と頬部に紅斑を認めた。(血球減少)の4(5)項目を満たす(血球減少は2回以上確認する必要があるため括弧書き)。B型肝炎と関連の深い腎疾患は膜性腎症。膜性腎症の患者全体でみると、B型肝炎を合併している人はわずかである。半年前の健診では検尿異常や腎機能障害を指摘されていない。変形赤血球および赤血球円柱が陽性であった。CTで両腎の腫大を認めた。ANCA関連血管炎または抗GBM抗体陽性のGoodpasture症候群を考える。間質性肺炎を合併することが多く(息切れの症状)、腎生検で半月体を多数認めることが多い。ANCA関連血管炎は高齢者に多く、悪性腫瘍の合併もしばしばみられるが、「可能性が最も低いもの」は3とした。5試験紙法の潜血反応は赤血球以外にも筋肉由来のミオグロビンにも反応し、蛋白との反応はアルブミンに反応する。尿蛋白濃度はその時の尿の濃さにも影響するため、尿中のクレアチニン濃度(単位は同じ)で割ることにより一日当たりの蛋白尿が推測できる。3Gitelman症候群では遠位尿細管細胞内のNa濃度低下により、血管側の3Na+/Ca2+共輸送体によるCaの再吸収が亢進し、尿中Ca排泄が低下する(ここがBartter症候群との鑑別として重要なポイント)。Liddle症候群ではENaCの機能亢進により、Naの再吸収が亢進し、重篤な高血圧を呈する。選択肢1,4,5の記載は正しい。60未満をCKDとする(腎生検は必ずしも必須ではない)。5CKDの管理においては様々なリスクファクターに対する集学的治療が重要である(○)。過剰摂取などの生活習慣はCKDの発症のリスクファクターである(○)。尿細管間質マーカーはNAGとβ2-ミクログロブリン。尿細管の萎縮と間質の線維化が特徴的である。多量の蛋白尿を伴うことが多い。腎萎縮を呈することが多い。4解説:慢性の場合は尿細管の萎縮と間質の線維化が特徴。ときにFENa<1.0%となる。薬剤性の場合はGaシンチにて両側腎への集積を認めることが多い。急性の場合はむしろ腫大することが多い。1,3,5ネフローゼ症候群の基本病態の理解を問う。ネフローゼ症候群では尿細管での再吸収が亢進するが再吸収能を超える蛋白が尿中に排泄される。高血圧と痛風のため近医通院中。1ヶ月前、下腿の浮腫を指摘され利尿薬を処方されたが改善しないため来院、精査加療を目的に同日入院した。