今年度第2回会合を開催。今年度上期(2017年4~9月)インシデント・アクシデントレポートの集計結果を公表した。8都立病院における日常診療の場での「ヒヤリハット」事例である「インシデント」と、患者に変化が生じ、治療や処置を要した「アクシデント」は計1万3969件で前年同期比5.0%増だった。8病院の総病床数は4997床で、1病床あたりのレポート数は5.2%増の2.80件。レポート数はインシデントが全体の95.13%の1万3289件、アクシデントが4.87%の680件でインシデントが圧倒的に多い。インシデントは前年同期比4.9%増、アクシデントは7.6%増。レポート総数1万3969件の事象内訳は、誤投与や飲み忘れ・飲み違いといった「薬剤」が31.80%、「転倒・転落」が13.79%、点滴やチューブが外れる「抜去」が13.07%。上位3つで約6割を占める傾向は前年同期とほぼ同じ。診療科別の事象内訳は外科系が最多で32.34%、次いで内科系31.79%、精神科20.14%、小児科13.33%。職種別のレポート提出で圧倒的に多いのは、日常的に患者と接する機会の多い看護師で85.11%。医師・歯科医師は5.19%。医師・歯科医師に絞ったインシデント・アクシデントは725件。インシデントは79.5%の576件、アクシデントは20.6%の149件。手術など患者の安全に直結する行為が多いことから、全報告と比較してアクシデントの割合が高い。事象別内訳は「薬剤」が38.9%、「手術」が17.4%、「検査」が8.7%。「薬剤」は指示内容の入力ミスなどだという。祐介リスク対策.comに掲載の記事・写真の無断掲載を禁止します。