Q.4で「はい」と回答された方へ。現在使用中の薬品名をご記載ください。Q.6で「はい」と回答された方へ。現在の症状を具体的にご記載ください。Q.8で「はい」と回答された方へ。診断内容を具体的にご記載ください。Q.10で「はい」と回答された方へ。疾病名をご記載ください。Q.12で「はい」と回答された方へ。妊娠週数をご記載ください。Q.16で「はい」と回答された方へ。副作用が出た薬品名と服用時期、服用量など、状況を詳しくご記載ください。その他、ご質問や薬剤師に伝えるべき事項があればご記載ください。ご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。日付を設定してください。ご協力いただきありがとうございました。