近年におけるオールセラミック修復物の急激な発展は、CAD/CAMの発展によるものと言っても過言ではない。それまでポーセレン・ジャケットクラウンにはどうしても脆弱なイメージが付きまとい、筆者も破折やクラック等で苦い思いをした経験がある。ノーベルバイオケア社による、フレームの強度が約700MPaを有する酸化アルミナを使用したCAD/CAM「プロセラシステム」が出現して、オールセラミックは一変した。筆者の臨床上のパートナーである歯科技工士の吉田亨氏が日本でもいち早くこのシステムを導入したこともあり、筆者が本格的にオールセラミックに取り組んだのもこの頃からである。現在、当院におけるオールセラミックは、約1280MPaの強度を有し、ブリッジにも適応できるジルコニアフレーム中心にシフトしつつある。酸化アルミナのほうがフレームの透過性が高いため審美面では優位な点もあり、筆者はケースによって使い分けている。適合性や強度、操作性の面から見ると、従来のメタルボンドで十分であろう。メタルは光透過性がないため、どうしても歯肉マージン部に陰影ができてしまうのが審美上最大の欠点であった(図1・図2)。通常のメタルボンドの形成。マージンは歯肉縁下1.0mmに設定し、形態はヘビーシャンファー。豊隆のある優しいイメージで作製する。メタルフレームの厚みは約0.3mm。患者の満足が得られるも、マージン部の辺縁歯肉に陰影が残ってしまった。メタルを遮断するためのオペークが自然感を損ねている。※タップすると写真を表示します筆者はポーセレンマージンで対応していたが、陰影を完全に消し去るものではなかった。その点、オールセラミックは光透過性があるため、歯頸部に陰影ができない。ファイバーポストとの組み合わせで、より生活歯に近い明度と透過性が得られる(図3・図4)。オールセラミック症例1。マージンは縁下0.5mm強に設定し、形態はヘビーシャンファー。メタルボンドと比べてやや形成量が多くなる。フレームの厚みは0.5mm。明度や透明感も天然歯に近く、患者の満足を得られた。辺縁歯肉に陰影は存在しない。歯科医師の役割とは今日では、審美性の高い補綴物=オールセラミックと言っても過言ではない。オールセラミックに限らず審美補綴全般に言えることであるが、治療結果が歯科技工士の技術によって左右されることは言うまでもない。歯科医師がイメージする補綴物の方向に彼らを導き、持てる技術を最大限に発揮できるようにするのも歯科医師の役割である。コントロール」について提言させていただく。コミュニケーションは最も重要なことであり、これをおろそかにして理想の補綴物を作製することはできない(図5)。イメージの共有が不可欠であり、その手段としてワックスアップ、モックアップ、プロビジョナルレストレーションを用いる。(文献4)より引用)患者は自身の口元について、ある程度の理想のイメージを持っているが、言葉だけではうまくわれわれに伝わらないことが多い。そこで患者が描いているイメージを具現化するために、(1)診断用ワックスアップ、(2)モックアップ、(3)プロビジョナルレストレーションを用いる。通常は、プロビジョナルを装着してから患者のイメージを汲み取って形態修正していく方法をとるが、多数歯症例や要求の高い患者においては、事前に(1)や(2)を組み合わせる。共有することができる(図6〜図8)。1の遠心隅角破折を主訴とする。3~3はメタルボンドで上質のものであったが、形態にやや不満があるため、6本をオールセラミックにてやり直すこととなった。患者のリクエストは「今のイメージを大きく変えず、より優しく女性らしい口元になるように作って欲しい」とのことであった。ワックス模型を作製し、患者に確認してもらう。共有するイメージどおりにほぼ仕上がり、患者の満足を得られた。患者の抱いているイメージを具現化することは不可欠である。トップダウンと技術向上のトレーニング支台歯形成においても、最終補綴の形態を考慮した上で行うトップダウンテクニックが望ましい。筆者も初期の頃、教科書どおりの形成を行ったものの、クリアランス不足による形態や色の制約ができてしまい、やむなく再形成・再印象をした覚えがある。補綴物の形態が十分にイメージできていないがゆえの失敗であった。慣れないうちは、プロビジョナルレストレーションを作製する際、技工士に補綴物を作製する上で理想的とする支台歯形態を模型上で形成してもらい(ポストを同時作製する場合は、理想形態を作ってもらう)、その上で自らも模型上で形成を行う。実際には、支台歯が生活歯である場合などは形成の制約もあるが、支台歯形態のイメージを具現化した上でプレパレーションを行うことにより、理想に近づける。オールセラミックのフレームは、支台歯をスキャニングしてPC上でフレームをデザインし作製するが、削り出し後のフレームはメタルよりやや厚く形態修正が難しいため、支台歯の形態が補綴物に与える影響は大きいのである(図9~図12)。オールセラミック支台歯形成の目安。フレームを0.5mmとした場合、理想的な色・形態で作製するために必要なスペースである。生活歯などでは制約もある。支台歯形成図」(5)より。プロビジョナル作製時に模型上でプレパレーションを行う。ガイドグルーブで形成量を測る。歯科医師も慣れないうちは、模型上で練習するとイメージがつかみやすい。模型上でのプレパレーション完成時。わかりきったことだが、歯科医師は頭で理解していても手が動かなければ良い治療はできない。どんな手法であれ、トレーニングは必要である。プロビジョナルレストレーションは患者が最終補綴物をイメージし、歯科医師がクリアランスを把握する上で重要であるため、高い品質が望まれる。*ここではクリアランスがわかりやすいように透明度の高いレジンを使用。マージン部の辺縁歯肉がより自然であるために前歯部審美補綴においてはマージンを歯肉縁下に設定するため、補綴物の辺縁歯肉コントロールは重要であると共に、最も難しい部分でもある。オールセラミックはマージン部の辺縁歯肉の美しさが最大の利点であるため、不適切な処置により、歯肉辺縁の慢性的な発赤や早期退縮によるマージン部の露出を引き起こしてしまえば、オールセラミックを用いた意味がない。なってしまういくつかの原因はあるが(3)、特に形成・印象時に歯肉に与えるダメージは深刻である。形成限界=歯肉溝一(0.2+0.3)mm誌面が限られているため、今回は、特に若い先生方が悩まれるであろう「どの位の深さにマージンを設定すべきか?」について、私見も含めて一つの目安を述べさせていただく(図13~図23)。歯肉溝が1.0mmであった場合、プライマリーコード(4-0黒色絹糸・直径約0.2mm)を0.5mmの深さまで挿入する。コードの直下は技工上必要な0.3mmのスペースがある(a)。コードの上部、つまり歯肉縁下0.5mmにマージンを設定する。(0.2+0.3)mmの考えである(b)。リトラクションコード(#000)を挿入する際、プライマリーコードによって歯肉溝底は保護され、遊離歯肉は矢印方向に押され、付着を剥がす力を分散する。口蓋側のように保護がないと、コードを挿入する際、誤って付着を剥がしてしまうことがある(c)。1の変色を主訴に来院。いくつかの治療法を提案したところ、オールセラミックによる治療を希望した。歯肉縁下にマージンを設定する場合、治療前の歯肉溝の測定は不可欠である。この症例では歯肉溝約1.2mmに対して約0.7mmにマージン設定をする。必要以上に深く挿入しないようにプローブを使う。力も通常のプロービングと同様くらいである。イメージし、クリアランスを把握した上で形成する。CAD/CAM上において、マージンラインは1本のラインでつながるようにする。カントゥアーを調整してブラックトライアングルの改善を得る。隣在歯と比較して大きく見えないように歯冠長を意図的に短くする。約1.0mm以内であれば、その差は他人では認識できないという研究報告がある。マージンは縁下0.5mmに設定する。印象のためプライマリーコードを挿入する。この後、リトラクションコードを挿入する際にも、深さと力をコントロールするために筆者はプローブを用いている。11の歯顎ラインを合わせる術はあるが、補綴物の幅が天然歯より広いため、現状の23との歯頸ラインが直線になったほうが自然と思われる。1のマージン部の露出を主訴に来院する。この場合は11のバランスを良くするため、完全なシンメトリーを目指した(7)。全体的な色に影響を与える場合があるので、フレームの選択も重要である。歯頸ラインも合わせ、歯肉も明るくなった(7)。症例1(a)、症例3(b)、症例4(c)におけるそれぞれのマージン部歯肉の拡大図、歯肉の特徴として、症例1は普通であるが、症例3は薄く、症例4はやや厚い。どのようなタイプの歯肉でも歯肉溝内にマージンを設定し、付着を壊さないセオリーに従えば、マージン部の発赤や早期退縮は避けられると思われる。※タップすると写真を表示しますこれには多くの考え方が存在するが、筆者としては常に生物学的幅径を考慮し、歯肉溝直下の付着を侵さないよう心がけることが重要であると考える。設定したマージン下には最低0.5mmのスペースが必要である。行うこと、そして、的確な補綴物のカントゥアーおよび適合を実現させるために技工上必要なマージン下のスペースが0.3mmだからである。歯肉溝が1.0mmの場合、マージン設定は歯肉縁下0.5mmとなる.筆者は歯肉溝が1.0mm以上ある場合でも、通常は縁下0.5~0.7mm程度のマージン設定で十分と考える。深く設定するほど形成や印象、およびセメント除去が難しくなる上、補綴物が歯肉に与える影響も大きくなり、逆に歯肉の慢性的な炎症や早期退縮を引き起こす可能性があるためである。臨床上ではコンマ何mmという数字は不確実であるが、盲目的に行うのと、ある程度イメージして行うのとでは大きな差がある。結果をフィードバックし、歯科技工士と共に成長する今日、患者の審美的要求は確実に高まっている。CAD/CAMによるオールセラミックは、時代のニーズとテクノロジーが生み出した現時点における理想の審美修復物と言えよう。はじめから完璧にこなすことは難しいが、結果を評価し(もし歯科技工士が結果を把握しないで仕事を続けた場合、上達はあり得ないし、モチベーションも下がるであろう)、足りない部分を一つ一つ見直して、歯科技工士と共に成長していくことが理想と思われる。今回紹介したすべての補綴物を手がけ、作図の手伝いをしてくれた「ブレスデンタルラボラトリー」の吉田亨氏に感謝をしつつ、この稿を終わらせていただきたいと思う。INDEX専門医の当院にご相談ください。