Force)が設立された。調査し、再発防止のための勧告を行った。19の国民健康サービス(NHS)トラストから21件の事故の報告があり、このうち18件が対策委員会の事故の定義に合致した。Gastroenterology)のガイドラインが推奨していない消毒方法がかかわっていた。血液媒介ウイルス伝播のリスク評価後に、対策委員会は遡及調査は不要との勧告を行った。事故の特性から、内視鏡汚染除去に対する役割と責任の明確化、職員の訓練、および内視鏡と洗浄装置との不適合性に関連する問題があることが示唆された。Agency)は、内視鏡検査を実施しているすべてのNHSトラストに対して勧告を行った。国としてのこのような対応は、個々の医療従事者レベルでは参考にならないかもしれないが、日本も国レベルで見習うべき方法なのかもしれない。