併存疾患の重篤度をみる。治療の際に非血液学的副作用のriskが大きい。治療の中断にかかわる。いうことは治療成績が劣る。)などの臓器障害がでてから治療をはじめる。脆弱性のある人は併存疾患により貧血を呈したり腎障害を来していたりということがあり、それが骨髄腫からきているものかどうかを判断する必要がある。4.脆弱性のある患者の治療目標とは?結局毒性が強いと治療が続けなくなる。症状をコントロールし、自立した生活が維持でき、認知機能、QOLが維持できるようにすることが大切。症状のない安定した状態の達成を受け入れられればそれをゴールとしてよく、数値だけみて治療を変更するべきではない。病勢のコントロールと毒性のバランスをとるのが大切である。5.診断時の治療MPT(MP+thalidomide)MPB(MP+Bortezomib)Rd(Lenalidemide+dex)週1回のBortezomibは週2回に比べてgrade3-4の副作用が少なく、毒性のための治療中止が減る。皮下投与でさらに副作用は軽減された。Rdも高齢者に勧められる治療メニューである。病勢の勢いが強い場合にはBD(Bortezomib+DEX)療法が効果が発現が早くてよい。腎機能障害がある場合にもよいメニューである。それほど進行の早くない、程度の軽い骨髄腫ではRdが経口であることから頻回に病院に来なくても良いこともあり勧められる治療である。(頻回の病院通いは脆弱性のあるかたの場合に家族も本人も負担である)また神経障害がもともとある人の場合にもRdが勧められる。脆弱性のある人では治療を開始する前に減量を検討する。Lenalidemideでは25mgで本来開始のところを10-15mg/日で開始して、腎機能や血液データをみながら増減するのがよい。状況によってはG-CSFの併用をしてWBCを増加させたり、また抗生剤の予防投与を検討する。血栓症の既往があったり心血管系の病気があってもしっかり抗血栓療法を行えばLenalidemideは使用できる。週1回10mgDEX(通常40mg、脆弱性ない高齢者では20mg)に減量する。PSL25mg隔日投与で代用することもある。Bortezomibは週1回としても血小板減少がおきうる。神経障害が強いようならこれから出る新薬のCarfizomibやIxazomibも適応となる。認知機能が著しく低下している場合には積極的な治療は選択せず緩和ケアのみの選択も有用である。trial継続的なRd(期限を設けずきいている間使い続ける)は無病再発期間を延長し、非常に有効である。その効果はこの試験で35%含まれた75歳以上に対しても認められた。高齢者では毒性が強くなる。無症候性で血液的にだけ再発なら治療は待った方が良い。CRAB症状(臓器障害)がでてから始める。急に再発、2ヶ月でMたんぱく量が2倍になるような場合には進行している証拠であると判断できる。再発時のメニューは前回効果があり、12ヶ月反応が続いたなら再度試す価値はある。6-12ヶ月しかもたなかった場合には違うメニューも検討する。治療は進行するまで変更せずに継続する。1日おき)、Thalidomide(50mg1日おき)といった少量の弱い治療も適応となる。