薬の不適正使用が問題となっていた東京女子医大病院(東京都新宿区)で、過量投与による死亡事故が起きていたことが発覚した。亡くなった川崎市の長浜裕美さん(当時43歳)の遺族は「病院側は薬の処方を家族や本人のせいにして、再発防止のスタートラインにすら立っていない。さんの脳腫瘍の再発が判明したのは2014年夏だった。趣味のサンバの大会に8月下旬に出場した後、9月に手術を受けることが8月19日に決まった。その翌日、病院側は裕美さんがけいれん発作を起こしたことを踏まえ、抗てんかん薬「ラミクタール」の使用を決定。短期間に薬効を高めるためとして本来の16倍に当たる量を処方した。「量がかなり多い」として薬局から問い合わせを受けても対応を変えず、同じ量の処方が続いた。裕美さんは顔などの表皮がはがれる中毒性表皮壊死(えし)症(TEN)を発症。9月9日に亡くなった。遺族によると、死後に主治医から「量が多いことで(TEN発症の)可能性が増すことは確かだが、体質の問題の方が大きい」と説明された。夫の明雄さん(41)はネットで見つけた薬の添付文書を読んで言葉を失った。「投与でTENなどの重篤な皮膚障害があらわれることがある」として用法・用量を守るように「警告」していたからだ。「添付文書の内容はまさに裕美の身に起きたこと。守るべき基本を無視しておいて、どうして体質の問題なのか」。病院側はサンバの大会に参加するという本人の強い希望などを踏まえて処方をしたと説明するが、明雄さんは「薬のリスクの説明は全く受けていない。死ぬような危険性がある処方をやってくれと言うはずがない」と断言する。病院側が投薬を中止したのは9月1日。明雄さんの記録によると、8月30日時点で「39度程度」の高熱があったが、病院側の記録は「36度台」だった。「病院から提出された診療録から事実確認できない」とした。「病院側の資料だけで判断されれば、どうしようもない。裕美さんの最後の言葉は「頑張ります」。「皮膚がはがれ外見がボロボロになり、痛みと絶望の中で死なせたことが本当に悔しい。同じ問題が繰り返されないために、世の中に本当のことを知ってもらいたい」。それが明雄さんの思いだ。◇半年前、2歳児も東京女子医大病院では今回の事故の約半年前の2014年2月、人工呼吸中の小児への投与が原則禁止の鎮静剤「プロポフォール」を大量投与された2歳男児が死亡し、6月に理事長名で病院全体の改善を誓うコメントが出たばかりだった。二つの事故は、添付文書を逸脱した薬剤投与だった点、現場の連携が取れていなかった点で共通する。男児死亡事故では、同病院の外部有識者による調査委員会が昨年2月の報告書で、複数の医師や薬剤師が小児への原則禁止を知らなかったのに加え、薬剤師が投与量を疑問に思い医師に照会したのに、医師側にその認識がなく記録も残っていなかったと指摘。「医師の裁量を過大評価し、添付文書を確認する文化も極めて希薄だ」と結論付けた。今回の事故でも院外薬局の照会が反映されず副作用につながったため、第三者機関から「医師にはより謙虚な姿勢が求められる」と指摘されている。男児の父親は「医薬品の安全使用に対する認識も、薬剤師と連携していない体制も、息子の時と全く同じだ。息子の事故後も、病院の安全意識は変わっていない」と憤る。医師がいるようですね。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。【NIPT】受精卵紛失?<お電話は24時間受付可能>※折返しのお電話は下記携帯番号よりおかけさせていただいております。ございますのでトップページの”休診日のお知らせ”をご確認ください。水曜・木曜(不定休がございますのでトップページの”休診日のお知らせ”をご確認ください)お電話は随時受け付けております。このサイトに使われている全てのコンテンツの著作権は神宮外苑ミネルバクリニックに帰属します。ご予約フォームはこちら当日のご予約も可能です。