BLOG鹿児島市武岡に開業して41年の野口内科です。医療・健康に関する情報はもちろん、近隣の話題、音楽・本のことなどを綴ってまいります。内科学会雑誌の減薬に関する症例提示、まだまだ手ぬるいと思います「高齢者診療におけるポリファーマシー」と題する論文が載っているのは、日本内科学会5月号。2019)具体的な事例を挙げ、その問題点を洗い出し、高齢者に複数処方されている内服薬の適正化の過程を示しています。論文に書かれているその症例の概略をみていきましょう。施設入所中に発熱・低酸素血症あり、誤嚥性肺炎と診断され入院。心筋梗塞の既往はなし、アルコール・喫煙習慣はなし。入院時の投薬内容です。1日に12種類、計18錠も服用しています。入院中に抗菌薬の点滴治療を行なったが、経口摂取が十分にできず、一時的に全ての内服薬を中止。・ふらつきの原因と考えられた抗不安薬(6)を中止しても不眠は起こらず・適応疾患不明のPPI(8)も中止その結果、以下の7種類、13錠に減らすことができたようです。♦♦♦♦♦この症例では、入院をして血圧の推移や睡眠の状態を把握できたため、減薬に繋がりました。私が思うにそれ以外にも減らせるものがあり、それは入院に関係なくできそうなものです。具体的に考えてみましょう。高齢者へのスタチン投与についてまず、高コレステロール血症治療薬(3)について。この方は、既往歴に脳梗塞や心筋梗塞がないので、この薬は一次予防(※)に使っていると思われます。スタチンと呼ばれるこの種類の薬は、75歳以上の方が服用しても脳梗塞や心筋梗塞の予防効果がないとされています。2型糖尿病のある75歳から84歳の高齢者での有用性の報告はあります。今回の症例は、87歳で糖尿病もありませんから、もはや服用する意味はないと思われます。(3)は下剤(4)と併用すると血中濃度が約50%低下したという報告もありますので、この両者を併用する場合は、服用するタイミングをずらす工夫が必要となります。疾患を引き起こさないための予防。対して疾患の再発を防ぐものを二次予防と呼ぶ。日本では、尿酸が高いと心臓や腎臓の疾患に繋がるという理由で、積極的に薬が使われる傾向があります。欧米では高尿酸血症治療薬には心臓や腎臓の疾患の予防効果は認められないとして、痛風発作を起こした方の二次予防として使われるだけです。議論のあるところですが、この方については、尿酸を上げてしまう降圧薬(1)と利尿薬(2)の2つの薬剤を中止できたわけですし、無理をして服用することはないでしょう。従って、私だったら(3)も(5)も中止しちゃいます。次に、下剤(4)について。これには500mgという剤形もありますので、500mgを1日2回・朝夕食後、とすれば1錠減らすことが可能です。下痢になってしまう可能性があること。便の性状を見ながら投与量を加減する必要が出てきます。整形外科から出ているロキソプロフェン(9)について。87歳という高齢の方に対して、消化管や腎臓などに影響の大きい薬をフルドーズ使っても大丈夫なのか疑問を感じます。私だったら怖くて処方できません。鎮痛効果は劣るものの、副作用が少なく1日2回投与で済むセレコキシブへの変更はできないでしょうか。アセトアミノフェンという手もありますが、錠数が多くなってしまうのは高齢者には負担だと考えます。この症例の男性については、「何とかつたい歩きが可能」という記載がありますので、積極的に鎮痛薬を活用すべきなのかどうか検討が必要です。解熱鎮痛薬に併用される胃薬についてそして、胃薬(10)について。レバミピドは、整形外科領域の医師が、鎮痛薬を出す際に併せて処方することの多い薬です。鎮痛薬で一番懸念される胃潰瘍などを含む胃粘膜障害の予防には全く歯が立ちません。本当にこの副作用を予防したいのなら、中止したPPI(8)の方が望ましいのです。適応疾患不明ということで切り捨てられた(8)は(10)の代わりに復活させたいところです。期待できる(8)を併用すると、必ず処方理由を問われます。本当はあってはならないことで、逆になぜ(8)を併用しないのか、(10)を処方する意味は何なのかを問うようにして、処方の適正化を図っていくように促すのが本筋だと私は思うのですが。(10)には鎮痛薬による小腸粘膜障害を予防する効果があるとされています。小腸粘膜障害を予防する効果は、イルソグラジンマレイン酸塩という胃薬にも認められています。この薬ならば、1日1回の投与も可能で、(10)のように3回服用してもらう煩わしさはありません。こだわりたいのであれば、考慮してみたい薬です。以上のことを踏まえて、私なりに更に減薬を進めると、次のようになります。1日5種類、7錠まで減らすことになりました。昼食後の服用がなくなるのもポイントです。この高齢者の腎機能に異常を認めないという前提です。腎機能の低下があれば、(13)の減量や(11)の中止も考えないといけないからです。書きましたが、私は以前から減薬には積極的です。薬を減らすことだけを目的にしてはいけません。吟味し、投薬の必要性の評価を折りに触れて行ない、適切な処方を心がけたいものです。「筋の通った処方箋はシンプルで美しい」これが私のモットーです。ヒゲを蓄えるとサリーちゃんのパパ似。運営についての重要事項に関する規定の概要QRコード↑このページのトップヘ。