国立成育医療センターで幹細胞移植の患者取り違えがおきた。記事によれば「この患者だったと思っていた」という思い違い。輸血の分野では”異型輸血(血液型が違うものをいれてしまう)”という事故は、これまでにも全国で何度もおきている。「そうだと思っていた」というヒューマンエラーだ。輸血までに複数のチェックシステム、そして複数の人で確認をするような安全管理マニュアルが各病院に求められている。マニュアルがしっかりある。私は輸血委員会の委員長もしているので、それをしっかり守ってもらうように各科にお願いしているが、「忙しいから」「緊急を要するから」とすべての人に納得してマニュアル通りやってもらえないことも多い。そこで、当院で起きた事例を皆で自分のことのように共有してもらうことを、昨年から試みている。成育医療センターではなぜそのようなことがおきたかしっかり分析をしてもらい、単なる「システムがなかったから」というだけではなく、根本原因の分析(誰か気づいていた人、危ないと思った人はいなかったのか、チーム医療がうまくいっていなかったなど)をしてもらいたい。次の治療に影響が出るとは思うが、待っているお子さんも多いことであると思うので、早く体制・対策を整えて診療を再開してほしい。我々も身を引き締めて、安全の意識をもち診療を行いたい。