ここであえてそのことを言う必要がどうしてもあるのだとすれば、議論すればいいと思うのですけれども、その必要が私はないように思います。この議論は我々がここの議論をするときに使ってきた非常に便宜的な定義を使ってきたので、それをもとの具体的な内容に戻して名称、冠は外すというほうが自然なような気がしますが、川上先生、そういう意味ですね。おっしゃっていただいたとおりです。国語の問題だけれども、3(1)の「本制度における包括的指示とは」の後に点がいっぱいあって、ずっと点々でいって、だから包括的指示とはプロトコールに基づき、個々の看護師に対して出されたものであるですよね。真ん中全部形容詞を除いたら。それならば包括的指示をどこかで世間様にお知らせする必要があるならば、逆にこちらがいわゆる包括的指示かもしれないし、包括的指示とはプロトコールに基づき個々の看護師に出されたものであることというのを前に出せば、それでいいのかなという国語の話かなと思います。私はこの制度というのはもともと、何遍も言いますけれども、本当にわかりづらいのです。特定行為に係るという言葉は入っていますけれども、プロトコールという言葉も現場で普通の医療の中で普通にプロトコールに基づいてお仕事を現在、チーム医療のメンバーはしております。包括的指示も非常に紛らわしかった。いう意味で包括的指示というのもある。両方とも紛らわしいのですけれども、ただ、今までの話し合いの中でいわゆる特定研修を受けたナースと受けないナースのお仕事の仕方の違いが、プロトコールに基づけばいいし、基づかない場合は具体的指示ですというのは、とても紛らわしいというか、わかりづらいのです。これも私の感覚なのですけれども、やはり研修したナースはプロトコールに基づいて包括的指示でやる。それ以外は絶対具体指示よという感じの理解と、プロトコールに基づいてうんたらかんたらというと、普通プロトコールで仕事をしているケースが多いので、何かかえってその辺は私は言葉づかいとしては、そういう言葉をあるレベルで定着させたほうがすっきりするのではないかと今、聞いていてそう思ったのですが、どうでしょうか。私自身は今、竹股委員が言われたことをそのまま言おうと思った。この制度そのものを理解することと、包括的指示について理解することは裏表というか、表表というか、ここに言う包括的指示が理解できる人は、この仕組みそのものを理解することができる。言いますと、包括的指示というのは多くの方にとって余りなじみがないと言っていますけれども、救急医療の現場においては、特に病院前救護に関して救急救命士にどんな仕事をしてもらうかという観点で言えば、何年も前から使っている。私からすると包括的指示という言葉で言われているものは、ここでの議論を踏まえた包括的指示と救急救命士の諸君が言っている包括的指示とはほとんど同じである。カルディオバーターを使って除細動した後、どうなったかについて指示をした医師に報告する。それが筋だろうということで議論した憶えがあります。実はやりっ放しだったのです。後からわかったのですが、やりっ放しでいいと言ったドクターがいたらしくてそうなったのですけれども、やりっ放しでいいというわけにはならないので、その後きちんと報告するという話でないと包括的指示にならないだろうという議論もしたことがある。私は包括的指示という言葉はこの中に入れておかないと、恐らく何のことやらわからないという話が迷走するのではないかと思います。議論してきましたので、これは何らかの形で残しておかないと歴史的にも私はかえっておかしくなると思います。すると、つまり私は別に包括的指示という言葉を使うのはけしからんと言っているつもりはなくて、全体の文章、つくりとして包括的指示をここできちんとするのであれば、そのことがわかるような全体のつくりにするべきで、最初に出てくる特定行為の範囲について、特定行為とは医師または歯科医師の指示のもと、ここの指示のもとは、これは具体的な指示ではなくて、ここで言う指示は包括的指示のことを指しているのでしょう。すればここも包括的指示と書くのではないか。全体のつくりとして統一性がないので、これを渡された人がここの最初に書いてある指示というのと、後ろで書いてある具体的指示と包括的指示、どういう関係にあるのかということがもう少しわかるように、全体をきちんとまとめてくれれば、別に包括的指示の話をここで定義して、まさに我々がそれを便宜的にずっと使ってきて、これはそういう意味で言うと今から揺らぐものでも何でもないと思うから、別にそれ自体を否定しているのではなくて、この紙面としてかっこよくないよねという話をしているのです。ここで言う指示という言葉と上につく言葉の使い分けをみっちりやってもらうと、みんなの理解が進むので、そこはどうですか。最初の特定行為とはのところの指示というのは、このままで全体として文脈が整うのですかという話です。ここまで来ると基本的には国語の問題なのです。これらをおまとめになっているのは看護課の看護師さんたちの可能性が高い。私たち医者もそうですけれども、医師の書く文章ほど汚らしい文章はないとよく言われて、しっかり書き直せとしばしば言われます。いう意味では特定行為についてというのと、指定研修の基準に係ることについてというのと、その他というふうになっているので、真正面から相撲をとると星先生が言われるような、私的に言わせれば国語の力のない文章がそのまま並んでしまったということになるので、できれば全体のバランスを上手に課長補佐さんに整えていただいて、要するに国民が見てわかりやすい形に直すことが必要なのではないかということでいいのではないですか。1点だけ追加で、別添1の2ページ目の別添というところの特定行為に係る看護師の研修制度(案)の○の1つ目のところに、「医師または歯科医師の指示の下」という書きぶりになっているので、親会が3月に資料をまとめたときに「包括的指示」という言葉を避けた形でまとめられているわけですね。こことの整合性をとる必要性があるかと思われます。これは3月の時点の親会のお話ですから、私たちは看護業務に関して真摯に議論してきたので、私たちはこう考えますという話をぶつけて、それで向こうでけしからんという話になれば撤回するとなってもいいと思うのですが。私の気持ちとしてはそれでいいのではないかという気がするのです。市民権を与える第一歩として我々がそれを踏み出すかどうかという議論だと思います。別に小さく生んで大きく育てるみたいな話はしなくていいと思うので、いずれ市民権を得れば大きい話だということであぶり出しのように市民権を出す。小さく生んでとか言うと危ない話がいっぱいありますから、どうぞ。一言つけ加えさせていただきたいのですが、具体的指示と包括的指示は、包括的指示は自然発生的、必要に迫られて出てきたものです。そこには看護師が裁量権を獲得しつつ、いろいろやってきたという流れがあります。看護の中では具体的指示ということはこれまで使われたことがなかったのです。今回の議論において包括的指示に対比するような形で、具体的指示という用語が登場しましたが、この期に及んで具体的指示をもらうというのは、それは特定行為だからという前提ありきであってほしいのです。看護実践全般での具体的指示というものを一般化してほしくないのです。いう意味では例えば3ページ(2)の1つ目の○に、些細なことではあるのですが、指定研修が修了していない看護師であっても特定行為を行う場合は、医師または歯科医師の具体的指示に基づいてと書いていただかないと、医師または歯科医師の具体的指示に基づいてと言うと具体的指示ありきということになるのです。なくて初めて今回の論議で具体的指示が出てきた。看護師の成長、発展していくプロセスを考えると、当たり前のように具体的指示というのは使ってほしくないというのは一言申し上げます。この3ページの上の2ページの大きなくくりの中では、特定行為についてとなっているわけです。部分的に見てスパークすることがあるので、その都度、冠をつけろという話はほかのところにもありましたけれども、そこのところは、そのポイントしか読まない人が場合によっていることがあり得るので、つけてあげればそれでいいのではないかという話になりましょうね。読み方の作法という話に場合によってはなりますけれども、読み手が作法どおり読むかどうかは別ですので、作法の悪い読み手がいたとしてもわかるようにする。これも1つの大事な方法だと思います。一回戻りますが、先ほどの3ページの星先生の最初の指摘の部分。最初の○の、ただし、医療安全の観点から、特定行為の実施に係る研修を受けることが追加されているという話ですね。いう形に上手に直していただくという話と、その次の文章。各医療機関において実施される当該研修について、例えば昭和大学病院においてこういう研修を特定行為なので、具体的な指示という形でもしやっていただこうねという話のときには、研修の一定の質が担保されるように大学病院の病院長は策定されるべき指針があって、それに従えという話に読めますので、そんなことはどこでも議論していないので、質が担保されるように、それこそもしそういうガイドラインがあるなら、これらのガイドラインを参考にしながら頑張れと書いていただくのがいいのではないですか。看護課長さん、よろしく発言ください。ここは厚生労働省に指針の策定をするようにというワーキングからの御意見という形で書かせていただいております。急に言われても困りますね。要するに安全の問題というのは、当たり前ですけれども、絶対これは欠かせないことなので、どういう環境に合わせるかといったときに、日本津々浦々の病院の中で、もちろん昭和大学病院もそうですし、星先生の病院もそうですし、そういう教育力、そういう教育環境があるところであれば、そんなこと言われなくたってというのは私はよくわかります。いう教育力が必ずしも日本の病院津々浦々にあると私は認識しておりません。したときに、どこに合わせるかといったときには、やはり一番教育力がしたくても十分し切れないような施設があるとするならば、そういうところに合わせた形での安全の担保というのは必要なのではないかと思います。いう意味での安全の担保は、それぞれの施設が責任を持つというのが筋ではないかというふうに私は思って言っているのです。竹股委員と同じようなお答えですけれども、特定行為というものを決めたところで、技術的にも知識的にも判断的にも難しい特定行為と41ありますが、心臓関係で言えば心臓ドレーンとか胸腔ドレーンを抜いたりというような行為をやってもらうためには、やはりそれは研修制度が必要でしょうということで、その研修制度をして、そういう看護師さんにやってもらうのがいいでしょう。ところが、やっていない現場では、今やっているところでやれなくなったら大混乱するのではないかというところの議論から、その研修制度を受けていない一般の看護師さんもできるようにしましょうということで行えるように、そこから多分、具体的指示というのが出てきたのだと思うのです。包括的指示であれば特定看護師さんとなるのでしょうけれども、特定の看護師さんができ、そうでない一般の看護師さんは具体的指示をやりましょうという縛りをつけたのだと思うのです。それは何かというと医療の質の担保です。それは国民からも見られている国民の目線で見る医療の担保。これは皆さんもそうだと思いますから、(2)の上の○と下の○とでは違うことがないと、ここに書いてありますように(2)の下のほうの○に各医療現場において配慮するよう厚生労働省による周知が必要であるというようなことであれば通達でいい。いうものでない特定行為をやってもらうに当たっては、こういう研修制度が必要な特定看護師さんにやってもらう。ない人には縛りをつけるということで、やはりそれを議論したと思います。議論してこのことに関してはお国としての国民が納得するようなガイドラインなり、そういうものをやはり出していただいてやろうということです。何もどこでも一生懸命やろうとしているところを抑えるわけではなくて、質の担保には必要だろう。津々浦々どこの病院でもできるような制度をここでつくったということでは私はないと思います。最後まで私は先生とわかり合えなかったような気がして残念なのですけれども、私は危ない行為を何の研修も受けずにやっていいんだということをここに書けと言うつもりは全くないです。私もそんなことは言っていないです。箸の上げ下ろしまで一々厚労省に言われてたまるかという思いがあるわけです。自分たちでやっている努力と、どんな議論でこれから通知がまとまるか、この内容を示された指針が策定されるかわかりませんけれども、少なくともここの我々の議論の中で指針という言葉は1回も出てきていないです。特定行為を行わせるための指定研修については議論しました。危ない行為がやられている、しかし、それは現にやられているものをできるようにしなければいけないという話は、ここで便宜的に使いますが、本当に包括的な指示のもとに行わせようとすれば、やはりこの研修を受けてもらわなければいけないんだと思うのです。それはそれでいいのです。具体的な指示でこの41行為、これからふえていくかもしれませんけれども、その行為にかかわることをしている人が改めて研修を受ける。それはなかなか大変だね。それでも私は研修をもう一回受けるべきだとも思っています。したがって、これを厚労省が指針として出すかどうかというところに文脈としては尽きているわけです。厚労省が指針を出すということはどういう意味かということです。我々が今までいろんなことでやってきた研修の中身について、今度は厚労省が口を出すことになるのです。我々が例えば何かそういうことをしているときに、彼らは指針に基づいた研修内容かどうかということを見に来ることも可能になるわけです。いちゃもんをつけられるのです。診療報酬に載るかもしれません。わかりませんというのが1つと、この指針が出るまで、そうなると我々は具体的な研修ができないということになるのです。指針の策定があって、それに基づいてやれというのであれば。それは国が示すとか何とかということではなくて、どういうものなのかというのを明示しないでいきなり指針というものが出てきているから、我々からすれば一体何のこっちゃと。厚労省がと書いてあるのですから、どういう中身のものをどんな時期に、どんなふうにするのかという議論や、その中身のことを全く議論しないでここにいきなり厚労省による指針の策定といって、これを親会議に上げて我々の議論の結果ですというふうな出し方は、少なくとも我々は議論していないのだから、私としてはそれは「うん」とは言い難いと言っているのです。研修をすること、質を担保すること、一定の水準に保つこと、それは大賛成です。これは厚労省の指針によるべきなのかどうなのかという議論はしていないのだから、ここにいきなり書かれたってこういう議論になるのは当然です。言っていることは同じなのかもしれませんけれども、確かに指針ということに関して、お上や何かをコントロールしようというふうな、そういうふうに見えるという先入観はなくしていただいて、医療安全のことに関して、医療のことに関して、お上がかかわるからそれはけしからんというのは、それはそれ以前の話でありまして、お上ではなくてこれは国民が受ける、患者さんが受ける医療の質を担保しなければいけないというのは誰もが考えることでしょう。例は悪いかもしれませんけれども、専門医のことに関しても各学会はいろんな学会があります。ある学会でみんなが専門医だ、専門医だと言っているところは、それは国民目線からすると、その専門医とは何なんだというときに、それも質の担保をするために国とお上が出てくるのはいけないかもしれないけれども、何かの物がないと、それはやはり押し並べて基準というか、そういうものがないと信用ならない。そこで第三者機関なり、それは任命するのでしょうけれども、そういうことだと思います。これは厚労省の指針でなくても、そのハードルというものを津々浦々どこの病院でもできる研修で、研修を受けていない一般の看護師さんもできるような行為というものは、私は特定行為ではないと私は思います。それができないとした場合でも医療界には混乱は起きないと思っていますけれども、そのためのハードルとしてこのような書き方になったのだろう。前半の○と下の○との違いはそういうことだと私は理解しています。認識の問題だなと思いながら伺いました。私は厚労省は当然、国民の医療安全に関する責任を持つ場所だと思っています。今回の医行為は実際に最終的に実践するのは看護職です。それも指示のもとで実践するわけです。言ってしまうと、看護師にはそういう意味での裁量権はないわけです。したときに私はやはり厚労省が安全の担保を行い、そこを基盤にして我々は看護職としてこの行為を引き受けて、責任を持って行いたいと思っておりますので、その厚労省が口出しするとかいうところの意味合いが私には理解し難いのです。先ほどから星委員がおっしゃるような、例えば皆さん厚生局の監査を受けたことはありますでしょうか。看護担当審査官が大抵どこかの社会保険病院の元看護部長さんですけれども、来て、微に入り細に入りカルテをひっくり返して一人一人の看護師を面接して、厚労省はこんなことを言っているのに書いていないじゃないかと言って丸一日絞られるのです。ここで微に入り細に入りの指針をお出しになると、それに従って厚生局の看護担当審査官が末梢へ来て大変いろんなことをおっしゃる。これはなかなか我々としては、そういう意味があって星委員はおっしゃると思うのです。ここでの指針の中身がわからないで議論しているので、いわゆる微に入り細に入りの指針なのか、それとも特定行為の研修制度の実施を見ながら、参考にしながらの研修をやりなさいとか、そういう指針なのかというところがないままで議論していても、なかなかこれは難しいかなと思うので、その辺のニュアンスとして手とり足とりなのか、それともこういうことを参考にしましょうとか、医療安全考慮した研修をすることという指針なのかという、その辺の指針のあり方とか、それをおっしゃるように議論していないから、今、私の意見としては微に入り細に入りではないような出し方というのはありなのかなと思います。それで先ほど私は看護課長さんに、そういうふうなガイドラインみたいなものがあれば、それに従ってというふうに言ったのはそういうことなのです。厚生省のお役人たちに箸の上げ下げまでわかるわけがないのですから。微に入り細に入りは想定していません。想定していませんでもいいのですけれども、ここに私たちの建議として指針の策定という具体的な行為をお任せにします。あなたの言葉を信用してと言われても、私はお任せしませんと言っている意味です。したがって、その取り組みが期待されるというのはいいですよ。学会や各病院や一定の基準、一定の質が担保されるような取り組みが必要だ、期待されるんだというのはいいですが、指針の策定というのはその行為を受けて厚労省はこんなことがなくたって勝手に指針が策定するのでしょうから、勝手に指針が策定できるわけですけれども、我々がそこに水を向ける必要は全くなくて、一定の質が担保されるような取り組みが必要だということでいいのではないですか。それを厚労省がやるのか、学会がやるのか、それぞれの病院同士がやるのか、みんながお互いに経験するのかというのはさまざまなことなのです。それが全部厚労省の取り組みというものに委ねてしまうように見えるのは、全く私からすれば反対だと。現場の取り組みがあっての、そして、その積み上げの結果としての一定の指針なり一定の水準を担保するためのメルクマールというのは出てくるかもしれないけれども、それをいきなり頭からどかんとやるのは、私はやり方としてそもそも気に入らないし、そういうことであるべきでないと思っているのです。したがって、ここに具体的な厚労省が指針を示すというようなことをここに書き込むことに関して言えば、議論もしていないし、指針の内容もわからないという中で、具体的ではありませんというあなたの言葉を信じて、そうですかと言うわけには私としてはいかないので、指針の策定という具体的な行為を落としてもらえれば、あるいは厚労省によるということも落としていただいて、一定の水準を保つような取り組みが必要だというところでどうでしょう。実はそうとしか理解できないのです。前原先生が何と言おうと。それが医療者だということを前提にしていますから。変なところに議論が行っている。明治維新の後だったらいいですよ。民主日本になって長いのです。それはお上だ、厚労省だ、指針ということに関して少しアレルギーがあるのではないかと思いますけれども、要は簡単なことは特定行為のこれを。先生、アレルギーではなくて、国家観の問題です。特定行為のこれの質なり安全を担保しましょうということです。それの書きぶりを直すべきだ。私は何も厚労省による指針の策定をお願いします。いうのは私は言っていませんし、ここでも議論したことはないし、指針はどうなるかということもやったことがない。それもまさしく星先生と同じ意見で、ですからそれを努力義務で終わるものの特定行為というのはそうではない。一般看護師さんと特定看護師さんとの境は学会なり各病院なり各診療所なりで担保するものではなくて、ある程度標準のものはやはりどこかで、では今どこですかと言った場合、このワーキングかもしれませんけれども、国で担保してもらいたいという意味です。その各医療現場で頑張っているのはわかりますけれども、最初の○は一般の看護師さんはです。その人に対してはどうするかということが書いてあるだけなのです。そこに対して何も、私に言わせるといちゃもんだと思います。この議論の中からすると、そんなふうに思います。これは作文ではないのです。確かに厚労省の指針の策定というのは、今回の明文化で出てきたのは確かかもしれないですけれども、やはり看護側から考えて、私たちとしては質を一定に担保するためには、特定行為という今まで医師がしてきた医行為をする限りは、それも研修なくしてする限りは、ある一定の国からのこういうふうな方向性でやってほしいというような、やるというような指針。その内容はどうあれ、具体的なことを書くか書かないかは別にしても、あってほしいとは思います。私は全くそう思いません。したがって、これをこのまま出すのであれば、私は席を立ちます。