その話はまだ結論がついていないようなイメージがありますが、とりあえずお出しになることについて私は反対しませんが、3ページ(2)の特定行為に関する留意点のところ。ここの前段と後段の話は別の話なのです。特定研修を修了しない人でもやっていいよ、具体的な指示に基づいてという話と、後半の厚生省による指針の策定というのは、別に修了していない看護師に対する指針の策定ではないのですね。理解していいのですね。読むのか紛らわしいのです。いうふうに読むのかという話。素直に読むとそういうことです。一つ、最後の必要な見直しを行うことが必要であるというのは日本語として非常にまずいのです。見直しというのは必要かどうかということを含めて見直しをするのです。見直す必要があるとわかってから見直すわけではないですね。日本語からすると一定の時期にとかいうようなことにしたほうが、みんなはわかるのかなと。日本語として非常に矛盾しています。いうことできょうは早く終わりそうな気配がしていていいなと思っているのですけれども、座長どうでしょう。いう御意見が出たので、まずは最後の、こうした状況を踏まえ、特定行為の内容や研修内容等の基準等について制度施行後において、要するに見直しを含めた議論が必要であるということでしょう。先生がおっしゃっているのは。必要な見直しを行うというのではなくて、見直しをしながら必要性に関する議論もそこでやっていくべきだという話ですね。制度施行後に見直しを含めたさまざまな議論をしていくことが必要なんだ。これで終わりではないですよと。いうふうなことをおっしゃったと思うのですが、先生方そうですよね。今、言ったことを具体的に書くとこうなるのかなと思ったのですけれども、「施行後に見直しを含めた議論をしていくことが必要である。」発言者の趣旨もそれですね。これは純粋に中身の質問ですけれども、2つ。1つは、この人たちをこれから何と呼ぶのかという話ですが、特定行為に係る看護師の指定研修を修了した看護師とこれから呼ぶのかどうかということ。非常に単純な質問ですけれども、それが1点です。2点目ですけれども、今、星委員がおっしゃった3ページ(2)ですが、この指定研修を修了していない看護師の話。先ほどの御質問と少し重なるところをもう一回改めて質問させていただきますけれども、指定研修を修了していない看護師でも特定行為を具体的指示でやるためには、努力義務として各医療機関で厚労省が大体こういうことをやったほうがいいですよという指針がある。それをもとにやりなさいということなのかなと。それだと先生の意味と違うと思うのですが、どちらなのかという話。これはあくまでも各医療機関でやる医療安全の観点からの研修というのは、ここで言う指定研修機関とか実習施設でなくても、何らかの指針にのっとって各病院ごとに独自のやり方でやればいいんですよねということなのでしょうかという質問です。研修が終わった看護師さん、看護師籍に登録するとかありましたね。今、現時点で特に通称等は、長く言うと神野先生がおっしゃったような形になるのですが、これから法律が通った後にこの制度が広まっていくためには通称等も必要かもしれませんので、そこはまた引き続き検討させていただきたいと思います。これは事務局で、施行通知等で示していくためには研修修了看護師というだけでやるのかどうかも含めて検討させていただきたいと思います。特定という名前に随分こだわった医療団体があったような・・・。何となく思い出すのですけれども。何とか看護師と呼ぶのは私は反対です。それは別な職種を想像するからです。いうような固有名詞をつくることには私は反対です。いう形で法律上、位置づけられておりますので、そういったものも参考にさせていただきながら今、御指摘があったことも踏まえまして検討させていただきたいと思います。ありがとうございます。3ページの特定行為等に関する留意点の○が2つありますけれども、上のほうの○については修了していないナースについても、具体的な指示に基づいて特定行為を行うことは可能である。そこまではいいのですね。「ただし」の次の文章は保助看法の資質の向上にかかわる努力義務として「~が必要だ」。その次に、2つ目の文章として、当該研修について研修の一定の質が担保されるように、厚生労働省からの指針の策定等を行うべきである。これはそういう指針は今まであるのですか、ないのですか。これからつくるということですか。普通の人がわかるような言葉で砕いていただけますか。新人看護職員の研修については、平成22年から努力義務とされているところですが、各医療機関等で研修を実施するためのガイドラインを国として提示をしております。それを参考にしてお進めくださいという趣旨で出しております。こちらも努力義務でございますが、いろいろな医療機関で準備をするときの一助として、指針を参考に研修を進めていただければと思ってお示しできればと考えているものです。すると、ただしの後の2つの文章のうちの後ろのほうは、厚生労働省によるガイドラインなどを参考にしてくださいと書いていればいいわけですか。指針をつくれというふうにここは読めてしまうのですが、そこら辺がよくわからないのです。これは書き方が悪いのと、最後に指針の話が突然出てくるのでピンと来ないのです。我々は特定行為の指定研修についてはかなり一生懸命議論してきた話ですけれども、技術的な難易度が高くて一定の研修が必要だよねということでも、そうだねということを言ったのですけれども、そこについて突然指針をつくれというふうにこの報告書の中に書かれると、それは議論したかなという気がします。資質の向上に係る努力義務としてという、これが中に入っているとよけいわからなくなって、かつ、必要とされているという、誰にされているのだろうという気がするのです。俺たちがしたのではないかという話で、ここの書き方はすごくいろんな人の意見をぶち込んだらこういうふうになりましたという感じがするのです。これはもう少しシンプルに書いたほうがいいのではないですか。医療安全の観点から、ここで言うところの具体的指示に基づいて特定行為を行うにしてもということですね。特定行為の実施に係る研修を受けることが望まれる。そのほうがいいよねという話ですね。これは必要だというと、厚労省の指針に基づいた研修を実施しないと、この行為はできませんというふうに読むのです。そんなことは言っていないわけです。やっている人もいるという話ですから、医療安全の観点からすれば一定の研修をすることが望ましい。その一定の研修はどういうことかというと、これは厚労省の指針を出すというよりは、こちらで出している指定研修の内容などを参考に、各施設で頑張ってやってちょうだいねという程度でいいのではないかと思うのです。すると、どういう研修をそれぞれの行為についてやるんだということを一々示すことが本当に現実的なのかという話と、それを参考に云々という話はそれぞれの医療現場のいろんな内容や、その人の持っている能力や経験がそれぞれによって全く違ってくるものを、またそうやって得意の指針で縛ろうというのは余り気持ちよくない気がします。文脈からすれば、その危険な行為であることはみんなが認知した。それについては指定研修を修了していない看護師であっても、具体的な指示に基づいては実施することができる。そのとき医療安全の観点からこの指定研修などを参考に一定の取り組みが各施設で行われることが望まれるという文脈にすると、わかりますね。したがって、そのようにしませんか。私は本当に繰り返し同じことになるのですけれども、医師が患者さんの容態を見て、そして具体的な指示のもとに一般のナースにこれなら君やれるだろうということで、やれば安全にできるだろう。それはそのまま切り取ればそうだと思います。臨床の現場で私たちは継続教育という言葉を使っているのですけれども、現行で多くの病院のナースたちが行っている診療補助行為の教育を今やっているわけですが、そのことも現場では並大抵ならざる努力で行っています。先生のところもやっていらっしゃると思います。通常サーベイでは、ほとんど数パーセントの人たちしかこれをやっていませんというものも多々あったはずなのですけれども、つまり通常ナースがやっていない、そういう医行為に対して現場で配慮してくださいと言うレベルでは、私は大変心配です。それは先生、縛るということを言っているのではなくて、看護職がそれだけのことをやるには、何遍も申し上げていますけれども、基礎的な教育というのはいわゆる先生方がお勉強されるような医学的教育をベースにしているわけではないのです。そこのきちんとしたベースのところはやるべきだというところぐらいまで、私は指針として出していただくことが患者様たちの医療安全の保障ができるのではないかと思っています。星先生おっしゃること、神野先生おっしゃることはよくわかるのですけれども、36回目で最初に戻すつもりはないですが、今の特定行為、グレーゾーンのものが今、竹股委員がおっしゃったとおりやっているところはごく一部である。それで今の一般の看護師さんを少し研修して、やっていただいて力になり、医療もよくなるのではないかという議論もありましたけれども、そうであれば厚労省の通達でいいわけです。厚労省の通達で点滴やってください、何をやってください。それでやろうという御意見もありましたけれども、それではもうとても今の医療はそのグレーゾーンのところは成り立っていかないということで、かなり危険なこともごく少数だけれども、やられている。そこで研修制度が必要でしょう。このことに関しては星委員も日本医師会の方もおっしゃられているとおり、医療安全が大事だと。いう医行為をさせるには看護師さんではなくて、医学部を6年間出てやってください。いう保障がないと国民も許しません。国民の目線で言うとそうなるというところからの流れで、このせめぎ合いなのかもしれませんけれども、医療安全なり国民からの信頼を得るものをつくるには、ある程度の法律というか研修制度というものをつくって研修をしていただきましょうということになったわけですから、私が言いたいのは、各病院に任されて研修をするということでやるのも、それは運用上いいかもしれませんけれども、それは最初からの議論からすると、医療安全、国民の目線で研修制度をやることに関しては非常に慎重になって、このことに関してはそれだけの保障がないと、この医療行為というのはやってはいけないと思っています。今、星先生がおっしゃった件で、私もこのお話がいつごろから出ているかなということを考えたときに、既に平成25年3月29日のチーム医療推進会議でまとまっている2ページでございますけれども、その2つ○のところに指定研修の受講が義務づけられない特定行為を行う看護師については、医療安全の観点から保助看法上の資質の向上にかかわる努力義務として、特定行為の実施にかかわる研修を受け入れることを追加するということの報告事項に関しましては、私どものワーキングでもお話し合いがあって、かつ、チーム医療推進委員会ではこのような取り決めになっていたのではないでしょうか。それをどういう表現をするかという話をしているわけで。追加するということがはっきり書かれているということは、ここで望ましいという表現をあえてする必要はないのではないかという意見でございます。いう意味では、研修を受けることが必要であるというほうが、話としては筋が通っているのではないかという議論ですね。別に研修を受けてもいいのです。受けることが望ましいということと、受けることが必要であるということに心象風景的な言い方をすると、どちらがよけいたくさん大事なのかと思うという差が生じているということだと思うのです。星先生が望ましいといったときに、望ましいからやらなければいけないと思うのと、望ましいというわけだから、望ましくないと思っている人が少しいてもいいのではないかと思う人がいるかもしれないということになるので、そういう意味では真田先生がおっしゃるみたいに、ここに受けることを追加するというふうな文をそのまま書いてもいいわけですね。それを竹股先生やその他の先生方がどう理解するか。その辺は反対していない。それをどこでやるかという話。実習機関とか指定研修機関でやらなくても、同じことを自分のところでやればいいんですよということですね。それについては話し合われていないです。どこでするとか何をするとか。指定研修を修了することに関しては山ほど議論していますが、指定研修を受けていない看護師さんについては議論していませんね。その看護師さんたちに研修を施さなければいけませんよという話があれば、私たち普通の病院の管理者は、少なくとも自分の配下のナーシングスタッフがそれをやろうということであれば、どこかで勉強しに行くよりは、自分たちの中で勉強しなくてはいけないよねと。これは普通の発想ですね。場合によって星先生のところに行ったほうがたくさん勉強になると思えば、星先生のところへ行って勉強しようぜという話だっていいわけですけれども、それは何も国に言われてする問題ではなくて、医療者が医療をやっていく中で必要だと思うことをきちんとやるという中に含まれますね。竹股先生がおっしゃるみたいに、ある程度外圧的な話で病院の中できちんとやれということを適宜盛り込んだほうがいいとお思いになるのは、全くそのとおりでいいのですけれども、それはどう表現するかという話なので、議論していないという意味においては、先ほどの真田先生が指摘された部分を上手に利用するしか方法はないだろう。今の議論のところなのですけれども、上の○の場合は特定行為に関して一般の看護師が行うときの各医療機関における当該研修がなされるべきという文言と、一般の医行為については各医療現場において配慮するようにということで、それぞれ文言は若干違っていて、上は医療機関、下は医療現場という言葉になっていますけれども、実際に例えば秋山委員なんかそうだと思うのですが、訪問看護ステーションは医療機関に位置づけられるのですか。いった介護の施設におけるとかいうことを想定したときに、これは医療機関等とか入れたほうが現場に即すのかなという印象を持ったのですけれども、これは細かい話ですが。それは行政官としてのセンスからするとどうなってしまうのですか。法律上の整理を言いますと、訪問看護ステーション自体は医療法上の医療機関にはなってございませんので、御指摘のとおり等というふうに入れておいたほうがいいかもしれませんし、現実問題として訪問看護ステーションの方々が研修を受けるとなると、現場と言っても医療機関とかでいろいろと協力しながらやらないとできないというところもあろうかと思いますので、そこは今後どういう形でやるかというところは、現場の中でいろいろと工夫ができるようにというか、そういう環境をつくっていくための支援というか、そのための取り組みは厚生労働省としてもやっていかなければいけないと思っておりますが、御指摘のとおり等と入れておいたほうがいろいろなやり方がありますので、いいかなと思います。別の話になるのですけれども、資料5ページ「3.その他」の○の1つ目と2つ目のところに、「包括的指示」という言葉が出てきます。参考資料1に今までこの制度を、3月29日に推進会議でまとめていただく過程において、事務局で作成させていただいた流れのほうで、プロトコールに基づく指示のことを申し上げているのですが、わかりやすくするために包括的指示と具体的指示という形で便宜的に表現をさせていただいておりましたので、あとは世の中のほうでいろいろと包括的指示というところで載りますと、本制度で想定している指示とそうでない包括的指示を混同されて、少し誤解されているところもございましたので、ここの5ページ目に関しましてはあえて包括的指示と書かせていただいているところでございます。ここで「本制度における包括的指示とは」と言うと、あえて定義づけているような気がいたします。そこはそういう御指摘もありますので、もしよろしければそういう形で修正をさせていただければと思います。最初の話に戻りますけれども、推進会議に行くのはこれまでの検討状況で今、私たちが議論しているこの紙と、別添1はいいとしても、2~4が行くと言いましたね。この2~4を理解するときには包括的指示という言葉は多分キーワードの1つになるのだと思いますが、2~4の中には包括的指示とおぼしき言葉は出てきますか。別添4の4ページ目をごらんいただければと思います。上に行為の流れを書いているところがございますが、そこで包括的指示というところで、プロトコールの指示に基づくものを包括的指示という形で表現をさせていただいております。その最後のところの、今、川上先生が指摘された包括的指示とはこれこれで、何ページのここにあるこれだよねということが、これを読みながらこちらを見ることができれば、読み手に違うイメージを、要するに表意文字の持つ勝手なイメージになっていってしまうことを避けることができる。いう話でいいのですね。川上先生、それでよろしいですか。別添1の最後のページ、4ページ目の別紙2のところに御意見として、包括的指示と具体的指示を明確に区別することは困難であるということをおっしゃっている方もおられるので、そこに配慮した書きぶりであればいいのではないかと思います。いった配慮がないと、包括的指示という言葉自体が受け入れられづらくなり、結果としてこのワーキンググループで議論したことが受け入れられなくなることを恐れて申し上げた次第です。包括的指示というのは、私たちが便宜的に議論するときに使ってきた言葉なのです。いうのは資料の本文の中に入っていない。そこはあえて「特定行為とは、医師又は歯科医師の指示の下」と書いてあるのです。実際には特定行為に係るプロトコール何とかかんとか、つまりここは我々が今まで言ってきた包括的指示のことを指しているのです。ここに包括的指示と書いていない理由は種々あるわけです。下に出てきて、この資料の中に出てくる。いうものを例えば除いても、その枠組み、そこに書いてある言葉、つまりここに全文書いてあるのです。特定行為に係るプロトコールがあって、それに基づいて実施する、判断が含まれる内容だという指示だと書いてあるので、頭書きの○に入っている包括的指示というのはむしろないほうが、全体の統一性としては統一される。ないと、ここに一番最初のこの紙の1(1)の○の最初のところに、特定行為とは、こういうことで、この指示を包括的指示と言うんだということを書かないといけなくなってしまうのです。指示ということを避けても、要はつまりそういう定義をしなくても、この中にそういうことが書かれているので、そして、この別添4の中もこの○がなくたって、別に医師が患者を特定した上で看護師にプロトコールに基づき特定行為を実施するよう指示することと書いてあるわけですから、それでいいのではないかと思うのです。ここであえて我々がこの制度における包括的指示だということをあえて言う必要はないのではないか。いう指摘だと私は思っているのです。