編集この記事は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。出典を追加して記事の信頼性向上にご協力ください。evidence)」医療のあり方をさす[1][2]。エビデンスに基づく医療とも呼ぶ。注意深く、十分に実施された医療研究で得られた証拠を採用することにより、意思決定を最大限に活用する医療行為の1つである。)を行うことにより、なるべく客観的な疫学的観察や統計学による治療結果の比較に根拠を求めながら、患者と一緒に方針を決めるよう心がける。)の実施が強く推奨される。この用語はもともと、実践的な医療を指導し、個々の患者に対して医師1人1人の意思決定をより良いものにするための取り組み方を詳述する目的で使われていた[3]。その後、この用語の使用は急速に広まるようになり、患者と個体群に適用される指針や方針となるものを立案するにあたって医学的証拠の活用に重点を置いた手法を取り入れるようになった[4]。あらゆる水準における健康管理や他の分野における意思決定への取り組み方について説明する際にこの用語が広がっていった。「根拠に基づく医療」の発祥の地、アメリカ合衆国においては、勤務医の臨床結果(治療結果や珍しい症状のケーススタディ)が論文として医学誌に発表され、業績として評価される制度が整っているため、膨大な数の医療データが医療現場から生産・蓄積され治療現場に活用されている。治療法は日進月歩で進化するため、医者は常に自らの専門の分野の最新の情報を、関連の医学誌を購読することで熟知しておく必要がある。これを怠り、最新の治療を行わず、患者の容態が満足な結果に終わらなかった場合、患者から訴訟で賠償を請求される可能性があるだけでなく、このような医学誌を参照とすることで適切な治療が行われていたかどうか、裁判で客観的に判断されることになる。特定の数値基準に満たない外科医、誤診の多い内科医は病院が訴えられる原因になるので、重要な業務からは外される。重度の糖尿病患者に対して、「黒人の方が白人よりも足を切断する治療が適用される確率が高い」との調査結果が出たことで政治問題になる場合もあり、根拠に基づく医療の影響は多岐にわたる。campaign)である[5]。Berwick教授のチームは、これまでの最新の医療情報に基づいて明らかに改善が可能な六分野(救急隊・予後の医療情報のアップデート・病院内での感染症・手術室での感染・人工呼吸器の使用による肺炎・臨床結果に基づく心筋梗塞の治療)を特定し、それぞれの分野で改善案を掲示。国内の主要病院機構の参加を呼びかけた。これは、臨床結果に基づく最新・最善の医療法の選択だけでなく、患者のカルテのIT化による統一・病院での薬剤師の役割の拡大による処方ミスの軽減のような、日本の工場や作業現場で使われるTQCを医療現場に適用するようなものであった。これは医療現場における治療法の実績だけでなく、医療過失の内容までもが臨床結果として明確・適切に第三者の組織に報告される制度の存在が前提となっている。アメリカにある3000を超える病院がこのキャンペーンに参加した結果、18か月で統計上の推定で12万人以上の死亡者の軽減が認められた[6][7]。日本においては、かつては学術的な特徴が顕著なドイツ流の医学(純粋科学としての医学)を手本としていた。ドイツ医学の科学性は、自然科学と同様に、観察と帰納と実験によって経験的事実を支配する法則を、客観的かつ厳密に人類が認識する学問としての医学である。これに対して、臨床を重視する医学では、一定の目的を達成する手段として医学を一つの技術とみなす。生理反応や治療の効果・副作用には再現性は必ずしも認められず、同じ治療でも患者によって結果は異なる。すべての医療行為は、目の前の患者にとって最良の結果をもたらすために医学的判断に基づいて選択されねばならない。重視され、不足の部分を医療者の経験や権威者の推奨が補ってきた。「私の経験では、ホルモン補充療法はどうやら心疾患を減らすようだ。「医学誌の救急医療ジャーナルの2005年9月刊行の論文によれば心筋梗塞後の治療法Aの250件と治療法Bの50件の比較調査では治療法Bの方が不整脈による死亡は8%ほど低いと言う結果であった。同雑誌2008年の4月の論文における追跡調査では50歳以上の患者の場合は逆に治療法Aの方が2%ほど死亡率は低いとの結果である。この患者は高齢であるので生存率の観点からは治療法Aが最適な選択である。治療法Aはホルモン補充療法であり、これには他の副作用が報告されている。よって治療法AとBの生存率およびもろもろの副作用の可能性を患者に掲示したのち最終的に治療法を選択するのは患者である。」(患者に選択権を与えるのはインフォームド・コンセントに基づく医療で根拠に基づく医療とは直接の関係はない。異なれば治療法もまたさまざまであった。よるMEDLINEのように医学情報の電子データベース化が進み、また疫学・統計手法の進歩によりできるだけバイアスを排した研究デザインが開発されるに従って、治療法の選択となる根拠は「正しい方法論に基づいた観察や実験に求めるべきである」という主張が現れた。Medicine)』と名付けられた。2年後の1992年、グイヤットは実践医学を指導するにあたって、その説明の中で初めてこの用語を用いた[3]。EBMはこのように、通常行われている診療行為を科学的な視点で再評価(「批判的吟味」と呼ばれる)したうえで、患者の問題を解決する手法と位置づけられ、外部のエビデンス(=科学的根拠)を目の前の患者にどのように適用するかに最も関心がある。studyが挙げられる。心筋梗塞は急性期が過ぎてから合併する不整脈が時として致死的となるため、抗不整脈薬が有効であるという理論・予測があり、抗不整脈薬が予防的に投与されていた。有効な薬剤グループを調べるためにランダム化比較試験による臨床実験を行ったところ、中間報告で最も死亡率の低いのは薬剤非投与群だったことが判明したことで、安全のために試験の一部が打ち切りとなり、以後は抗不整脈薬が一律に投与されることはなくなった。推奨の度合いは、研究方法によって決定されるエビデンスレベルと、勧告の強さであるグレードによって総合的に決定される。少なくとも1つのレベル2(2a/2b)の研究がある手法編集EBMの手順として、次の5つのstepが提唱されている。しなければいけない課題の中から、どのような情報が必要か、問題点を抽出する。問題(臨床疑問(CQ))の定式化の基本形は[8]、Patient:どんな患者がIntervention(Exposure):どんな介入を行われる・暴露を受けるのはComparison:どんなものと比較してOutcome:どうなるかのように、4つのパーツで構成される。question"と呼ばれることもある。それぞれのパーツの頭文字を取ってPI(E)COと呼ばれる。PI(E)COで定式化した問題は、どのような種類の問題かによって、疑問のカテゴリーが決められる。上記の問題を解決できる情報を収集する。コホート研究、診断には横断研究、ランダム化比較試験のように、頻繁に用いられる研究デザインがある。上記の疑問を元に、その問題を解決できる適切な研究デザインを想定し、適切なデータベースを検索することでそのような研究結果が存在するかどうかを調べる。一般的な医学研究には、MEDLINE・EMBASE(英語)、医学中央雑誌・メディカルオンライン(日本語)が用いられる。看護に関連するテーマにはCINAHL(英語)、精神医学領域にはPsychInfo(英語)も対象となる。Evidence、UpToDateといった二次情報と呼ばれる資料集も存在する。情報(主に論文)を手にしてその評価を行う。医学研究には、その計画からデータ収集、解析、報告に至るまで、さまざまな形で結果に影響する要因(バイアス)が存在する。その有無を適切に評価した上で、その研究結果をどれだけ信頼できるか(内的妥当性)、どれだけ他のケースに応用できるか(外的妥当性)を判断する。医学的な知識はもちろんのこと、臨床疫学や統計学の知識が求められる。問題の解決に向けて、得られた医学情報のほかに、一般常識や患者の希望を含めて、最良の選択肢を相談する。治療法Aがもっとも長生きするとしても、患者は副作用の少ない治療法Bを希望しているかもしれない。このように、上で評価した研究の目的と、患者の望む目的が同一かどうかを検討しなければならない。Step4は、EBMの実践において最も重要な段階である。Step4で考慮すべきことは、以下の4種が挙げられている[9]。このいずれかが欠けても問題が発生する。上記の判断が正しかったかどうかを事後評価し、今後のプロセス改善につとめる。過去のEBM教育ではこのStep1〜3の方法論を研ぎ澄ませることに重きを置き、またStep4については必ずしも言葉で説明を尽くされて来なかったことから、医療者の中には「良い臨床研究を見つけて医療をマニュアル化することがEBMである」との誤解が広まった時期がある[10]。研修医の教育においても、EBMの考え方を取り入れることが、単にエビデンスをまとめた二次資料を読んでそこに書いてあることをそのまま実行することとして教えられているという憂慮すべき現実もある。実際には最も重要でありかつ労力を要するのはStep4である。手法の優れた臨床研究が見つかっても、そこでの推奨が目の前の患者にとって最善であるかどうかの判断には、個々の患者の特性を見極め、医療環境や医療チームの技術水準を評価し、さらに患者の価値観を適切に把握する必要がある。いった、引き続き人間である治療者として高度な経験と技術が求められる。100件のエビデンスのうち23件が2年以内に覆され、そのうち7件は出版された時点ですでに覆されていた[11]との報告を待つまでもなく、臨床研究による知見は常に覆されうる(科学的な結論は常に暫定的である:反証可能性も参照)ものであることを念頭に、最新の情報を当たることも重要である。注意点編集エビデンスに基づく医療では、各研究の質の判定が前提となる。基づく医療に則った考え方は徐々に浸透し、有効な臨床結果を集積した論文集や教科書が出版されるようになった。当初は臨床結果の情報による裏づけが十分な治療法はごく少数しかなかったが、現在では3割を超えたという報告もあり、医療機関における治療方法の差も縮まってきている。EBMの手順を経て過去にデータが得られない疑問は即ち臨床研究の対象となる潜在性を秘めており、EBMは臨床研究の普及にも大きな役割を果たしている。第1~3段階の成果を診療ガイドラインとしてまとめることでEBMをより普及させようとする試みも、日本・海外を問わず広がっている。Clearinghouse)がEBMに沿った診療ガイドラインをウェブサイトで公開している。MindsというサービスでEBMに沿った診療ガイドラインをウェブサイトで公開している。作成された診療ガイドラインであり、厚生科研EBM福井班による「診療ガイドラインの作成の手順」に則って作成されている。aid)と呼ばれるツールも開発されつつある。EBMの有用性が認められるにつれて、医学の周辺領域にも根拠に基づいた判断を目指す動きが広がっている。文藝春秋、2010年6月10日、Chapt.4。978-4167651701。「根拠に基づく医療」をカルト宗教になぞらえるジョーク論文。医学書院、2007年。978-4-260-00480-0。http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/glgl/glgl.pdf。3.0のもとで利用可能です。プライバシーデスクトップ。