先輩受持ちが双極性障害の患者さんになったんですけど、死にたいって訴えにどう対応したらいいのかわからなくなってしました。パイセンあー精神科ではよくある場面だけど、いつも対応には考えさせられるものがあるね。パイセン今回はまず鬱や躁の症状の理解をして看護のポイントや具体的な対応方法を確認しておこうか。気分障害のうつ病や双極性障害では、希死念慮や自殺企図があったりと対応に困る場面も少なくなありません。今回は、気分障害の症状や治療、看護、また具体的な対応方法を解説してきます。この記事を読めば、うつ病の患者や双極性患者の対応方法や看護が少し見えてくると思います。気分障害とか、うつ病とか、双極性障害とか呼び方がいろいろあっていまいち理解しにくいです。パイセン確かに分類がいろいろあってわかりにくいね。気分障害とはなにか、原因や分類、症状を振り返って行こう。気分障害とは、気分と意欲が障害される精神障害のことをいいます。症状としては、抑うつ気分や意欲低下がみられるうつ病相と、気分高揚や活動性の亢進がみられる躁病相に分けられます。気分障害には、うつ病相と躁病相を交互に反復的、周期的に繰り返す双極性障害と、どちらか一方のみを繰り返す単極性とに分けられます。ともに明確な原因は完全には解明されていません。うつ病前性格としてはメランコリー親和型性格が有名です。うつ病になる人は考え方に癖や独特の傾向があります。考え方はその人が生まれ持ったものや、環境、人生経験の中で育って行くものなので無意識のうちに染みついています。そのため修正も難しいものです。うつ病になり易い性格傾向としては、先読み思考、白黒思考、べき(must)思考、深読み思考、自己判思考があげられます。気分障害は気分と意欲が障害される病気すべてを指しているのでわかりにくいですが、基本的には、うつ病相と躁病相があるかないかにわけて考えれば理解しやすいです。うつ症状だけがあるものを単極性うつ病といいますし、単極性うつ病の中でも重度のうつ状態のものは大うつ病性障害と呼びます。うつ病相と躁病相の両方が見られる場合には双極性障害と呼びます。余談になりますが、うつ病相のことを抑うつエピソード、躁病相のことを躁病エピソードと呼ぶこともあります。うつ病相、躁病相、抑うつエピソード、躁病エピソードと書くと途端に難しく聞こえるのはなぜでしょうか(笑)以下の説明ではなるべくわかりやすくうつ状態、躁状態と表現します。気分障害の症状うつ病相(うつ状態)の症状ナス子あー私も鬱になって来ました。パイセン抑うつ気分があるか、興味や嬉しい気持ちがなくなったりするとうつ病と言われているけど、君のは仕事が嫌なだけだな笑うつ病相での2つの基本的な症状は「抑うつ気分」と「興味·喜びの喪失」です。どちらの症状も見られないときは典型的なうつ病とは言わないので、ただ単純に「鬱だー」というのはうつ病ではありません。抑うつ気分のときにはそのような発言をする気力もなくなっています。うつ病相(うつ状態では)の主な症状は以下のようなものがあげられます。:死に方を考えてしまう、反復的に死を連想してしまうまた、うつ状態のときにも統合失調症とよく似た幻覚·妄想といった精神症状がみられるきもあり、精査が難しい場合があります。うつ病でみられる妄想は、微小妄想です。微小妄想とはいかのようなものがあります。心気妄想(実際には身体疾患がないのに)「治らない病気にかかってしまった」「自分は癌だから死期が近い」その他には、身体的な症状を訴える患者もいます。き気など多岐に渡ります。うつ病の高齢者にこのような身体症状の訴えが現れやすいです。躁病相(躁状態)の症状ナス子なんかいろいろ話して止まらないってことはよくありますね。躁状態の2つの基本症状は、「気分高揚感」と「イライラして怒りっぽい」です。その他にも以下にまとめる7症状があります。息つく暇もない観念奔逸:考えが次から次へと浮かんで思考が止められないうつ症状と同様で、こちらも幻覚や妄想が見られることがあります。うつ状態とは対照的に、躁状態では「◯◯はおれが開発したんだぞ」といった発明妄想や、「天皇家の血筋だ」といった血統妄想が見られます。これらは誇大妄想とも呼びます。薬物療法は、うつ状態では抗うつ薬、躁状態では気分安定薬を使い症状の緩和を図ります。うつ状態にしろ、躁状態にしろ、薬物療法により症状を軽減して、眠剤などを利用しながらまずは睡眠をとって休息をとってもらうことも重要です。患者本人の状態を一番把握しているのは看護師なので、症状を逐一主治医へ報告しましょう。精神療法としては、短時間でも行える小精神療法の「笠原の7か条」が効果的です。「笠原の7か条」は精神科医の笠原嘉氏が提唱した精神療法です。患者の性格や考え方を変えることに焦点を置かず、患者従来の生活や状態に回復させることを目指すものです。30年以上も前に提唱されたものですが、うつ病治療の本質ともいえるものなので、現在でも精神科医が診察に取り入れているので、看護師も知っておくべき考え方でしょう。1978年4月ナス子やっぱりお薬と休息、そして精神療法が重要なんですね。パイセンそのとおり!次はうつ状態、躁状態のそれぞれの治療について見ていこうか。うつ状態への薬物治療うつ状態に関与している脳内の神経伝達物質は、ドパミン、ノルアドレナリン、セロトニンといったものがあります。薬物療法で、神経伝達物質の量を調整することでうつ状態を改善させます。抗うつ薬には以下のようなものがあります。三環系抗うつ薬アナフラニール・トフラニール・トリプタノール・アモキサン・ノリトレン四環系抗うつ薬ルジオミール・テトラミドSSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)パキシル・ジェイゾロフト・レクサプロ・デプロメール/ルボックスSNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)サインバルタ・イフェクサー・トレドミンNaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)リフレックス/レメロン三環系から下にいけばいくほど、新しい薬剤となっています。三環系抗うつ薬は、抗うつ効果は強い一方で副作用が出やすいというデメリットがあります。そこで開発されたのが四環系やSSRI、SNRI、NaSSAなどの薬剤です。うつ状態が軽度の場合には、薬剤に頼らずに精神療法や心理教育を行いながらうつ症状の改善を目指しますが、うつ状態が中等度や重度の場合には抗うつ薬を使用します。併用しながら治療を行っています。抗うつ薬を使用する場合の注意点は、当然ながら副作用の出現です。抗うつ薬を24歳以下の若年患者に使用すると自殺企図や自傷行為などのリスクが増加します。不安や焦燥感などの症状を呈するアクチベーション症候群や、セロトニンの効果が極端に抑えられて中毒症状を呈するセロトニン症候群などにも注意が必要です。上記の抗うつ病薬の効果が現れるまでの間に数日かかることもあるため、うつ状態の不安や不眠に対してはベンゾジアゼピン系睡眠薬やベンゾジアゼピン系抗不安薬などを使用することも有効とされています。ベンゾジアゼピン系の薬剤は依存性があるため漫然と継続使用しないように主治医と連携が必要になります。躁状態への薬物治療で、最も推奨されるのはリチウムです。リチウムによって躁状態が改善されるほか、双極性障害における死亡率も有意に低下します。リチウムは血中濃度がある程度安定しないと効果が現れません。入院時や急を要するときのリチウムには即効性がありません。そこで躁状態による多弁さ、イライラ、易怒性、高揚感を抑えるため、鎮静作用のある非定型抗精神病薬(オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピン、リスペリドン)を初期に併用することが多いです。リチウムやバルプロ酸、カルバマゼピンなどの気分安定薬は血中濃度が安定するまでは効果がでないため、採血による血中濃度の測定が定期的に行われます。下に気分安定薬の目標血中濃度を載せておきますので、主治医と連携して血中濃度の確認を行ってくださいね。2~10μg/ml抗うつ薬と同様、気分安定薬も副作用に注意が必要です。気分安定薬は血中濃度が重要で、血中濃度が高くなりすぎると中毒症状が現れます。症状がみられた時点でリチウムの中止や減量を行います。リチウム中毒が進行すると腎臓へのダメージにより急性腎不全となり、電解質異常や全身痙攣、ミオクローヌスなど生命を脅かすことになります。薬物治療以外の治療ナス子お薬は横文字だらけでなかなか看護師が介入する余地がないですよね。パイセン副作用の観察は看護師の重要な役割だけれどお薬の処方は先生だからね。お薬以外にも看護師が介入できる治療もあるので覚えておくといいかもしれないね。気分障害における精神療法は、うつ状態や躁状態の原因になったストレスを振り返って、その対処方法を考え、調子のよい時期を維持すること、また再発を防ぐ目的で行われます。精神療法の考え方は、上記の「笠原の7か条」です。「対人関係療法」があります。認知行動療法とは物事の考え方や受け取り方に働きかけて、気持ちを楽にしたり、自分の行動をコントロールする治療方法です。「挨拶したときに無視されたと感じた」患者がいたとします。その場合には、「無視された」のでなく「聞こえていなかったかもしれない」と思考を切り替える練習をしたり、「相手にも事情があったのかもしれない」「自分も忙しいときには返事できない」と考えたり、無視されたと感じている自分の気持ちに気づき別の行動でストレスをためないようにしたりといった感じです。認知行動療法を通して、「自分の心のあり方をコントロールする技術」を練習します。対人関係療法は、他者との関係を見つめ、その対処方法を見つけていく心理療法です。うつ状態を引き起こす原因・要因となった対人関係の問題を解消することで、ストレスを軽減させる目的で行います。人と人との関係なので、なかなか対人関係が改善されるケースは少ないですが、距離間を取る練習や言葉かけの練習などを通して対人関係の改善を目指します。特殊な刺激コイルを使用して、頭の外側から逃避や頭蓋骨を通して、磁気刺激を脳に与えて、抗うつ作用をもたらす治療です。全身麻酔下で行う必要があるmECTに比べて、麻酔がいらないため簡易に行うことができます。狙いたい部位に局所的に刺激を与えることができ、刺激のパターンを変えることで、促通性や抑制性のどちらにも刺激が可能です。(rTMS)によってうつ病に効果があったという結果が報告されています。難治性うつ病患者にも一定の治療効果がことも分かってきています。季節性うつ病に有効とされている治療方法で、部屋の明るさの数倍~数十倍(1,500~10,000ルクス)の光を毎日1~2時間浴びることで体内時計をリセットさせます。うつ状態への看護の実際ナス子うつ状態の患者さんへの対応方法や注意点などあれば教えてください。あろうとなかろうと単極性うつ病、双極性障害など気分障害の患者は常に自殺の危険性があると考えましょう。鬱状態の初期、鬱状態から身体的なエネルギーが回復しはじめた時がもっとも危ないです。身体が動くようになって来たけれども、まだ精神的にはうつ状態というギャップが生まれるからです。自殺直前には特徴的なサインが見られることがあるため患者の変化にアンテナを張り巡らせておくことが看護師には求められます。自傷や自殺の道具や手段をなくす患者の療養環境から自殺の道具となりそうなものや利用できそうなものをなくす。以下のようなものがあります。自殺の道具、手段となりうるものベルト、衣類、カーテン、延長コード、ガラス製品、ペンや鋭利な筆記用具など患者を物理的にも心理的にも孤独にしないうつ状態の患者が自殺に傾倒していくのは、物理的に孤独を感じたり、誰にもわかってもらえないと心理的に孤独になった時です。物理的に1人にしないことが重要です。入院中であれば、看護師の目がなるべく届きやすい居室への転室を検討したり、患者の所在を逐一確認したりと物理的に孤独にしないこと。心理的に孤独にならない様に声掛けにも注意が必要です。看護師や家族、他人が自分のことをわかってくれない、自分はだれにも理解されないと感じると自殺へのハードルが下がります。患者を観察することはもちろんですが、患者の行動や言動の変化に気付き、患者の死にたいほど苦しいつらい気持ちに寄り添うことが大切です。風景画集を見たり、塗り絵などをしながら話すことも時には必要です。患者が話さなくても次々と話題を変える必要はありません。沈黙もコミュニケーションの一つです。うつ状態になると反応性が低下したり、意欲が低下したりするため沈黙が現れるのは自然な反応です。無理に話させたり、医療者ばかりが話したりすると、かえって症状を悪化させます。保護室(隔離室)を活用する自殺のリスクが高い場合には保護室の活用も主治医へ相談する必要があります。自殺をしようと考えている患者は看護師や看護補助者の動きをよく見ています。私の経験ですが、日勤から準夜へ申し送りする17時台、日勤スタッフは「やっと終わった」と気が緩む時間帯ですし、準夜スタッフは申し送りがずれ込んでステーションに居る時間帯です。この時間帯はどうしてもスタッフの観察が手薄となり、その隙に衣類で首を絞めつけて自殺を試みた患者がいました。閉鎖病棟でどんなに自殺の道具や手段を除去しても、自殺することにとらわれた患者はどのような、どんな方法でも自殺をしようとします。自殺のリスクが高く、看護師の観察にも限界があるときには、やむおえないですが、保護室の活用も検討しましょう。良くなることを保証する看護師より医師から伝えられる方がいいことですが、睡眠や休息をしっかりとり、薬物療法が安定すれば、必ず良くなることを伝えましょう。うつ状態では、自分が病気であるという病識が薄く、何も出来ない自分を責めたり、もっと頑張らなくてはと自分を無理矢理鼓舞したりする事も少なくありません。しているうち一向に良くならない自分に絶望していきます。医療者が「病状はよくなると保証すること」で患者が安心することもあります。心気的な訴え、微笑妄想に対応する休息,睡眠を促す統合失調症にしろ、気分障害にしろ休息や睡眠はもっとも重要な治療の一つです。うつ状態であれば活動エネルギーを浪費しているため、うつ状態の症状が縮小するまでは休息を促しましょう。基本的に規則正しく睡眠をとることが望ましいですが、起床時間を厳格に決めることは患者の心的な負担となる為、入院直後等は明確な起床時間を設定せずに休息を優先することもあります。昼夜逆転にならないよう注意が必要です。日中の活動を増やす:作業療法の導入、散歩やラジオ体操をする不安を傾聴する:眠ってもらうために患者と話す時間をないがしろにするよりは、何が不安なのかを患者に言語化してもらうことが大切。服薬の必要性を説明する上記でも触れましたが、抗うつ薬や気分安定薬は血中濃度が安定するまで時間がかかります。逆に副作用の方が先に出現することも多い為、患者が内服を渋ったり、やめてしまったりすることもあります。お薬が効くまでに時間を要する事、口渇や便秘等の副作用が出やすいことを説明しておき内服の必要性を確認しておきましょう。副作用が出た際には知らせて欲しいことを伝え、副作用に対応した対処法や内服の調整を主冶医と相談しましょう。励まし厳禁うつ状態の患者への対応では基本となるのでいうまでもありませんが、安易な励ましは避けましょう。うつ状態の患者は、悲観的、絶望的に物事を捉えやすいです。低い為、頑張れなどの励ましは患者を心理的に追い込みます。患者に今のうつ状態が悪い事で、それをどうにかする努力をしなくてはいけないと思わせることは危険です。躁状態だと多弁で対応に困ることもあります。些細な言葉で怒ったり・・・。パイセン興奮したり、手を挙げそうになることは躁状態ではみられるね。重要なのは病気がそのような行動をさせていると理解すること。躁状態が改善すれば人がいい人ばかりな印象だよ。興奮や攻撃性による危険を避ける躁状態の患者は、ささいなことで興奮したり怒ったりすることがあります。幻覚や妄想などの症状も見られるため、危険性はより増します。患者とは適度な距離感を保ちながら関わること、興奮や暴言、攻撃性が高い時には複数名で対応することが原則です。あまりにも状態が悪い場合には、保護室(隔離室)を活動して刺激の遮断を行うことも検討します。保護室に入室したからといって危険性がないわけではなく、壁叩きやドア蹴りなどのリスクはありますし、ベッドやトイレなどの破壊行為が見られることもあります。看護師の声掛けやしぐさが刺激になることもあるため、穏やか口調と表情で対応し、興奮が激しい際には無理せず対応しましょう。金銭管理すべての躁状態の患者に当てはまるわけでありませんが、だいたいの患者は躁状態になると浪費傾向になります。入院してもそう傾向はすぐには改善しません。売店でこれをかってくれ、ネットでこれを買いたいと訴えはさまざまですが、必要時医師の指示のもとで看護師が金銭管理を行う場合があります。要があるのは忘れずに。浪費といっても一般的な浪費ではなく、常軌を逸している事もしばしばです。ブランド物のパックを大量に購入したり、息もしないエステやゴルフクラブに入会したりと際限なく使います。看護師や家族の対応としては、今現在いくらあるからここまでしか使えないと現実的な対応をその都度行っていきます。まとめ気分障害はうつ状態と躁状態があり、看護や対応もそれぞれで異なります。うつ状態では常に自殺のリスクがあることを念頭において患者の行動や言動を観察するようにしましょう。躁状態では、統合失調症と同様で興奮や攻撃性が強いときには、複数名スタッフで対応して、患者と一定の距離をとりながら対応しましょう。躁状態の興奮や暴力や暴言で患者に陰性感情を覚えやすいですが、暴力や暴言は病気が言わせているという意識をもって対応しましょう。うつや躁から早期に脱却し、患者本来の性格や生活を取り戻せるよう関わっていきましょう。MEハチ石川県で2児のパパをしながら精神科看護師として奮闘中。当サイトでは看護技術から看護師の転職、ブログノウハウまでを紹介。利用した看護師の96%以上が満足と答えたマイナビ看護師も大手の転職サイトです。看護師の転職後定着率に徹底的にこだわっていますので、あなたが気になる教育制度がどうなっているのか、残業の有無などを詳しく調べて、転職前後で違いがないようにしています。詳細ページ公式ページ2位看護のお仕事あなたの希望の求人が見つかるまで徹底的に探して最後までサポートしてくれるのが看護のお仕事です。求人の量、転職コンサルタントの質ともに業界トップクラス。たくさんの情報の中から病院の内部情報を詳しく教えてくれます。初めの転職、スキルアップしたいという看護師さんが多く使っています。詳細ページ公式ページ3位ナースではたらこ非公開求人数が業界トップクラスに多いナースではたらこ。取り扱っている求人情報も業界トップクラスです。全国エリア別に転職コンサルタント担当制になっているので、地元ならではの情報を持っています。高給の非公開求人を探すならここですね。ハチ看護師ハチブロ幻覚や妄想が激しい急性期を脱すると、脱力傾向となる消耗期になります。