大分県ホームページページの先頭です。メニューを飛ばして本文へJavaScriptが無効のため、文字の大きさ・背景色を変更する機能を使用できません。省略が可能となります。必要に応じてこちらでダウンロードしてください。[PDFファイル/195KB]※平成30年9月までこちらの様式で申請をお願いします。[PDFファイル/30KB]を医療機関へ提出してください。(新制度の場合、医療機関が証明を行うので、第3号様式の提出は不要ですが、領収書を紛失した場合は領収書の代わりに添付することができます。※初回の助成申請時には必ず必要です!!ご注意ください。※1回の申請ごとに必要です。ご夫婦それぞれの税額証明書前年の所得額証明書等(市町村発行のもの)※1月から5月までの申請については前々年の所得額が確認できる書類になります。総所得金額及び所得税にかかる諸控除(医療費控除等)の内容が確認できるものとします。(名称が市町村ごとに多少異なります。)ご夫婦それぞれ1通ずつ必要です。※領収書が証明金額に満たない場合は、領収書で確認できる額が上限となります。領収書を紛失した場合は領収書の代わりになります。状況に応じて、確認のためにその他の書類を求めることがあります。申請の際は、通帳の番号が確認できるもの(表紙のコピーなど)お持ちください。※代理人が申請する場合に必要となります。申請者の住民登録がある市町村を管轄する県の保健所・保健部へ申請を行ってください。Readerが必要です。Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。