2016年4月から特定機能病院などを、紹介状を持たずに受診した場合に定額の特別負担が義務化されますが、救急患者やそのまま入院となった患者のほか、「医療機関の判断で受診する必要を認めた患者」について特別負担を求めないことにしてはどうか―。総会で固まりつつあります。外来医療における機能分化(一般外来は中小病院や診療所で、大病院は専門外来を行う)の1方策として、2016年4月から「特定機能病院などを紹介状なしに受診する患者や、逆紹介しても受診する患者について、特別の定額負担の徴収を義務化する」ことになっています(関連記事はこちら)。2016年度から、紹介状なしに大病院外来を受診した場合の定額負担を創設。定額負担の金額をいくらにするのか、病院の範囲をどう考えるのか、救急患者などからも定額負担を徴収するのか、など細部の議論が中医協総会で行われています。18日の中医協総会には、かなり具体的な内容が厚生労働省から示されました。「500床」をどう捉えるのか、例えば「精神病床や療養病床の多い病院でも定額負担をとるのか」といった細部については、引き続き検討が行われます。と500床以上の地域医療支援病院のすべてで「選定療養費」の徴収が行われています。逆紹介をしても受診してしまう再診患者から選定療養費を徴収している病院は、特定機能病院では17病院、500床以上の地域医療支援病院では25病院に限定されています。2016年4月からは、後者の「逆紹介しても受診する再診患者」からも原則として必ず特別負担を徴収しなければならないためトラブルの発生が予想されます。500床以上の地域医療支援病院のすべてで「紹介状なし初診時の選定療養費」を徴収しているが、「逆紹介しても来院する再診患者」からの徴収は少数派である特別負担の額、健保連は「5000円程度」としたい考え定額負担の金額については「最低金額を国で定める」方針が固まったと言えますが、金額について、厚労省は初診については「3000円程度」「5000円程度」「1万円程度」といった目安を示すにとどまり、具体案は示していません。)は「5000円程度が妥当ではないか」との考えを示しました。これは、「診療所から紹介状を持って受診する患者では、実質的に4350円の負担をしている」ことや、「5000円以上の定額負担で、軽症の場合に大病院受診を控える傾向がある」との研究結果を参考にしたものです。)は、具体的な金額にこそ言及しなかったものの「『多少のお金を払えば大病院を受診してもよい』と考えてもらっては困る。簡単に支払えない金額にすべき」と述べています。再診患者についても、厚労省は「1000円程度」「初診の額の4分の1」「初診の額の2分の1」といった目安を示すにとどめています。)は「初診と再診で極端な金額の差を付けるべきではない」との考えを示しています。具体的な金額については、「歯科の病院をどうするのか」といった点も含めて、更なる検討・調整が続けられます。病院が「受診が必要」と判断すれば、定額負担を徴収せずとも良い紹介状を持たない患者であっても、その大病院を受診することがやむを得ない場合には特別料金の徴収は好ましくありません。厚労省は特別負担を求めない患者・ケースについて次のように考えてはどうかと提案しました。▽その他、医療機関の判断により受診する必要を認めた患者これらに該当するか否かは、各医療機関で判断することになります。すると、恣意的に運用される恐れ(特に「その他、医療機関の判断により受診する必要を認めた患者」など)がないのか気になります。宮嵜雅則課長は「基本的には、どのような理由で特別負担を徴収しなかったのか確認できるような仕組みが必要だと考えている」と説明しました。どのような記録を求めるのかなどは、今後、詰められることになります。