介護保険サービスと保険外サービスを柔軟に組み合わせる「混合介護」の早期実現をもとめ、内閣府の規制改革推進会議が意見書を提出した。混合介護が柔軟に提供されるようになれば、自費サービスの多様化や、介護士の賃金アップが期待できるなどの意見がある。一方で、「低所得者に良質なサービスが行き届かなくなる」「悪質な業者によって、判断能力が乏しい高齢者が過度な負担を強いられる」など、懸念する声も少なくない。(構成/大谷佳名)混合介護とは?――そもそも、「混合介護」とはどのようなものなのでしょうか。現在の介護保険制度では、医療保険と違って、保険内と保険外の組み合わせは認められています。条件がありますので、その組み合わせは、しっかりと両者の利用が区分けしている場合に限られます。同じヘルパーが、保険内サービスと保険外サービスをした場合、前半1時間(保険内)と後半1時間(保険外)を、しっかり分けて提供するという混合介護です。今、議論されている議論は、「混合介護の弾力化」というのが正式名称で、その条件を緩やかにする規制改革が議論されています。――なぜ今、混合介護の弾力化に踏み切ることになったのでしょうか。目的は、大きく3つあります。1つ目は、保険内サービスはかなり制約があるので、その制約を補う意味で、保険外サービスとの組み合わせの条件を緩和(規制改革)させ、利用者(家族や高齢者)が、少し負担を強いられても融通が利く介護サービスを利用できるようにすることにあります。保険内のヘルパーサービスでは、高齢者のご飯は作れますが、ついでに同居家族の食事は作れません。リビングなどの共有スペースの掃除もだめです。混合介護の弾力化によって、余分に、少し自費を払えば、保険内サービスのついでにこれら認められていないサービスを保険外サービスとの組み合わせでOKにするということです。2つ目は、ヘルパー等の収入源の確保です。現在の大部分のヘルパーの収入は、保険料や税金が主になっている介護報酬です。財政が厳しく、介護報酬を引き上げ収入を高くすることは難しい状況です。そのため、保険外サービスの部分を拡充して、多くの人に自費によるサービス利用を促すことで、新たな介護報酬以外の収入がヘルパーらに入り、賃金の改善が見込めるということです。従来のように、保険内・外の組み合わせに厳しい条件があれば、あまり保険外サービスを利用する人はいません。その組み合わせが緩和されれば、全額自費の利用と比べで、多少、保険内サービスの組み合わせで、安く保険外サービスが利用できます。デイサービス(通所介護)の場合、送迎は、保険内サービスです。送迎途中に、スーパーで野菜等の簡単な買い物に、15分程度立ち寄ってほしいという高齢者いるかもしれません(独り暮らしは、自分ではたいへん)。この送迎において立ち寄ることは、保険内では認められていません。15分立ち寄る部分を保険外(例えば、送迎者の介助付きで1000円)との組み合わせがOKになれば(今は保険外でもだめ)、わざわざタクシーで買いものに行かなくても、高齢者はメリットがあるかもしれません。デイサービス事業者も、新たな収入が、自費により1000円入ることになり、その分をヘルパーに還元できます。高齢者が、お気に入りのヘルパーに毎回来てもらいたい場合もあります(慣れているし、気が合う)。そのときに、例えば指名料を一回ごとに1000円支払い、かつ、そのヘルパーがすべて来てもらえる保険内・外サービスの組み合わせが許されれば、指名されたヘルパーは、日頃の熱心な仕事が高齢者から評価され、指名料という形で賃金がアップ(自費部分)します。現在、指名料は保険内サービスでは、禁止されています。3つ目は、既述のように保険財政も厳しく、多様化する高齢者のニーズを保険内サービスで応えることは難しいので、保険内・外の組み合わせを緩和させて、利用の幅を拡充することです。それによって、利用者は便利になると考えられています。――混合介護が始まると、介護保険の対象ではない自費のサービスには、どんなバリエーションが生まれてくるでしょうか。メリット・デメリット――そもそも、なぜこれまでの混合介護には規制がかけられていたのでしょうか。お金がある人とない人とで不平等が生じ、社会保障(税や保険料)の所得再分配に反するからです。全額自費のサービスか、保険内・外の区分けがしっかりできる利用形態であれば、社会保障部分を利用していない部分が明確になるので、貧富の差に関係なくとも市場経済の論理から、それは許されます。部分的に社会保障を利用している「混合介護の弾力化」を許せば、所得再分配に反することになります。――改めて、混合介護の弾力化のメリットとデメリットを教えてください。メリットは、多少、お金が払える人は、利用形態が拡充するので、便利な介護保険サービスになる可能性があります。家族もその恩恵にあずかります。介護市場においても、保険内市場の他に、規制が緩和されて完全市場の部分が拡がり、経済学的にも介護業界の経済成長が見込める可能性があります。それによって事業所の利潤も増えて、介護士の賃金も上がる可能性がある。デメリットは、余計な保険給付が増える可能性があります。判断能力が乏しい高齢者(単身や軽い認知症)は、供給側の勧めでサービスを購入し、同時に保険給付も付随する。現在、全額自費であるため負担が高いので、判断能力が乏しい高齢者でも拒否しますが、部分的に保険内サービスが使えれば、少し負担が安くなるので、利用回数や無駄なサービス利用が増えると考えられます。保険外サービスを売り込むために、保険内サービスを作為的に調整して誘導する、ということはすでに行われていますが、それをさらに悪化させる事態になりかねません。すると、保険給付費の膨張に拍車がかかるばかりでなく、軽度者を中心に給付を縮小していく今の流れを加速させることにつながります。保険内サービスの範囲がどんどん限られていく、ということも考えられます。質の高いサービスは小金持ちの高齢者に優先され、低所得者は質の低い介護保険サービスしか利用できなくなる、という恐れもあります。指名料が在宅ヘルパーの保険内サービスで認められれば、限りのある優秀な在宅ヘルパーは小金持ちの利用者に優先され、質の低いヘルパーは指名料が支払えない低所得者に集中してしまう。社会保障サービスの不平等性が明らかになるのです。