(広島市安佐北区)は17日、入院していた高校1年男子(16)に対し、看護師が筋肉に注射する予定だった抗てんかん剤「フェノバルビタール」を静脈に投与するミスがあり、患者が約5時間後に死亡したと発表した。同病院はミスを遺族に謝罪したが、死亡との因果関係は不明としている。広島県警は遺体を司法解剖して死因を調べる。センター(山口県岩国市)に入院。同26日から神経内科のある安佐市民病院に転院し、意識不明のまま集中治療室(ICU)などで治療を受けていた。同病院は今月12日から中枢神経の働きを抑制する効果のあるフェノバルビタール500ミリグラムを1日2回、筋肉注射で投与。14日には医師らと短い会話ができるまでに回復したという。16日は午前10時から担当看護師が300ミリグラムを注射する予定だったが、ほかの仕事に追われたため、別の看護師(23)が代わりに予定より約20分遅れで投与することになった。この際、筋肉注射するよう注意書きされた処方箋(せん)を確認せず、点滴用の管を通して静脈に投与したという。患者は約2時間後から心拍数が低下して呼吸が弱まり、午後3時24分に死亡が確認された。「静脈への投与の場合、筋肉注射に比べて少量の投与でも急激に血中濃度が上がるため、死に至る可能性もある」と指摘している。日高徹院長は記者会見で、「ご冥福をお祈りするとともに、おわび申し上げたい。原因を分析し、対策を徹底したい」と話した。ある、と言っては語弊がありますが、単純な投与方法誤認識による医療事故の一例です。交通事故で繰り返し書いて来た結果責任主義の矛盾をここでも検討してみたいと思います。抗生剤の注射などでは、本来筋注すべきものを静注してしまった場合でも、現実にはまず健康被害を発生することはないと思われます。いう薬剤の投与経路ミスなどと比較してみればわかりやすいと思います。本ニュース記事ではフェノバルビタールを静注してしまったために呼吸抑制を起こしてしまった可能性があります。抗生剤では上記のように健康被害を起こす可能性は低いと思われます。同じエラーを為してしまった時に、結果として健康被害がなければお咎めなし、片や健康被害が発生したら業過致死傷罪となるのは正義に反すると思われます。人間の身体を扱う医学の不確実性が問題になります。中毒では昏睡状態となり、呼吸は早期抑制され、脈拍弱く、皮膚には冷汗があり、体温下降し、肺合併症や腎障害の危険性もある。ナトリウム投与による尿アルカリ化、利尿剤投与により薬物の排泄を促進させる(重症の場合は、血液透析や血液灌流を考慮する)。呼吸抑制については言及されていますが、死亡に到るとまでは記載されていません。死亡しないとも書いてありませんが、これは同じ量を静注された時に、その患者さんによって身体の反応が異なることを示唆しているとも言えます。今回は最悪の転帰を辿ってしまいましたが、果たしてこの全ての結果を医療者に負わせるべきなのでしょうか。ここに刑事訴追を前提とした警察の捜査が入ることが適切でしょうか。大切なことは、この病院において、或いは同様の注射剤指示箋を用いている病院にあって、どうやって投与経路(筋注・静注など)のエラーを未然に防げるかを検討すること、そしてこの患者さんの遺族の方に謝罪、民事補償をすることでしょう。病院の人員不足がなかったか、そうした問題も検討されなければなりません。誰かを吊し上げ、刑事訴追することは何ら今後の再発防止に資するところはありません。トラックバック(0)共通テーマ:日記・雑感あなたは既にnice!を行っています。一定件数以上前のnice!は表示されませんのでご了承ください。memory”http://www.patientsafetyalliance.scot.nhs.uk/files/DoH%20report%20%20An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf?fileid=301の中にも、医療エラーがあったとき、関わった医療職の個人名を挙げて、スケープゴートにして、罰を負わせることは、エラーを減らす医療安全にはつながらない、とあります。何が起こったのか、なぜ起こったのか、どのようにしてそれが再発しないようにするべきなのか、をまず考えるべきである。そのためには、個人名を挙げず、スケープゴートにもせず、罪(刑罰を負わせず)に、おこった状況を関わった人に語らせることが医療安全につながる、とありました。これが欧米のやり方です。日本では、個人名を挙げて、スケープゴートにして、罪を負わせて、それで終わりです。これでは、エラーが再発しないようなシステムには結びつきません。performanceに原因があるなら再教育の対象になります。再教育後に、復職します。仮に最新の注意を払っても避けられないものだったとしたら、エラーでも過誤ではありませんから、どうしようもありません。それは、再教育の対象にはなりません。16:00)↑上のイギリスの記事、私です。16:04)ご訪問ありがとうございます。何でも外国のマネをすることが良いとは言えません。アメリカの医療制度をマネして。自社の利益を上げようとしたオリックスの会長などもいました。日本の誇るべき保険医療制度をこれ以上壊すべきではないし、これはむしろ他国に広く勧めるべき制度です。一方で鶴亀先生にご紹介頂きましたが、いざ事故が起きた時の個人責任追及は、他国に比べると、心から恥じるべきシステムです。エラー再発防止に何の役にも立たないばかりか、それを阻害する恐れさえあります。以前の記事で、日本の仇討ち文化が陰を落としているのかなどと愚考したこともありましたが、何はともかく、この事故後の正しい処理は大いに先進国から学ぶべきと思います。日本はこの点について言えば、間違いなく後進国です。コメントありがとうございます。今後ともよろしくお願い致します。22:19)ここの神経内科の医者貧乏ゆすりしながら話しする。17:40)貧乏ゆすりはあまり関係ないでしょう。問題は検査や治療方針の説明、その内容では。20:47)コメントを書くコメント投稿に失敗しました。未入力の項目があります。認証コードが一致しませんでした。半角英数字のみのコメントは受け付けできません。お名前:URL:コメント:画像認証:下の画像に表示されている文字を入力してください。間違..最近のコメント国民による裁判員裁判を無視し..放置ブログにご訪問有り難うございま..まず結果を考えましょうよ。ソネットポイントこの広告は前回の更新から一定期間経過したブログに表示されています。更新すると自動で解除されます。この広告は180日新規投稿のないブログに表示されます。