医院開業お役立ちコラム医院開業お役立ちコラムメディカルスタディ協会の、医院開業に役立つコラムです。各業界の専門家が、失敗しない医院開業のためのお手伝いを致します。初めからいいスタッフなどいない開業医の先生から「なかなかいい人がこない」という言葉をよく耳にします。「○○さんはいいが○○さんは難しい」という話も聞きます。このように言っている先生の多くは、いいスタッフを育てるという考え方が欠如していると思います。スタッフというのはいい人を採用すればうまくいくし、いい人を採用できないのでいろいろなトラブルが起きるし、すぐにスタッフが辞めてしまうのだと思い込んでいるからです。確かに人によってはそういう面もあるのは事実だとは思いますが、それがすべてだと考えると同じ事の繰り返しになってしまいます。これはもともと院長自身が病院等に勤務医として働いていた時に一緒に働いているスタッフというのは勤務先から与えられるもので自分の力ではどうしようもないことと思っていることとも関係していると思います。診療所で勤務するスタッフ自身も他の診療所で勤務した時にスタッフ教育を受けた経験がないので、自分が成長できるという感覚を持っている人が少ないということも言えると思います。このように診療所では使う方も使われる方も仕事を通じてお互いに成長していくという考え方が乏しいために、院長は「あのスタッフがだめなのだ」と言い、スタッフは「あんな院長にはついていけない」となってしまうのです。この両者の溝を埋めていくために必要なことは、院長自身が、はじめからいいスタッフなんていないということを理解することです。診療所に応募してくる事務員の多くは世間一般で言うところの一流の人は少ないと思います、また看護師等の医療スタッフは、自分が気に入らなければどこへでも転職できるという思いがどこかにあり、自分から変わっていこうという意識が低い人が多いと思います。これらのスタッフを医院にとって有用で、お互いに尊敬できるスタッフに変えることは出来ないのかといえば答えはノーです。院長が人は育てられる、変えられるということをしっかり認識してスタッフと向き合えば、必ずスタッフは変わります。そのことに気がつくことがすばらしいスタッフを育てる第一歩と言えます。最低のルールを確認する(解決策)開業するということは、今までの医者=技術者に加えて、経営者、マネージャーの仕事を同時にやらなければならなくなります。今まで経験のない人のマネージメントについて開業後うまくいかず悩む先生が多いです。そこで最近はほとんどの先生が先輩やコンサルタントからのアドバイスにより、開業に際し雇用する従業員との間で、雇用のルールを明確にするために雇用契約書や就業規則を作成します。それは労働基準法を遵守し、後の従業員とのトラブルを避けるためにも大変有効だと思います。これらの書類を自分で作成すのではなく、社会保険労務士や、コンサルタントに丸投げで作成し、内容を全然理解していない先生もいます。表面上ルールを作成しても実際に従業員との間で問題が起きた時に、直接対応しなければならないのは先生自身です。これでは先生自身が従業員に対しルールに則った適切な対応をすることは難しいと思います。確かになれない就業規則や、雇用契約書を先生が一人で作成すことは難しいかと思います。いうときにプロの力を借りることも必要だとは思いますが、内容については自分の目で確かめ、不明点はきちんと質問して修正を加え最後は自分で作成したものにすることが重要です。社会保険労務士が作成する就業規則は大企業と同レベルの量があり、診療所の就業規則としては長すぎて、細かすぎると思います。診療所の就業規則を作成する場合には思い切って必要のないところはカットしてわかりやすいものにした方がいいと思います。支払わなければならないものではなく、医院が支払うか支払わないか、支払うのであれば、いくら支払うのかを自由に決めることができるものです。賞与を支払うことや、金額をあらかじめ決めている場合にはその決めたるルールに則って支払わなければならないことになります。現在のところ診療所経営は一般の事業と比べて利益率の高い業種ですので、賞与を支払うこともそれほど難しくないところが多いと思います。先のことはわかりませんので、医院としては賞与を必ず支払うとか、いくら支払うということを書面上明らかにすることはやめておいた方が賢明だと思います。賞与は利益がでた時の従業員への還元というスタンスでいれば従業員も頑張って働いて、利益が出るようにしようという気持ちになると思います。賃金に占める賞与の割合を高くすると従業員の毎月の生活が安定しなくなってしまいますので、賞与がなくても生活できるような配分にする必要があります。診療所の平均的な相場としては夏冬のボーナスあわせて月給の2ケ月分位になっています。従業員を辞めさせたら不当解雇だと言われた。したらいいのか従業員は、雇ってみないとその人の本当の人間性や、仕事ができるかどうか、その仕事に向いているかどうかということはわかりません。一人著しく協調性がないスタッフがいると他のスタッフに対する影響が大きくその医院全体の雰囲気が悪くなってしまします。したスタッフはできるだけ早く辞めてもらった方が医院のためにいい場合もあります。そんな時安易に問題スッタフを辞めさせると不当解雇だと言われ後で大変な問題になる場合も昨今では珍しくありません。従業員を雇用した場合、たいていの医院で試用期間といって、正式採用する前のお試しの期間を設けています。この期間を3ケ月程度としている医院が多いのですが、労働基準法上は2週間と定められています。2週間を過ぎた後は、無条件に解雇できるのではなくきちんとした解雇理由が必要になります。労働基準法では、従業員を解雇する場合には、30日前に通告するか30日分の解雇予告手当を支給することになっています。30日前に通告するか解雇予告手当を支払えば無条件に解雇ができるのかといえば、答えはノーです。この場合にも解雇する場合にはきちんとした解雇理由が必要です。従業員が不当解雇だと言ってきた場合従業員は医院に対して次のような対応を取ってきます。その後それぞれの組織や人から医院に対し不当解雇である旨の通知があり、院長として対応にあたらなければならなくなります。対応方法はそれぞれの相手によって異なりますが、医院が不当解雇を認めた場合、従業員が退職を認めるまでの賃金と和解金を支払って示談で解決するケースが多いです。最終的にはお金で解決することになるのですが、院長としては慣れない交渉により精神的に大変疲れることになります。このような事態を避ける一番いい方法は、まず新規採用の従業員については、解雇理由が必要ない2週間以内に判断することです。次に2週間を経過した従業員に対しては、解雇するのではなく粘り強く説得して自主退職を促すことです。就業規則をきちんと整備して解雇のルールを明確にし、従業員に問題があった場合にはその都度始末書を書かせて証拠が残るようにしておくことも有効です。窓口の現金が抜かれているようだがどうしたらいいだろうか医院の経理において窓口で受け取る現金の管理は非常に重要です。電子カルテないしはレセプトコンピューターに入力した患者から受け取った1日の帳簿上の現金受取額とレジの中に入っている実際の現金の合計額を1日の終わりに毎日照合する必要があります。医院によってはこの金額があっていない場合があります。その誤差が少額であれば、釣銭間違い、窓口負担金の徴収誤りが原因と考えられます。この場合1日のどの時点で誰の分をどうして間違えたのかは、レジを導入して、患者からお金をもらうごとにレジ打ちしていればレジペーパーを一つ一つ確かめることによって解明することができます。現在では電子カルテないし、レセプトコンピューターから打ちだされる診療内容の入った領収証を患者に渡さなければなららないことになっていますので、レジを入れていない医院も増えています。窓口現金を毎日合わせるためにはレジを導入した方がいいと思います。窓口現金を毎日確実に合わせなければいけないという意識の低い医院は、スタッフが窓口現金があっていないことが普通だと思うようになりそのために緊張感がなくなりさらにあわなくなってしまいます。した医院においては時として1万円とか2万円とか大きな金額が合わないということも出てきます。医院に税務調査があった際にスタッフが長年にわたり窓口現金を抜き取っていた事実が発覚するようなこともあります。この場合院長は知らなかったとしても、収入の計上漏れとなり追加の税金及びペナルティの税金を支払わなければならなくなります。このように窓口の現金の管理は診療所経営において非常に重要です。お金は沢山あるが、相続税でもっていかれそうだ。したらいいだろうか個人が毎年稼いだ所得に対しては、所得税や住民税が課税され、その課税後のお金の中から毎年個人財産が蓄積されていきます。個人が一生かけて蓄積した財産に対して死んだときにさらに課税を行うのが相続税という税金です。そのように考えると、相続税は課税した所得にもう一回課税しているわけなので二重課税ではないかともいえます。平成27年日本では相続税の仕組みが変わりました。相続財産から控除してくれる基礎控除額が従前の6割に縮小されたために大幅に相続税の課税対象者が増えることになったのです。開業医のように毎年の所得が高い人たちに対する影響は大きいと言えます。最近になってマスコミもこの相続税増税の問題を盛んに取り上げているため、相続税の増税に対する対策ということが注目されています。相続税を少なくする方法すなわち相続税の節税対策にはいくつかの方法があります。開業医であれば個人医院を医療法人化することにより医療法人の通帳にお金を貯めるようにしていけば現在設立できる医療法人には出資持分がありませんので、医療法人内に蓄積されたお金に対しては、相続税はかかりません。医療法人化は、個人開業医の毎年の所得税住民税の節税対策になるのと同時に相続税の節税対策にもなるということです。開業医の相続税対策としてもう一つの有効な方法は贈与です。贈与税というのは相続税法の中に定められているものなのですが、相続税よりも安い税率を選択して毎年定期的に後継者に贈与を行っていけば相続の時にいきなり高い税率で課税される場合と比較して大幅に低い税負担で財産の移転を行うことも可能です。できれば50代くらいから少しずつ後継者に財産を移転していくと効果は大きいと思います。まじめにやっているつもりだが、頻繁に税務調査がある。開業医は一般の事業と比較すると成功確率が高く所得も安定している業種といえます。昨今は、開業医の数が増えたこと、高齢化社会に伴い増大する医療費を賄う財源が不足しているために開業医の診療報酬も抑え気味にされているため以前と比較すると減少傾向にはありますが、それでも一般の事業と比較すると所得は高くなっています。した開業医に対する税務調査も定期的に行われています。開業医の中でも収入所得が高い人、収入に占める自由診療の割合が高い人は特に税務調査の対象になりやすくなっています。開業医の中には3年に1度税務調査を定期的に受けていると言う人もいます。いう人は確かに収入や所得が高いということも一つの原因かもしれませんが、おそらくそれだけではないと思います。頻繁に税務調査の対象となる一番大きな原因は、税務署に残っている過去の税務調査の履歴(税歴帳)の内容に問題がある場合がほとんどです。過去に自由診療を意図的に収入に計上しなかった事実があったとか、架空の領収証が経費計上されていたとかです。した記録が税歴帳に記載されていると税務調査の間隔が短くなり、調査の度に同じことが調べられその結果が記載されます。従ってこうした税務調査が頻繁に行われることによる煩わしさから解放されるためには、以前の悪い履歴を反省し現在はきちんと税務上のルールにのっとった形で運営していることをどこかの調査できちんと示す必要があります。した悪い履歴がある開業医は、指導している税理士の評価も税務署から見て低いものとなっていますので、新しい税理士に変えてみるのも一つの方法です。個人開業医の税歴が悪い場合には医療法人化すると税歴は0になりますので、法人化して出直すという方法もあります。税金が高いので、どんどん経費を使った方が得か日本の場合学校で、税金の勉強をする機会がないせいか、多くの方が税金を支払うこと=損をすることと考える傾向があります。ドクターも例外ではありません。個人開業医の平均所得は約2900万円となっており、所得税と住民税をあわせて1800万円を超える課税所得の部分に対しては50%の税率が適用されます。50%というのは半分ですから、たしかに税率としては高いと思います。ドクターの中には、税金を沢山払うくらいならば、経費としてお金を使った方がいいと考えている人もいますが、この考え方ははたして正しいといえるでしょうか。ある経費を使ったときそれが事業を行っていく上で必要な支出であればそれは経済的合理性があり、有効な支出と言えます。必要もないのに税金を支払いたくないだけのために例えば10万円のパソコンを購入したとします。差し引き5万円お金が出て行っていることが分かります。何もしないで素直に5万円の税金を支払っていれば5万円のお金が残ったのです。利益の全部を税金が持っていくわけではありませんので必要のないものに無理やりお金を使ったりしていると、かえってお金は残らないということです。税金も事業を行っていく上での必要なコストと考えるのが正しい考え方なのですが、実際上はなかなかこの点を理解すのは難しいようです。節税対策にメディカルサービス法人を設立するように提案されたがどうだろうか節税対策としてメディカルサービス法人を設立するのはどうだろうかという質問を受けることがあります。メディカルサービス法人とは、いわゆるMS法人のことです。MS法人とは医業と経営の分離という言葉に象徴されるように、医療機関を、医療の部分と経営の部分に分けます。医療の提供の部分は、個人経営であれば開業医が行い、医療法人であれば医療法人が行います。管理等については一般法人であるMS法人がその仕事を請け負うというものです。これら経営管理の部分をMS法人に委託することにより個人開業医や医療法人は医療の提供に専念できるということが建前になっています。じかしその実態としては、個人や医療法人の所得をMS法人に流すことにより全体として節税をはかるという形で利用されている場合が多くなっています。MS法人に対する税務当局の規制も緩かったためにMS法人に対する所得の移転が自由に行われていた時期もありました。100万円でMS法人が購入した医療器械を300万円で個人に売却する取引を行うことによりMS法人に200万円の所得の移転を行うというようなやり方です。このような安易な所得移転については課税当局が同族会社の行為計算の否認という規定を持ちだして否認してきたため、現在では常識の範囲内でしか所得移転を行うことができず節税という点ではメリットは大変少ないものとなっています。MS法人は本来一つの組織を2つに分けて運営していかなければなりませんので、手間がかかります。従いまして個人であれば節税メリットが大きくて管理が楽な医療法人をまず選択することを勧めます。医療法人の中にたまったお金は医療のことにしか使えませんので、もし医療以外に自由に投資できるお金を作りたく、かつ2つの法人を管理できる能力があるのであれば医療法人化後にMS法人を検討してみるというやり方がいいと思いま。税金が高いせいかいつも資金が足らなくなり期限に支払うことができない税金が高くて支払うのが大変である、あるいは税金を支払うお金がなく支払うことがでないという先生もいらっしゃいます。こんなことになってしまうのでしょうか。個人開業医の場合、課税所得1800万円超で50%、4000万円超で55%もの高税率で課税されますので確かに税金は高いと言っても間違いはないかと思います。実際の税額は課税所得3000万円で約1200万円となっており約40%です。3000万円の所得であれば半分以上は残るということですから税金分のお金を取っておけば支払うことができるはずです。それが実際に支払うのが大変あるいは支払えなくなってしまうのは、税金分として取っておかなければならないお金に手をつけて使ってしまっているからです。このようなことにならないようにするためには、毎月の損益をきちんと把握していついくらの税金を支払わなくてはならないかを予測して、必ずその分のお金を取っておくということが必要です。税金が未納だと、銀行からお金が借りられなくなり、資金繰りが悪くなります。ひとたび税金を滞納するとすぐに次の税金がやってきてそれも支払えず借金のように雪だるま式に増えていくという事態に陥ります。このようなことにならないように税金も事業を行っていくうえでのコストと考えしっかり管理していかなければなりません。