2019僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。腎臓内科フェローが当直で緊急に透析カテーテルを挿入するのは、日本でも米国でも同じだ。筆者は、8年前のある出来事がいまだに忘れられず(1、2、3)、その後も「カテ道」で経験を積ませていただき、現在の施設でもカテを入れている。そんなわけで、大腿静脈からガイドワイヤーの付属していないCVカテーテル(透析用ではないもの)キットを挿入したある日のこと。そのキットは、穿刺針の外筒がシース・イントロデューサーのような役割を果たし、その内腔からカテーテルを挿入する(挿入後は外筒を剥いて除去できるようになっている)ものだった。カテーテルだけでは操作性がわるく、少しでも抵抗があると(左で総腸骨静脈と動脈が交差するなど)進まないし、一旦細い静脈に迷入するとバックはできるが方向転換ができない。抜いたり出したりするたび位置確認にポータブルX線を撮っても、埒が明かない。CVカテーテルは「カテーテル」というだけあって、どれも「何ゲージ」という以外に、内腔に「何インチ(0.025、0.035など)」のガイドワイヤーが入るか明記してある。そこで、透視下にカテーテル内腔からガイドワイヤーを進めると、するすると容易にIVCに入ってカテーテルを導いてくれた。吉田兼好の『徒然草』第52段は仁和寺の和尚が石清水八幡(写真)に行った時の話で、「少しのことにも、先達はあらまほしき事なり」とある。ガイドワイヤーもまた、あると大変ありがたいものである。それは、先端がどこにいるかわからないガイドワイヤーは、却ってあぶないということだ。内頚静脈からCVカテーテルを挿入する場合、ベッドサイドでガイドワイヤーの先端位置を確認することはむずかしい。「心電図モニターで不整脈(心室性期外収縮や非持続性心室頻拍)が出れば心室内だから、引きましょう」などというが、それ以外にも迷入してほしくない(穿破してほしくない)場所は沢山ある。筆者は、最近もっぱら(透析用か、短期・長期用かを問わず)CVカテーテルはカテ室で挿入することにしている。安全には替えられないからだ。「少しのことにも、ガイドワイヤーと透視はあらまほしき事なり」とでも言おうか。(尿中Naの使い方と注意点)尿の生化学検査を使うことは多いだろうか?腎臓内科医は使うことも多いかもしれないが、使い道に迷う時も多いと思う。今回は基礎的なことから少しこの部分に触れたい。(ナトリウム)通常は尿中Na排泄量は、食事の摂取量から汗、便排泄での喪失量を差し引いたものになる。通常は40-220mEq/day程度と言われる。有効循環血液量が少ない時は、交感神経やRAA(レニン・アンジオテンシン・アルドステロン)系が働き、尿中Na排泄を<15mEq/Lにし、Na喪失を避け有効循環血液量を維持する。peptide)などが放出され、尿細管でのNa再吸収を抑制し尿中Na排泄を促進している。☆尿中Naは有効循環血液量を間接的に測定する手段として、Na異常症の診断にも用いられている。FENaを用いる場面も多い。これは、腎臓から尿のNa排泄割合を示している。100尿中Na濃度は利尿剤などを使用している場合などは測定誤差が出てしまう。尿中NaやFENaを利用する場面:・AKIの原因が腎前性か腎性(ATN:急性尿細管壊死)かを鑑別する材料として使用される。尿中Na<15mEq/LやFENa<1%は腎不全の原因が輸液に反応する腎前性が原因を示唆する。腎機能のベースが悪い(CKD)の人にもこの式は使用できるのか?→正常腎に比して尿中Na移行が少なく、反応は遅くなることに留意して使用すれば有用。早期:腎血管収縮が生じGFRが低下、まだ尿細管は問題なし(腎前性の値が出る)晩期:早期の状態が持続し、尿細管壊死が生じ尿中Na増加(腎性の値が出る)上記の場合は、測定するタイミングによって数値が変化するので注意する。上記の状態を起こしうるものとして、下図にもあげたような敗血症やNSAIDs使用や横紋筋融解症など我々が遭遇し安いものということはチェックしておく必要はある。urea利尿剤使用時は尿中NaやFENaの数値は正確ではなく、その場合にはFEureaが診断の助けとなる。示唆すると言われている。ureaは水とともに近位尿細管で再吸収されるため、サイアザイドやループ利尿薬の使用での影響を受けない。正確ではなく、urea産生が増加しうるタンパク質過剰摂取や体内異化の亢進での使用は注意する。urea使用の注意点は?・利尿剤の使用がない状態ではFENaに代わって使用すべきではない。ureaの値が高く出やすくなってしまう。尿2019/03/01腎臓内科医が考えるC型肝炎について。皆さんはC型肝炎(HCV)の診療は得意だろうか?多くの腎臓内科医は首を横に振る人も多いかと思う。筆者もその一人である。KDIGOからCKDにおけるHCVのガイドラインが出ており、それを見ながら少し勉強できたらと思う。今回は、簡単な記載であり実際には直接ガイドラインを見ていただきたい。評価のタイミング以前の2008年に比べて、より細かく提言された。・CKD患者−CKD評価の最初の段階でHCVスクリーニングを行う(1C)。−抗体検査が陽性の場合には、NAT(核酸増幅検査)によってHCV-RNA検査を行う(1A)。−HCV感染患者には肝臓の繊維化を評価を行う(1A)・透析患者−施設透析開始時、または透析機器の変更や方法変更時にHCVスクリーニングを行う(1A)。−施設透析では、6ヶ月毎に抗体検査とNAT検査を行う(1B)。−NATだけ、もしくは抗体検査が陽性時にNAT検査を行う(1A)。簡単な手順のアルゴリズムの表を載せる。HCV感染の治療(CKD患者、移植患者)以前のガイドラインと比べインターフェロンの使用推奨がなくなった。・HCV感染のある、すべてのCKD患者に対して抗ウイルス治療可能か評価を行う(1A)。HCV治療時に評価をする。適応(1A)−インターフェロンを含めた治療は避ける。薬剤について:透析施設でのHCV感染の予防:これに関しては、2008年のガイドラインとの違いはない。・感染管理と手指衛生が非常に重要(1A)。・HCV患者に専用の透析機械を用いることは推奨されない(1D)。・HCV感染患者の隔離は推奨されない(2D)。腎移植単独(肝腎同時移植でなく)が推奨される。・HCV感染ドナーはHCV感染レシピエントに移植すべき。・DAA治療のタイミングは個々のケースで決定すべき。HCV感染患者の腎疾患の診断と治療:・HCV関連腎症の治療は初期治療として、DAAでの治療を行い、クリオグロブリンの増悪、ネフローゼ症候群の発症や急速進行性腎障害が生じている場合には、免疫抑制剤や血漿交換を追加使用検討する。このHCVのガイドラインは我々が臨床を行う上で非常に重要である。このガイドラインでは、DAA治療が中心となっている。DAA治療において難点はが高コストである。低所得国など多くの国で純粋に踏襲できない可能性はあることには注意するべきである。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(尿中Naの使い方と注意点)腎臓内科医が考えるC型肝炎について。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。