経口レスキュー・ドーズ1日4回以上の使用でオピオイド徐放性製剤の定期投与量を増量するとしている。奨あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドに変更することは、痛みを緩和する場合がある。あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドに変更する。奨あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドを追加することは、痛みを緩和するかどうかについて、根拠は不十分である。あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、専門家に相談したうえで、他のオピオイドを追加する。変更)を含む系統的レビューが2件ある。質の高いエビデンスではないが、オピオイドの変更は鎮痛効果の改善に有効な手段であると結論づけている。これらの研究では、モルヒネからオキシコドン、モルヒネからフェンタニルへの変更により鎮痛効果が得られている。例を対象として、経口オキシコドンに変更を行ったところ、変更後2.3日で84%の患者において痛みが軽度以下となった。回以内で87%の患者において鎮痛効果が得られた。**以上より、あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドに変更することは、痛みを緩和する場合があること示す相応の根拠があると考えられる。なく、前後比較研究が1件あるのみである。4の痛みのあるがん患者14名を対象に、他のオピオイドを追加する研究を行った。5例はフェンタニル貼付剤に20%の経口モルヒネを追加し、痛みのNRSは6.7から2.7に低下した。6.4から3.3に低下した。副作用の増強はなかった。**以上より、あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドを追加することが、痛みを緩和する可能性はあるが根拠は不十分である。したがって、本ガイドラインでは専門家の合意として、あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、専門家に相談したうえで他のオピオイドを追加することを推奨する。既存のガイドラインとの整合性EAPCのガイドライン(2001b)では、オピオイドの変更について、モルヒネの副作用で十分な鎮痛効果が得られない場合は、オピオイドを変更することを推奨している。オピオイドの追加については、既存のガイドラインでオピオイドの併用についての記載はない。変更することは、痛みを緩和する可能性がある。本臨床疑問に関する臨床研究としては、前後比較研究が2件ある。副作用は変更前78%で認められ、変更後25%で消失したが12%で新たに生じた。重篤な副作用は生じなかった。Drexelら7)による前後比較研究では、モルヒネ徐放性製剤や4時間毎のモルヒネ単回皮下投与をされていても重度の眠気や嘔気があったり鎮痛効果が得られない患者36例を対象とし、モルヒネを持続皮下注に変更した。全例で痛みの改善とQOLの改善、モルヒネ投与量の減少が認められた。5の痛みのある患者はいなくなった。変更することは、痛みを緩和する可能性があると考えられる。変更することを推奨する。既存のガイドラインとの整合性EAPCガイドライン(2001b)では、モルヒネの副作用で十分な鎮痛効果が得られない場合は投与経路を変更することを推奨している。変更することを推奨している。奨オピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、オピオイドとケタミンの併用は、オピオイド単独に比較して痛みを緩和する可能性がある。オピオイドを増量しても適切な鎮痛効果が得られない場合、専門家に相談したうえで、オピオイドにケタミンを併用する。本臨床疑問に関する臨床研究としては、1件の系統的レビューがある。Bellら8)による系統的レビューでは、大規模な質の高い無作為化比較試験はなく、根拠としては不十分であるが、ケタミンの有効性を示唆した4つの無作為化比較試験と32の記述的研究を抽出した。ケタミンの使用量は1mg/kg/日〜600mg/日であった。6.6(プラセボ群)〕。副作用として、幻覚が30〜40%、酩酊感が20%に認められた。投与後30分の0〜3スケール〕。例(88%)、神経障害性疼痛23例中14例(61%)に有効であった。有効の定義は、NRSが50%以上低下し、さらに1日のオピオイド使用量または疼痛時オピオイド使用回数が50%以上減少するか生活機能が明らかに改善する場合とした。副作用として、浮遊感15%、幻覚7.7%、眠気5.1%、めまい2.5%が認められた。→3.6に減少した(p=0.0092)。Ogawaら12)による前後比較研究では、モルヒネで鎮痛効果が得られないか、またはモルヒネの耐えがたい副作用のある終末期がん患者15例を対象に、ケタミン持続静注を行ったところ、投与後6時間で1例が幻覚を伴うせん妄で、もう1例が全身衰弱でケタミン投与中止となったが、残りの13例は3〜20mg/hのケタミン投与で、痛みのVASは5.9から0.3に低下した。**以上より、十分な知見ではないが、オピオイドで適切な鎮痛効果が得られない神経障害性疼痛やオピオイド耐性を生じた可能性がある患者において、オピオイドとケタミンの併用は、精神症状の発現の可能性があるものの痛みを緩和する可能性があると考えられる。したがって、本ガイドラインでは、オピオイドを増量しても鎮痛効果が得られない場合は、専門家に相談したうえでオピオイドにケタミンを併用することを推奨する。既存のガイドラインとの整合性ACCPのガイドラインでは、ケタミンの少量投与は特にオピオイドに耐性のある患者に鎮痛効果をもたらすが、ケタミンの使用経験が少ない医師は専門家に相談するべきとしている。ESMOのガイドラインでは、ケタミンの少量投与は十分ではないがある程度の根拠があるとしている。奨オピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、特定の病態ではオピオイドとコルチコステロイドの併用は、オピオイド単独に比較して痛みを緩和する可能性がある。オピオイドが投与されていても鎮痛効果が得られない患者において、特定の病態においては、副作用に注意しながらコルチコステロイドを投与する。本臨床疑問に対する臨床研究としては、2件の無作為化比較試験(Mercadnteら13)、Brueraら14))と複数の記述的研究(Hardy15)、Watanabeら)がある。50,p<0.01)。2.2,2週間後)、コルチコステロイドによる鎮痛効果を示せなかった。本研究は、オピオイドで鎮痛効果が不十分な患者だけを対象としているわけではなく、1カ月以内にコルチコステロイド投与を受けた患者と、痛み以外の症状に対してコルチコステロイドの適応がある患者は除外されているので、痛みに対するコルチコステロイドの適応と考えられる患者は除外されている可能性がある。伴う痛みなどの病態においてはオピオイドとコルチコステロイドの併用は、オピオイド単独に比較して痛みを緩和する可能性があると考えられる。カンジダ症、満月様顔貌など)に注意しつつ、コルチコステロイドの適応と考えられる病態であれば、オピオイドとコルチコステロイドの併用を推奨する。併用の効果が認められれば効果の認められる最少量で併用し、効果がなければ漫然と使用せずに一定期間で減量・中止する。既存のガイドラインとの整合性ESMOのガイドラインでは、神経圧迫による痛みの場合はコルチコステロイド投与を推奨している。ACCPのガイドラインでは、急性の腰痛に対しては、MRIで転移の診断を行い、コルチコステロイドを投与したうえで放射線科に相談すること、脊髄圧迫症候群と診断された場合は脊髄外科に相談することを推奨している。よる痛み、炎症による痛みに対するコルチコステロイドの投与を推奨している。EAPCのガイドライン(2002b)では、骨転移による痛み、粘膜や皮膚の痛み、末梢神経の周辺の浮腫による痛みに対するコルチコステロイドの投与を推奨している。347-52目次にもどる。