プライマリ・ケア医への臨床研究のススメ」は大変刺激になりました.(医学書院のサイトへは5月6日にアップされるようです)プライマリケアの現場でも、というかプライマリケアだからこそ、湧き出てくる臨床上の疑問というのは当然ながらある訳ですが、かならずしもそれに答えてくれるエビデンスがそろっている訳では全然ないです.たとえば私が関わっている心房細動の抗凝固療法でも、病院勤務医だった頃は、患者さんは月1回の予約となっていて、たとえば腕に青あざ(内出血)が大きく出たとしても、いつでも受診できる開業医よりは受診に対する敷居は病院の方が高いと思われます.そうしたことが、ワーファリンコントロールや出血リスクにどう影響を与えるのだろう、なんて開業したての頃考えたものです.あるいは、病院勤務とプライマリケアで違う点として、受付事務員や看護師の関与があります.長く開業医にかかっていると、事務員も看護師も顔見知りになっていて、受付のときや、採血のときの世間話を楽しみに来られる人も少なくありません.そうした医師以外のスタッフとのコミュニケーションからたとえば服薬アドヒアランスの低下がわかったり、ご家族内の情報などから血圧上昇の理由がわかったりすることがあります。それが臨床上のアウトカムにまで影響するのだろうか、というふうに考えると、コメディカルの何気ない日常業務が俄然意味や輝きを帯びてくるように思われます。このような日々の診療から湧き出る、そしてプライマリケアならではの疑問について、それをリサーチという形に結びつけるには、開業医のソロプラクティスではあまりに脆弱でとてもインパクトの高い論文までの成果が望めないのが実情でした(少なくとも私の実感では).まずソロプラクティスでは症例数が少ない.なかなか論文化するのにまとまったnをかせげません。リサーチデザインや結果のピアレビューもありませんし、なによりリサーチを遂行して行く時間もマンパワーもありません.私も、上記のような疑問を解決したいと考え、「患者さんの解釈モデルを聞くことが心房細動診療のアウトカム改善につながるか」というリサーチクエスチョンを立て、一応論文まで書きました。Network)にみられるような、ネットワーク構築がまさしく必要な訳です.このネットワークをモデルケースとして全国のプライマリケア医が各地で島宇宙のようなネットワークを形成しながら実践的エビデンスを積み上げて行くような状況ができれば素敵だ、と一人わくわくしてしまいました.自分が携わった、一人一人の顔やご家族まで思い出すことのできる患者さんの直接のデータを用いて、なにがしかのことがわかって行く感覚は、なかなかに得がたく、論文としてまとまったときの達成感は勤務医時代の比ではなかったように思います。した成果や、専門医とは違ったプライマリケア医としての視点を医師会の勉強会などで紹介することにしていますが、同じプライマリケア医どうし、あるいは専門医の先生とも視点を共有することで、あらたな臨床上の疑問が生じ、リサーチにつながることもあります。簡単に言ってしまうと、Xa因子と似た構造を持つため、リバーロキサバンが存在するときに解毒薬(PRT-64445)を投与すると、リバーロキサバンをXa因子と解毒薬とで奪い合う形になり、解毒薬が大量だと、Xa因子からリバーロキサバンをはがし取ってしまうことができるという感じです。III依存的に働く間接的Xa阻害薬(フォンダパルヌクスなど)があり、PRT-64445はその両者に、同様に作用するとのことです.古川先生は、この解毒剤は、ワーファリンに対するビタミンK中和より効果発現が早いので、薬剤選択においてワーファリンに対し優位となるとしていますが、一方で異物であることには変わりなく、抗原性の有無が今後の検討課題と説いています。これは以前ブログで開発始まった、と紹介したプロジェクトと同じものと思います。前へ123土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。