2017僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。2017/07/30少しアフェレシスと透析について。今回はアフェレシスについて話題をふれたいなと思います。腎臓内科に関わっていると一定頻度で下記のようなコンサルトをうける(ちなみに登場人物はA医師と腎臓医師くんとする。A医師「うーん、患者さんの状態が良くないんだよね。腎臓医師くん「それは何の病気の方ですか?」A医師「わからないんだよね。」こんな会話をする、もしくはされることは多いのではないだろうか?その時に何を適切に行うかという事は常々難しいなと思う。この答えはこれからのを読んでいただいて皆さんなりに答えが出ればいいなと思う。重要な事は何をターゲットとするかである。血液は血球と血漿に分けて考えることができる。今回は、まず血球に関しての話を行う。hemodialysis)も血漿成分の除去を行っている。血球に関しては、基本的には吸着療法である。一般的には膜の部分はダイアライザー(透析器)ではないので、カラム(浄化器)と言われる。☆血球に対してはおもにLCAPとGCAPがある。Leukocyteapheresis)が行われている。適応疾患:潰瘍性大腸炎カラム:セルソーバE(潰瘍性大腸炎)、セルソーバCS(関節リウマチ)カラムの特徴として下図のように不繊維フィルターを通るときに関与している白血球を除く治療になる。血液処理量:1800~3000ml抗凝固剤:メシル酸ナファモスタット20~50mg/hで行われる。この治療は患者さんの両手の肘窩に透析針を穿刺し行う治療である。シャントなどは必要ない事は重要である。2白血球の中の顆粒球・単級を選択的に吸着する顆粒球除去療法(GCAP:Granulocyteapheresis)が行われている。適応疾患:潰瘍性大腸炎、クローン病カラム:アダカラムカラムの特徴としてはビーズである。酢酸セルロースビーズの粒が3000個以上ふくまれており、ビーズ間に血液が流れ顆粒球・単級が吸着される。LCAPとは違い、リンパ球は吸着はされない。いい点としては、LCAPとは違い目詰まりを起こさないことがある。血液処理量:1800ml抗凝固剤:ヘパリン又はナファモスタットメシル酸塩ヘパリン:初回1000~3000を初回ワンショット、持続500~1500単位/h投与。ナファモスタットメシル酸塩:持続20~40mg/h投与。この治療も患者さんの両手の肘窩に透析針を穿刺し行う治療である。シャントなどは必要ない事は重要である。血球に関しての理解は少しは出来たならうれしい。次は数回にわたり血漿成分に関してフォーカスを絞ってみたい。6今回は前回の続きで、抗がん剤とAKIについての実践的な内容について触れたいと思う。知識の片隅に置いてもらえたらうれしいと感じる。まとめるとNEJMの下記の表と図がとてもみやすい。2017)上記を文章にまとめてみる。★細胞障害性抗がん剤では・シスプラチン:直接的に尿細管障害を生じ、ATNを生じる。wastingを生じ低ナトリウム血症になったり、マグネシウム排泄が亢進し、低マグネシウム血症もきたす。低クロール環境が毒性の増悪を生じるため、投与前に生食投与を行い尿量を維持する事は重要である。1/3が治療後数日でAKIになる。反復投与で悪化しやすい。・カルボプラチン・オキサプラチン:シスプラチンと同様の白金製剤ではあるが、尿細管障害は生じる頻度は低い。・イフォスファミド:シクロフォスファミドと同様なアルキル化剤。30%程度にAKIを生じる。近医尿細管障害を生じ、尿糖・低カリウム血症・低リン血症・近医尿細管アシドーシスを生じる。重度な症例ではFanconi症候群を呈する。CKDがある症例やシスプラチン投与歴がある症例、腎に悪性腫瘍の進展がある症例はAKIのリスクになりうる。・メソトレキセート:代謝阻害薬の薬である。白血病・肉腫・リンパ腫の治療に使用。高容量(1g/m2)は尿細管内の結晶を形成し閉塞を生じ、また直接的に尿細管障害を生じAKIを引き起こす。・ペトレキセド:代謝阻害薬で、尿細管障害を生じATNを生じAKIを生じる。重度の場合ではFanconi症候群を生じる。・パミドロネート:FSGSを生じやすい。・ゾレドロネーと:ATNを生じやすい。VEGF阻害薬:大腸ガンや腎細胞癌などの治療薬として使用される。高血圧、タンパク尿、AKIとの関連性が示されている。TMAやFSGSの報告もありVEGF阻害薬のAKI機序としては最多である。・BRAF阻害薬:容量依存性のAKIを生じる。尿細管間質障害を生じる。80%の症例が薬剤の中止で改善するが、はっきりとした機序までは不明確である。・ALK阻害薬:クリゾチニブ(ザーコリ)はATNやAINを生じAKIを生じうる。★免疫治療薬パート5のカテゴリには入れてはいなかったが、インターフェロンやインターロイキン2はAKIにおいては重要なので、把握しておく必要がある。両者ともAKIを生じ、−インターフェロンは、高容量のタンパク尿を生じ、微小変化群やFSGSといった腎炎所見をもたらしたことがわかっている。機序としてはインターフェロンがpodocyteにくっつき正常細胞の増生を変化させたと考えられている。FSGSなどは効果が乏しいと言われている。★免疫チェックポイント阻害薬これはAKIに関しては急性間質性腎炎を生じることが報告されている。AKIの程度も中等度から重度になることも多い。ステロイド治療や薬剤の中止により徐々に改善する。今回は2回にわたって抗がん剤と腎機能障害に関して振り返ってみた。うまくまとめきれていなく、読みづらい部分も多いと思うが、少しでも臨床の参考になればと思う。5今回パート5、6として挙げさせてもらうのは、『抗がん剤と腎機能障害』であり、興味がありつつも腎臓内科医にとってはとっつきにくい部分なのかなと感じる。抗がん剤と言っても現在は多種なものに分かれている。がん剤の代表としては-シスプラチンやカルボプラチンなどの白金製剤-シクロフォスファミドなどのアルキル化剤-ゲムシタビンやメトトレキサートなどの代謝阻害薬-ビンクリスチン、パクリタキセルなどの植物アルカロイド薬などがある。分子標的薬としては様々な種類があり、最近話題の薬である。・MEK1阻害薬:メキニスト・ERBB2作動薬:ハーセプチンなど・CTLA4阻害薬:エルボイなどとてもたくさんあり、少し知識として入れておくのは大事である。ホルモン治療としては・ステロイド・抗アンドロゲン薬:クロルマジソン・女性ホルモン薬:エストラジオール・アロマターゼ阻害薬:アナストロゾールなど・抗エストロゲン薬:タモキシフェンなど・LH-RHアンタゴニスト:リュープロリンなど免疫チェックポイント阻害薬としては下記のものがある。値段が高額なものであり、問題とはなっている。転用まずは、抗がん剤についての簡単な知識をいれていただいた。次のパートで抗がん剤とAKIに関して触れていきたいと考える。なんと、先の学会講演「よくわかるシリーズ」動画がオンデマンド配信されたという。こんなすごい時代に居合わせられて幸せだ。「僕たちのキセキ」だなと思う。会員思いの学会の会員でよかった。12月22日までの限定公開なのは残念だが、「少年は老いやすく学成り難いから鉄は熱いうちに打ちなさい(写真)」という親心と受け止め、早めに視聴しておきたい。その鉄ではないが、「よくわかるシリーズ10」カルシウム・リンのご講演で、鉄の静注後に低リン血症になるとあった。以前に鉄と茶について書いたが、鉄とリンというのも意外な組み合わせだ。Oxfordなど教科書をみても原因一覧に載っていないので、エキスパートだからこそご存知の新しいトピックなのだろう。興味を持って調べてみると、ここ数年の論文がたくさんでてくる(たとえば、doi:10.1155/2015/468675)。doi:10.1136/bcr-2016-219160)。これはメガ用量の鉄を一度に投与できるのが特徴だ(鉄として50mg/ml、20mlで1000mg)。経口鉄を消化器症状で飲み続けられない人もいるから、便利だ。2008年にはすでにFDAが2.3%に低リン血症がみられると警告していた。多くは軽症だと思われていたが、オーストリアの大学病院でFCMを使用した患者さんの32%に0.6mmol/l(1.86mg/dl)未満の低リン血症がみられた(doi:10.1371/journal.pone.0167146)。欧州の論文はリンの単位がmmol/lになっているが、リンの原子量が31なので3.1倍すればmg/dlに変換できる。49)を見ても、FGF23上昇と、近位尿細管からのリン再吸収低下が示唆されている。Dが減るので、余計によくない。ビタミンD欠乏があれば、いっそうよくない。531、栄養不良も合併していたため)。FCMにとくに多いようだが、添加物のせいか鉄用量が多いせいかはわからない。814;Bone誌に載せるのだから、腎臓内科が扱う領域はほんとうに幅広い)。FCMも、日本の製薬会社が開発や販売のライセンスをとっているし、そのうち市場にでまわるかもしれない。なれば、鉄欠乏性貧血はとても患者さんの数も多いし、たくさんの人につかえば潜在的にビタミンDが足りないなど副作用がでやすい人にも当たるから、注意深い観察が必要だと思う。message(「よくわかるシリーズ」はたいていこのスライドで終る)?静注鉄を入れたらリンを測ろう。4今回はパート4になる。造血幹細胞移植とAKIについて簡単に触れようと思う。おおもとになる細胞)を輸注し、それが骨髄に根付くことによって造血機能の再構築をはかる代替療法である。Tumor:移植片による抗腫瘍効果)を得ることができることである。1960年代から行われ始めており、今では血液腫瘍治療では欠かせないものになっている。★造血幹細胞の種類(採取方法について)1骨髄移植ドナーに全身麻酔をして腸骨(腰の骨)から採取した骨髄液を、レシピエントの静脈へ点滴で注入。HLA型の適合は重要。生着まで:2-4週間2末梢血幹細胞移植ドナーに白血球を増やす薬(G-CSF)を3~4日間、連続注射し、末梢血中の造血幹細胞が増えたところで血液成分分離装置で造血幹細胞を採取し、骨髄移植と同様にレシピエントへ移植。臍帯血は、母親と胎児を結ぶ臍帯と、胎盤の中に含まれる血液で、その血液中に造血幹細胞がたくさん含まれている。臍帯血バンクでは臍帯血を保存し、移植の必要な患者さんに提供し移植。メリットとしてはドナー負担がなく移植可能なHLA型が広い。・欠点:自己の造血幹細胞に腫瘍細胞が混入している可能性、GVL効果・GVT効果は期待できない。2同種移植HLAの一致した健常ドナーから提供された造血幹細胞を移植に用いる方法。・利点:GVL効果・GVT効果が期待できる。・欠点:拒絶・GVHDリスクあり。免疫抑制剤を用いるので感染にかかりやすい。ドナーがみつからないことも。★造血幹細胞の分類(前処置の種類によるもの)移植前には大量の抗がん剤投与、および放射線照射による治療がおこなわれる。前処置の強さで2つにわかれる。GVT効果で腫瘍細胞の排除を目指す。高齢者や臓器障害がある患者や体力低下した患者にも可能であるが、再発が増加する危険差異はある。ここまで、前置きがかなり長くなってしまったが、造血幹細胞移植とAKIに関しては高頻度で認める。2016←秀逸なReviewなので一読すべし)。syndrome)などがリスクになる。※腎毒性薬物:バンコマイシン、アミノグリコシド、アシクロビル、アンホテリシンなど。カルシニューリン阻害薬も関連する。※SOS:放射線や大量化学療法(特にアルキル化剤)で類洞内皮細胞障害や肝細胞障害を起こし肝臓の小血管が閉塞し、門脈圧亢進症を呈する状態。いわゆるhepatorenal-syndromeを起こすので腎臓は強い血管収縮から虚血をきたし腎不全を起こす。発症時期は移植後3か月以内が多い。※上記にはないが、ウイルス感染は重要。ウイルスとしてはアデノウイルス、BKウイルス、サイトメガロウイルスなどである。今回は造血幹細胞移植のAKIを少し話した。ここで、分かるように患者さんがどんな移植をうけたかを知ることは重要である。自家移植なのか同種移植なのか(これによってGVHDなどのリスクや免疫抑制剤内服の事など分かる。)前処置はフル移植かミニ移植か(ミニ移植であればSOSのリスクは低い)今回のことが少しでも何らかの腎機能障害を見る時のツールになればうれしい。10.2215/​CJN.13211216)。米国の透析施設で、6割程度がアフリカ系で、平均年齢は50歳代。いわれても「そりゃ、そうでしょう」と思う。TSHが高いからと言って、甲状腺ホルモンを補充していいかには議論の余地もある(心疾患があったり高齢者だったりで不整脈などの問題もあるし、fT3やfT4のことはわからない)。患者さんの生存期間も大事だけれどQOLも大事、という最近の考え方にそって調べられているし、そのうち治療介入したスタディも出ると思う。この論文をとりあげたのは、じつは内容もさることながら、著者が「ビジュアル・オーバービュー」を載せていたからだ(下図)。10.2215/​CJN.10270916、じつは論文の中身としてはこっちのほうが面白いんだけど...)がおおいなか、注意を引くように力を入れて作っている。これがあると、ぱっと要旨をつかむのに便利だ。ウェブサイトやニュースサイトでいうところの「ざっくりまとめ」みたいなもので、パソコン・スマホ世代に合ったメディア戦略と思う。活字離れ(「読者」という言葉がそのうち「ビューワー」というカタカナに置き換えられるかもしれない)がどうあれ、視覚効果があるほうが頭に入りやすいのは仕方がない。detail、図)という言葉もあるが、たとえばこの論文ではTSHが高い群はほとんどが透析を始めてからの12ヶ月未満のひとたちで、低い群はほとんどが透析を始めて12ヶ月以上のひとたちだった。透析を始めたばかりなら、疲れるだろう。TSHが1.28未満、1.28以上2.11未満、2.11以上mU/lの三群にわけているが、たとえば2.11以上の群といってもTSHの最大測定値は39.4mU/lで、こういう人を入れたから有意に甲状腺機能低下的な有意差がでたのかもしれない(TSHの平均値は2.2でSDは2.9だそうだが...ちなみにTSHの最小測定値は0.07mU/l)。まとめ(写真は「ざっくりまとめ髪」のNAVERまとめサイトより;出典はwww.biteki.com)も便利だが、やっぱり忙しくてもだれかが客観的に読まないといけないと思う。このサイトはその「だれか」の役目を果たしていく予定です。これからもビューワー・フレンドリーさ(「読みやすさ」はもう古い?!)を工夫しながら続けてまいりますので、よろしくお願いします。関して:腫瘍細胞の自然崩壊、または化学療法による崩壊で細胞内含有物の放出が生じる疾患である。リスク:悪性腫瘍に関しては、バーキットリンパ腫、リンパ芽球性白血病、リンパ芽球性リンパ腫、びまん性大細胞性リンパ腫や増殖性が高く治療に対する反応が高い固形がんは腫瘍崩壊のリスクが高い。(7.5mg/dL)、腎障害合併例ありなどはリスクが高い。腫瘍崩壊症候群に関してはリスクを評価するという事が重要である。リスクによって治療や予防もことなる。性サイトカインを助長し結果的には糸球体濾過量を減量させる。そのため、尿酸は下げるべきである。□カルシウム補充に関してはなぜ避けた方がいいか?腫瘍崩壊症候群で高リン血症がある症例では、カルシウムリンの沈澱ができやすくなる。アルカリ尿の場合にできやすい。□アルカリ尿にすると尿酸の可溶性は上がるが尿はアルカリにした方がいいの?ちなみにアルカリ尿にする手段としては、クエン酸製剤などがある。(製品としてはウラリット)ちなみに、尿のアルカリ化は推奨されていない。今回、長くなってしまったが少しでも参考になればと思う。次回は少し話を進められたらと考える。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(10)少しアフェレシスと透析について。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。