変更することは、痛みを緩和するか?18オピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、オピオイドとケタミンの併用は、オピオイド単独に比較して痛みを緩和するか?19オピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、オピオイドとコルチコステロイドの併用は、オピオイド単独に比較して痛みを緩和するか?*:「適切な鎮痛効果が得られない」状態オピオイドを十分に増量しても鎮痛効果が得られない、または痛みがあるにもかかわらず副作用のためにオピオイドを増量できないことと定義した。推奨13痛みの原因の評価と痛みの評価を行う。14オピオイドで鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドを併用する。1A(強い推奨、高いエビデンスレベル)15オピオイドの定期投与により鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、定期投与量を増量する。1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)増量幅:あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドに変更することは、痛みを緩和するか?増量間隔:あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドを追加することは、痛みを緩和するか?投与経路:定期投与と同じ経路を原則とする。経口速放性製剤による疼痛治療を行う。16-1あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、他のオピオイドに変更する。1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)16-2あるオピオイドで適切な鎮痛効果が得られない患者において、専門家に相談したうえで、他のオピオイドを追加する。デンスレベル)18オピオイドを増量しても適切な鎮痛効果が得られない場合、専門家に相談したうえで、オピオイドにケタミンを併用する。2B(弱い推奨、低いエビデンスレベル)19オピオイドが投与されていても鎮痛効果が得られない患者において、特定の病態*においては、副作用に注意しながらコルチコステロイドを投与する。痛みの原因の評価と痛みの評価を行い、原因に応じた対応を行う。疼痛治療としては、オピオイドによる副作用(嘔気・嘔吐、眠気など)がない場合は、オピオイドの定期投与量の増量を行う。オピオイドによる副作用がある場合は、副作用の対処をしながらオピオイドの定期投与量を増量するか、または、他のオピオイドへ変更(オピオイドローテーション)する。鎮痛効果が不十分な場合には、非オピオイド鎮痛薬をオピオイドと併用、他のオピオイドに変更(オピオイドローテーション)、他のオピオイドを追加、オピオイドの投与経路を変更、鎮痛補助薬とオピオイドを併用、または神経ブロックなどを検討する。痛みの包括的評価の項参照)。腫瘍そのものに対する治療を検討する。)では原因に応じた治療を行う。閉塞・穿孔・出血など)の症状であることがあるので、痛みの対応のみでなく、痛みを生じている病態の把握と原因への対応を行う。2)痛みの評価を行う痛みの日常生活への影響、痛みのパターン(持続痛か突出痛か)、痛みの強さ、痛みの部位、痛みの経過、痛みの性状、痛みの増悪因子と軽快因子、現在行っている治療の反応、および、レスキュー・ドーズの効果と副作用について評価する。痛みが持続的にあり、持続痛を伴わない突出痛ではないことを確認する。鎮痛薬が確実に使用されているか(定期的に経口投与しているか、貼付剤がはがれていないかなど)を確認する。レスキュー・ドーズの効果を知ることにより、オピオイドに反応しにくい痛みなのか、オピオイドに反応する痛みであるが投与量が足りないのかを区別することができる。奨オピオイドで鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドの併用は、痛みを中等度緩和する。オピオイドで鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドを併用する。いずれも、オピオイドを使用している患者に非オピオイドを上乗せすることにより、中等度の鎮痛効果を確認している。**以上より、オピオイドで鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドの併用は、中等度痛みを緩和すると考えられる。したがって、本ガイドラインでは、上記の知見と専門家の合意により、オピオイドで鎮痛効果が得られない患者において、非オピオイド鎮痛薬・オピオイドを併用することを推奨する。鎮痛効果は中等度であり、NSAIDsでは消化管への有害作用などの副作用の発現頻度が高くなる可能性があるため、長期投与は鎮痛効果と副作用を評価して判断する。奨オピオイドの定期投与により鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、定期投与量の増量は痛みを緩和する。オピオイドの定期投与により鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、定期投与量を増量する。1B(強い推奨、低いエビデンスレベル)増量幅:前日のレスキュー・ドーズ合計量を参考にしながら、定期投与量の30〜50%増量を原則とし、患者の状況に応じて増減する。24時間、徐放性製剤では48時間、フェンタニル貼付剤では72時間を原則とする。投与経路:定期投与と同じ経路を原則とする。関する臨床研究として、オピオイドの定期投与により鎮痛効果が十分に得られない持続痛のある患者において、オピオイドの異なる増量幅や増量間隔を比較した無作為化比較試験はない。WHO方式がん疼痛治療法の項参照)。**以上より、オピオイドの定期投与により鎮痛効果が十分に得られない持続痛のある患者において、定期投与量の増量は、痛みを緩和すると考えられる。したがって、本ガイドラインでは、オピオイドの定期投与により鎮痛効果が得られない持続痛のある患者において、定期投与量を増量することを推奨する。オピオイド定期投与量の増量を検討する場合としては、1日4回以上の経口レスキュー・ドーズをほぼ等間隔で使用する時、定期的に投与している鎮痛薬の投与前になると必ず痛みが来る時などがある。増量幅は、専門家の意見から、前日のレスキュー・ドーズ合計量を参考にしながら、定期投与量の30〜50%増量を原則とし、患者の状況に応じて増減することを推奨する。24時間、徐放性製剤では48時間、フェンタニル貼付剤では72時間を原則とすることを推奨する。投与経路は、定期投与と同じ経路を原則とする。経口速放性製剤を使用する。既存のガイドラインとの整合性EAPCのガイドライン(2001a)では、直前24時間に使用したオピオイドの総量(定期投与量とレスキュー・ドーズ合計量)に基づいて増量を計算するとしている。