4595)が、いまだ推測の域をでていない。アルブミンやIgGのろ過や再吸収まで、領域横断的にみてきた。Man)と言ったが、赤ちゃんから学べることはたくさんある。piety.(虹をみて心が躍る少年のように)自然を敬う心に満ちた日々を送れますように、というような意味だ。なかでも近位尿細管では刷子縁にあって、アルブミンを再吸収することができる。いうのも、FcRnはIgGだけでなくアルブミンにも結合するからだ。血中に最も多く、IgGと同様に半減期のながいアルブミンも、FcRnと結合して分解を免れている(結合のしかたや場所はIgGと少しことなり、IgGのようにFcRnとのあいだに塩橋をつくったりはしないが)。endocytosis(pinocytosis、飲作用とも)によって尿細管内腔のさまざまな溶質分子が取り込まれる。近位尿細管のFcRnには、糖化やカルバミル化をうけた処分すべきアルブミンをリソソームに送る働きもある。無傷のアルブミンとは内腔pHがさがるまで結合しないが、これらの不要なアルブミンとはpHが下がる前に結合し、リソソームに引っ張り込んで内腔pHがさがると離して分解させる(図は前掲論文)。そもそも糸球体はアルブミンを通過させないはずでは?教科書にも、陰性荷電とサイズによって糸球体はアルブミンをブロックすると書いてある。前掲論文のタイトルは「近位尿細管とたんぱく尿:まじで!」だし、「このレビューには、糸球体バリアの役割が重要かどうかを議論する意図はない」と予防線を張るように前置きしている。FcRnから外れるから詳しくは論文を参照されたいが、アルブミンのGSC(糸球体ふるい係数)はいままで思っていたよりずっと高い(つまり漏れやすい)という研究結果もでている。1941)、内皮細胞をコーティングするglycocalyxの関与もわかってきた。この領域は、これからも目が離せない。腎臓のFcRnとIgGの関係はどうか?つづく。2FcRnは大人にもあって、やっぱりIgGが分解されるのを防ぐ。逆に言うと、FcRnがあると身体にわるいIgG(自己免疫疾患とか)がなかなか消えない。それで、これらの疾患でFcRnの働きをおさえる研究もおこなわれている。FcRnに高い親和性で結合するようFc部分を加工して、本物のIgGが守られないようにするとか。Ab、すなわち抗体をdegrade、分解するということか。FcRnで検索すれば日本語でもたくさんサイトが出るし、こないだもGLP-1アゴニストのデュラグルチド(Fcを持っている)が宣伝されているのを目にした。そんなわけで、今後、日常臨床のなかでFcRnという言葉を聞く機会は増えてくると思われる。そのFcRnは腎臓で何をしているか?つづく。1赤ちゃんは、うまれたら初乳・母乳にたくさんふくまれている抗体を身体に取り入れる。これは主にIgAといわれるが、IgGも受け渡される。IgGは、赤ちゃんがお母さんのおなかのなかにいる時から胎盤を通じて届けられる。赤ちゃんにはFcRn(直訳すると新生児型Fc受容体だが、日本では胎児性と呼ばれる)があって、お母さんのIgGが結合して取り込むことができるからだ。FcRnはMHCクラスI分子によく似ていて、H鎖(p51)とL鎖(β2ミクログロブリン)が非共有結合でつながっている。抗原提示をおこなう部分が閉じているのでその働きはない。その代わり、FcRnは細胞内に小胞として取り込まれたIgGがリソソームによる分解をうけないように守ってくれる。細胞内の小胞はプロトンポンプなどによって酸性になる(以前にふれた)が、FcRnのIgGとの結合親和性はpHがひくいほど高いので、結合してIgGを守ってくれる。4595、青いIgGが左から右に移動する)。同様に、母乳に含まれるIgGは、赤ちゃんの腸管(近位小腸といわれる)にあるFcRnと結合して体内に取り込まれる。...と、いきなり赤ちゃんとお母さんの話を始めたのには理由がある。以前に赤ちゃんとお母さんのことを取り上げた時も、母の愛と酸塩基平衡について紹介した。今回も、ちゃんと腎臓に関係ある。いうことか?まず、FcRnはネズミの新生児で最初にみつかったから新生児型と名づけられたが、新生児になるまえの胎児にもあるし、新生児をすぎて大人になってもずっと発現している。大人のFcRnは何をしているのか?続く。FcRn2017/08/22少しアフェレシスと透析について。続いては少しメジャーなコンサルトではなくなるかもしれないが吸着(adsorption)の話に移行したいと思う。吸着療法はコンサルトされる割合はどうであろうか?個人的な印象ではかなり少ないかもしれない。一つには吸着療法を使う場面がわからず、コンサルトがかからない。コンサルトされる側もよくわからないというのは一つあるのではないかと考える。今回、少し吸着療法になじみをもっていただいて、コンサルトされたときに胸を張ってできるようになれればと思う。吸着に関しては取り除く場所によって二つに分かれる。adsorption)に分かれる。今回、まずは1のHAに関して述べたい。HAの回路に関しては下記のような回路になっている。回路自体はこのようになっているが、いつもの血液透析とは回路に違和感はないであろうか?基本的にHAに関しては補充液や透析液などは必要がない。そのため、回路は少なくなっている。血液吸着というからには、すべての血液(血球+血漿)の吸着をしているかというとそうでは無く、血漿の一部を吸着している(もちろん血漿吸着とは異なる)。ここで、重要なのはやはり吸着剤である。この吸着剤によって何が吸着されるかが異なる。1活性炭(DHP-1、ヘモソーバ、ヘモカラム)2ポリミキシンB固定化吸着剤(トレミキシン)3ヘキサデシル基固定化セルロースビーズ(リクセル)この膜の名前を聞くとあーっと言われる方も多いと思う。意外と身近には存在する。微細孔に被吸着物質が入り込むことによってなされ、分子量5,000程度の物質の可逆的な吸着で物理的な吸着法である。ちなみにイオン交換樹脂などをもちいて吸着を行う方法を化学吸着法という。⇒吸着のカラム入口圧と出口圧の差圧をモニタリングする。(入口圧が40kPa(300mmHg)を超える場合にはカラム内凝固を疑う。)・抗凝固薬:ヘパリンを使用。ナファモスタットメシル酸塩は吸着されるため、使用できない。・治療時間:3~4時間を目安とする。利点:回路が単純である点。欠点:分子量が100未満のものや10000より大きいものは吸着されにくい。ブドウ糖も若干吸収するため血糖値に注意する。考慮するもの:これについては以前に書いた。バルビタールやフェニトインやアマニチンやパラコートの中毒は考慮する。今回HAについて書こうと思ったが、活性炭で長くなってしまった。次回続きは記載しようと思う。中毒2017/08/19少しアフェレシスと透析について。あと、数回アフェレーシスについてお話をしたいなと思う。今回は前回の延長線上になる話である。DFPPについてはどういうイメージを持っているだろうか?おそらく-PE(血漿交換)で事が足りるんだからいらないんじゃないの?-どんな場面で使ったらいいのかわからないよ。感想が多いんじゃないかなと感じる。今回の話を読んで少しでも上記の声があー、こんな時に使えばと分かってくれたらうれしい。DFPPとPEの違いを示す。DFPPの回路は下記のようになる。先にはなしたPEに比べると一つ回路が増えていることが分かる。-カスケードフロー(旭化成)-エバフラックス(川澄化学工業)膜孔径:0.01μm、0.02μm、0.03μmこの、一つ回路がある事でのメリットとしては1置換するFFPなどの量を少なくできる。-下図を見て頂くとイメージしやすいが、血漿を除去して、それを血漿成分分画器で高分子量の物がのぞかれるが、それ以外は血液に変換される。2アルブミンの喪失を少なく、免疫グロブリンの除去が可能-これも下記の図を見て頂くと分かるが選択的に除いているためである。DFPPを使う場面はどんな場面か?1移植領域(腎移植や肝移植など):ABO不適合移植の際に抗体除去で拒絶を防ぐために行われる。ギランバレー症候群などの抗体関連性の疾患を取り除くのに使用される。TENなど逆にPEを行わなくてはならないものとしては、HUS、TTP、ANCA関連血管炎などである。合併症としては、PEより少ないとは言われるが、FFPを使用するため低カルシウム血症などは重要。本日はDFPPについて触れた。回路が複雑になり分かりにくい部分もあるが、メリットを考えて使用するのが重要である。今回のがpart3なので。降圧薬が複数種類入ってもなお、血圧高値の患者さんがおり、マネージメントに窮している状況に出会った。何か患者さんをベースにしたやりとりを記されている論文はないものか探してみた。したら素敵なシリーズを発見した。知っている方もいるかもしれないが、この特集を読んだ時、衝撃が走った。worldを意識し明快に記載されている点にある。Rounds]というキーワードをGoogleで検索するといくつかの論文を容易に見つけることができる。治療抵抗性であると確定させる。3種類以上の降圧薬を内服していても、140/90mmHgを超えること。複数回血圧を測定することが望ましい。「偽」治療抵抗性であるかどうかを確認する。適切なカフを用いて測定する。適切な休憩(静かな場所で5分以上)の後に測定する。高血圧を起こしうる生活要因を同定する。高血圧を起こしうる薬剤を可能なら中止する。NSAIDs、COX-2阻害薬、ステロイドやESA製剤など血圧をあげうる薬剤が含まれていないかを確認する。2次性高血圧(分類:副腎、腎臓、それ以外)をスクリーニングする。OSASも忘れずに鑑別を行う。薬剤での治療(背景にある病態を考え、副作用を最小限にする形で薬剤の併用)例えば利尿剤にACEIを足すことで、低K血症をある程度防ぐ。高血圧治療の専門医に依頼する。新たな診断、マネジメントを展開できる可能性があるので、このステップまで来たら相談する。networkでも話題になっていた。10.2215/CJN.06180616)。アフェレシスと透析について。前回の投稿から期間が空いてしまった。今回は血漿に対してのアフェレーシスを説明する。血漿に対してのアフェレーシスを依頼される場合が非常に多いと思われる。血漿成分に対するアフェレーシスにはどんなものがあるだろう?その前に血漿成分にどんなものが含まれるかを知ることが重要である。敵を知らない限りは治療ができない!血漿成分としては下記の図が分かりやすい!水が90%以上。タンパクが7%程度である。タンパクのうちアルブミンが60%と一番多く、グロブリンが35%と次に多い。その他の成分の中に電解質やBUNやクレアチニンなどが含まれている。血漿交換で除去できるものとしては下記のようになっている。幅広く除去することが出来る。ホームページよりでは、敵が知れた時点で、どれをターゲットにするかである。★ターゲット・その他:HDやHFなどはここをターゲットにしている。ここから血漿交換や血漿吸着の話にうつるが、いつも何回やろう?どのくらいの頻度でやるべきなのと思ってしまう。これは、2016年のアメリカのガイドラインが出ている!これは、非常に参考になるのでダウンロードをすることをおすすめする!では、まずは血漿交換について話をする。単純血漿交換について話す。◆血漿交換のターゲットは上の表にも示したが、全部ごっそりと交換する。BUNやCrも下がる。血漿交換はまずは、下記のイメージが一番認識しやすい。Plasmafloを用いて血漿成分と血球成分を分離し行う。(ml/min)×0.3とする※Qb×0.3以上では、膜内が過粘稠となり膜間圧力差(TMP)が上昇。mg/kg*の単回投与を検討。長くなってしまったが血漿交換についてふれてみた。血漿交換はよく遭遇するものであり、しっかりと知っていなくてはならないものである。アフェレーシス2017/08/09歴史を垣間見るCO2血管造影でもふれた空気塞栓だが、米国腎臓学会のオープン・フォーラム(ネット掲示板のような)に関連話題があった。内頚静脈に透析カテーテルを留置してから失語になった「ナゾの症例」がインドの先生から相談されていた。PFOがあって空気塞栓が脳の動脈につまったのだろうという回答がでていた。その関係で得た、カテーテルにまつわる歴史をいくつか。1.ショルドン・カテーテルいまの病院では大腿静脈から挿入する短期透析カテーテルをショルドンカテーテルと呼んでいる。有名かもしれないが、これは英国の腎臓内科医スタンレー・ショルドン先生(写真はERA-EDTAサイトより)の名にちなむ。ショルドン先生は、透析したくてもシャントを作ってくれる外科医がたりず、外科医に依存せず透析ができるようにカテーテルを挿入して透析を行った。最初は大腿動脈と大腿静脈に挿入していたが、動脈は出血が多くV-Vがよい結論に至った。1961年のことである。欧米でカテーテルによる透析が主流になったのは、ショルドン先生の影響といえるから複雑なところもある。シャントをできる先生や施設が不足していた当時、カテーテルでも透析ができるようにして多くの命がすくわれた。