掲載日2002年10月19日1.ほぼ全国民をカバーする医療制度ヨーロッパ各国においてもいわゆる医療社会保障制度の転換がすすんでいる。この場合、日本と同様に先進国として一般的に2つの要因があげられる。高齢化社会の到来と財政危機である。高齢化は介護問題とも連動しており、女性の労働力参加の問題とも結びついた議論となっている。財政危機は、直接的には医療保障の財源問題であるが、マクロ経済的な議論とも結びついている。ヨーロッパ連合はその社会政策において、社会保障の統合化を進めているものの、これまで歴史的にいくつかの制度モデルが分立しており、各国において社会保障の組み立て方式が異なるので、これらを整合していくことは、まだ時間がかかる課題となっている。ヨーロッパ各国の医療保障は公権力による社会保障方式および社会保険方式のいずれの方式をとるにしても、現状では、ほとんどの国民をカバーするものになっている。日本もほぼ100パーセントの国民をカバーしているが、アメリカについていえば、公的医療制度が存在しないために国民の45パーセント(1997年)しかカバーされていない。その一方で、表1に見られるように国民一人あたりの医療費支出を見ると、第一位はアメリカで4631ドルであり、日本の2012ドルの二倍以上である。医療制度でカバーされない支出は、結局私的な支出であり、個人的支出がそれを主としてカバーしているのである。したがって、国民所得対比からするとアメリカの方式は、きわめて本人費用負担の比率が高いものである。したプライベート(private)な領域に過度に依拠する方式を、もし日本の医療制度に導入するならば、それは「医療改革」の基本的動機の一つであるところの患者の医療へのアクセスの自由権と矛盾するものであり、それどころか不平等を拡大するものであることは明らかである。2002.ただし、スウェーデンは1998年度の数字。医療費の国内総生産(GDP)を見ると、例としてあげた先進国の中で日本は決して高いとはいえない。低い比率であるといえる。近年一貫してアメリカの医療費の比率は最高である。一方で、適正な医療を受けられる人口が少なくて、保険者主導型の医療システムで、低所得者層の医療へのアクセスが非常に制限され、また医療費用も高額であるという点では、医療の公平性や効率性が阻害されているといえよう。スウェーデンにしても、日本とほぼ同じような比率であるが、日本に比べて医療保障の充実が言われているのは、やはり費用をどのように集め、どのように分配するのかという医療制度のあり方、すなわち、需要と供給のシステムが違うためだといえる。この問題は簡単にシステムを真似するというわけにはいかない。いうのは制度の基本的な原則や価値観、哲学の違いがあるからで、それは歴史的に構築されてきたものだからである。従ってヨーロッパでは一方で、医療制度を含む社会保障制度の収斂化が主張されながら、他方でヨーロッパ連合の共通社会政策を指向しつつ、各国の個別制度の改善という方向も強調されているのである。我々はこれら各国の事例から学ぶことはできると思う。国内総生産対比で見ると、この十数年の基本的なベクトルは、各国とも比率が微増している。日本だけが1984年のGDP対比9.3パーセントをピークとして緩やかな下降を示しているのである。日本だけが、下降線を示しているのか。ここに公的医療政策の欠落を見るのは容易である。イギリスなどについてはサッチャーの新自由主義で福祉国家がつぶされたという思いこみがともすればあるが、実際には医療費の支出は彼女の時代以降、全体としてみると微増しているのである。単純に言っても、日本における医療費は総体として決して大きいということはできないので、たとえば、日本の医療費の国内総生産対比をアメリカ、ドイツ並みに比率を増やしても良いということが言える。費用の一人あたりの平均値というのも国民の家計における医療費支出の実態を詳しく示すものではないので、実際には所得層区分での医療支出の相違を見ていく必要があるだろう。民間保険の比重を重視する政策を是認する方向ならば、単なる費用とサービスの等価だけでなくて、医療市場における個人のアクセス権をどのようにとらえるかとか、公正性の問題が議論されなければならない。20022.ヨーロッパの医療制度モデルヨーロッパの医療保障制度のモデルとしては次のものがあげられる。第1に、普遍主義的モデルである。ある(W.コルピ、1883)。これは全国民という概念に基づき、すべての国民を対象としてサービスを供給するものである。このモデルはさらに、公権力(国家)がと管理運営するイギリスやスウェーデンにおけるような公的医療制度と、非営利組織(保険団体)が管理運営するオランダ方式に区分できる。第2に、職能団体によって管理運営されるもので、歴史的には第1のモデルよりその発生は古く、ヨーロッパの同業組合の伝統をふまえたものである。これは保守的福祉国家である。社会保険方式を採用して、職能者としての公務員や特権的(熟練)労働者の相互扶助的団体を骨子して発展している。ドイツのビスマルクが創設した社会保険方式による各種共済金庫による運営、またフランスのように国家と共済組合による混合型の運営管理方式がその例である。してのアメリカモデルがある。アメリカモデルは、ティトマスの定義によれば、残余型とも言われ、貧困者という概念を軸にしている。医療保障とは貧困者に対する最低限の社会扶助であり、一時的な措置であり、財源とのバランスで給付が行われるべきものであるとされる。年金部門で発達しているにすぎない。クリントンが公的医療制度のプランを大統領選挙でだしたが、議論の途上で消えてしまった。アメリカで登場したマネージドケアモデル(HMO)に類似したモデルを民営化、効率化のためのモデルとして、ヨーロッパにおいて採用しているケースがでている。これはHMO(健康維持組織)と呼ばれる民間営利会社が医療提供者(医師など)を経営的にコントロールすなわちマネージして、HMO会社の患者プランに基づいて医療を営利追求(株主配当)に従属させるものである。このような制度を日本の一般の会社が採用する可能性は決して低いとは言えない。諸要素の機能と関連性を分析するものである。最近フランスでは、レギュラシオン学派のリピエッツなどが非営利協同セクターの役割について目を向け始めたのも、こうした解釈が現状分析と展望提起に有効であるという傾向を示しているものと思われる。ここでは日本の医療制度を考える上での参考に資すために、フランスの事例を取り上げて、その現状と問題点を論じたい。3.フランスの医療保険制度のモデル(1)公的医療制度:普遍主義原理と公私混合型フランスの医療制度は、普遍主義原理にもとづく国民皆保険による公的医療と私的医療の混合型である。これは医療サービスの供給者側(医療実施者)の問題として、外来診療は主として民間セクターで,入院診療は公的セクターでほぼ分担をしているということと、また医療保険の運営主体としては、非営利の共済金庫が実施しており、また医療政策にも大きな統制権をもっているという点からも混合型といえる。日本の場合も一見公私混合型のように見えるが、大きな相違点は日本の医療保険の主体者の公権力への従属的な性格であろう。フランスは人口約6000万人である。平均寿命は日本に次いで第2位となっている。医師の対1000人の人口比率は3.0人医師であり(1887年,OECD)、ヨーロッパでは平均的である(ドイツ3.4,スウェーデン2.8、日本1.8、アメリカ2.7)。医師数は次のようである。Laffortより作成。なし出所:QUID2000より作成。一般医(generalistes)のうち75パーセントすなわち71500人が開業医で、25パーセントすなわち24000人が病院勤務医である。専門医のうち病院勤務医が32パーセントの25,000人、68%の63000人が開業医である。結局、開業医は134500人であり、病院勤務医は48000人となる。113524人を全体から引いた72055人は、他の民間保険機関かあるいは自由診療を行う医師ということになる。Liberaux)という制度は1888年に設置されたが、当初年度の6000人から86年には3000人と減少している。これは政府のこの制度が公的医療制度にとって好ましくないという判断があって、認定数を押さえていることも一因といわれている。保険医区分の「第1セクター」とは医療保険制度内で給与・診療報酬を受ける医師であり、第2セクターの医師とは報酬の一部を自由診療で受け取ることができる者である。第2セクターの医師数の増加は、自由診療部分の増加をきらう政府によって抑えられている。公的病院に勤務する医師は、その公的業務を妨げない限り、労働時間の1/5を自由診療に使って良い。その場合、公的病院のベッドを一定の規則の範囲内で利用することができるようになっている。(SML)、フランス一般医師会(MG‐France)、フランス医師連盟(FMF)などがある。一般医および外来診療の役割はプライマリイケアであり、またゲートキーパーとしての役割を果たすものとされている。入院部門はセカンダリーケアとしての位置づけであり、公的管理統制を強化する部門とされている。referant)という制度を設けて実施をしている。参照医は疾病金庫との「相互契約」文書に署名して参照医になる。患者は地域の参照医を選択して、専門医へのアクセスの保障をしてもらう。