設けられた社会保障国民会議で八面六臂の活躍をし、「社会保障の機能強化」への路線転換を主導したこともよく知られています。このような経験を踏まえれば、今後の公的医療費抑制と医療の営利化・産業化の進行は決して「避けられない現実」であるとは言えません。国民・患者に対して医療改革の明確な青写真(医療者・医療団体の自己改革を含む)を示すと共に、そのための財源を提示する必要があると思います。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。33(6):957-963,2014.[量的研究]本研究は地域ごとの医療サービスに対する患者の選好(好み)の違いが、医療費の地域・医療圏間の差をどの程度説明できるかを検討する。医療圏の区分としては、「Dartmouth病院紹介地域(HRRs)アトラス」を用いた。患者の選好は、自己のかかりつけ医、健康状態の自己評価、死亡前6カ月間に受けることを希望する医療等6項目についての、患者質問紙調査に基づいて測定した。その結果、患者の選好はメディケア総医療費の地域(HRRs)差の5%を説明できることが分かった。)は地域差の23%を、患者の健康状態と所得は地域差の12%を説明できた。サービス費)ごとに同様の計算をしたところ、終末期医療費では、健康、所得と選好の寄与率が供給要因より大きかった。以上から、患者の選好の違いはメディケア医療費のバラツキの一部を説明できると結論づけられる。メディケア政策は、医療費のバラツキへの対策を決める際、供給側の要因と患者の選好の両方を考慮すべきである。二木コメントー「供給側」だけでなく「需要側」にも注目した、ユニークな医療費の地域差の要因研究です。「患者の選好」についての6つの質問項目はやや恣意的であると思います。34:19-30,2014.[量的研究]情報技術は幅広い経済部門の生産性向上と結びつけられている。医療情報技術は当該部門全体の生産性を変容させる潜勢力を持つ代表的なイノベーションとみなされている。本論文では、医療情報技術の医療の質と強度に対する影響を分析する。1998~2005年のメディケア医療費請求データに含まれる3900病院の250万人の入院患者データを用いた固定効果回帰分析により、各病院の医療情報技術投資の影響を推計した。5年経っても費用節減効果はまったく認められなかった。医療情報技術は、医療の質(死亡率、薬の副作用、再入院率で測定)にもほとんど影響していなかった。二木コメント-著者によると、全米の病院データを用いて、マクロ経済レベルで、医療情報技術が医療費に与える影響を分析した世界初の論文だそうです。日本でも、アメリカでも、医療情報技術の医療費抑制効果への期待が高まっていますが、本論文はそれに冷や水を浴びせています。定義は粗いですが、少なくともマクロ経済レベルではそれに医療費抑制効果がないことは間違いないと思います。23(3):298-313,2014.[量的研究]市場メカニズムを用いた解決策がしばしば医療の質を改善するために提案されるが、病院以外の場での競争の質に対する役割についてのエビデンスはほとんどない。care:医療サービスだけでなく介護サービスも含む-二木]における競争と質の関係を調査した。在宅ヘルスケア市場は、サービスが患者の自宅で提供され、そのために事業者の市場への参入・撤退費用が安いという点で、他の市場と異なっている。2000年代初頭6年間のメディケア受給者のパネルデータを用いて、質と競争との関数関係を推計した。質の指標としては、機能(ADL)改善、在宅サービスの訪問回数、病院に入院しない在宅の継続の3つを用いた。競争と在宅ヘルスケアの質との関係は非線形であり、そのパターンは3種類の質指標で異なっていた。競争は、機能改善と訪問回数には、多くの場合正の効果があったが、競争がもっとも激しい市場では、機能改善は相当減少していた。競争は病院に入院しない在宅継続には負の効果があり、この関係は競争が最も激しい市場で一番強かった。以上の結果は従来の病院市場についての先行研究と異なっており、医療における競争促進政策を開発する際には、市場の性格の違いを考慮すべきことを示唆している。二木コメント-在宅ヘルスケア市場における競争とケアの質の関係についての初めての大規模な実証研究と思います。「考察」で執筆者は、「競争の激しさと質との負の関係は直感に反する」(310頁)としていますが、競争がもっとも激しい地域では、病院に入院しない在宅継続が減少し(つまり入院が増加し)、訪問回数が増加することは、日本で経験的に確認されていることと合致すると思います。33(8):1460-1465,2014.[量的研究]営利の在宅ケア事業所は1980年まではメディケアで禁止されていたが、現在では在宅ケア事業所の過半数を占めるに至っている。メディケアの在宅ケア費は2000年にリスクを調整した包括払い導入後急増している。そこで全米データを用いて、各事業所の費用とケースミックス調整済みの質アウトカムを分析して、営利事業所と非営利事業所とのパフォーマンスを比較した。営利事業所の総合的質スコアは非営利事業所に比べてわずかだが有意に低かった(それぞれ77.18%、78.71%)。注目すべきことに、営利事業所は臨床的に重要なアウトカムである再入院の予防面で、非営利事業所より低かった(それぞれ71.64%、73.53%)。営利事業所は、非営利事業所に比べ、1人当たり費用が高く(それぞれ4827ドル、4075ドル)、利益率も高く、管理運営費用も高かった。これらの結果は、営利事業所が営利事業所がこのままメディケア支払いの対象であり続けること、およびメディケアの市場志向的でリスク調整済みの在宅ケア支払い方式に対する懸念を生んでいる。二木コメント-在宅ケアでも、営利事業所と非営利事業所との差はケアの質面では少ないが、費用面では相当大きい(営利の方が非営利より18.4%高い)と言えます。これは、病院についての実証研究の結果とほぼ同じです。そこで、「南西ペンシルバニア慢性期医療事業」(アメリカで最も古く最も大規模な、多数保険者が運営するメディカルホームのパイロット事業)に自主的に参加しているプライマリケア診療所32の患者64,243人を対象にして、メディカルホームへの参加と医療の質、利用、費用の変化の関連を測定した。対照群はそれに加入していない29診療所の患者55,959人である。利用回数、および標準化された医療費を測定した。介入群(パイロット事業参加群)はNCQAの基準をすべて達成した。介入群の患者では11の質指標のうち1つのみ、対照群の患者より有意に改善していた。介入群では、医療利用と医療費の有意な変化はなかった。介入群の診療所は3年間の介入期間中に医師1人当たり92,000ドル(約920万円)のボーナスを得ていた。二木コメント-大規模パイロット事業で、メディカルホームの医療の質の改善はごく限定的であり、費用も削減できない、介入費用(ボーナス)を含めた総費用は対照群よりも相当高くなることが、改めて示されたと言えます。日本でも最近は、保健医療福祉の多職種連携の促進が強調されており、私もそれに賛成ですが、それによる費用削減は期待できないと思います。33(6):980-987,2014.[量的研究]2010年に退役軍人庁は全米で「患者提携医療チーム(PACT)」事業を開始した。これは退役軍人庁のすべてのプライマリケア診療所を患者中心のメディカホームモデルに再編するものであった。この事業の2010~2012会計年度のデータを分析して、医療の利用・費用の趨勢がPACT導入後どのように変わったかを評価した。その結果、PACT導入はプライマリケア診療所受診のわずかな増加及び入院と精神科専門医の外来受診のわずかな増加と関連していた。これらの変化により医療費は5億9600万ドル節減できたが、PACT投資に7億7400万ドルかかったため、調査期間では正味1億7800万ドルの費用増加となった。PACTは発展途上であり、費用と利用の趨勢は好転しつつある。患者中心の医療の導入は退役軍人庁にとって重大な財政リスクを生んではいない。二木コメント-なんとも回りくどい表現ですが、要するに、退役軍人庁のメディカルホーム事業でも、介入費用を加えた総費用は増加したという、前論文と同じ結果です。本「ニューズレター」では今までに、メディカルホームに関する以下の3本の論文の抄訳を紹介しましたが、いずれでもそれによる費用削減は確認されていません。51%も増加したが、救急部数は逆に6%減少し、その結果全米の救急部の負担はかってなく増えている。救急部は、低所得患者や無保険患者にとっての「最後のセイフティネット」となっているため、これらの人々への影響は甚大な可能性がある。救急部の閉鎖が近隣地域に与える影響を明らかにするために、カリフォルニア州で1999~2010年に閉鎖した全救急部を見出し、救急部閉鎖と近隣病院の救急部を受診後入院した患者(以下、入院患者)の死亡率との関連を検討した。この期間に閉鎖された救急部は合計48であり、そのうち26は病院そのものの閉鎖に伴うものであった。この期間中の入院患者の4分の1は、救急部を閉鎖した病院の近隣病院に入院しており、しかもこのような病院ではそうでない病院に比べて入院患者の死亡率が5%高かった。治療を要する患者で特に高かった。このような関連は、救急部の閉鎖の影響は調査期間中ずっと続くと見なしても、閉鎖後2年だけに限られると見なしても、同様に認められた。このことは、救急部の閉鎖は患者アウトカムに対して波及効果を有することを示唆しており、医療制度・政策の立案者は救急部閉鎖を規制するときにこの点を考慮に入れるべきである。調査した貴重な研究と思います。アメリカの病院の救急部は日本のそれとは性格が相当異なります。39(2):145-153,2014.[量的研究]非営利病院は免税特権に見合って地域貢献活動を行うことが期待されているが、最近の財政制約により、どの程度までの免税が正当なのかについての疑問が生じている。非営利病院と営利病院とを比較した実証研究の結果はバラバラである。非営利病院は均一ではなく、宗教法人立病院(以下、宗教病院)、地域所有病院と大学病院を含んでいる。本時系列分析では、2つの回帰分析により、宗教病院の地域貢献活動をその他の非営利病院や営利病院と比較すると共に、その活動が2000~2009年にどのように変化してきたのかを検討する。病院総数のうち11%が宗教病院であり、それらによる地域貢献の価値(9つ又は11の指標の合計で判定)は他の2種類の病院を有意に上回っていた。病院全体の地域貢献活動は近年増加していたが、最近(2008年)の経済不況以降は増勢が止まっていた。二木コメント-非営利病院を宗教病院とその他の病院とに二分するのは、現実的と思います。今回もそうだとは言えない。ある物事の起源、起こり方をきちんと見ていると、今の状況についても正しい判断ができる。第一次大戦100年の意味」)。-政権交代でも何故『抜本改革』が生じないのか?」を執筆した際も、このことを再確認しました。筋収縮研究を続ける現役研究者)「現在、巨大プロジェクト研究を行っている研究者たちは、研究計画の分担を強いられて、研究の自由を半ば失い、しかし金にだけは困らないので、研究を遂行する頭脳のはたらきが鈍っているように思われる。独創的なアイデアは、研究費が潤沢な状況では涌いてこないであろう。『論文捏造はなぜ起きたのか?』光文社新書,2014,223,246頁。著者は、220頁で、「わが国の研究費は米国に比べて少なすぎる」との「主張は正しくない」と指摘し、その理由を述べている)。二木コメント-社会科学では、自然科学以上に、「金が研究するわけではない」と言えます。(2014年9月18日死去、86歳、)を「ぼくにとってのたった一人の『本物の経済学者』」と仰ぐ)「[宇沢]先生の目標や問題設定は最初からぜんぜん変わっていない。変わったのは、使う方法論のほうなのだ。先生は、主流の経済学の方法論では、自分の主張したいことを構築することが困難であることに直面したのだと思う。(中略)限界までがんばった末、先生は、手法を転換した。それを『転向』などと揶揄する向きもあるようだが、先生は思想を変えないために手法を変えたのだから、決して『転向』などしていない、ぼくにはそう思えた」、「主流の経済学は、数理言語で設計された『シミュレーション・ゲーム』の類である。結論づけるつもりは毛頭ない。物理学だって、シミュレーション・ゲームという点はまったく同じだ。物理学では、そのシミュレーション・ゲームが相当の精度で現実を模写している点が違うのだ。物理学のゲーム画面は、『現実』そのものなのだ。(中略)一方、経済学のゲーム画面は、『現実』とは悲しいほどに遠い。すると、『現実と相容れないフィクション』に陥ってさえいるかもしれない。」(http://d.hatena.ne.jp/hiroyukikojima/20140928/1411891840))。二木コメント-故宇沢弘文先生の「追悼文」のなかで、白眉と思います。学問的意義を全否定しており、大いに疑問があります。引用文の後半の、物理学の「シミュレーションゲーム」と経済学のそれとの根本的違いの指摘は秀逸です。35年に及ぶ役者人生を通じ、映画やテレビドラマの数々の話題作で主演を務める。最新作は「柘榴坂の仇討」)「僕は自分が順調だと思ったことは、一度もありません。順調に見せるのがプロなのです。実際にやっている人間は、順調なんかじゃないですよ。仕事が途中でなくなったり、映画が作成中止になったり、自分がやりたい役が来なかったり。『エコノミスト』2014年9月23日号:46頁。二木コメント-これを読んで、常に「順調に見せる」のがプロの矜持と気づきました。私は(特に学長になってから)毎月論文を書き、「ニューズレター」を配信するのに青息吐息の状態で、そのことを親しい友人にも話していましたが、これからはそのような弱音は封印し、「順調に見せる」ように演技しようと思いました。)「修羅場から抜け出すためには、イエスの知恵が役に立つことを筆者は獄中で再発見した。『敵を愛せ』というイエスの言葉だ。(中略)イエスは、まず敵と味方をはっきり峻別せよと説いている。その上で、敵を愛するのである。人間の心情として、敵を愛することはできない。愛するように努力しなくてはならない。敵には敵なりの理屈や立場がある。敵を愛するという視座を無理をしてでも持つことにより、敵の内在的論理を理解することができる。憎しみは、人の目を曇らせる。その結果、敵の論理や動きを正確に判断することができなくなる。間違えた対応をしてしまう。