個人メモスマートフォン用の表示で見る個人メモ間違いの指摘、助かります。2019/12/3更新済み後全掲載4入院させた後に気をつけること<入院させた後に気をつけること>☆ムンテラは厳しめにするが、元気そうな患者の家族にいきなりDNARか聞かないこと。☆検査値異常を見逃さないために、その日の異常値の項目を全て時系列で見ること。自分がよく知らない項目の見逃しが防げるし、大きく変化している場合は正常範囲でも何か意味がある。☆CRP正常でも以前よりWBC,Neutro上昇あれば感染の可能性が高い。☆同じ抗生剤を10日以上続けていないかチェックする。→CMZ,ワイスタール,セフォチアム,クラビットなどに順次変更していく。☆CV留置中は発熱の有無を常に確認する。刺入部の発赤とspike様の発熱はカテ感染。☆inとoutの量に気を配る。心不全ある人はすぐに溢水になってしまう。☆心拡大=溢水ではない。口渇やBUN/Cr、尿比重、Na濃度などで総合的に判断すること。☆体格小~中等度なら1500ml、大柄なら2000mlで開始し、2-3日の尿量を見て増減することが大切。☆抗生剤も点滴変更も効果が出るのは2、3日後。☆尿量が正常でも、以前より3割以上減っているのが2日以上続いているなら、点滴量や食事量を見直す。☆尿量減少時は、点滴量を見直して明らかな脱水あれば補液する。それ以外はラシックス1A静注で対応する(2A1日2回まで)。心不全や肝不全あれば尿量減少するがバソプレシン分泌低下により尿が薄く少なくなる。尿が濃く少ない場合は単純に脱水か、低Albにより膠質浸透圧の低下から血管内脱水になっている場合もあり、血管内脱水では安易に点滴を増量すると胸水が溜まって酸素化が悪くなってしまう。SpO2低下あればラシックス1A☆尿量減少時は、腹部エコーで水腎症ないか確認し、溢水か脱水かの評価するためIVCを測定する。心臓から2cmのところで測定し、プローブを縦にして吸気時/呼気時ともに1桁mmなら脱水、ともに2桁なら多め、20mm超えてれば溢水。☆明らかな腎不全なく多尿の場合は一過性かもしれないので経過観察。☆補液が多くて多尿は当たり前で心配なし(多すぎて肺水腫なることあるが)、補液が少なくて乏尿は見逃すと腎不全になる。☆軽度のCr上昇時は500ml1本程度を5日ほど補液すると良い(ヴィーンDなど)。☆拘縮が強い場合、滴下調節しても体位によって点滴が3時間くらいで全部落ちてしまうことがある。☆浮腫やSat低下ないか見る(発熱+Sat低下は肺炎、発熱なしのSat低下は胸水→点滴量多くないか)☆状態が悪くなってくると多臓器不全から腎不全になり尿量が減少してくる→1号液を500-1000mlでよい。ERCP、急性膵炎後など序々に食上げするときは常食になるまでスケール対応。☆通常のスケール対応のインスリンの針は太いので、手持ちがある場合は速効型でスケール対応、持続型は通常通りの単位数にする。☆指示出し後では当日昼の内服から始まるので、指示出した当日は昼夕、翌日から朝昼夕の処方にしておくと定期に合わせやすい。☆誤嚥起こしそうな人(脳梗塞後、寝たきり、肺炎反復)ではST評価(VFなど)。☆食上げの順は(おかず)ゼリー⇒ミキサー⇒きざみ⇒軟菜、(米)ミキサー⇒5分⇒全粥。☆食種:DMはDM食(EC1400等)、ワーファリン服用中はワーファリン食で納豆禁止、心不全は塩分6g未満、貧血は貧血食、ERCP後は胆膵食(FC20-1400など)、胃切後は5回食、ステント留置後は5分粥まで。☆入院が長期化すると嚥下機能も落ちるので高齢者は嚥下食で留めておく。☆ムースで咽頭貯留あるときはミキサー食。☆状態悪いときは嚥下機能も落ちるので、状態改善したら嚥下機能も再評価する。☆食事量が半分切れば1-2本、3割切れば2-3本点滴を入れる。☆感染では培養結果を必ず見て、必ずde-escalationすること。☆潰瘍止血後は露出血管あるかないかをチェックする。☆PEG/CV/腰椎穿刺/ERCP予定はワーファリンやアスピリン服用歴ないかチェック。☆経口摂取不可ならCV/NG/PEG/看取り(点滴)のどれにするかIC。☆退院近いなら帰宅先は自宅か施設か。☆シャントがある腕にルートをとるときは、シャントより末梢の尺側手背からとる(シャントより遠位でとってつぶれることは避ける)。☆造影剤/ケモ投与後の穿刺部発赤は、次回投与前にサクシゾン100mg+生食100mlを投与する、投与スピードを倍にする、腕を変えるなど。☆ユナシンやセフィロームで薬疹が出る時はアザクタム(1g+生食100mlを30分かけて1日2回)に変更する。50-100mlにする(ヨード含有量が300mg/dlの造影剤の場合)☆プレドニン30mg/日以上投与中は、血糖測定、パリエット10mg1T/1x、ボナロン(BP:ビスホスホネート)35mg/1x起床時(第2,4週の金曜日)、5%ハリゾン(アンホテリシンB)シロップ含嗽液(480ml)1本1回20mLでうがい後に服用1日3回、ダイフェン(S400mgT80mg)1T/1x月水金投与、胸部レントゲンを週1回、β-Dグルカン、CMV-C7HRを2週間毎に測定する。☆誤嚥性肺炎でも抗パ薬、チラージン、ステロイド、抗痙攣薬などはNGtubeから投与する。)・起こった場合の対処法(蘇生、自然に任せる)・結論出るまでは蘇生を行う(30分ほど)が、回復の見込みはほとんどなし→脳死になる・心マ、挿管をするかどうか6せん妄になった場合は鎮静剤の使用、拘束、付き添いなど必要になることがあるcf)回復期リハビリ病棟入院時の説明:・診療報酬がマルメになるため、薬剤を後発品に変更することあり。・入院期間の上限あり。肺炎後などの廃用症候群は90日間。脳血管障害は150日か180日。この間に介護保険の変更手続きをとり、自宅の準備を整えたり、今後の行き先の検討をする。・リハビリの成果が家族、本人の思うような場合でなかったとしても期限が来れば退院が必要。(拘縮予防、ADL改善など)を記載する。栄養管理計画書の病名、担当医名を記載する。褥瘡対策に関する診療計画書の医師名、危険因子の評価を記載する。シートについて説明し、家族の了承を得た」と、記載すること。吸痰1日8回以上の指示。☆入院時の異常時指示(1が優先度高い)注意)胃瘻の患者で発熱時にカロナール内服を指示すると、通常は病棟で粉砕し水に溶かして投与するか、50°Cくらいのお湯に溶かして投与する(簡易懸濁)。頻繁なようなら、カロナール粉砕を発熱時頓用5回分などあらかじめ処方しておく。クラビットはフィルムコーティングしてあり粉砕して溶かして注入すると詰まることがあるため、クラビット細粒を使う。☆胸腔ドレーンの入れ方0必ずルート確保、モニタ装着すること。1左第5/6肋間をマーキングし、第5肋骨上縁に沿って22Gで局所麻酔をしながら陰圧に保ちつつ穿刺する。2空気とともに少量の胸水の逆流を認め(気胸の場合は空気のみ)、少し針を戻したところで壁側胸膜を浸潤麻酔する。3尖刃で約1.5cmの皮膚切開創を加え、そのままコッヘル鉗子及び第2指で第5肋骨上縁に触れながら、皮下組織および壁側胸膜を剥離していき、第2指が2cm進んだところで左肺を触知。4約1cmの大きさの孔を壁側胸膜にあけ、28Frのチェストチューブを背側下部胸腔に向けて挿入(気胸の場合は14Frで肺尖部でも可)、2cm挿入したところで内筒を引き抜き、そのままチェストチューブ(トロッカー)を挿入する。5チェストチューブの両端を1-0シルクおよび角針でマットレス縫合し、その2本の糸でチェストチューブを固定する。8つおりガーゼおよびYガーゼで挿入部を多い、がっちりテープで固定。胸部レントゲンで挿入を確認し、合併症がないことを確認し終了。6気胸、胸水の場合は5cmH2Oで持続吸引すればよい。leakがなくなった翌日の朝にチェストチューブをクランプし、6時間~1日後に胸部レントゲンにて確認し、虚脱がなければトロッカーを抜去する。・気胸での呼吸性変動/エアリークは+/-ならクランプ可能、+/+なら気胸継続かチューブから漏れてるから接続を確認、-/-ならチューブ閉塞、-/+チューブはずれている。・吸引圧は-10cmH2Oと言われるが、始めは-1~-5cmH2Oにした方が無難。それでエアリークが続くようであれば吸引圧を上げる。seal(吸引機の電源をオフ)にする。・咳あれば再膨張性の肺水腫かも。・トロッカー抜去は呼気終末で息止めをしてから行う。・トロッカー抜去後はマットレス縫合を行うこと。☆中心静脈留置カテーテルの入れ方1両脚挙上の上(Trendelenburg体位)、頭位を45度左側外転させ、超音波で内頸静脈と内頚動脈の位置を確認する。cf)両下肢挙上しても内頸静脈の虚脱がある場合は頭位を下げるとよい。2清潔ガウンと清潔手袋を装着し、イソジン綿球で穿刺予定部位、およびその周辺を半径15cmの範囲で消毒する。3覆い布をかけ、カテーテルやダイレーターの内部をヘパリン生食で満たし、キューサイトを閉栓する。4左手で内頚動脈の拍動を触知しつつ、皮膚を1%キシロカイン5mlで浸潤麻酔、すぐ脇を通る内頸静脈を穿刺する。522G針で数回穿刺し、逆血を確認した後、そのままシリンジだけを抜き、22G針は留置しておく。6留置した22G針の2mm遠位を同じ角度で留置針を穿刺する。722G針を穿刺した深さよりも深い部位で留置針を止め、そのまま内筒を引き抜く。8外筒を固定し、留置針のシリンジを接続し、陰圧をかけながら、外筒を固定しつつ、逆血があるまで、徐々に引き抜き、逆血があるところでガイドワイヤーを挿入する。9ガイドワイヤーが残り20cm程度になるまで挿入し、外筒を引き抜いた後、ダイレーターを根元まで挿入し、穿刺部位を広げる。10ダイレーターを引き抜き、そこにヘパリン生食で満たしたダブルルーメンカテーテルをガイドワイヤーに沿って、挿入し、15cmの深さまで挿入する(急性膵炎の場合はダブルルーメンにすること)。11シリンジで逆血を確認した後、ヘパリン生食を流し込み、再びキューサイトでカテーテルを閉栓。1224G針と1-0シルクを使って、3か所でカテーテルを固定して終了する。13胸部X線単純写真を撮影し、上大静脈の位置まで留置されていることを確認し終了する。cf)鼠径からのCV留置で肥満女性の場合、股関節を外転させた方が入りやすい。cf)・右内頚静脈の場合は13cm(12-15cm)、大腿静脈の場合は35cm(30-40cm)で留置する。鎖骨に近いと気胸を起こすことがある(留置して数時間後にSpO2低下を起こすこともある)。・穿刺するときは針を寝かせてする。十分に寝かせないとガイドワイヤーが血管壁に当たって進まないことがある。・穿刺中に血管走行がわからなくなった場合は、清潔手袋にゼリーを入れて、中にプローベを入れて、清潔手袋ごと生食にひたして血管位置を確認しながら穿刺するとよい。・CVを固定する時に、ペアンで糸を挟んだ方向と直角な方向に結ばないと、滑って奥に入ってしまう!・CV穿刺にて逆血もあり、滴下も問題ないのに、じわじわ出血が続く場合は大腿動脈を突き抜けて大腿静脈を穿刺している可能性あり。cf)CVカテーテル閉塞時の交換について・皮膚をカテーテルごとイソジン消毒し、覆い布をかける。・ハサミでカテーテルの途中を切って、清潔操作でガイドワイヤーを挿入し、固定の糸を抜糸してからカテーテルを抜去する。・その後はCV留置と同様の操作を行う。注)ペースメーカーある場合、内頚静脈からのCVはやめた方がよい。カテ感染の場合、ペースメーカーのリード線経由で感染が広がる場合あり(どこから留置しても菌血症になるため同じという意見もあり)。注)そもそも1週間程度のステロイド使用ではテーパリングは必要ない。・デカドロン1mg(プレドニン6.25mg)の長期投与例1mg隔日4週間→0.5mg隔日4週間→0.25mg隔日4週間→終了cf)ステロイドを分2にするときは日内変動に合わせて朝を多くすること。☆CMV、結核、カリニ肺炎(PCP)、HBV再燃に注意する。疑う時はCMV-Ag/CMV-IgM/CMV-IgG/CMV-C7HR、3連痰/結核PCR/QFT、βDグルカン/LDHを精査する。下血あればCMV腸炎も忘れずに。☆プレドニン換算20mgを4週以上継続するときは血糖測定、パリエット10mg1錠朝食後、ボナロン/フォサマック35mg1錠起床時(第2,4週の金曜日)、5%ハリゾン/ファンギゾンシロップ含嗽液(480ml)1本1回20mLでうがい後に服用1日3回、バクタ/ダイフェン(S400mgT80mg)1錠(月水金内服)、胸部レントゲンを週1回、β-Dグルカン、CMV-C7HRを2週間毎に測定する。注意)ステロイド中止する場合はバクタはプレドニン終了とともに中止してよい。CFやGFで癌が見つかった時のムンテラ☆マナーについて・いきなり本題に入らないこと。体調や最近の様子を聞く。・本人だけの時は家族と同席が必要ないか聞くこと。・話の途中でもわからないことがあればいつでも質問するように伝える。・説明の途中で「ここまでわからないことや不明なところはありますか」と聞くこと。・「がん」とはっきり言うことは大切だが、必要以上に「がん」を繰り返さないこと(悪いもの、腫瘍、できものという曖昧な言葉にする)。・セカンドオピニオンについて説明すること。・今の目標は治療のための検査を進め、治療を始めることであり、治療が始まったら以前の生活と変わりなく過ごせるようにすることだと伝える。・最後に「何か心配なことはありますか」と聞くこと。・腫瘍にはステージ分類があり、分類をしてそれによって治療が変わってくるため、今後はCTをとってステージ分類がIからIVのどこなのかを決める必要がある。・手術になった場合の合併症その他は外科受診をして、外科の先生からの説明を受けてほしい。☆ケモや緩和ケアになったとき・化学療法と緩和ケアは同時進めるものであること。・緩和ケアの開始が末期を意味しないということ。・IV期イコール末期ではないこと。☆死にたいと言われたとき・「そういうふうに考えても仕方がないと思います」(決して、そんなこと考えずにがんばりましょうはだめ。注)CV留置中に針刺しをした場合、針刺しの針を必ず別に捨てること。cf)針刺しの相手に感染がない場合は1回のみの採血で良いが、感染ある場合は該当感染の有無を1ヵ月毎に3ヶ月、半年後にフォローする。・新しい肺炎は呼吸細気管支が炎症で白く写るので、約10mm程度の線状の陰影が見える。→圧が逃げられるので待機的に見れる(ただし右下腹部痛は強いはず)cf)腸炎や虫垂穿孔による麻痺性イレウスでも小腸~上行結腸の拡張が見られるが、腹痛は軽度のはず。あれば外ヘルニアを探す・恥骨筋と外閉鎖孔に挟まれた腸管を探す・小腸内糞便はより遠位で閉塞起点があるサイン・蠕動で連続した腸管でも狭窄してるように見えたり、そこから突然拡張してっ見えることがある。中に液体が溜まっていなければ腸閉塞ではなく、蠕動を見ていることが多い。dynamicで見ると閉塞部位が移動しているはず。アニサキスや魚骨によるものを忘れないこと。・辺縁不整で内腔を閉塞する造影効果のある粘膜肥厚は癌を疑う・内腔を閉塞しない小腸の壁肥厚は悪性リンパ腫か・何か他に炎症源(虫垂炎やアニサキス腸炎やFHCなど)があって麻痺性イレウスになっている場合は、小腸壁の肥厚は軽くて、拡張だけしている・感染性小腸炎の場合は、壁の肥厚が強く、内側の粘膜と外側の外膜両方が線状に強く染まり、間の粘膜はそれらよりやや薄いが造影され、周囲の炎症も強い。・腸炎と思ったらSMV塞栓症を否定する。airで板状硬なければより重篤な腹膜炎と思われる)。・腹部診察で押さえて一番痛がる部位と腸管周囲ガスが多い部分が一致すればそこが穿孔部位である可能性が高い。・盲腸の近くに小さな石灰化があれば糞石の可能性がある。pCTでもよく見れば糞石を取り囲むように虫垂が見えるはず。辺縁部もしくは結節全体の大動脈と同じ明るさの早期濃染cf)HCCなど悪性腫瘍では96%が早期濃染しても大動脈より暗い・門脈相~平衡相での高吸収~等吸収、中心への濃染の広がりcf)一部造影されない部位があっても一度造影された部位が低吸収になることはない。cf)HCCでは7割が門脈相~平衡相で低吸収になる。・早期動脈相:Aoおよびその主分枝のみ造影。門脈のenhanceはあってもごくわずか。・後期動脈相:古典的HCCが最も造影される。門脈もenhanceされてきている。・門脈相:肝実質が最も造影される。・平衡相:血管と肝実質が等しい濃度。HCCでは被膜濃染を認めることがある。あるか総腸骨動脈瘤はあるかヘルニアはないか女性なら卵巣嚢腫はないか⇒女性で骨盤内に盲端のabscessに見えるものがあれば、子宮留膿腫や卵巣膿瘍や卵巣嚢腫を考える。☆イレウス管留置方法1イレウス管のバルーンが蒸留水何mlで最大に拡張するかを事前に確認(多くは15ml)。2経鼻的に内視鏡を挿入し、胃に挿入後、体のみ正面になるようにして透視下に確認する。胃液や空気を極力吸引することで苦痛を緩和し、かつ後のチューブ挿入を容易にする。3十二指腸下行部まで内視鏡を挿入してから、鉗子チャンネルを通してガイドワイヤーを挿入する。4透視下にて十二指腸下行脚までガイドワイヤーを進める。慎重かつ愛護的に操作しながらできる限り深部に挿入するが、可能であればトライツ靱帯部(十二指腸空腸曲)を越えて深部に進めておく。5鉗子チャンネルからガイドワイヤーを送りつつ、透視下にガイドワイヤーの位置を確認しながら内視鏡のみ抜去する。抜去の際に鼻からガイドワイヤーが出るところを助手Aに把持してもらう。6イレウス管全長をガイドワイヤーにかぶせて挿入する。イレウス管からガイドワイヤーが出たところ助手Bに把持してもらい、透視下にガイドワイヤーの位置が変わらないようにイレウス管を進める。7ガイドワイヤーを少し進め、イレウス管を進めることを繰り返しながらできるだけ肛門側に進める。8留置バルーンに蒸留水を入れ、ガイドワイヤーを抜去し、イレウス管を透視下で胃内でたるませてから、鼻で固定し排液バッグに固定する。9ガストロを注入し透視下に観察する。バルーンから蒸留水を抜かなければ、ガストロが肛門側に入っていかない点に注意する。・adenoma(低~中等度異型)があった場合:ポリペクできた場合は2~3年後、ポリペクしなかった場合は1年後にCF。・adenoma(低~中等度異型)が複数個(4-5個以上)あった場合:ポリペクした場合でも1年後にCF(他にもあるかもしれない)。adenomaの場合:半年後に再度CF(断端陰性でも)。cf)腺腫であっても高度異型なら半年後フォローが良い。・異常所見なしの場合:便潜血でフォロー。注意)adenomaあれば断端はあまり気にしなくても良い。気になるなら3ヵ月後にフォローを。断端不明瞭なら通常のフォローアップ期間でよい。塗末陰性でも培養やPCRが陽性になる場合がある。塗末陰性とは排菌が0ではない、少ないだけで見つかってないか、痰の状態が良くないだけかもしれない。3連痰でも画像が怪しい場合は胃管採取や気管支鏡採取をすること。結核を疑ったら、1胸部レントゲン2血液検査(ESR,CRP,WBC,IgM/IgG/IgA,ADA)→1、2で異常あれば3へ3QFT-2G→0.35IU/ml以上なら陽性と判断し、0.1-0.35IU/mlなら他の検査を総合して4へ進むか判断する。陽性なら4へ4胸部CT→異常あれば5へ、1~4で異常なくても2か月後に1、2、3を施行する5喀痰(無理な場合は朝1番の胃液)、培養を連続3日間提出、PCRは1回提出する☆結核が見つかった時:・PCRの結果が出たらすぐに保健所に結核発生届をFAXすること。・状態が悪い場合に、救急車を使う場合は、救急隊にN95マスクを装着するよう伝える。・施設からの入院の場合は、施設に結核のことを伝えること。cf)非定型抗酸菌症(NTM)の場合は空気感染しないので、患者と周囲の人にマスクは必要ない。注意)基本は保健所の結核審査会からの指示に従うこと。1初発患者が判明した時点でQFT施行し陽性なら胸部XPや胸部CT施行する。periodを考慮し、2-3ヶ月後に再度検査する。3QFT陽性で胸部CTにて現感染疑われるなら呼吸器内科紹介。4QFT陽性だが胸部CTで異常なければ医療者であれば潜在性結核と考えてINH単剤6ヶ月内服を行うか、3ヶ月ごとの胸部XPフォローを行う。過去2年間に結核患者との接触の可能性が低いのであれば、既往感染と考えて年1回の胸部XPフォローを行う。cf1)潜在結核でINH単剤投与を行うと耐性菌が出現するという意見もある。cf2)初発患者の喀痰培養でINH耐性の場合はRFP単剤6ヶ月内服を行う。cf3)IGRA(イグラ)にはQFTやT-spotがあり現感染と既感染は区別できない。入職時のQFT陰性が陽転したのであれば現感染であり、CTで異常影ない場合はINH単剤6ヶ月投与する。・ポリペク後、2日間あけて再開する。・脳梗塞のリスクが高い場合は1日に短縮する。・出血のリスクが高い場合は3日に延長する。抗ウイルス薬適応なし。・肝炎はALT30以上、Plt15万未満で治療適応。・IFN使えるなら第二世代プロテアーゼ阻害剤のシメプレビル(SMV)+Peg-IFN+リバビリン(RBV)が第1選択。antiviral)のダクラタスビル(DCV)+アスナプレビル(ASV)だが、Y93,L31変異ではSVR率は40%であることやDAAによるSVRがHCC予防になるかどうかのevidenceもないため、65歳未満かつF1以下の繊維化ではIFN使えない場合は治療待機もあり。copies/ml以上の慢性肝炎ではPeg-IFNを第1選択、IFNは免疫賦活作用あるため黄疸伴う急性増悪では核酸アナログのエンテカビル(ETV)やテノホビル(TDF)を使う。・HBVDNA4.0以上の肝硬変(代償性、非代償性とも)には核酸アナログが第1選択。・母子感染の9割がe抗原消失し、e抗体陽性になり(HBeセロコンバージョン)、非活動性キャリアになるが、1割は慢性化し年2%で肝硬変になる。(ピロリは住めない)、体部大弯の巨大すう壁胃炎(十分送気しても7mm以上の幅のひだ)。巨大すう壁胃炎は未分化型胃癌の発生母地になるため速やかに除菌を。・ピロリ既感染の所見:除菌後や高度な萎縮でピロリが住めない場合で除菌すると点状発赤やびまん性発赤は速やかに消えて光沢やつやは戻るが高度な萎縮は残り、地図状発赤や斑状発赤が生じ、IIc病変と紛らわしい。除菌により腸上皮化生は少しずつ減っていく。体部の敷石状粘膜(もこもこ胃炎)や穹窿部から体上部の多発白色扁平隆起はPPIによる高ガストリン血症によるもの。・除菌しても男性で体部に萎縮が残っている場合は5年(最長10年)は除菌してもGFフォローが必要。インスピロンの設定について☆インスピロンの濃度は35,40,50,70,100%で流量は最大15L/分まで。・「35%8L/分」は、「酸素濃度が35%になるように100%酸素を8L/分で流す」という意味。計算すると34.6L/分。34.6+8=42.6L/分の流量が出てくる。吸気と呼気の時間は1:2なので、吸気量は42.6/3=14.2L/分、呼吸数を20回/分とすると、14.2L/20=710ml/回となる。・しかし、1回換気量が710ml以上だと不足分として外気を取り込むため、気道に入る酸素濃度(FiO2)はさらに下がることになる。・35%8L/分を50%8L/分にするのと、35%10L/分にする場合の違いは?呼吸数が20回/分とすると、50%8L/分にすると、計算すると1回換気量が400ml以下なら50%8L/分でFiO2は50%になる。35%10L/分にすると1回換気量が1200ml以下ならFiO2が35%になる。1回換気量が710ml以上1200ml以下なら35%10L/分に変更することが有効。・リザーバーバッグがついてるときは、吸気時にバッグがへこんでないなら機能していない。マスクの隙間から外気を取り込んでいる。リザーバーバッグを有効にするにはマスクを顔面に密着させる必要がある(リザーバーマスクが有効なら呼気時に溜まった酸素を吸えるから1回換気量が酸素流量を上回ってもFiO2が下がることはない)。取り扱い☆基本は処方した主治医に中止の場合の危険性やどうすればよいかを聞いておくこと。(APC)注)抗血小板剤(5-7日休薬が必要なもの)や抗凝固薬を使用していて、血便がありCFをした場合、ポリープから出血がある場合は、2-3日おいて血便の持続がないのを確認してから、ヘパリン置換やプレタールに置換開始し、1週間後にポリペクを。・ポリペク後、2日間あけて再開する。・脳梗塞のリスクが高い場合は1日に短縮する。マラリア、デング熱、腸チフス、パラチフスを考える。・潜伏期はデング熱は10日以内、腸チフスやパラチフスは11~21日、マラリアは30日以上。・デング熱はウィルス感染なのでWBCは正常か低下、分画は変わらず、Pltは減少することもあり。・マラリアは3日連続のギムザ染色で調べること。(EHEC)が出た場合は就業再開は無症状であっても便培養陰性であることが必要。☆無症状な場合は抗菌薬は絶対必要ではないが、ニューキノロン、ホスホマイシン、アンピシリンの7日間投与を行い、投与終了後2日以降の便培養で陰性が確認できれば良い。☆下痢など症状がある場合は治癒後に1日以上の間隔をあけて2回便培養陰性であることが必要。☆他の菌の無症状性保菌者の場合は便培養陰性にならなくても手洗いを厳重にすることを前提に就業再開が可能。調べ、どれも陰性ならNAFLD。cf)L/S比(肝臓/脾臓のCT値)が1.1以上なら脂肪肝はない。/SFA/ω-6PUFAの制限、魚類/ω-3PUFAの摂取)、有酸素運動による減量を指示する。肉、チーズ、パーム油に多い。・TFA:トランス脂肪酸。常温で固形化する油脂の製造過程で生じる副産物。パン、菓子類、揚げ物に多い。・不飽和脂肪酸:植物性脂肪。ω3とω6は体内で合成できない必須脂肪酸。・ω-3PUFA:ω-3多価不飽和脂肪酸(αリノレン酸)。えごま油、アマニ油に多い。・ω-6PUFA:ω-6多価不飽和脂肪酸(リノール酸)。ごま油、ひまわり油、コーン油、ナッツ類に多い。・ω-9PUFA:ω-9多価不飽和脂肪酸(オレイン酸酸)。cf)ω3:ω6=1:4が理想だが、1:10~50が実情。ω6は過剰摂取も摂取不足もACSのリスクになる。・NAFLDのうち、NASHであれば癌化の原因。NASHの診断はあくまで生検。・NASHが疑わしいのは、DMや高血圧を伴っている場合、BMI30以上の肥満、NASHスコア2点以上、AST/ALT0.8以上や血小板20万未満の肝線維化を疑う場合。肝臓専門医へ紹介する。・NASHスコア:フェリチン上昇(女200、男300ng/ml以上で1点)、空腹時インスリン上昇(10μU/ml以上で1点)、IV型コラーゲン7S上昇(5μg/ml以上で2点)の合計4点なら9割、2点でも5割がNASH。・NASHに治療効果があるのは、チアゾリジン誘導体、ビグアナイド、スタチン、ビタミンE、ペントキシフィリン(発がん抑制があるのはビグアナイドのみ)ご指摘、ありがとうございます。公衆衛生上、SFA,TFAを抑制するよりはω6を摂取するようにキャンペーンした方がACSを減らすことができるという論文を読み違えました。ω6は過剰摂取も摂取不足もACSのリスクになるということで、先進国では過剰摂取なわけですが、全世界的にみるとSFA,TFAが原因でACSになるよりω6の摂取不足でACSになることのほうが影響が大きいとのことです。https://medical-tribune.co.jp/news/2016/0130038311/それと、せっかくのコメントを誤操作で消してしまいました。他にもおかしなところがあればご指摘くださると助かります。・1+以上なら再検し、陰性もしくは沈査で赤血球5個/HPF以下なら経過観察。・再検にて1+以上もしくは沈査で赤血球5個/HPFの場合:1尿蛋白陽性やeGFR低下認めるときは腎臓内科紹介21以外で尿路上皮癌のリスクある場合は泌尿器科紹介312以外なら腎臓超音波検査と尿細胞診を施行し所見なしなら経過観察。所見あれば泌尿器科紹介。cf)・検診は特定の病気を発見する目的で行うもの。例)子宮がん検診など・健診で偶然発見された血尿をチャンス血尿という。・血尿とは尿中赤血球20個/μL以上、尿沈渣で赤血球5個/HPF以上を指す。これは試験紙法で1+にあたる。・試験紙法での±は尿中赤血球10個/μLを指す。注意)健診ですることは、1目の結膜を見る、2首のリンパ節を蝕知する、3聴診する(女性の場合は服の上からでも可。胃透視の人はベッドに横になってもらって腹部診察する。2019/12/3更新済み後全掲載5月別アーカイブはてなブログをはじめよう!purkinjeさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。