深刻さにようやく気づき、それの取材に本腰を入れるようになった現れと言えます。「読売」1月18日「医療費の将来推計」。この点については「毎日」が突出しています。見出しの記事で、「地方だけでなく、大都市にも『医療崩壊』が広がり始めた背景には、日本の低医療費政策がある」ことを、詳細なデータを示して論じました。-執筆者は大林尚編集委員-等)。これでは、「日経」のみを読んでいる国民は、日本の医療費水準が欧米諸国に比べて高いと誤解しかねません。実は、「朝日」を含めてすべての全国紙は、長らく、社内で「反日本医師会」のスタンスをとっています。これは私の友人の経済学者(医師会とは何の関係もない方)から聞いた話しですが、ある全国紙の若手記者がその友人に取材して、小泉政権の医療政策に批判的な記事を書いたところ、デスクから「この内容は医師会寄りすぎる。我々の立場は反医師会だ」と一喝され、ボツにされたそうです。梶本氏の論評は、そのようなステレオタイプとは明らかに異なり、注目に値します。一部を見直したことです。主な見直しは以下の4つです。1982年の医師数抑制の閣議決定が事実上見直され、ごく限定的にせよ医学部の定員増が認められたことも見落とせません。私が厚生労働省関係者から非公式に得た情報では、マスコミの大々的な医師不足報道が与党政治家の認識を変え、彼らが厚生労働省に強く政策転換を求めたそうです。マスコミが一転して医師不足を大々的に報道し始めたのは、現実に医師(勤務医)不足が深刻化して社会問題化しただけでなく、本田宏医師(済生会栗橋病院)や小松秀樹医師(虎の門病院)等、勇気ある医師が医師不足とそれによる「医療崩壊」の深刻な実態を現場から発信し続けたためだ、と思います。基調に変化が生じたわけではありません。本稿で肯定的に評価した制度・政策にも、さまざまな問題点が潜んでいるのも事実です。それでも、これらの変化により、今後の医療改革にわずかであれ希望が見えてきたことを見落とすべきではありません。弊害とそれの転換を国民・マスコミに粘り強く訴え続けると共に、自己改革と制度の部分改革を積み重ねていく必要があると思います。防ぐ唯一の道だと私は考えています。在り方に改めて注目が集まっています。)も4月9日に、延命治療の開始や中止は患者本人の意志を基本として、多専門職種からなる医療チームで判断することを柱とする指針をまとめました。私自身も、延命至上主義的な医療には疑問を持っていますし、終末期医療においても患者の意思を基本とすることに異論はありません。医療費削減を目的とした終末期医療の見直しには賛成できませんし、終末期医療費が巨額であるとの主張が事実誤認であることは、たびたび指摘してきました(1,2)。それにもかかわらず、そのような主張は今でも蒸し返されています。取り上げられ、社会的に影響力が大きいと思われる2冊の本でもこのことが主張されていますので、その誤りを改めて指摘したいと思います。そこで、伊東氏は「人間一生の医療費のうち、約半分が死の直前6カ月間のうちに費やされる」と書いています(160頁)。氏は、その根拠として、図「定常人口に基づく、5歳階級別医療費の状況」を示していますが、この図から分かるのは、生涯医療費のうち60歳以上にかかる医療費が62%を占めていることだけです。そこで、久坂部氏は「統計によって異なりますが、終末期医療費が全老人医療費の20%を占めるとか、国民1人が一生に使う医療費の約半分が、死の直前2か月に使われるという報告があります」と書いています(161頁)。久坂部氏は出所を示していませんが、私の知る限り、このようなデータを示した実証研究はありません。高齢者の死亡前1年間の医療費割合は11%「終末期医療費」の定義は様々ですが、それを最大限広く「死亡前1年間の医療費」とした場合でさえ、日本の老人医療費の11%にすぎません(3)。得られたデータを分析して算出した数値で、その後これに匹敵する詳細な実証研究は発表されていません。この数値は、久坂部氏の主張する20%の半分にすぎません。久坂部氏は、アメリカのデータを日本のデータと勘違いしたのだと思います。)では死亡前1年間の医療費は総医療費の26%を占めているからです(全死亡患者では22%)(4)。アメリカの数値は国際的にみて突出して高く、とても「世界標準」とは言えません。オランダの全死亡患者の死亡前1年間の医療費の総医療費に対する割合は10%で、アメリカの半分にすぎません(5,6)。そのために、日米のデータの違いを詳細に比較検討した府川哲夫氏は、日本の死亡前医療費の低さがアメリカに比べて「日本の医療費を低い水準に抑えている重要な要因の1つ」と指摘していますし、オランダの研究者も「死亡前1年間の医療費を抑制しても総医療費への影響はわずかにすぎない」と主張しています(3,5)。死亡前1カ月間の医療費割合はわずか3%ただし、「死亡前1年間」を終末期とするのは、医療の現実、医療者や患者・家族の実感とは合いません。1年も前から死期を確実に予測することは不可能だからです。そのため、最近は、厚生労働省も終末期を「死亡前1か月間」に限定するようになっています。(1998年度)は7859億円にとどまり、国民医療費の一般診療費(約23兆円)のわずか3.5%にすぎないことが明らかにされました(7)。これには一般には終末期とは見なされていない急性疾患による死亡患者の医療費も含まれているのです。推計方法を踏襲して、2002年度の「終末期における医療費(死亡前1か月間にかかった医療費)」が約9000億円と発表しました。9000億円という数値は直感的には大きな数字ですが、同年度の一般診療費に対する割合は3.8%、「医科医療費」に対する割合は3.3%にすぎません。日本では死亡前2カ月間または6か月間の医療費の総医療費に対する割合の信頼できる数値は発表されていません。これまで紹介してきた数値に照らせば、「国民1人が一生に使う医療費の約半分が、死亡直前2か月に使われる」(久坂部氏)や、「人間一生の医療費のうち、約半分が死の直前6カ月間のうちに費やされる」(伊東氏)との数字が、トンデモ数字なことは明らかでしょう。報告書をとりまとめた片岡佳和氏は、報告書が結論として、「死亡直前の医療費抑制が医療費全体に与えるインパクトはさほど大きくない」と述べていることを強調して、終末期ケアが「医療費の高騰につながる可能性は否定している」と明言していました(8)。私は、当時、これにより、「終末期医療費をめぐる論争には決着がついた」と判断したのですが、それは甘かったと反省しています。今後は、根拠に基づいた政策論争が行われるように、終末期医療に限らず、医療に関するトンデモ数値が出るたびに批判しようと思います。2000、159-170頁。二木立「わが国の高齢者ケア費用-神話と真実」。拙著『21世紀初頭の医療と介護』勁草書房、2001、181-199頁。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。64(8):1665-1678,2007)[量的研究]2003年にヨーロッパ21か国の市民を対象にして行われた「ヨーロッパ社会調査」(回答者38,472人)を用いて、階層的線形モデルにより、主観的健康(健康の自己評価)が個人レベルの特性と国レベルの特性により、どのように影響されるのかを定量的に検討した。その結果、以下の3点が明らかになった。ネットワーク、失業、職業-が個人の主観的健康と関連がある。(1人当たりGDP)、ライフスタイル、ソーシャルキャピタル(社会的信頼)-と主観的健康との関連を検討したところ、1人当たりGDPが主観的健康ともっとも関連が強かった。(3)21か国をアングロサクソン諸国、北ヨーロッパ、大陸ヨーロッパ、南ヨーロッパ、東ヨーロッパの5地域に分けて検討したところ、個人レベルの特性の違いを調整した後でも、主観的健康は東ヨーロッパでもっとも低かった。アングロサクソン・大陸・南ヨーロッパの主観的健康は、北ヨーロッパに比べてやや低かったが、統計的に有意ではなかった。以上の結果に基づいて、著者は、本研究のモデルに基づけば、国による主観的健康の違いのうち60%は個人レベルの変数により説明できるが、40%はマクロレベルの変数で説明できると結論づけている。二木コメント-本論文は、本「ニューズレター」32号で紹介した、「真の健康対回答スタイル:健康の自己評価が国により違う原因の探求」と相補的と思います。81(1):56-67,2007)[量的研究]医療への市民の信頼の国際比較をするために、ドイツ、オランダ、イングランド・ウェールズの3か国の市民それぞれ1000人以上を対象にして郵送調査を行った。質問票は全部で6側面25個からなる詳細なものである。ドイツは6側面すべてで、他の2か国よりも、医療への信頼が低く、大半の質問でその差は有意であった。「考察」において著者は、3か国で結果に大きな差が生じた原因として、(1)制度的保障の違い、(2)医療のかかりやすさと質の違い、(3)メディアの関心の違い(医療に対するネガティブキャンペーン等)、(4)信頼の置き方についての文化的違いの4つをあげ、1つ1つについて、先行研究を含めて検討している。その結果、(1)~(3)については3か国では大きな差がなく、(4)が主因と結論づけている。そのために、著者は、医療への市民の信頼は、各国の医療政策を評価する場合には重要であるが、医療制度のパフォーマンスの国際比較調査の尺度としてはストレートに使い難いと指摘している。二木コメント-本論文は、上記論文および本「ニューズレター」32号で紹介した、「真の健康対回答スタイル:健康の自己評価が国により違う原因の探求」と同じく、医療についての国民の意識調査の結果を「ストレートに」用いることの危険性を示しています。本論文の分析枠組みである「医療における市民の信頼モデル」は、医療への市民の信頼と受けている医療への信頼、医療制度、メディアの報じる医療イメージ、医療従事者との接触、およびそれらの背景にある社会的文脈の6つを構成要素とする包括的・立体的なもので、注目に値します。64(7):1373-1383,2007)[量的研究]本研究では、医療システムへの制度的信頼(以下、医療制度への信頼)、つまりソーシャルキャピタルの制度的側面と健康の自己評価との関連、およびこの間連の強さが医療サービスへのアクセスに影響されるかを検討する。27,963人の住民)のデータを用い、ロジスティック回帰分析を行った。health)」と、回答者全体の約三分の一が医療制度への信頼が低いと回答した。ストレス、水平的信頼(他人への一般的信頼)を調整した後でも、医療制度への信頼の低さと健康の自己評価の低さとの間には有意の関連があった。医療を求める行動を変数に加えると、この関連のオッズ比は低下した。この結果に基づいて、著者は、医療制度への信頼の低さは健康の自己評価と関連していると結論づけており、この関連は「必要な時に医療を求めない」ことにより媒介されていると解釈している。今回の結果は横断調査であり、因果関係を示すものではないことも指摘している。二木コメント-医療制度への信頼と健康の自己評価との間に関連があることは、私の予想通りです(本「ニューズレター」32号の「真の健康対回答スタイル:健康の自己評価が国により違う原因の探求」への「二木コメント」参照)。ソーシャルキャピタルは極めて多義的用語です。この論文では個人レベルの信頼(他人への一般的信頼、医療システムへの制度的信頼)がソーシャルキャピタルとされていますが、冒頭の論文では、社会的特性の1つである社会的信頼がソーシャルキャピタルとされています。ソーシャルキャピタルの研究動向に詳しい日本福祉大学の近藤克則氏によると、それの「操作的定義と測定法は定まっておらず、それは人の数より多く(1人の人でも、データの制約などで、異なる変数を作成しているため)、研究の数だけある状態」だそうです。<医療の質と成果に基づく支払い(7論文の一口紹介。356(5):486-496,2007)[量的研究(比較試験)]病院医療の質の公開と成果に基づく支払いの両方に参加している病院は、病院医療の質の公開のみに参加している病院よりも、医療の質の改善程度が大きかった。本論研究ではそれによる医療費の変化は検討していない。356(11):1130-1139,2007)[量的研究(実態調査)]メディケアにも成果に基づく支払いを導入することが提案されているが、現行の出来高払い方式の下で多数の患者が複数の医師から診療を受けていることが、成果に基づく支払いの有効性を制限する可能性がある。26(2):492-499,2007)[量的研究(アンケート調査)]アメリカの内科医の多くは成果に基づく支払いは支持しているが、個々の医師の質スコアの公開には、医師がハイリスク患者を避けるようになる等の理由で、反対している。45(1):8-18,2007)。[量的研究(比較試験)]医師グループに対して成果に基づく支払いを導入しても、それの評価対象外のサービスの質が低下することはなかった。297(7):740-743,2007)[評論]成果に基づく支払いの権威が、それが有効に機能するための制度設計上の5つの要素を示す。19(1):4-7,2007)[評論]マネジメント理論・研究から得られた理論モデルに基づいて、医療組織が質改善のブレークスルーを達成できない理由を検討する。80(3):422-431,2007)[評論]ヨーロッパ諸国における、かつての患者の医療を受ける権利を保証し医療の質を改善するために作られたガイドラインから、費用削減をめざすガイドラインへの転換が、医療の質と医師に与える影響を、法的に考察する。著者はベルギーの研究所所属。目次へもどる4.私の好きな名言・警句の紹介(その30)-最近知った名言・警句等<研究と研究者のあり方>郷ひろみ(歌手。NHK総合TV2007年5月7日11:00-11:30pm「英語でしゃべらナイト」。「人生で大切なこと」としてこの3つをあげたと紹介)。二木コメント-この3つは研究者にとっても大切と思い、大学院の演習で、黒板に「考えること、行動すること、×××××」と書いて、院生に伏せ字部分を推理させたところ、中国人留学生(女性)は自信満々に「食べること」と答えました!?答にもお国柄とジェンダーが出る好例です。amateurs(インスピレーションに頼るのはアマチュアだ)」。二木コメント-郷ひろみさんの名言を知った日にこの映画を観たため、特にこの名言が記憶に残りました。「日本経済新聞」2007年5月14日朝刊。)が「交遊抄-科学者の原点」で、約20年前に「うわべの成果にとらわれて、現場で起こっている事実を軽視していた」時に、諭された言葉として紹介)。『天体の回転について』1543年。二木コメント-菅野氏の名言を知り、この名言を思い出しました。デビッド・ハルバースタム(アメリカのジャーナリスト。ワシントンに比べて戦場に楽観派は少ない。「朝日新聞」2007年4月25日朝刊。ハルバースタムが45年前にベトナム発で書いた記事)。彼の言葉は、戦争に限らず、日本の医療・福祉政策の報道にもそのまま当てはまると思います。最近の典型は、療養病床の再編・削減方針です。支持していたジャーナリストの多くが、取材で療養病床の「現場に近づくほど、[厚生労働省]当局の楽観主義から遠くな」っています。「考えがぶれるから取材はしない」と豪語(?)して、現場取材をせずに、「医療効率化にもっと踏み込め」、「高コスト構造にメスを入れよ」等と繰り返している例外的ジャーナリストもいます。)「マーケットに近い人ほどマーケットが不安定だということがわかっている。二木コメント-ハルバースタムの名言を読んで、市場原理を信奉する大学の経済学者を揶揄したこの名言を思い出しました。「マーケット」は「(医療)現場」に置き換えられるからです。野村拓(医療政策研究者、80歳)「書いたことは身に付く-老人の記憶量は書いた量に比例するというのが、私の仮説である。篠原三代平(経済学者、87歳)「これまでノーベル経済学賞の方は、トップ・ダウン的な理論分析の優れたものに与えられるのが大部分でした。私の場合はそれとは正反対のボトム・アップ型でした。)「大量のデータを解析して図にすると、思わぬ規則性が見えてくる。二木コメント-これら3つの名言は、ワープロや統計解析ソソトに頼る前に、まず手で文章または図・グラフを書くことの大切さを教えています。いちご会」創設者)「美しいことを書くことはたやすいが、その通りに生きると時折疲れてしまう。/あんなこと書かなければよかったな、と思うことがいつも出てくる。カッコいいことはなるべく書くまいと思うが、人の心に言葉を染み込ませるためには、やはり時にはキザなことも書かなくてはいけない。二木コメント-自称リアリストの私らしくなく、「あえて『希望を語る』」論文を書いた直後に、この言葉に出会ったため、大いに共感しました。二木コメント-礼状を書くことを「品格」を身につけるための助言の冒頭にあげているのは見識と思います。項で、礼状書きの励行について書きました(153頁)。坂東さんの本は、御自身のような「強く優しく美しく、そして賢」い優等生的スーパーウーマンになるための本であり、一般の読者には荷が重いのでは?と感じました。二木コメント-殺人鬼ハンニバル・レクター医師誕生の秘密を暗示する言葉です。※レクター「博士」は誤訳で、正しくはレクター「医師」(少しオタク的な話し):ハンニバル・シリーズの映画「羊たちの沈黙」「ハンニバル」等の字幕では、レクター「博士」と訳されていますが、正しくはレクター「医師」と思います。この疑問が確信に変わったのは、映画「ハンニバル」の最初のほうで、レクターからクラリスに来た手紙が大写しされた場面で、手紙の最後の署名の後にMDとのみ書いてあり、PhDはなかったからです。Medicine)は「医学博士」ではなく「医師」であり、日本の医学博士に相当するのはPhDです。アメリカでは、医師は、一般の4年制大学を卒業した後、大学院に相当する医学部でさらに4年間の教育を受けるため、医師資格を得た段階でMDを呼称できるのです。日本と異なり、アメリカの臨床医の多くは博士号は持ってもっておらず、それを持っている医師は研究者や教育者(医学部所属)に限られます。臨床医にとって重要なのは博士号ではなく、専門医資格だからです。日本以上に資格社会のアメリカでは、PhDを持っている医師は手紙や名刺に必ずそのことを明記します。「ハンニバル・ライジング」は、主人公の少年期・青年期(医学生時代)を描いた映画であるため、字幕にこのような誤訳はありませんでした。「中日新聞」2005年9月18日朝刊。書評の最後で、モームが90歳のとき、こう述べて自殺したと紹介)。二木コメント-「ハンニバル・ライジング」を観て、この名言を思い出しました。これの原典を探したのですが、未発見です。70歳)「楽して過ごそうと思ったら大きな間違い。息の続く限りやりたい。矢沢永吉(ロック歌手、57歳)「団塊世代が退職したら郊外に移り住んで悠々自適でって言うじゃない。リタイアなんてしたら本当に屍(しかばね)になっちゃう。為末大(プロフェッショナル・ハードラー)「もともと自分は衝動的で感覚的。それを抑えるために、理性的に考えるようになったのです。三浦知良(40歳でピッチに立つプロサッカー選手)「中田[英寿]は芸術家で、自分は職人。©総研いのちとくらし。