出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。-政権交代で医療政策は大きく変わるか?(『文化連情報』2014年11月号(440号):10-16頁)はじめに日本では過去6年間に2回政権交代が生じました。第1回は2009年9月で、第二次大戦後ほぼ一貫して続いていた自民党(中心の)政権に代わって、民主党(中心の)政権が誕生しました。安倍政権は発足後2年近く高い支持率を維持しており、その主因は「アベノミクス」(3本柱の総合的経済政策)にあると言われています。アベノミクスの評価は専門家の間で大きく意見が分かれています。私自身もそれに懐疑的です。民主党政権は当初、消費税の引き上げの否定と医療・社会保障費の大幅拡充を約束していました。)に方針転換しました。この方針転換には、当時野党だった自民党も賛成しました。「大枠」は、前政権の方針を踏襲しています。実は、このような二面的改革は、2001~2006年の小泉政権(安倍政権と同じく自民党・公明党の連立政権)が初めて行いました。検討する際には、小泉政権時代の改革にまで遡って分析する必要があることを示しています。私は、2011年に、1980年代以降の主要高所得国(アメリカ、イギリス、ドイツ、フランス等)における政権交代の経験を踏まえて、「政権交代でも医療制度・政策の根幹は変わらない」との「仮説」を立てました(2:14-15頁)。日本の最近2回の政権交代でもそれが再確認されたと言えます。韓国での2000年代初頭以降の経験もこの仮説を支持しているように思えます。以下、3つの柱で述べます。医療改革を中心に概観します。次に、アメリカ、イギリス、および韓国を例にして、政権交代でも医療制度・政策の大枠は変わらないという国際的経験則を述べます。第3に、政権交代でもなぜ医療制度の「抜本改革」はないのか、特に新自由主義的改革の全面実施ができないのはなぜかについて、日本の経験を踏まえて検討します。最後に、今後の日本の医療改革の見通しを簡単に述べます。日本では、この間2回政権交代が生じただけでなく、2006~2012年の7年間は、毎年、首相が交代しました。この項の結論を先に述べると、次の2点です。「抜本改革」は行われませんでした。(福田・麻生首相)時に生じました。前者については、毎年の政府予算で、社会保障費の自然増が大幅に抑制されました。政権の後半には、抑制の「数値目標」(1年当たり2200億円削減)も導入されました。そのために、医療機関に支払われる診療報酬(公定医療価格)も史上初めて引き下げられました。ついては、以下の3つの制度改革が行われました。(1)従来、行政運用により禁止されていた保険者と医療機関との個別契約が解禁されました。(2)従来法的に禁止されていた株式会社の医療機関開設が「医療特区」に限り初めて解禁されれました。現実の改革はごく限定的です。(1)保険者と医療機関との個別契約は現在に至るまで1件もありません。(2)株式会社の医療機関開設の全国的解禁は見送られ、しかも現在に至るまで医療特区で実際に開設されたのは再生医療を行う1診療所だけです。(3)混合診療の全面解禁も見送られました。関して、留意すべきことが2つあります。1つは、日本の歴代の政権でたとえ部分的にせよ、現実の政策で医療分野に市場原理を導入したのは、小泉政権が初めてなことです[注1]。1つは、この政策に関しては政権・与党・官庁は一枚岩ではなく、政権内外で激しい論争が繰り広げられたことです。積極的であったのに対して、厚生労働省は慎重でした。この「対立の構図」は現在に至るまで継続しています。小泉政権は、このような改革を行う一方で、「将来にわたり国民皆保険制度を堅持すること」、および医療保険の給付は「必要かつ十分」で「最適の医療」であることを、2003年に閣議決定しました。小泉政権は、近来稀にみる強力な政権でしたが、このように医療改革は「部分改革」にとどまりました。続く2代の政権、福田政権と麻生政権(2007~2009年。自民党・公明党の連立政権でしたが、医療・社会保障については、明らかな政策転換を行いました。具体的には、それまでの社会保障費の抑制路線から、「社会保障の機能強化」路線に転換しました。小泉政権時代に導入された社会保障費抑制の「数値目標」も事実上棚上げしました。政策転換の理論的支柱であったのが、有識者で構成される社会保障国民会議で、同会議は租税(消費税引き上げを想定)と社会保険料の引き上げを財源とする「社会保障の機能強化」を提言しました。両政権では、医療分野への市場原理導入の動きも政策の表舞台からは消えました。社会問題化し、政権への強い逆風になったことがあげられます。対する批判を追い風にして、2009年8月の総選挙で地滑り的に大勝し、同年9月に民主党中心の政権(鳩山首相)が誕生しました。一元化等)を掲げていました。政権発足直後に、消費税に代わる財源の確保ができないことが明らかになりました。現行制度の大枠を維持した上での「社会保障の機能強化」路線を踏襲・継続しました。封印されていた医療への市場原理導入(混合診療の全面解禁等)の主張が再燃しました。民主党の第2代政権(菅首相)では、新たに、医療を「成長産業」(・営利産業)化する方針が登場しました。その代表例は医療ツーリズム(日本の医療機関を受診する外国人患者の大幅増加)です。進めましたが、医療政策の主眼は公的医療費抑制にあり、医療の成長産業化という視点はありませんでした。この政策は麻生政権時代から経済産業省主導で準備されていました。2011年3月に発生した東日本大震災と福島第一原発事故の影響もあり、ほとんど実現しませんでした。民主党の第2・3代の政権(菅・野田首相。共同提案し、しかも内容的には当時野党であった自民党主導でまとめられました。この法律をめぐり民主党は分裂し、それ以前から低迷していた民主党(政権)の支持率はさらに低下し、2回目の政権交代が確実になりました。(4)2012年の第2回政権交代-安倍自公政権の復活その結果、2012年12月の総選挙では、今度は、自民党が地滑り的に大勝し、第二次安倍政権(自民党・公明党の連立政権)が成立しました。基づいた改革を行っています。政権が長引くにつれて、小泉政権時代の改革との類似点が強まっています。小泉政権時代並みに強め始めています。具体的には、医療・介護保険の給付範囲の縮小と利用者自己負担の拡大、および診療報酬のマイナス改定等です。重視していること、しかも従来、「自助」は個人レベルとされてきたのと異なり、個人と家族の「自助」を強調していることに注目しています。ここには安倍政権の復古的姿勢が現れていると思います。関しては、2つの方針が決定されています(ただし、まだ具体化されていません)。混合診療の全面解禁は依然認められていません。輸出産業化が目指されています。ワンセットでの輸出です。(2014年6月成立)により、医療機関の機能分化と連携、および病院病床の削減を促進するために国・都道府県による医療機関の規制が大幅に強化されることになりました。この改革およびそれとワンセットとされている「地域包括ケアシステム」の推進政策は民主党政権時代から、厚生労働省主導で準備されてきました。株式会社の医療機関経営は依然、認められていません。2.医療改革の国際的経験則-政権交代でも医療制度の大枠は変わらない次に、高所得国における医療改革の国際的経験則、つまり政権交代でも医療制度・政策の大枠は変わらないことについて、アメリカとイギリス、韓国の経験を簡単に述べます。(メディケアとメディケイド)は維持しました。逆に、オバマ民主党政権は2010年に国民皆保険制度に接近する医療保険改革法を成立させましたが、それはヨーロッパ諸国や日本・韓国のように公的医療保険を主体とするものではなく、既存の民間医療保険の適用拡大を柱とする部分改革です。イギリスでは、1980年代に、新自由主義の旗手とも言えるサッチャー保守党政権が、国営医療(NHS)の民営化(解体)を水面下で模索しましたが、国民の反対が強く断念し、NHS内に「内部市場」を導入する等の部分改革にとどまりました。転換しましたが、サッチャー改革の一部は踏襲しました。一転して医療費抑制政策を強めていますが、NHS制度の大枠は維持しています。大改革を実施しましたが、それが一段落した後の、3代の政権(ノムヒョン政権、イミョンバク政権、パククネ政権)では、制度の大枠は変えられていません。断行を標榜し、医療分野への市場原理導入を目指していましたが、就任後は、国民や官僚機構の反対が強く、それを封印しました。検討・実施しています。ここで注意しなければならないことがあります。それは、日本を含む高所得国で、政権交代によっても医療制度の「抜本改革」が行われていないことは、各国の医療制度・政策が安定していることを意味していないことです。逆に、各国では、医療改革をめぐって激しい論争が継続しており、「抜本改革」が生じていないのはあくまで結果にすぎません。部分改革を実施するためにも大変な政治的エネルギーが使われています。3.医療は、なぜ政権交代でも「抜本改革」がないのか?では、高所得国では、なぜ政権交代でも社会保障制度、なかでも医療制度の「抜本改革」が起きないのかについて、日本の経験を踏まえて検討します。その際、特に、なぜ新自由主義的改革の全面実施ができないのかに焦点を当てます。逆に、医療・社会保障の大幅拡充を含む「抜本改革(改善)」ができない理由は簡単です。世界的な低成長・デフレ経済と国家予算の厳しい財政制約、国民の経済生活の困難の増大の下では、そのための財源を確保すること(消費税や社会保険料の大幅引き上げ等)がきわめて困難だからです。)と比べた大きな特色が2つあります。1つは、医療(保障)制度は特定の国民ではなくすべての国民が利用すること、もう1つは制度が複雑で利害関係者がきわめて多いことです。そのために、改革にあたっては、制度の安定性が何よりも求められるのです。支配層からみても、全国民を対象とする公的医療保障制度は社会と国民意識の統合・安定を維持する上で不可欠です。それに加えて、私は、医療分野に市場原理を全面的に導入する新自由主義的改革には経済的・政治的な大きな壁があると考えています。以下、日本の経験を紹介します(3:52-54頁)。経済的壁とは、それを行うと、関連企業の市場は拡大する反面、医療費(総医療費と公的医療費の両方)が急増し、医療費抑制という「国是」に反することです。本質的ジレンマ」と命名しました(4:21頁)。医療と医療政策の実態を知らない新自由主義派の研究者や企業家、経済官庁の行政官の中には、医療分野に市場原理を導入すれば、質の向上と費用抑制の両方が実現できるとナイーブに考えている方が少なくありません。現実は逆で、医療への市場原理導入については、以下の3つの国際的常識があります。(1)保険者機能の強化により医療保険の事務管理費が増加します。(2)営利病院は非営利病院に比べて総医療費を増加させます(おそらく医療の質も低い)。私は、厚生労働省が医療分野への市場原理導入に一貫して慎重なのは、この現実を知っているからだと判断しています。最近は、財務省(日本の最強官庁)もこの事実を理解し、混合診療の全面解禁に反対するようになっています。私は、この経済的壁は他国でも同じだと思います。次に政治的壁は2つあります。1つは日本の国民意識の壁です。具体的には、日本国民は、医療については「平等意識」が非常に強く、所得・資産の違いにより受けられる医療が異なる「階層医療」に対する抵抗が非常に強いのです。視点から、医療への市場原理導入に頑強に反対していることです。)参加にも反対しました。これら2つの政治的壁は、日本に固有のものかもしれません。おわりに最後に、今後の日本の医療改革の見通しについて簡単に述べます。抑制政策が強まるが、それでも国民皆保険制度の大枠が維持されることは確実だと判断しています。他面、日本の支配層(与党の政治家、経済官庁の行政官や大企業経営者)には、医療への市場原理導入の志向が根強く存在します。この傾向は現在の安倍政権の下で強まっています。本年9月に安倍首相が行った内閣改造では、厚生労働大臣を含め、そのような志向の大臣や自民党役員が増えました【注2】。周辺部分で営利化・産業化が徐々に進む可能性が大きいと思います。再燃する可能性があると危惧しています。医療への市場原理導入論は、小泉政権に先行して、1990年代末に登場しました。政府関連文書で最初に主張したのは、1999年の経済戦略会議(首相の私的諮問機関)の「最終答申」で、小泉首相が導入した3つの改革を直接・間接に示しただけでなく、国民皆保険制度の解体を意味する「日本型マネージドケア」の導入まで提起しました。なされました(5:9-10頁)。3つのシナリオ」論(仮説)を提起しました(5:序章)。(医療・社会保障への市場原理導入論を含む)の論客として有名です。各氏)を任命したのと対照的です。小泉首相後のすべての首相も同様の人選をしてきました。このことを考えると、今回の塩崎議員の厚生労働大臣任命はきわめて異例です。「アベノミクスについての危機感が増大したことが、特別に大胆な[大臣]任命を促進した。自由民主党のもっともあけすけな経済現代化論者である塩崎恭久が厚生労働大臣に任命された。労働組合と一緒に、厚生労働省は常用労働者の解雇をしやすくする改革努力に抵抗してきた。塩崎大臣が主導すれば、意味のある労働改革が実現しうると、安倍首相のアドバイザーである竹中平蔵氏は述べている。[労働規制が改革されれば、]企業は非正規で低賃金の労働者よりも常用労働者をもっと雇うようになる可能性がある。外国の投資家もこの任命に歓喜した。いうのは、彼らは塩崎氏が日本の巨大な年金基金[の運用先の]大改革を行い、それにより株式市場を活性化すると期待しているからである。2014年9月11日号:32頁)。大臣の言動については、今後、注意深い観察が必要と思います。