国公立病院の役割は、基本的に医学研究と医師の訓練に重点が置かれており、民間営利病院は、高度治療・手術などに特徴があり、民間非営利病院は、公的医療サービスを含めた中期の医療を特色とするように役割区分に特徴がある。2002フランスの外来医療の原則は、医師にとっては診療の自由(カルテへの責任)であり、患者にとってはどのような病院や医師を選んでも良いという選択またはアクセスの自由である。費用は公的な基準に基づく対価支払いである。いわゆる窓口負担は外来の多くの費目において不要になっており、入院の場合はさらに不要になっている。した医療制度の医療保険者としては患者が加入している疾病金庫が運営している。これには大きく3団体ある。salaries)は保険基金の80パーセントを取り扱っている。Agricole)がある。フランスの場合は、強制的(皆)社会保険(医療、年金など)は国などの公権力が管理して、公益を確保するために非営利の自主機関すなわち疾病金庫が管理するという二重方式をとっている。フランスでは歴史的に、労働運動や共済組合運動が盛んである一方、国家による普遍主義的な社会保障制度も重視されてきたことから、強制的保険制度を基本にして、共済組合や民間保険会社による自主的な保険制度を補完的に活用するという方式がとられた。自主的な共済組合運動が深く関与していくことが、労働者のリスク克服の必要として認識されてきたのである。(2)フランスの医療制度の特徴さてフランスの現在の医療制度は、「国民の社会的努力」により維持される「社会予算」に基づく「一般制度」によって運営される。なり、毎年決算を行う賦課方式であり、積立方式ではない。日本の場合は、たとえば年金積立金が177兆円(2000年度)、約5年分の支出分がストックされており、これを運用することによって、財源の補填をするという方式がとられている。このいわゆる財投(年金資金運用)の結果、2001年単年度においても赤字1兆3100億円を出している。この特異な日本方式は、第1に金融市場への投資が失敗することがあるという事実を示すものであり、また管理行政費用の占める比率が高くなることである。占める管理運営費は約20パーセントであるが、フランスの場合は、0.5パーセントである(1888年度)。日本のとりわけ政府管掌保険におけるこの多額の積立金と管理費用の肥大化、財投のマイナス役割は再検討をする必要がある。基本的な枠組みは、先にも述べたように、4つの部門が統合された「総合的な社会保障」制度となっていることである。70%出所:QUID2000、より作成。おける医療部門は、ここ10年をみても1888年までは毎年赤字(たとえば1885年673億フラン―約1兆6千億円。1Fを24円として換算―)を出していたが、1888年にはわずかながら黒字に転じた。2000年にはまた若干の赤字となった。した慢性赤字の解消はどのようにして実現されたのであろうか。フランスの医療費は近年毎年2パーセントくらいずつ増加しているが、1887年度で見ると医療費は7285フランで、そのうち公的費用は5272億フランであり、民間部門で2013億フランであるので、この民間比率は約27パーセントである。フランスの公的医療制度における費用分担区分の特徴は、保険料収入の比率が高いことである。労使分担の比率は、日本のように折半ではなくて、雇用者側が1.7倍ほど高いことである。これは、一般社会租税の導入とその漸次的増加によって、大きく配分比率は変化した。12.8%対0.75%と大きく変化した。ちなみに以前は労働者が6.8%である。年金の保険料分担については労使それぞれで8.2%対6.55%であるのは、年金についての原則が医療とは異なるからであろう。雇用者側の社会保障責任を高く位置づけているフランスの考え方の是非も、社会保障の根本哲学に関わることである。(1886年度)非熟練労働者層118F(歯科11F,医療41F、薬66F)職人層168F(歯科13F,医療61F,薬94F)熟練労働者層170F(歯科43F、医療26F、薬71F)会社員層201F(歯科31F、医療73F、薬97F)中間管理職層202F(歯科33F、医療71F、薬98F)202F(歯科33F、医療71F、薬98F)280F(歯科85F、医療89F、薬106F)出所:QUID2000より作成。いわれる)をスタートさせ、国民皆保険の徹底を促進した。なによりも医療へのアクセスをより拡大したこと、機会平等の拡大をはかったことである。これは失業や無業や保険料支払ができなくて資格がない人々に対しても、その資格を自動的に与えて給付を行うことである。具体的に言えば、無保険者や書類未整備の外国人も医療のアクセスができるようになった。第2に、月額所得の低い社会階層(基本として1人月3500F、約87,000円以下)に補助を行うことである。この社会階層は約600万人存在し(フランスの人口は約6000万人)、その半分が社会的ミニマムとしての労働参入のための最低所得保障制度(RMI、エレミー)(都留民子、2002)の対象者である。して存在している(ドマジェール、2002)という認識から、新しい雇用政策に基づいて作られた制度である。ここでも医療保障と雇用保障の政策を統合的に組み合わすことの重要性が示されている。moderateur)を、患者は基本的に支払わなくてよくなったことである。眼科、歯科については上限をきめて自己負担支払がある。payant」によって患者は料金前払いをする必要がない。第5は、給付手続きの簡素化、迅速化である。これは手続き窓口が全国疾病金庫(CNAMTSなど)に一本化されたためである。)の自由選択であり、補助額を一人あたり年1500F受け取ることである。第7は、地域的な格差(不平等)の軽減化である。これは医師数、ベッド数、財源など資源配分を長期的に平等化をめざすもので、はじめの一歩として、第2点に示したような無保険者への医療アクセス化を統合した。公的医療部門と民間部門とのギャップも広がりつつあり、社会的資源の地域的公平配分のための課題は多いようである。(4)最近10年のフランス医療制度改革の特徴1880年代に入ってから公的医療制度の慢性的財政赤字が深刻な問題となった。generalisee)が導入された。これは社会保険の租税化と見ることができる。当初税率は1.1%、83年には2.4%、87年には3.4%、88年からは7.5%と上昇した。1881年のビアンコ・プランでは、医薬品価格の引き下げ、入院費用の増加を行った。1883年のベイユ・プランによって、各種医療費の償還率の引き下げ、総量管理方式の拡大を行った。Opposable)を導入し、現在も実施されている。これは患者のカルテの記録を統一化をはかったもので、医療の質の向上が目的とされた。RMOは3つの目的を持つとされる。第1に、公的医療資源の適正配分活用。第2に、医療の質の向上による事故の防止。第3に、外来患者の処方抑制による費用削減(非効率と過剰診療の削減)である。コストを下げて質を上げるということは、普通に考えるとかなり困難な課題とおもわれる。このRMO指標チェックを行う機関として設立されたのが、ANAES(医療査定評価機関)であるが、疾病金庫なども独自の検査医師を抱えて査定を実施している。RMOでは査定を受けてクリアできていない医師に対するペナルティを用意したが、民間部門の25パーセントくらいの医師しか参加していないという度合いの低さと、また、ペナルティを受けた医師が極端にすくない(0.1%)ということから、その実効性についてはまだ試行錯誤の段階といわれている。その指標の基準設定が曖昧であるとか、医療技術の進展スピードの速さのためにそもそも指標を固定化することの困難さの議論もある。大きな代案としては、民間の医療機関自体が自主的なガイドラインを作ることがあげられている。向かう傾向が強まっているとされる。1884年にはバラデュール首相がいわゆる社会保障財源のための「社会消費税」の導入を試みたが失敗に終わった。1886年にはジュペ首相が医療制度改革のための「ジュペプラン」を出した。Maladie)である。これは予算配分については疾病金庫と相談しつつも、国が前年対比で支出上限を定めて4つの部門に配分するという方式である。ville,3127億フラン)、公的病院(入院)部門(2706億フラン)、民間病院部門(434億フラン)、社会医療部門(488億フラン)である。薬価の再評価、償還率の改正でコスト削減を行ってきたが、高齢化の促進に伴い薬の需要は増加すると見られている。ONDAMのような総費用規制については、医師団体や製薬団体からの反対が強い。今年ふたたび伝統的な病気すなわち赤字に戻った。年金は黒字だが、足を引っ張っているのは医療部門でその赤字額は56億ユーロといわれている。いう伝統的な傾向を強めている側面もある。これは日本のわれわれにとっても基本的に好ましい方向と見ることができるが、そうした日本にとって参考になるものの一つは、フランスではやはり非営利セクターの役割が医療制度の中に伝統的に組み込まれていることであり、これは日本では伝統的に見られない側面である。©総研いのちとくらし。