hump):左腎中央部の輪郭が外に突出して見えるもの。2:腎臓は腎実質と腎洞からなり、腎実質は皮質と髄質に分かれる。健常人:腎皮質は肝臓よりもわずかに低エコー。腎髄質は皮質よりもエコーレベルは低い。皮質のエコーレベルが上がる場合:慢性腎不全、腎アミロイドーシス、急性腎不全で認める。complex)にあれば腎盂の癌を疑う。実質にあれば、無エコーであれば腎嚢胞、高エコーであれば血管筋脂肪腫(実際は脂肪と平滑筋の成分の割合で異なる、平滑筋が多い場合には低エコーになる)、その他は腎細胞癌を疑う。stenosis:腎動脈狭窄症)を疑って行う場合が多い。ratio:腎動脈PSV/腹部大動脈PSV)を用いる。ちなみにPSVは最高血流速度なので、ドップラーエコー検査の一番高い山になる。下記に表を記載するが、狭いところを通ればPSVは上がる。RARが高いほど腎動脈の狭窄を示唆する。小室先生資料よりRIは腎機能の増悪とともに高値になる。理由としてはEDVが低下するためである。腎動脈狭窄の時にはATの延長が生じ、収縮期血流も低下する。index)を用いることが重要である。PIも末梢血管抵抗を評価する指標としてRIと同じく、情報量が多く重要である。PIの上昇などは拒絶を含めた良からぬことを疑うきっかけになる。腎実質の障害を見る→RIを用いてRI>0.8であれば腎実質障害が高度なことを示唆する。腎動脈狭窄を見る→PSVを用いてPSVが180cm/secで60%以上の狭窄を疑う。これで、自信を持って聞かれた時に答えられるようになっただろうか?「腎エコー当てた?」と聞かれて「今回、腎萎縮もあって腎血流でもRIも低下していて慢性経過の腎不全を一番には考えます。その際に、ATの上昇もなくPVSも正常でしたので狭窄は可能性は低いと考えます。」などと答えたら、みんなきっとぎょぎょっとするだろう。そんな助けになれば嬉しい。挙げたのは外来での会話からである。自分をT、患者さんをPとする。「IgA腎症治療のステロイド療法も終了し、蛋白尿の悪化も無くて安定しました。「そうですね、免疫も関連してますし悪くなる人もいますし、悪くならない人もいます(曖昧な回答。自分の中でしっかりとした解釈ができていなかった。患者さんがこれからどういう転帰をたどるにせよ、しっかりと自分のなかの答えをもつようにしなくちゃ。いうことで今回の話題である。ちなみに以前、IgAと妊娠について成立するまでの話を書いた。今回、AJKD2017にとってもいい論文が載っていた。これをもとに考えてみる。IgA腎症は世界的に見てももっとも頻度が高い腎症であり、IgA腎症の好発年齢は10代後半から30代前半と言われており、女性であれば妊娠との関連性が非常に高い腎炎である。妊娠とIgA腎症に関しては報告もまちまちな事が多い。●ある報告では妊娠はIgA腎症の経過を変化させない(AJKD2010、AJN2010)●ある報告では中等度から重度CKDの患者では腎機能低下の進行が非常に早くなる(23%-43%の割合)(NEJM1997)と言われている。AJKDの論文の詳細は割愛はするが、この研究では413人の患者がenrollされ、そのうち妊娠をした人が104人で妊娠をしなかった人が309人であった。今回の研究のcharacterは下記になる。見た感じは違いは意外に妊娠群で治療していない人が多く、ステロイド治療をした人が少なかったという印象である。患者をCKD別に分けた表が下記になる。これの印象としては、やはり腎機能悪化している症例ほど、蛋白尿は多く、血圧は軽度髙い傾向にあると感じた。2:妊娠にともない腎疾患の増悪は見られなかった。:妊娠にともない腎機能の低下がみられた。:出産に伴う胎児の生存割合が55%程度に低下。stage3以降の人であれば、腎機能障害や胎児影響などを引き起こす可能性がある。そのため、しっかりと患者に情報を伝達する事は重要である。ちなみにCKDはやはり進行とともに妊娠の成功率は悪くなる(下図)。我々としては腎機能障害をおこさせないように早期介入が非常に重要であることを感じた。stage1であり、妊娠もそのまま継続としたし、このようなお話しもしっかりして納得して外来フォローとなっている。医師として患者さんの子供ができることは非常にうれしいことで、その日はほっこりとした気分になった。「ADPKDのこと好きになりました!色々と他に知りたいこともあって。「とても大事な疑問ですね。ついて前提として、腎嚢胞穿刺吸引によって腎機能が保たれたりするエビデンスは現時点では認めていない。そのため、無症状の患者に腎機能を良くするために穿刺吸引を行う事はすすめられない。海外のものでは、吸引ドレナージにはなるが感染性嚢胞で抗菌薬治療に奏功しない場合には適応となっている下記はADPKD2014のガイドラインにある、Flemingらの症候性ADPKDの治療アルゴリズムである。通常の単純嚢胞であれば穿刺して、縮小効果を維持するためにエタノールなどの硬化剤を使用する事が多い。ADPKDなどであれば、基本的には全ての嚢胞へのアプローチはできないため安全性を考慮して、疼痛を来たしていると考えられる、1つないし少数の大きな嚢胞をターゲットとして治療する事が多い。あるため、注意する!★トルバプタンの具体方法トルバプタンの使用適応1両側総腎容積が750ml以上2腎容積増大速度が概ね5%/年以上では、腎容積に関してはどのように測定するのがいいのか?検査機械のmodarityは基本はMRIやCTを用いて検索する。測定に関しては下記のように計算をして腎容積をもとめる。杏林大学ページより引用なので、腎臓の容積をもとめ、年毎の増大速度を計算する。/年をもちいて患者の腎機能低下を予測する(下図:大塚製薬資料より)。大塚製薬資料より引用なので、これによって患者さんには個別化した治療になる。80歳の高齢者に腎予後をのばす事を目標としてトルバプタンの導入をすることは個人的には、適応は無いと考える。患者さんがトルバプタンの導入をしようと思った場合には原則は入院加療でおこなうべきである。用法・用量に関しては、色々とあるが一例としては、11日60mgを2回(朝45mg、夕方15mg)で投与開始。21日60mgの用量で1週間以上投与し、忍容性があれば、1日90mg(朝60mg、夕30mg)へ増量3最高用量を1日120mg(朝90mg、夕30mg)とし1週間以上の間隔を空けて段階的に増量する。※最高用量は1日120mgまで入院中の指導として大事なのは尿量が非常に増えるため、水分補給をしっかりとして頂くことが重要となる。肝機能障害の有無に関しては検査をする必要がある。本邦ではADPKDに対するトルバプタンの処方にあたっては、高用量であり大塚製薬のe-learningを受講する必要があり、その受講後にもらえるサムスカカードが重要になる。(e-learningの受講は担当MRに確認してください。)また、大事なのは難病申請である。難病申請を行う事で自己負担の軽減につながる。下図のように所得によってことなるが、自己負担額が3割→2割になり、軽減される。大塚ホームページよりトルバプタンは30mg:4000円/錠で、60mg内服で8000円/日となる。単純計算で(1か月を28日とした場合)3割負担で67200円、2割負担で44800円となる。そのうえで、上限が下図のようになる。そのため、難病申請は患者負担という意味では非常に重要である。「ありがとうございます!長々と話していただいてすみませんでした。腎嚢胞の穿刺吸引のこと、ADPKDの周囲の状況などよくわかりました。「あっちの水は苦いぞ、こっちの水は甘いぞ」という言葉をご存知だろうか。『ホタル取り』という唄の歌詞だそうだ(わたしはてっきり、おばあさんのこの言葉で川を流れていた桃太郎の桃が寄ってきたのかと勘違いしていた)。実際にホタルが甘い水を好むかは知らないが、いかにも風雅な慣習だ。bugとも)と呼ばれ、初夏のちょっとした芝生や木立にたくさんいる(写真)。lemonadeという歌詞がでてくる。こちらは軽快な愛国カントリーだ。腎臓内科の輸液といえば電解質ばかり考えているイメージかもしれないが、じっさいには糖とか他のものも入っている。いうわけで、そんな輸液の代表である中心静脈栄養をオーダーしていたら、組成のところにこう書いてあるのに気づいた。5mmol陽イオンの和は80mEq。陰イオンの和は、115mEqだから、あわない。cationで、その多くはアミノ酸と思われる。アミノ酸は陽性荷電するアミノ基と陰性荷電するカルボキシル基をもっているけれど、輸液のpHがひくいので多くが陽性に荷電していると考えられるからだ。以前は、アミノ酸の陽性荷電にマッチする陰イオンの多くはCl-で、身体に入るとアミノ酸が分解されるのにCl-が残って高Clアシドーシスの原因になっていた。260、日本の研究)もでて、Cl-でマッチさせる製剤はあまり見なくなった。270)なども参考にしてほしい。私は上室と下室というように隔てて保存され、直前に混ぜるようになっている理由すら知らなかった(知らない人がもしいたら、メイラード反応を避けるため)ので、反省だ。腎臓内科に関係ないもんねと思っていた。「蛍の光」といえば日本では卒業式(英国では大晦日で、蛍は関係ない)だが、腎臓内科の卒業は遠い。苦手分野の克服しながら一歩一歩学んでいきたい。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(11)より安全な腎生検を考えてみる。MYRED!(MYREスタディ)腎エコーは基本的なツール。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用して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