これまでの努力が実った気持ちでいっぱいになり、将来の可能性が一気に開けた気がしました。一方で、カリフォルニアライセンスが外人として取得が難しい点、その取得が難しくなった際は「協力してもらえるか」という点を確認し、オファーを受けました。モンテフィオーレのプログラムディレクターも最後まで何とか来て欲しいとオファーを出してもらいましたが、スタンフォードからのオファーであれば仕方ないと理解してもらいました。そこからはカリフォルニアライセンス取得の手続きを開始しました。詳細は複雑な事情が絡むため割愛しますが、結論としてカリフォルニアライセンスが取得できないという状況に至り、これは実質スタンフォードでの研修も行えないという事を意味します。この結論を受けた時の絶望感は忘れることがないでしょう。ここからも問題は山積みでした。スタンフォードのプログラムディレクターへ状況を説明しなければなりません。辞退するとなれば先方へも迷惑がかかり、折角とってもらった名門大学の顔に泥を塗る行為です。スタンフォードへ飛び、直接プログラムディレクターと会って状況を説明しました。目の当たりにし、掴んだはずのチャンスがするりと手を抜け消えていく気分でした。fellowshipを開始されるところでした。先方の理解は得られたものの、私は引き続き窮地に陥ったままでした。Out-of-matchなため、この頃には既に全米でほぼ全ての枠は埋まっている状態でした。多くの方々に貴重なアドバイスを頂き、まだどこかでポジションが空く可能性もある、日本で一年働いてまた来年応募して頑張ればいい、など考えましたが、ビザの問題や引越しのことなどを考えると現実的には考えられず、現実的な妥当な選択肢は残されていないと思いました。problem」と返信を頂き、解決策を提示頂けました。cardiologyの応募をすることなく受けいれてもらえる2年間のオファーを頂けました。再度ERASから応募をやり直す必要性がなく、需要の高いperipheralのトレーニングを行えるという意味では、夢のようなオファーであり、非常に苦しかった数週間から一気に解放される気持ちでした。このオファーがあってから申請したニューヨークライセンスは簡単な手続きのみで届き、これほど州毎の差があるものかと改めて驚きました。問題は尽きないもので、今はビザの申請の手続きに追われています。無事にビザの問題もクリアし、フェローシップが開始できることを祈るのみです。この「スタンフォードの乱」は辛い経験でしたが、学ぶことも多く、人生のレッスンが凝縮されていたように感じます。人生うまくいかないことが多々あり、今後も同様の事が起こる可能性も十分にあります。プランAがうまくいかない時も、一喜一憂せずにプランBを考えながら慎重に選択肢を広げるというのは今後も必要となると感じます。be」そしてとても多くの方々に支えて頂くことで何とか乗り越える事ができました。この場をお借りして心からの感謝を申し上げます。fellowshipについて無事に終わってホッとしたと書きましたが、その後本当にいろいろありました。一言ではとても語り尽くせない大変な時期でしたが、結果的には何とかなり、今度こそ本当にホッとしています。捨てる神あれば拾う神あり、です。この大変な時期があり投稿がだいぶ遅れてしまいましたが、7月から3年目になりました。当直がなくなったことで非常に気が楽になった一方で、この1年間で3−4つの専門医試験があるので、その勉強で忙しくなりそうです。最初の専門医試験はエコーの試験なのですが、これが一番難しいとされておりエコーの物理学など根本的な知識を求められます。その試験が先日無事に終わり、結果はまだですが少し肩の荷が下りた気持ちです。一難去ってまた一難ですが、次の核医学の試験の応募を終えたところです。これらの専門医試験は一つ一つが10万円前後と金銭的にも厳しいところがあり、マンハッタンに住みながらフェローの給料では非常に苦しいです。早く安定できる日が来て欲しいものです。今回はアメリカでの薬事情について。prescription」というプロセスです。日本ではまず受診し処方箋を出してもらい、それを薬局へ持って行き、それで初めて薬をもらえるというのが普通の流れだと思います。padが大量に盗まれたり悪用された過去も影響しています)。病院からの退院時や薬以外の処方を記載する際のみに紙としての処方箋が使われます。1年目のある日、必要な処方箋が出されずに退院した患者からの電話に対応し困っていました。処方箋は入院オーダーからプリントするので、退院してしまうとシステムにいないのでオーダーが出来ない。予備の処方箋をたまたま持っている人もいますが、その時には処方箋を持っている人がいなかった。持っていたとしても物理的に患者は遠い所に住んでおり、処方箋を取りに病院に来られないとのこと。in」してくれと言われました。in」すれば、と同じ指示。in」とは何ぞや、と思いながら同期に言われた通り患者の通う薬局へ電話をし、患者と薬の情報、医師のNPI番号を伝えるとそれだけで処方が通るのです。このNPI番号は医師の名前とNPIと「ググる」だけで追加の個人情報も含めて簡単に出てきてしまいます。知人の何人かは個人住所がこれに出てきて焦っていましたが、このシステムを知っている人は電話でいくらでもなりすまして処方箋を勝手に出すことが出来てしまいます。同期も体調が悪い時などは、自分への処方箋を自分のNPIを使って電話して処方していました。次に恐ろしいのがやはり薬の値段。NSAIDsは効かない、という方にコルヒチンを処方しました。循環器領域でも心外膜炎の治療(特に再発予防)としてよく使用するので問題ないと思っていましたが薬局より連絡があり、保険にカバーされていないから出せない、とのこと。authorizationというプロセスを踏んで30分以上電話で格闘した結果やっと許可がおりました。基本的に保険会社はformularyという薬のリストがあり、そのリストに入っていない薬はカバーされません。authorizationというのは医師が電話をしてきて「どうしてもこの薬じゃないとダメなんです」というやりとりをし「では仕方がないですね」と保険会社が言えば許可が降りるという何とも医療者や患者からしたら面倒くさいプロセス。この面倒なプロセスを忙しすぎて諦めたら保険会社としては特なのでしょう。調べて初めて知りましたが、コルヒチンは歴史的に薬価が大きく値上げされた薬でした。古い薬ですが、FDAの勧告によりColcrysという名前で承認されてから、以前数セントだった薬が5ドル以上に値上げされました。唯一FDA承認を取った会社に独占した販売許可がおりたことから他の会社のコルチシンは消えて行きました。https://www.jwatch.org/jw201006100000001/2010/06/10/spotlight-colchicine-colcrys-controversy。このような薬事情は他にもあります。有名なのがダラプリムというトキソプラズマ症に対する薬。以前は1錠13.5ドルだった薬が750ドルと56倍に価格が吊り上げられました。この会社の当時社長は「もし自転車1台分の金額でアストンマーティンを売っている会社があったとしたら、我々はその会社を買収してトヨタの金額で売ろうとするだろう。それが犯罪だとは思わない」と言い放っておりましたが後に逮捕されました。https://www.huffingtonpost.jp/2015/09/24/overnight-increase-in-a-drugs-price_n_8188084.htmlこの薬は1ヶ月45000ドルという高額なことからcnnの高額な薬トップ5にもランクされました。9阻害薬も1年14000ドルと高額です。有効性を示された一方で金額的な問題から臨床で実用されていない、という顕著な例です。CANTOS試験で使用された抗炎症薬のCanakinumabも同様に高額ですが、これらの薬がより現実的に使用できる値段となれば実用性も変わってくるのでしょうが、アメリカではより一層難しい背景がありそうです。最近面白い動画を見つけました。Japanというのが日本の歴史を9分程度で面白く紹介しています。英語の勉強という意味でもこのTED-Edはオススメです。Luke’s病院へ通います。コロンビア大学のすぐ隣なので通るのですが、前回の5月は卒業式準備の真っ只中で15年前にワシントン大学を卒業した記憶が少し蘇り懐かしくなりました。冠動脈CTについて学ぶ贅沢な時間です。アメリカのフェローシップの醍醐味として、集中して一つの事を学ぶ機会があるという点があります。日本では土台として忙しい臨床業務があるため、臨床以外の学習については時間を確保するのも難しい状況です。1ヶ月集中してひたすらエコーについて、カテについてなど学ぶことで、より深く学べる余裕がある印象です。一方でコンサルトや当直以外では臨床から遠ざかる時もあり、いわゆる患者と接する「医師」の仕事とは異なる仕事内容が主となる印象も否めません。朝からゆったりとコーヒーを飲みながらエコー画像を眺めているこの生活に憧れ、イメージングの専攻へ進む同期も多いです。今年度はもう少し頻回に更新できるよう心がけます。fellowshipの応募やインタビューに飛び回っていました。結果は「ホッとしている」の一言につきますが、詳細は次回報告させて頂こうと思います。cardiologyと比べて非常にストレスを感じるプロセスでしたが、無事に終わってよかったです。transplantationのローテーションをマウントサイナイ本院で行ってきたので、その経験について書こうと思います。初の本院でのローテーションで不安が大きかったものの、非常に有意義な経験でした。transplantationの患者がいないので、どのような症例で適応となるか、どのような管理の注意が必要か、など本で読む以上の知識が得られなかったのですが、このローテーションを通じてそれ以上に「心不全」全体の知識を深めることができました。2週間のみのローテーションでしたが、非常に濃い内容で、ラウンドも午前から夕方までと長々としたラウンドで体力的にも疲れました。本院では心不全は一般の心不全チームとLVAD/transplantチームで分かれます。これ以外に一般循環器コンサルトチーム、不整脈チームもあるので、基本的には重症心不全の患者のみがコンサルトされるようになっており、それでもチームで20人近くの患者をみていました。これまでベスイスラエル病院で5年近く研修してきたので、マウントサイナイ病院での経験は全てが新しく、多くが「病院によってこれ程違うものか」と衝撃を受けるものでした。VA病院でのエクスターンシップでは主にVA病院での研修を目の当たりにし、言葉は悪いですが、その「レベルの低さ」に驚愕しそれまで思い描いていた米国臨床留学を考え直す大きなきっかけになりました。カテ室では全例大腿動脈からのカテ、心不全治療もひたすらラシックスを増量し続ける治療、何一つ「優れている」点が見出せず、清水先生に悩みを毎晩聞いてもらった記憶があります。それから森先生と出会い、「こんな考え方をする人がいるのか!」という人たちとの出会いがある、という助言を心に渡米を再度志して今に至りますが、マウントサイナイ病院のような一流病院での研修はアメリカでの格差社会の上位クラスの教育や研修を実感することができました。電子カルテはEPICという全米で恐らく一番使われている電子カルテであり、問題は当然多くあるものの、全ての情報が電子カルテに詰め込まれています。out、採血結果などは必ず詳細に記録されており看護師やコメディカルの意識の高さを感じます。ソーシャルワーカーが一緒に回診します。この回診自体は会話の内容も聞こえずあまり意味がないと感じましたが、その後の回診でも薬剤師が回診につき、どの臨床試験がその患者に当てはまるか常に目を光らせています。電話一つでソーシャルワーカーもすぐに駆けつけ、チーム一丸となってケアを行なっている印象を強く受けました。2)を瞬時に把握したアテンディングが電話を数本かけ、CCU移動、右心カテ、inotropeの調整、心臓外科の評価が数時間の間に行われ、次の日にはLVADの手術が行われました。他病院でこの患者を診ていてもLVAD無しでは退院までいかないほどの状態だったので、このような医療が日常的に行われている所で研修できたのは貴重な経験でした。上級医の教育も非常に感銘を受けるもので、常に何か教えられるものがないか、という観点でラウンドが続くので、時間が長くかかるのも教育が多いことを反映しています。10cmなど知らない知識でした。毎日誰かにテーマを与え、次の日チームへその内容をプレゼンするという事も行われ、それが主に教育的で決してプレッシャーがかかりすぎないように伸び伸びできるというのは、全体的に教育的な雰囲気があるからだと感じました。このローテーションでの上級医が回診でよく使っていた英語の表現をいくつか。place」、にっちもさっちもいかない、苦境に陥る、板挟みになる、などの意味で、StageDに近い末期の心不全治療を行なっている際に頻繁に使っていました。quarterback」、アメリカらしい表現で、すでに終わったことをこうすべきだったと批評する人、過ぎたことについてとやかく言う人の意味のようです(週末のフットボールの試合の後に月曜日あれこれ言う)。but」とその場に居なかった事は分かっているけど、と教育的なコメントをする際に良く聞きます。20/20」(20/20は日本の視力1.0を表しており、後で振り返れば何事もはっきり見えるという意味、後医は名医)と似た表現かも知れません。写真はクリスマスの時の家族写真です。去年は4時間極寒の中待ったので、その教訓を生かし今年は早めに行ったところあっという間に会えました。rotation先日は渡米後初のりんご狩りへ行って来ました。Zipcarで車を借りての久々のプチ旅行でしたが天気も良く家族も喜んでいました。NY5年目になり、今年になり初めての事がまだまだあり、数ヶ月前は初めてガバナーズ島へ行って来ました。マンハッタンのすぐ隣で、フェリーに乗って数分ですが、マンハッタンや自由の女神があるリバティ島の景色が最高に見えました。calender担当になったのですが、月曜から金曜の午前8時と午後12時の1時間づつ講義を割り振る係です。lecturesと呼び、必要最低限の知識を1年目に教えるため専門分野のアテンディングに依頼して一つ一つスケジュールを組みます。去年で当院から移動したアテンディングやドタキャンも時折あり、全てのスケジュールを皆の都合に合わせて組むのは予想以上に苦労しました。lecture後は例年通りのスケジュールで組めれば楽なのですが、今年から大幅な講義の変更をする必要があり、先週からやっと新しいスケジュールで軌道に乗りました。当院のプログラムはこのような講義がしっかり組まれており、ローテーションに関係なく学べる機会が多いというのが特徴になっています。今週は特にその二人しかいない中の一人のフェローが不在だったため、必然的にPCIケースも入るようになりました。cardiologyに興味があるフェローには貴重な機会です。日本での経験との圧倒的な違いはIVUSを使用しないこと。Mainの際などでは使用されることもありますが非常に稀です。ステントのサイズや後拡張はアンギオ上の情報のみで行います。IVUS前後に頼っていた自分としては非常に勉強になります。Kiemeneijが動画で説明されています(https://www.youtube.com/watch?v=-If5oAF0KJo)。何かと面倒な左橈骨アクセスですが、術者にかなり近くなることで手技も違和感がなく、患者の体験談としても楽なようです。slenderですが、TRバンドではなくVasoStatという止血バンドと使います。行われている場所は少ないとは思いますが、面白い選択肢だと感じました。先月はこれこそ渡米して良かった、と感じるとても素晴らしい経験をしました。Women’s病院から循環器のGiugliano先生が講演に来院されました。PCSK9阻害薬の臨床試験を担当しており、このような著名な方はやはり話がとても上手で興味深い講演でした。dataがあることを講演頂きました。25前後が至適であろうと1986年のScienceに発表しており、彼らの事について調べることでstatinの発見が日本人の遠藤章先生という事も知りました。聖隷の治験の際にLDLが下がりすぎて安全性を懸念してstatinの量を減量することもありましたが、evidenceは常に作り変えられられている事を感じました。講演の後も色々話を聞かせていただいたのですが、とても気さくな方で当院の様々な事情の中でフェローがしっかりとしたトレーニングを受けられているのか気にかけていただけました。個人的にも将来の相談に親身に乗って頂き、このような出会いがあったことをとても嬉しく感じました。これから数ヶ月は今後の進路に大きく影響する大事な時期です。良い報告ができるよう努力し続けます。fellowship6月の一時帰国では貴重な講演の機会を頂きありがとうございました。講演に慣れていないこともあり反省点ばかりでしたが、研修医の先生方にちょっとした刺激になれたら嬉しいです。7月からは新たなフェローが入り、私も2年目に昇格となりました。1年目は当然ですが学ぶことばかりで当直も多いのでやはり大変ですが、今年は余裕ができる分を研究などに時間を使っていければと思っています。今年は不整脈ラボからスタートでした。不整脈の上級医が3人いるので、当然一人一人の好みが違い、それらを比較するのも面白いです。ペースメーカーは日本と大きな違いが無いと思いきや、いくつか面白い点がありました。fixationすることはほとんどありません。徐脈関係の問題がない際に考慮されますが、全て皮下なので感染リスクも低く、今後デバイスの大きさが軽減されれば大きな価値があるのではと感じました。ニューヨークで特に麻薬系の既往がある人などが感染性心内膜炎やペースメーカー感染を起こしているのを見ると尚更です。当院ではまだ導入されていませんが、最近は「ペースメーカーがレントゲンで見えないのに、心電図では明らかにペーシングされている」というコンサルトの質問があり、その方はリードレスペースメーカーが入っていました。ニュースなどで存在は知っていましたが、実際に見るのは初めてでした。日本の頃に知らなかったオプションとしてアメリカが普及しているのが植え込み型モニタです。信頼性を持った不整脈モニタリングができるのが利点で、以前と比較して大幅に小型化となり処置も非常に簡単です。P波がしっかり見えるよう心房近くの皮下へ植込むのが鍵であり、側方へ植え込みすぎると特に女性では移動してP波が見えなくなり心房細動の区別が困難となります。カテ室でも最近新たな試みがあるようで(一部のグループのみではありますが)、右橈骨動脈の次の選択肢として右大腿動脈ではなく、左橈骨動脈の遠位(snuffbox)から穿刺するというもの。実際はまだ見てないので何とも言えませんが、左手をお腹の上に置いて術者の近くへ持ってこれるというのが利点だそうです。来月はコンサルトの1ヶ月で忙しくなりそうです。3年目の先輩は非常に難しいと言われるエコーの認定試験を受けた所で、私も前々から準備を進めなければと感じています。Feigenbaumというエコーの教科書を読むのが最低限のようでそこから開始します。今年はエレクティブという選択肢もあるので本院の病院で高度の医療を学ぶ機会もできればと準備しています。写真は帰国時の講演の一枚。10年後の自分、近づいてきているのが恐ろしいですが、謙虚に・初心を忘れず・芯を持って頑張っていこうと思います。怒涛の循環器フェローシップ1年目を過ごし、あっという間に5月になってしまいました。日本ではGWが始まったようで、羨ましい限りです。振り返ってみると循環器になってから1回しか日記を書いておらず、読んでくれている方がどれくらいなのかわかりませんが、申し訳ない気持ちです。前回のブログから当院の縮小問題は確実に進んでおり、霧の晴れない状態が続いています。著名な部長を有する心臓外科は姉妹病院へ移動となり、緊急手術が必要な患者は救急車で搬送するという状況となってしまいました。搬送先はセントラルパークより北のアッパーウェストで、患者本人や家族としても負担は大きい事間違いありません。心臓外科のバックアップが無いと困難な心房細動アブレーションなどの手技は完全に撤退してしまい、研修医としての学ぶ環境が崩れてきているのは間違いありません。評価機構や研修体制に厳しいアメリカでこのような状況が許されるのかと不思議に思いますが、研修プログラムがどう変わりたくても、より大きな病院システムの意向が全てであるという恐怖を感じます。ニューヨークではセントヴィンセント病院などの歴史ある病院の閉鎖が続いており、病院としては経営が全てです。この問題の根は非常に深く、私の理解を遥かに超えていますが、病院としての利益が出なければ淘汰されてしまう傾向がニューヨークのような大都市では強いようです。外来メインの医療へ米国全体でシフトしている風潮ですが、外来医療の限界を日々感じる中、理想の医療像から離れて進んでいる気がしてなりません。この状況でも多くを学べるよう努力してきましたが、いくつか羅列してみようと思います。(fellow-in-training)になる事ができます。当初はこのメリットがJACC系列の雑誌の無料購読できること程度かと思っていましたが、最近になり大きな発見がありました。cardiologyには更にCathSAP)。これらは全て有料で内科レジデントの際はMKSAPが2年目の際に更新になったのでMKSAP16と17両方購入したのですが、ACCSAPはFITであれば無料という事が判明しました。examがあるので、来年度はACCSAPで予習しようかと思います。日本での研修のおかげで3年目フェローの平均近くの点数を取ることができましたが、幅広い循環器の知識をつけていければと思います。・プログラムによって違いがあるようですが、当院のフェローは循環器専門医以外に数多くの専門医試験を受けるのが風習です。エコー、核医学、vascularは皆受けるのに加え、人によってはCTの専門試験も受けるようです。エコーは深い知識を求められており、3年目初旬に受けるため現在の2年目フェローはこの勉強に追われています。これら試験の一つ一つが千ドルから2千ドルの受験料で、当然病院からの援助はありません。多額の借金を抱えながらこれらの受験料を払う先輩達を見ていても、いかにアテンディングとしての給料が重要か痛感します。・アメリカでの循環器フェローシップは基本的にローテート制です。CCU、一般循環器コンサルト、心不全コンサルトなど1ヶ月ごと各ローテを回ります。エコーの際もカテの際も、毎日朝から夕方までカンファ以外はそれのみの知識を学びます。1年目は当直もあるので定期的にローテ以外の学ぶ機会もありますが、月によってはゆとりを感じる時期もあります。聖隷時代をほとんど同期一人で過ごした事を考えると、1年に6人、合計18人のフェローがいることで成せる事だと痛感します。・カテ室にて:橈骨穿刺が主な当院では様々な工夫で橈骨穿刺による合併症予防をしています。bandをつけた直後も出血する直前まで圧を抜き、部屋から出た後も看護師が主体となって積極的に圧を抜いていきます。bandを取るプロトコールを作らないかと提案された事がありましたが反対意見も多く前に進みませんでした。practitionerや病院によっては放射線技師が穿刺からカテーテルの操作まで行い、「医師の仕事」について考えさせられます。内科レジデントの際も「手技」を行う機会は非常に少なく、採血やルートを取れない研修医がほとんどです。3年目になっても中心静脈穿刺の資格が無い研修医もちらほら(5回上級医と行うことでcertifyとなる)、気管挿管に至っては麻酔科と呼吸器科が行うので一回もやらない事が普通のようです。一方で診療上の方針を決めるディスカッションやプレゼンテーションに割く時間は非常に多く、研修のフォーカスが「伝える能力、考える能力」を鍛えるトレーニングである事を感じます。橈骨アプローチによるカテで知らなかった有用なテクニックをいくつか。effect」を回避しながら進めることでperforationを止めながらそのまま診断・治療を進めることができるというもの。鎖骨下動脈の蛇行が強い際にカテ操作が困難となりengageできない事もあります。左冠動脈の際はガイドカテへ切り替え、ワイヤーの硬い後ろ部分を入れていき(当然ガイドからは出さないよう注意)カテの先端をカスプへ下ろしてengage。ガイドが入らずワイヤーを何度も出し入れしていた頃、カテーテルがkinkした苦い思い出を考えると有用なテクニックだと感じました。ここで書くべきか悩みましたが、1ヶ月後に一時帰国を控えています。今回は聖隷で少し話をさせて頂く機会を頂けそうなので、都合の合う方は会いに来ていただけると嬉しいです。意外とアメリカ人でKillip分類を知らない人も多く、内部にこんなに凄い方がいる事を知らない人も。朝のカンファへ参加され、鋭いコメントをされています。言葉では表現できない濃い数ヶ月でした。詳細はレジデンシー時の同期の先生が書いた「http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03185_02」を参照ください。「閉鎖」ではなく「大幅な縮小」との事ですが、内部の各科トップの人へも連絡は直前に伝わる状態で、発表から半年近く経った今でも先の見通しがはっきりしない状態です。病院としては比較的忙しく、病棟も患者で埋まっている状態、カテもエコーもほどほど件数をこなせており、今のところでの研修は影響を最低限に抑えられているかと思いますが、表面化で明らかな変化が見え隠れしています。エコーでは突如2つの機械が姉妹病院へ「移動」になり、フェローがポータブルで行える機会が大幅に減りました。スタッフも名目は様々ですが、移動して去っていく人も少なくありません。スペイン語、中国語、ロシア語の患者が多い当院で、通訳担当の方が大幅に減り電話での通訳を使用しなければいけない機会が圧倒的に増えました。PCIなどは困難となり、実際心房細動アブレーションは他院へ移動になっているようです。いったマイナスな雰囲気が漂う中での研修は非常に辛く、アテンディングも教育どころではない人が多いです。渡米当時の目標であった循環器フェローシップのポジションをニューヨークという競争率が高い都市で掴んだにもかかわらず、厳しい現実を突きつけられ、今後も難しい状況が続くことが予想されます。ピンチをチャンスへ変えられるかは自分次第ですが、そんな中でも学べるものを可能な限り吸収し努力していくつもりです。この半年間に得た経験の中で、循環器として日本での経験と異なっている点を幾つかあげてみます。sedationを行うので患者の不安感は大幅に軽減できること。ドルミカムとフェンタニルを穿刺前から少量投与することによりカテ中寝てしまう人もいます。呼吸抑制の心配はほぼ無く、不安の強い患者に通常量の数倍を投与してもまず問題ありません。経食エコーも比較的多い量のsedationを投与しますが、呼吸抑制まで陥るケースは稀です。slenderを使うことが多いので、5Frで診断カテを行い、そのままシースは変えずにそのまま6FrでPCIを行っています。precisionが使われ、これに入っている穿刺針は非常に細く安全性が高く、更に診断カテのみであればヘパリン未使用で行われます。deviceで閉じることが多く、Impellaも比較的頻繁に使用されるためpercloseも多く使用されます。・1日平均で20人前後のカテが行われ、当日帰宅予定の外来患者が大多数です。確認、同意書、等)、タイミングが合えば診断カテのみのためにカテ室内へ入ります(穿刺、圧ラインのセットアップ、診断カテのファースト、止血)。fellowへバトンタッチするため、彼らは3人いるものの非常に多くの症例を経験できます。bandなど日本と勝手が似ており慣れるのはすぐでしたが、細かい違いは多々ありました。圧ラインは4連コックで、ニトロが入ります(4連からはセカンドの人が操作できるよう延長の圧ラインを先端につなげます)。言語の違いも非常に困るもので同意の際は通訳がいても、カテ室内では誰も通訳はいません。「冷たいよ」、「ちょっと痛いよ」、などはスペイン語、中国語、ロシア語で伝えることを必然的に学びました。右心圧を取ることができます。意外だったのが、ほぼ全員まずは左心室内にピッグテール以外のカテを入れLVEDPを図ります。その際に手動での造影もするのですがこれが想像通りに危険なため毎回カテの位置にヒヤヒヤします。(NP)が日本であれば医師の仕事を行うことが多々あります。多忙な医師は個人的にNPを雇うことも多く、専門性の高い仕事に専念できます。カルテ記載とほぼ全てアテンディングの指導の元研修医と同様に行います。手技としてもカテ室でフェローと同様に穿刺やカテーテル操作、大腿動脈のシースを抜くなど教育的な面を除けばフェローがいなくても良い状態です。病院によってはカテ室の技師もカテ室内へ入り、ファーストとして穿刺やカテーテル操作をするようです。これらの「医師でなくてはできない」という仕事を減らすことで医師は研究などに専念することができるのだと思います。最近参加したフェローコースではJACC編集長の大先生率いるオールスターのような先生方による講義を受ける機会がありましたが、アメリカでのアカデミアの強さの理由を少し理解しました。臨床的な知識や能力を測る術はなく、良い点数で医学部を卒業し内科研修中の評判が良いというのは最低条件。求められているのは「自分はここが他人と違う」という点。それを測る唯一の客観的な事実は「論文」です。いった疾患に興味がある、経験がある、といくら語っても、それでは「なぜそれについて研究し論文するまで持っていかなかった」というのがあちらの議論。トッププログラムへ進むようなフェローはそれを早い段階で教わっており、メンターの指導の元ファーストで論文を出すことでその能力を証明しています。トップではないところの研修医は時折学会へ演題を出したことを「publish」したと言いますがこれは大きな間違いで、abstractで終わらせてしまい「abstract/publication比」が1に近くないことは難色を示されます。研究をして演題を出すのであれば論文まで漕ぎ着けることを「必要な能力」として重要視します。聖隷で循環器後期研修をしていた際の先輩から「AHAに演題を通すのが目標」と聞いたことがあり、去年演題が通った際は非常に嬉しかったのですが、それだけで満足しては駄目だという自分の未熟さを痛感しました。その演題に関しては幸い数ヶ月前に初のファーストとしての論文として通りましたが、他の演題も論文化しなければと感じました。成功してきた人は皆この厳しさを理解しているからこそ何が重要か共通の価値観を持っているようです。有名なプログラムへ行くような特に優れたフェローは、論文に加えてグラントも持っていることがあり、この二つが揃っているフェローは無敵といっても過言ではないでしょう。想像以上にエコーに関する知識が深く驚きました。サーバーの制限が無いのか、保存するイメージ数はかなり多く、同じようなクリップが続いても気にせず取っています。詳細な数字の測定や拡張機能に関してなど今まで十分に理解していなかった点が多く非常に勉強になっています。スキャンは基本的に技師が行い、フェローは基本的に暗い部屋でアテンディングと読み方やレポートの正しい書き方を学びます。肥満の国アメリカですので、不十分なイメージしか見れないこともしばしばです。そんな際は躊躇なくDefinityといった微小気泡造影剤を使用します。副作用はほぼ無く、簡易的に使用できる上、実際に見えなかった心内膜が見えるようになるため重宝します。循環器フェロー1年目として忙しい日々を過ごしていた中、最も衝撃的なことが起こりました。ニューヨークという民主党支持の州だからか、当然トランプなんて考えられないという人が周りのほとんどでした。政治は正直苦手ですが、討論を見ても何を見てもトランプは考えられないと思っていたのですが。この選挙を通じて最も強く感じた点は、アメリカは昔住んでいた頃に感じた寛容な国ではなく、排他的な思想をサポートする人が多くなっていると言うこと。不満と怒りが募り、「変化」を求めるが為にこういう結果になったとしても、長年追い続けてきたアメリカ像が崩れていく様を目撃するのは非常に辛いものです。当院閉鎖のニュースから大統領選まで、明るいニュースが乏しい数ヶ月でしたが、このような状況からも何か光を見出せるよう努力していこうと思います。写真は引越した我が家から撮ったスーパームーン。residency●●2016年9月25日●●やっと春が来たと感じてからも雨が続いたり天気がパッとしませんでしたが、気付いたら既に5月になってしまいました!アメリカにはゴールデンウィークが無いので、聖隷に居た頃のGW独特の気分的にもウキウキする感じや、浜松祭りで泥酔した方の救外対応をしていた頃が懐かしく感じます。アメリカの研修の区切りは6月、そろそろ内科レジデンシーも卒業です。3年過ごした同期、特に日本人の7人の同期ともお別れで、先日奇跡的に7人が揃い食事会をしました。3年間を振り返ると自分の未熟だったところばかり見てしまいますが、渡米したメリットは語り尽くせず、その中でも大きな理由の一つは多くを教えてくれた日本人同期の存在です。アメリカに来てまで刺激を多く受けたのは日本人の存在というのは不思議ですが、日本を離れて初めて日本の良さに気付くのと似た感じでしょうか。聖隷に居た頃、渡米を決めたきっかけが森先生の「あっ、と驚くような発想をした凄い人達に出会えた」という言葉でしたが、私にとってのその何人かが一緒に渡米している日本人とは想像しませんでした。研究や統計についての知識、academicに生きて行く難しさや現実など、聖隷にいる頃には気付かなかった大きな世界があることを肌で感じることができました。fellowshipの勤務が始まりますが、今後もイバラの道が続きます。cardiologyへ進む希望の際には、2年目の半ばで再度応募や面接があります。fellowshipより楽のようですが良いプログラムの競争率が激しいことは間違いありません。そんな事を考えていたタイミングで突如当院の将来が大きく変わる発表がありました。詳細は次回書こうと思いますが、アメリカ医療の経済的な問題点と厳しい現実を痛感しています。さぁこれから!という所だったのですが、まだ様々な心配は尽きそうにありません。数年後にこのピンチがチャンスだったと思えるように自分にできる努力は継続していくつもりです。最近医療関係者であれば是非見て欲しい動画を見ました。empathyと検索すると出て来ますが、普通に接していても人は皆それぞれの悩みを抱えており、人の気持ちに配慮を持てる感受性を持ち続けなければと思いました。Reconciliation●●2016年2月17日●●かな〜り遅くなりましたが明けましておめでとうございます。比較的忙しい循環器病棟での勤務、内科専門医の塾講習などで忙しい日々を過ごしています。今日の気温はなんとマイナス16°Cと記録的な寒さで、かなり厚着をしたつもりだったのですが芯から冷える寒さでした。recについて書こうと思います。入院の際の内服薬の確認なのですが、これがアメリカでは非常に難しい。日本では「薬手帳」など持参されており、薬の確認でそれほど困った記憶があまりないのですが、こっちでは「薬手帳」などありません。想像してみてください、救外から入院の連絡がある→病歴を取りに行く→内服薬を確認しようにも本人は分からない、家族も分からない、薬のボトルも無い、かかりつけの薬局も知らない→でも既往歴は多いのでものすごい数の薬を飲んでいると予想される→病状も複雑で内服薬の詳細が肝要...。こんな事が日常茶飯事です。裏技は色々あり、最近の入院歴から内服薬を探す、薬局がCVSなど大手の薬局であればデータベースから調べてもらう、などできますが、入院が立て続けに来ると十分な確認ができない事も。夜間の入院だと調べる術が明らかに少ない(大手の24時間薬局があれば調べてくれることも)。こんな中初期対応で混乱が生じることは容易に想像がつくと思います。降圧薬の種類やmgが分からないため継続できず血圧が異常に上がったり、逆も同様で間違った投与量を継続したら血圧が下がるようなシチュエーションもあります。そんな中アメリカ医療を象徴する「誰でも同程度の医療を提供する」治療方針が功を奏すこともあります。糖尿病薬に関しては内服薬を基本全て中止し、入院中はインスリン治療に切り替えます。血栓予防に対しての徹底も驚きです。prophylaxisといったheparin/lovenox皮下注を入れなければ薬も食事も入れる事ができません。いった流れの中で特記すべきが薬剤師の不在です。コメディカルが異様に多いアメリカ医療の中で少ないと感じるのが薬剤師の存在です。PCAというvital確認や採血専用のスタッフ、移動用のトランスポーターは多いものの病棟には薬剤師が居ない病棟が普通です。聖隷も含めて日本の病院の素晴らしいところは忙しくミスが生じやすい薬投与に際して、各病棟の薬剤師のチェックが入ります。これの特に重要なタイミングが退院時の薬処方の確認の際です。聖隷時代を振り返っても薬の微妙な違いを優秀な薬剤師に指摘され調整した事が数え切れないほどあります。ミスが必ずと言っていいほど生じるところで、現実に当院でも退院時の処方内容が間違っており問題となったケースを多く聞きます。これの問題点は忙しい1年目の仕事の中で、退院時の処方を調整するのはインターンのみで行います。2−3年目のレジデントに確認することもできますが、人それぞれでインターンの独断が間違っていることも当然出てきます。この問題はシステムの悪さによる影響が大きく、当院での仕事の不便さはこのシステムの問題から生じる事が非常に多いです。そんな中ソーシャルワーカーは充実しており、各病棟で毎日退院に向けての調整を手伝ってくれるので入院期間が短いのはこのソーシャルワーカーの助けによることが大きいです。医師が気づかないようなどのような保険だからどのような退院が可能かを把握しており、良く出来る人は家ではどのような生活環境であったかを把握し退院調整を考えているので頭が下がります。最初に書いた内科専門医ですが、8月の試験日に向けて入念な対策をする人が多く、当院ではレジデントに塾講習に通う事を進めています。日本での国試対策と似ており、猛スピードで内科全般の総論を講義していきます。1回6時間の講習を12回日常勤務の合間に調整して受講するので結構疲れます。7月のフェローシップが始まってからは勉強する時間はほとんど無いので、今のうちにMKSAP17をやりきる必要があり結構忙しいです。そんな忙しい中、嬉しい事に先日長女が無事に生まれました。妻に感謝しながら今後も力を合わせて頑張っていこうと思います。cemeteryに眠っています。情報が限られていた時代に海外に飛び出し認められた方に敬意を持って訪問してきました。ニュースになっていました。確かに回りはジョギングしているわけでもないのにTシャツに短パン姿もチラホラ。去年一昨年と比較したら考えられない事です。今回は重大発表があります。渡米から「このために頑張ってきた」と言っても過言ではない循環器フェローシップの発表がありました。結果は現在内科研修を行っている病院で引き続き循環器フェローとして働ける事になりました。ここまでの道のりは決して平坦ではなく、最後の最後まで不安でしたが、やっとスタート地点に立てた気がします。当院の循環器は6人のフェローを取るのですが、内部以外のフェローの出身プログラムはいずれも超一流なのでここに滑り込めたのは本当にラッキーでした。循環器や消化器は特に競争率が高く全米でのマッチング結果が見られるのですが、競争率の高い科はほぼ全てのプログラムがマッチングで埋まる状態。意外だったのが、腎臓内科など人気があっても良さそうな科が埋まらないプログラムもチラホラ。聞いた話ですが、循環器へ入りたいものの入れず、腎臓内科のフェローをやっている人もいる程とのこと。渡米当初の目標を達成でき、このように報告できることを嬉しく思います。残り半年となった内科研修ですが、まだまだ忙しい日々が続きそうです。病棟業務は日本と比べればそれほど大変ではないものの、来年8月には内科専門医の受験のための勉強が本格化し予備校のような試験対策を受ける日々が増えるようです。過去のレジデントも病棟業務を早めに切り上げ、予備校行かなきゃと帰っていくことが多々ありました。合格率は決して低くないものの、間違いなく受かるよう準備する必要があります。今後も10年毎に更新する必要があるので、内科の知識は常にupdateしていく必要があります。循環器フェローシップに受かった事で尚更研究も本腰を入れる必要があります。今まではフェローシップへ受かるための「自分のための研究」が多かったのですが、今後は臨床的に意義のある研究に近づけられるよう頑張ります。血行動態が不安定な患者に対しての利尿薬使用の時などに良くカルテで見かけます。cardiologyを学び、x病院ではより専門的なケースが多い」などの使い方で聞きました。今年最後の投稿になると思いますが、皆様良いお年をお迎えください。openで錦織選手が負けてしまい、すっかり楽しみが減ってしまいました。今年の夏も終わりですね。日米の違いについて色々書いてきたかと思いますが、今回は薬の違いについて。CCUの後ということもあり、循環器で使用する薬の違いには圧倒されます。有名な例はβblocker。(50mg/day)と日本とは大きく違います。実際この投与量でも大丈夫な患者もいるものの、案の定titrationが早すぎて心不全が増悪する人もいます。succinateはありますが、bisoprololは殆ど使用されません。tartrateはcarvedilolほどの心不全予後改善は示されていません)。研修医の頃から岡先生に日本でmetorprololが使用されないのはこの理由だと聞いていたものの、現場で働くことでより強く実感します。アメリカではARBの使用は圧倒的に少ないです。valsartanなど見かけますが、ACE-Iが圧倒的に多いです。多くみるのはlisinoprilですが、CONSENSUS/SOLVDなどで使用されたenalaprilやHOPEのramiprilはbidだからか使用は少ない印象です。利尿薬もだいぶ違います。(240mg/day)。心不全科からの全体講義でこの投与量を推奨しており信じがたい事態ですが当院では現実です。腎機能が増悪するケースも多く、「入院期間を短縮」という大義名分さえも立たないこともしばしば。日本で使用したことがないbumetanideが使用されることも多くfurosemideより吸収率が高く効果が強いとのこと。サイアザイドも違いが多く、日本で一番使っていたtrichlormethiazideフルイトランは定番薬アプリのepocratesに出てきません。アメリカで一番使用されている印象なのはHCTZ(ヒドロクロロチアジド)ですが、ALLHATなど臨床試験でエビデンスが報告されているのはchlorothalidone。「慣れ」があるのかも知れませんが、chlorothalidoneがあまり使われないのと同様に、高血圧に対してatenololなどの古いβblockerが使用されていることもしばしば。「エビデンスに基づいた治療」といっても国によって使用できる種類や容量でこれだけ違うと、アメリカの文献を日本で鵜呑みにできず、更にその逆も頷けます。カルシウム拮抗剤はほぼ同様に感じますが、冠攣縮性狭心症に効果が強いとされるべニジピンはepocratesに載っておらずアジアのみのマーケットのようです。最近ICUでclevidipineという新しい静注用のCCBの存在を聞き当院ではまだほとんど使用していないようですが、半減期が非常に短く使用しやすいようです。日本であまり使用した事がなかったclonidineは、こちらで比較的使用されているのを見かけます。刺激剤という特殊な効果から精神的な影響もあるようで、離脱症状の緩和としての効果も見られるようです。薬中の患者が妙にclonidineを要求してくることも多いのですが、「ハイ」になる要素があるようで納得いきます。薬中患者がモルヒネ・ヒドロモルフォン静注時に「痒くなるから」と抗ヒスタミン薬のベナドリルを要求するのも「ハイ」になる要素があるからのようです。dinitrateがA-HeFTで死亡率の低下が証明されていますが日本では縁のなかった話でした。trial)が乏しくほとんど使用されていません。(sacubitril)の合剤で今後の心不全治療での活躍が期待されます。アメリカでは間違いなく多く使用されることとなると思いますが、日本での使用傾向も気になります。映画でも有名ですが、(地上から見た灰色の雲の後ろ側で)銀色に輝く裏地、希望の兆し、どんなに良いときにでも悪いことは起きる、などの意味があるようです。病棟で毎日のように使います。about...)、といった際に使います。写真は久々にお会いした森岡先生と。Unitが終わりました。渡米後最も勉強になったと言っても語弊がないほど、とても充実した1ヶ月でした。attendingが世界的に有名な弁膜症の権威だった事。「Masa」と喜びながら思い出話をされていました。循環器に縛られない知識量に加えて患者の懐に入り込むユーモアと笑顔を持ち合わせており、今後の目標になる最高のメンターでした。Sinaiへ移植・LVAD候補へ送るなど。]特に移植・LVADが必要そうになった際の対応が早かったのは印象的で、その選択肢がなかったら入退院を繰り返すであろう末期心不全患者もQOLの高い生活が送れる選択肢が与えられることは素晴らしく思いました。SinaiとColumbiaがあり、浜松からは移植・LVADの適応だと思っても中々現実的に検討できなかったことを考えると選択肢の幅の違いを感じます。良いインターン、レジデント、フェローにも恵まれ、最後にはattendingも含めた皆で打ち上げの飲み会をしました。世界的に有名な方ですが非常に気さくな方で、誰よりもお酒を飲みながら刺激になる話をたくさん教えていただきました。渡米を決めたきっかけの一つが、聖隷に来られた森先生に後押しして頂いた一言でした。「こんな考えをする人がいるのか!という衝撃を受けた」という体験を自ら経験したかった事ものの、アメリカの医療に触れても中々そのような経験は得られませんでした。「アメリカに努力を重ねて来れてよかった」と感じる日々でした。これからフェローシップのインタビューが来る時期になるため、より一喜一憂する日々が続きますが、しっかり準備を重ねていこうと思います。私の場合はただただ不安と共に時間が過ぎ去っていきます。applicationの時期です。渡米して2年が経とうとしており、十分な準備ができたか疑問を感じながらの応募は正直不安で、普段はのび太君の私も寝付けない日が多いです。)、内科へ進んだ後はこのfellowshipで二つ目の競争があります。循環器内科(cardiology)は競争率が高いことが有名ですが、実は消化器内科(GI)の競争率が一番高く、その理由は応募数に対して受け入れるプログラムや各病院のポジションが循環器より少ない事が影響しています。当院でも毎年循環器は6人受け入れる所、消化器内科は2人です。programから約100に応募しました(金銭的にもばかにならず、応募する数が増えるほど金額が上がっていくという悲しいシステムのため、約100のプログラムで20万円前後)。優秀な過去の先輩方と比べるのも難しいものの、日本人で応募するという時点でこの100個のプログラムから10個インタビューが来れば嬉しいというのが現状です。恐ろしいアドバイスも頂き、外国人として循環器へ応募するという時点でアンマッチという全滅の可能性も考慮しておいたほうが良いと言われ、厳しい現状を物語っています。当院で残れれば良いのですが、今年は例年以上に循環器志望のレジデントが多く、院内の枠も約束されていません。応募したレジデントは毎日メールをこまめに確認し、連絡が来たら即答できるように事前に9月10月のスケジュールを把握しておく必要があります。挑戦なので不安で一杯ですが、今後どこから連絡が来るか緊張しながらも前向きに臨んでいこうと思います。先月が忙しいMICUだったので勉強になった点をいくつか。extubationという行為が当たり前のように行われていること。futileと判断された際には積極的に抜管します。ある夜、サインアウトを受けた後にある患者の家族が集まり、「今すぐ管を抜いてくれ」と迫ってきました。extubationの予定だった様子。techを呼び抜管を行いました。モルヒネなどの準備はしていましたが、患者は苦しがる様子もなく10分前後で家族に囲まれながら安らかに息を引き取りました。管につながれた「生かされている」家族を見たくないという家族の意思が伝わり、日本であったら希望に応じる事もできずこの辛い状態で只々続きます。緩和へ進む同期はこの行為をより日本で認知してもらうのが目標と話されますが、やはり日本では1998年の川崎協同病院事件が強く影響しているためかすんなり受け入れられるか疑問です。アメリカでは早期から緩和ケアの医師が関わるため、回復が難しい患者はICUからhospiceへ移動となることも多々あり、この点は非常に進んでいると感じました。donationへ連絡を入れます。donationのチームが最初に話をすることで家族が移植に同意するケースも増える可能性があるとのこと。donationのチームは患者が移植手術へ臨むまで病院で寝泊まりします。心臓手術の際は既に脳死判定された患者ですが心臓カテーテルを行い、肺移植の際は気管支鏡でBALを行います。平均的に数日はかかるとのことですが、移植の話は聞いても実際のdonorは担当したことがなかったので新鮮でした。アメリカの視力検査では20/20が1.0、臨床的には後医は名医のような意味かと。幸運を祈る、悪いことがおきてほしくない。いった時にアメリカ人は壁や机をコンコンとknockします。fellowship応募中の今の心境。写真はアパートの屋上から見えた独立記念日の花火。speakers●●2015年5月1日●●やっと長く辛い冬を越えて春を感じる日々になってきました。buildingの写真を集めながらいつかPhotobookにしようと考えています。先日初めてManhattanの北にあるコロンビア大学に行ってきました。CATCHUPという心不全学会に出席する目的で、世界的な有名な方々による講演が聞ける非常に有意義な会でした。コロンビアはどの分野でも有名だと思いますが、特に循環器領域では著名な先生が多くトップレベルの病院です。directorとして参加されていた中先生もその一人で、一度話を聞いてみたいと思っていました。渡米してから感じてきたのが、同じ医療でも国が違えば言語も文化も違う事による多様性が生じ、単に日本での経験論を語ることに誰も納得はしないということでした。誰もが納得する知識、もしくは技術がなければ認めてもらう事が困難な社会で、トップレベルの外科医として認められている方の話を少しでも聞いてみたいと思いました。そんな中先生の講演は衝撃的で、難しい話の間にユーモアを交えることで会場がどっと沸く事も多々ありました。他の著名な講演者も他の日本人の先生方もやはり話が上手いというだけでなく、ユーモアも交えながらの講演が多く、余裕があるとこれ程聞いやすいものかと勉強になりました。間近でこういった話を聞けるのも渡米後の貴重な体験だと感じます。最近講演で何回か耳にした聞きなれない英語をいくつか。いった学会などで耳にすることが多いと思います。for...(たくさんの仕事、難しい仕事を抱えて手一杯になる)意外と良く聞く表現ですが未だにイメージがつきにくいです。outされ、それを仕上げるのが「大変なことね、えらいこっちゃ」みたいな感じだそうです。timeにもかかわらず春はまだ遠い気がします。寒さが辛い反面、渡米前は毎年花粉症で苦しんでいましたが、今は花粉症症状無く過ごせています。現在はMARという特殊なローテーションを回っています。residentの略で役割としては多々ありますが、病院のシステムの理解が必要であり主には内科の入院関連の交通整理です。救急外来から内科へ入院をさせたい患者がいた際、まず内科入院として良いか、そして重要なのはどの病棟へ入院とするべきかをスクリーニングします。病棟毎に特色があり、重要なのはtelemetry病棟へ入院とするか否か。心電図モニターが必要そうな患者はほぼ全てtelemetry病棟に集められ、必要性がなくなった段階で一般内科病棟へ転棟になります。一般病棟でちょっと心電図をモニターしたいと思っても機材がないので不可能で、患者を病棟・チームごと変更する必要があります。precautionの部屋へ移動する必要があります。その病棟で空き部屋がなければ転棟になります。precautionとそれぞれに適した部屋に振り分ける必要があります。この部屋移動はbedboardという部署が一任しているのですが、医師でも看護師でもない人たちが依頼を受け、病棟を振り分けます。swabを提出したらその時点で部屋を変更する必要があります。何となく心疾患の既往があるけど心疾患が関連ない主訴で受診となりtelemetryに振り分けられたら、一般病棟でいかがでしょう、と一般病棟へdowngradeする必要があります。入院となった患者が別病棟へ移動となる場合はまたその部屋は空くので、その病棟のレジデントは再度新たな入院を取る必要があり仕事量が倍増します。最初のスクリーニングでどの病棟へ行くかを決めることの重要性は、実際入院を取る側を経験すると実感します。4以上、DKAでAGが閉じてない状態でMICUもコンサルトされていないなどMARのスクリーニングを怠ると苦情の的になります。忙しい時間帯はおびただしい数の入院をスクリーンするので患者を自ら診察することはなく、電子カルテ上の情報や救急外来のレジデントの話から判断しなければいけません。渡米後の最も抵抗を感じる点の一つですが、患者を見ずにdocumentationや検査結果で患者の話をするのが非常に多い事です。これはもちろん日本でもカンファなどでは必然的に行われますが、アメリカではあまりにも患者の移動が多い事、更にチームの引き継ぎが多いため検査値などで議論することが目に付きます。Lactateが正常範囲だからsepticだけどそれほどsickではないだろう、troponinが軽度上昇しているためtelemetryへの入院が必要だろう、など日常茶飯事の会話です。病状の非常に浅いレベルでの会話が多く、「患者」を診ているという感が乏しくなります。病棟管理で移動が多いため、努力して病状以上の面で患者の事を知ろうとしても諸々の事情で病棟が変わり違うチームへ変更、など良くある話です。深く関わろうと思っても入院から退院まで同じチームにいる事は決して多くなく、流れ作業の一部になっている感が強く、日本で感じたような関わりが乏しいです。患者側からしても入院中に色んな医師が関わるため、誰が「主治医」なのか実感できず退院していく印象を感じます。システムの影響で患者に責任を持てないレジデントが多い印象ですが、ACGMEの就労時間を守るために変更になったシステムですので複雑です。Lawという存在を最近知り、更にこれに関わっていた医師の一人が現在は著名な循環器内科医と知り感慨深かったです。渡米後のもう一つの驚きは面談用の部屋がほとんど無いことです。日本での仕事の大きな一部が面談で、そのための書面を作るために時間を費やすことが多々ありました。consentの厳しい国だから面談はさぞしっかり、と思っていましたが、ほぼbedsideでの会話で済まされることが多く看護師が同席することなどありません。個室であればまだしも、四人部屋でも普通にbedsideで方針を決め、稀にDNRやpalliativeの話になると家族の待合部屋のような場所で面談することもあります。他科へのコンサルトも非常に簡素でoncallの人をpageし、口頭で議論するのみで対診書を書くなどありません。外来においても他科へのreferralに書く文書は数文字程度です。このような丁寧さが欠ける面や繋がりを感じづらい面では、日本で仕事をしていた頃の方がやりがいを感じる点が多かったです。事をややこしくする、状況を複雑にするなどの意味ですが、臨床的には不要な検査で不必要なworkupをされる際によく用いられます。あ、開けてしまったというイメージがぴったりですよね。2015●●2015年1月5日●●あけましておめでとうございます。floatだったのと比較すると多少年末年始の気分を味わえていますが、アメリカの年末年始は非常にドライです。日本のような1年を締めくくる感じや忘年会などがないため、淡々と普段と同じ勤務が続きます。アメリカのクリスマスの雰囲気は格別ですが、年末年始は日本の方が雰囲気があって好きでした、多少休みももらえますし。昔では考えられませんが、アメリカでもネットで紅白やら箱根駅伝やらの日本番組も観れるので日本の年末気分も多少なり楽しめています。アメリカで挑戦している松山英樹・石川遼の番組なども見ていたら、あれだけ日本で活躍し確率された選手が苦悩している姿を見て勝手ながら気持ちを重ねて見てしまいました。同じゴルフで、日本の大会では来日するPGAトップ選手にも勝てている実力を持ちながらも、アメリカの環境に変わった事で実力が発揮できない姿は経験した人にしかわからない苦悩なんだと感じました。医師としても渡米したことで実力が発揮できない時は多々あり、言語力のみでは無い、超えづらい壁を感じます。アメリカのレジデントに「やり直しだから簡単でしょ」と聞かれても決してそんな事はなく、とある日本人の先輩は「重力が違う感じ」と返事していましたがその通りだなと感じました。自信のある循環器領域でも、循環器のアテンディングとの会話では相手にされない事も多く日本での経験が生かされない辛さを感じます。floor勤務中ですが、半数以上は広東語を話す中国人の患者で、看護師やスタッフも中国人が多いため電話での通訳を通す手間を省けます(英語を話せない患者がいる際は通訳を呼ぶか、携帯で通訳サービスに電話しスピーカーを通じて会話します)。needed=屯用)で処方しても飲まない事が多いです。対照的に痛み止めを止め処なく要求する患者もおり、特に麻薬・オピオイド中毒患者はdilaudid/morphine/oxycodoneなどと一緒にbenadrylを要求することが特徴的です。他に降圧薬の一つのclonidineもeuphoriaや”high”な気分になるようで、このような合わせ技を要求してくるので、知らないで処方すると患者にとっては思う壺です。今年は実際に臨床で出てくる聞きなれない英語を紹介しようと思います。quo、現状維持という意味で回診中に特に以前と変化がない際に頻用します。salt、割引いて聞く・話半分に聞く、といった意味で、EBMがうたわれ論文を基に話をしても全てを真に受けないように、という際に良く聞きます。写真は日本人ファミリーで集まったクリスマス会での一枚です。2015年もよろしくおねがいします。●●2014年12月3日●●Thanksgivingが終わり、クリスマスシーズンがやってきました。先日Cadettoの林先生の「米国医療に憧れる君へ」というコラムを読みました。一度講演も聞いたことがあるけど、エネルギッシュで人間的に面白みのある方だと感じました。USMLE受験する若手医師が増えているとのこと、実際NYの同期で帰国子女ではなくほぼ初の海外生活にもかかわらず英語の壁を乗り越えて頑張っているのを見ると、モチベーション次第で何事も可能だと感じます。medicineによる検査至上主義となっている点は肌で感じます。1点数次第で進める科が制限されることや、内科へ進んだ後もどの専門内科へ進むかによりレジデンシー中のリサーチの必要性が大きく別れます。希望する科、働きたい病院へ行くには常に努力を続けなければいけません。現実的な注意点がひとつ、アメリカは給料が良いイメージを持っている人が多いかと思いますが、研修医中の給料は決して良くありません。日本の方が良いのでは。給料が上がるのはattending(指導医)になってからですが、その頃はVISAの関係で帰国の可能性が高いです。レジデンシー3年間、フェローシップ3年間は貯金を切り崩しながらの生活になりそうです。いずれにしても安易な憧れではなく、困難の連続に負けない明確な目的意識が必要です。最近のトピックをいくつか。先日すぐ近くのBellevue病院でEbola患者が入院しました。発熱する前に地下鉄に乗った、ボーリングに行ったなどニュースでも大きく報道され不安の声も大きかったものの、パニックにならないよう呼びかける対応もしっかりしていました。当院でもebolaに関する講義が開かれ、空気感染ではなく体液を介する感染であること、渡航歴の確認を徹底、もし入院したとしても対応するのは特別に訓練した看護師であり研修医ではないこと、など最低限の知識を教わったものの、特に当院では影響を感じない日々でした。Salia先生は亡くなられるなどやはり致死率の高さを痛感します。Maynardさんについて。日本と米国で死生観の違いや医療現場での実際の対応の違いを感じてきましたが、この件に関しても驚きでした。extubationといった最終的な行為を行うことに大きな抵抗がありました。まとめられていますが、まず言葉の違いに注意が必要。dignityは日本語で尊厳死となりますが、日本での尊厳死とは意味が違います。日本での延命処置を行わず死を迎える、とは対照的にBrittanyさんは医師から処方された内服薬を自ら服用することで死を迎えるというものです。病院などで症状緩和のためモルヒネ持続静注などをするのではなく、自宅で家族に見守られながら、致死量のバルビタールを内服することで死を迎えるというものでした。これにいろんな問題が潜んでいる事は明らかですが、本人にしか理解しえない辛さと苦しみの中でこのような選択肢がBrittanyさんに平穏な死を迎えさせてくれたのであれば、それはかけがえのない選択肢だったのではないかと感じます。死生観は当然人それぞれ違いますし、アメリカでは特にそれが顕著で、各州により法律が違うのもそれを象徴していますが、選択肢として認め吟味議論することで救われる人もいる事を感じました。参加できず残念でしたが、100名以上集まったとのこと!さすが清水先生の人徳ですね。写真を見ても懐かしい面々から会った事の無い方々までいらっしゃり、時間の流れを感じました。徐々に冬を感じる日が多くなってきましたが、現在ナイトフロート中であり2週間連続当直なので昼夜が逆転して体にこたえます。(なぜか病棟によって提出される深夜の採血結果の確認も含め)に対して、2年目・3年目の役割は入院を取る事です。担当病棟が満床であったり、入院自体が少ないと比較的楽な夜を過ごせますが、平均的には4-5人の入院と病棟の急変などで寝ない事が前提です。teamに入院患者をプレゼンすれば帰宅可能という日本の勤務を考えると楽なものですが、入院を取りながら50-60人の病状をしっかり把握するのも難しく、急変が起こるときは毎回緊張が走ります。呼吸状態がおかしい、バイタルの異変、意識状態が悪化したなどが起こるとRRTが発動し、夜勤の内科研修医全員が駆けつけます(レジデント4人、インターン4人)。夜間病状に不安を感じたらRRTを呼べば何とかなる事が多く、ICUへ転棟になる事がほとんどです。blueのPHSを持ち、自分で何とかしなければいけない状況だったのと比べると守られているなと感じます。挿管もなぜか呼吸器・集中治療のフェロー・アテンディングが行う事になっており、内科研修医として挿管を学ぶ事はほぼありません。これは日本の研修医としては致命的ですが、アメリカの細分化された役割分担の中では内科研修医として挿管ができなくても困らないようです。status(意識変容)に対してのRRTが多く、背景としてモルヒネなどのオピオイドの使用頻度が多い事があげられます。夜間の対応で一番多いのが痛みに関する訴えですが、acetaminophenもibuprofenも「何も効かない!」と訴える患者に対してオピオイドを投与する閾値が圧倒的に低いのです。(naloxone)で回復といった流れは頻繁に遭遇します。新患のプレゼンをする際に渡米後に気づいた点がいくつか。prolongationを非常に気にします。prolonging薬とされています。!と指示してもEKGは取ってあるか、QTcは大丈夫かと聞いてきます。そんなの若いし他の既往もないし大丈夫でしょ、と思ってもアメリカの訴訟社会では通用しないんでしょうね。否か腹腔穿刺を行って鑑別しなければいけません。他に入院が立て込んでいても可能性が高い場合はほぼ必須で行わなければいけませんが、ノルマを達成して“certified”されていないとcertifyされているレジデントを探して行わなければいけません。panelが要求されます。このような決まり事がされていないと後から入院を取ったチームに迷惑がかかるのでなるべく必要な事を行っておく必要があります。Medicine”入院であり各科の区切りはありません。そこから必要な科へコンサルトをして指示を仰ぎます。floorなどがあります。floorへ入院になります。precautionなど個室を必要とする際などに応じてベッドが変わっていきます。入院時はtelemetryが必要だったけど、問題ないから転棟ね、と病棟を変わって行くことは頻繁にあり、病棟だけでなく主治医も担当チームも全て変わります。アメリカ医療で一番足りないと感じるのがこの一貫性であり、勤務時間の制限やこのような患者の転棟の繰り返しなどにより担当患者との時間は制限され、患者に責任を持つ!と自信を持って言える医師が何人いるだろうと疑問を感じてしまいます。最近は景色に癒されることが多いですが、ナイトフロート明けの幻想的な景色でした。examを受けてきました。examの問題集から出され、点数が低い人は4年目に受ける実際の内科board試験に落ちる可能性が高いと見なされてしまいます。directorからの評価も下がりますし、1年かけてMKSAPというACPが出しているboard問題集を定期的に提出しないといけません。basedで多少楽でした。この間病棟は試験を受けていない人達がカバー、日本では中々難しいですね。2年目になりelectiveという自由選択の時期が多く取れるので、循環器の研究を何とか進めようと頑張っています。運良くポスターが通ったTCTという学会に出席してきましたが、非常に刺激の多い数日でした。毎回の如くですが知識不足を感じながらも、アンテナを広げて何が現在ホットなトピックなのかを勉強してきました。presentationも!)、やはり身を置く環境によって得られるチャンスは違うのだと感じました。豊富なデータベースや経験を持ち、名前も有名なボスと働く事の影響力は計り知れません。モチベーションを高く持っているからこそ辿り着いた訳であり、努力と苦労もあっての事だと思いますが。cardiologyの学会なので、日本からも沢山参加されており、岡田先生と久々にお会いすることもできました。PCI全般ですが特にCTOの領域では日本が最先端を行っており、日本人の先生方の活躍を見るだけで痛快な気分です。日本にいる頃にもっと岡田先生の手技をじっくり見ておけば、と思っても遅いんですよね。その時その時に気付かねばいけない事も、経験不足で尺度が定まっていないと気付けない事が多々あります。自分に負荷を与えてでも色んな経験や場数を踏んでおくと、何気ない出来事もチャンスへ変わるのでしょう。「あの時こうしておけば」がなるべく少ない人生を歩んで行けるようアンテナとフィルターの感度をあげておかなければいけませんね。Sinaiで過ごしているのですが、病院の規模や雰囲気からして全く別物です。職員食堂、スタバなども充実しています。循環器としては、カテ室は10室ほどあり、症例数はNYでトップ。充実したフェローシップを過ごせることは間違いないでしょうが、このトップレベルにマッチするのは至難の業、このレベルではなくても充実したプログラムへマッチできるよう頑張ります。2)●●2014年7月28日●●7月から2年目になったものの、救急に続き休暇といったローテーションであまり現実味がありません。皆が感じる事ですが、2年目は一番楽な年と言われています。1年目は色々慣れる事が多かったりそれなりに大変ですし、3年目はマッチングがあったり後半はboard試験の勉強があったりそれなりに大変です。2年目は3年目のマッチングに向けてElectiveという形で自由な時間が与えられます。ここでどれくらい頑張るかが肝心で、研究に多く関わり論文を書いたりできれば3年目の段階でマッチングの際に有利に働きます。救急から始まった2年目ですが、色々学ぶ事も多い新鮮な体験ができました。3人程で回しています。忙しい時は120人程来る事もありましたが平均は60-70人くらいでした。毎日暖かいご飯や麻薬などの痛み止めを求めてやってくる常連客もいましたが、興味深い疾患の方も多々おり勉強になりました。印象深いのが近日心筋梗塞に対してステント留置された方が突如前日から右上肢と唇の右半分が痺れるという主訴で来院。nerveの支配と一致しており、仕事はコンピューターを多用しタイピングする事が多いため主根幹症候群かと思うものの、唇の訴えが全く合わない。脳梗塞の可能性はよぎるものの40代と比較的若く、運動麻痺はなく感覚のみの訴え、喫煙歴はあるものの他のリスクファクターもなくステント留置後でDAPTを継続している状態の方。syndromeという神経内科からしたら有名な病態でした。Jan;19(1):22-5。(PA)というポジションの人が医師と全く同じ立場として仕事をしている事。病棟でもPAが主に働く病棟もあるのですが、一緒に働いた事がなく今回初めて一緒に働きました。普通のレジデントと同様の知識を持っている印象で、仕事も非常に早く、このようなポジションのおかげで医師の仕事が軽減でき研究などに重点を置く事もできるのかと実感しました。assistantのような職があれば日本の医師の負担も軽減するのではと思う反面、現実的に受け入れるのは難しい気もしました。step3を受験しました。模擬患者との実技試験のcs)は研修前に受験し、step3は研修後に受けます。step3”といった事を良く耳にします。実際数日から数週間で試験を受けている人が多かったです。それ程フェローシップへも影響しないという話ですが、やはりそれなりに準備しないと気が済まないのは日本人皆同じようで、同期もしっかり準備して望んだとの事。Step3は他の試験より全体的に簡単な印象ですが、唯一2日間の長丁場での集中力が求められます。準備は時間をかけたつもりでしたが、2日目にあるccsというケースのsimulation試験の準備が直前になってしまい準備不十分の気分で望みました。受けた印象としては全体的にスムーズに進めることができ、CCSも比較的順調で、奇跡的に良い経過で終わらせる事ができたケースも。(desmopressin)で良好な経過に。DDAVPの投与により第VIII因子とvW因子が増加することで止血を促すようです。最近低Naの補正が早すぎた患者に対してDDAVPを検討するケースがあったのですが、改めて勉強になりました。現在は両親が遊びにきており、1年経って初めて行く所なども多く楽しんでいます。bedroomへ引越し、窓からも病院ではなくマンハッタンの景色を楽しむ事ができるようになりました。渡米から丁度1年が経ちました。去年の今頃にバタバタと入居の準備をしていた事を昨日の事のように思い出します。bedroomへ引越しできそうなので楽しみです。yearが終わり、preliminaryという他科へ進む同期の三分の一程度はそれぞれの次の病院へ移動していきます。Categoricalで3年共にする同期は変わりませんが、一緒に仕事をしなかった同期も多く日本の研修で感じた同期の一体感はほとんど感じません。gravity”というのが的確だと感じます。略語の嵐に慣れないといけません。これはもう慣れるしかありませんでした。プレゼンが多いアメリカですが、話を聞いただけで患者の全体像が伝わるようにしなければいけません。そのために形式通りのプレゼンが重要ですし、presentationに関連した問診は必ず問われます。negativeも必ずプレゼンに組み込みます。floorへ送られます。EKG変化もないし病歴も違うし擬陽性でしょ、と思っても、それ相応の対応をしないとアメリカではダメみたいです。admissionが多々存在します。医療費の無駄使いが多々目につきますが、以前から変わらず今後も変わらない印象です。Sinaiというよりacademicな病院と統合されました。変化は著しく、各科のトップが次から次へと入れ替わる異例な状態が続いています。良い方向へ変わる事を祈るのみです。日本で診療していた事を周りが知っている事も多いので、“こんなのつまらないでしょ”、と聞かれますが、知識不足の私としては分からない事が多々あり、刺激が多い1年でした。advice)で退院としようとするもcapacity(決断能力)が無ければ退院させられない、もしくはelope(脱走)する患者もいます。いってその患者にずっと付き添わせるスタッフを配置する必要もあります。話せば分かってくれる、の理解を超える患者に多く接すると人間不信に陥りそうになりますが、尚更普通の方に遭遇する時の感動は大きいです。アメリカのレジデントはやはり厳しい競争を勝ち抜いてここまで来た、というのを感じさせる優秀な人が多いです。プレゼンを聞いても非常にスムーズで質問にもしっかりと答える幅広い知識を持っています。教えるのも上手な人が多く、年下なのにしっかりしていると感じさせるレジデントが多いです。一方で決定的に違うのが手技をほとんど行わない点です。現在ナイトフロートで夜にRRTが呼ばれる際は主にレジデントで何とかしないといけません。stickの患者も多いのですがルート確保も血ガスも中々できないパターンもあり、日本人の同期・先輩がいる際は心強く感じます。lineを入れましたが、自信がないというレジデントも多く、挿管に関してはFellow以上という暗黙のルールがあるようで、こればかりは経験しかないと感じました。今後渡米を志す方も、アメリカでは得られない経験が日本の研修には多々ある事を忘れないで欲しいです。今までの医師人生を振り返っても、本当に医師になって良かったという感動はほぼ日本にいた頃の経験で、渡米後は“より良い医師になる”勉強は出来ている印象ですが、優劣は付けられないものの全く異なる経験であることは間違いありません。写真は今年度最後に撮った集合写真、写っていない人もいますが日本人は何人いるでしょうか。programに感謝です。week、2次救に当たってなければ1年の中でも特に気分が上がる時期ですね。weekがあれば良いのにと思うものの、アメリカの方が休みは多いので文句は言えません。fairが開催されました。フェローシップを考えているレジデントとしては学会ほど選考が厳しくないので発表する良い機会です。フェローからレジデントまで幅広い学年から演題が集まった中、最優秀演題に選ばれたのは何と1年目日本人の同期の演題でした。1年目の中でも飛び抜けた知識と経験を持っており、公衆衛生の学位も取得されている方なので比較はできませんが、何と言ってもそんな人が身近にいて色々と話ができるのは非常に刺激になります。思い返すと渡米に悩んでいた私は(当時卒後4年目)聖隷浜松へ赴任されたばかりの森雅紀先生へ相談しました。今でも鮮明に覚えていますが、“アメリカへ行く事で、こんな考え方をした人がいたのか!”といった驚きや出会いが待っていたという話を聞き、迷いを捨てきり渡米を決意しました。今の所はそんな出会いがありふれている訳ではありませんが、皮肉にも渡米してきた日本人医師の同期や先輩との出会いが何事にも代え難い貴重な経験になっていると感じています。フェローシップへ向けて努力を続け、帰国子女でなくても英語の問題なく仕事をしている姿を見て、何事も本当に努力次第だと感じます。渡米後に明らかに変わった点として、論文を多く読むようになりました。record)は最低限目を通すようにしています。iPadなどでこれらの情報が得られるのは本当に画期的で、初期研修の頃からこれらを通じて英語の論文を読む練習をしておくと良いと思います。あと1ヶ月で渡米1年。健康に過ごせて来れた事、全てを支えてくれている妻のサポートに感謝です。写真は学会帰りの飛行機からのManhattan。season●●2014年3月24日●●3月。3月9日を聞きながら、聖隷で過ごした1年1年の事を思い返してしまいました。初期研修を卒業した年の3月は大きな節目で、同期との別れや新たな出発で非常に複雑な気持ちでした。今年卒業された皆さんも2年間の初期研修お疲れ様でした。これからもこの2年間で得た経験を自信に変えてそれぞれの道を邁進して下さい。こちらでは全国一斉のMatchingの結果が先日出ました。去年の今頃に渡米が確定した事を振り返ると非常に濃厚な1年でした。医学部編入後からコツコツと準備し、聖隷就職時にも清水先生へ相談し一度は諦めたものの、やっと手にした米国での臨床留学。理想と現実の違いに悩まされる事もありましたが、これが自分で望んだ世界だと正しさを祈りながら歩き続けてきました。何事にも代え難い経験が出来ている事は確かで、自分自身の成長に繋がっていることは間違いありません。一方で先日聖隷から岡田先生がニューヨークへfacultyとして招待されたカテーテル学会に参加した際に感じたのですが、アメリカで内科研修をした、だけでは自己満足に過ぎないのです。超重症患者の管理やカテーテルを触る事が無く過ごしたこの時間の間、循環器内科医として必要な能力は著しく衰えています。今は内科全般の知識を深める時間と割り切って勉強していますが、改めて今まで知識不足であったか痛感します。examのため猛勉強していますが、10年毎に更新する必要があり、ベテランのアテンディング医師も受験前は予備校などに通い直すようです。回診中などに垣間見る幅広い知識や常にupdateされた論文の解説など、アメリカの医師は実際の所非常に勤勉です(勤務状況も非常に不思議で、病院外でオフィスを持つプライベートアテンディングの中には突如深夜頃に病棟に現れたりオフの無さも驚きでした)。exam模擬試験)の勉強など常に勉強する必要があります。日頃の臨床が日本と比べて楽な分だけ時間は確保されているのは幸いですが、フェローシップの準備も考えると常に何かに追われている気持ちです。その先に待ってる何かを信じて負けずに駆け抜けるしかないですね、正に終わりなき旅。写真はNYへ講演に来られていた岡田先生との1枚。日本語で並べると一見違和感を感じる人もいるかと思います。集中治療というと救急科・麻酔科などが担当する事が多い印象ですが、アメリカでの集中治療は主に呼吸器内科が担当します。blue)の院内放送が流れると現れるのは循環器内科医ではなく呼吸器内科医です。blueのPHSを一人で持つようになった頃、先輩に聞いたのが「気道確保できないケースが一番怖い」でした。聖隷で程々急変には強くなった方だと思っていましたが、やはり気道が確保できなかったらクイックトラック?!と思うと恐かったです。現在の病院で2回程気道関係の急変があり、共に既に気切された患者でしたが、一人は極度の痰詰りで吸引後は事なく終えたものの、一人は気切より末梢での問題で、吸引しても何をしてもバッグが固くて押せず徐々に意識が遠のいて行くのが分かる恐ろしい状況でした。teamのレジデント、急変担当のPCCフェローやアテンディング、挿管困難であれば麻酔科医が、緊急気切を要する際は耳鼻科が駆けつけます。循環器関係の急変でなければ循環器が駆けつけることはありません。急変となれば循環器と思っていただけに非常に驚きました。このPCC、集中治療フェローシップの人気も高く、1位の消化器内科・2位の循環器に次ぐ人気を誇っています。lineを見る事も行っていました。Romano先生もPCCの先生です。sat(波形付)・体温とこれ一つ持って行けば確認できます(体温は二つ目の白い物体の先端を患者の額などを撫でるように動かすと5秒程度で測定できます、やってるのを見ると正確なのか疑問に感じますが)。後ろに写ってる物体は体重計(身長も?)でベッドサイドまで移動できるのでありがたい事に体重測定率はかなり高いです。pot●●2014年2月9日●●ナイトフロートが終わり、忙しいという評判の病棟へ移動してからあっという間に1ヶ月が経ちました。今回は初めて直属に医学生が付く体験について書こうと思います。日本で実習生や初期研修の指導の経験もあったので、噂に聞いていたアメリカ医学生のお手並み拝見と思い余裕を持っていたものの、驚きの連続でした。朝は他の研修医より早く来る事もあり、患者とのコミュニケーション、プレゼンテーションの上手さ、担当した症例についての文献検索、どれをとっても想像以上でした。実習の間の全ての行動が評価の対象になるため、あからさまに見える所のみ努力する学生も当然いますが、私についた学生は非常にバランスのとれた落ち着いた青年で生い立ちについて聞いた時に納得しました。なんと彼はアフガニスタンで生まれ、3歳の頃には難民となり、何度も命の危険にさらされて生きてきたとのことでした。幸運にもアメリカに亡命してきた後も常に努力し続け、医学部に合格し、4カ国語を操り、壮絶な人生を感じさせない程明るく、正にムードメーカーとしてチームの良き一員として機能していました。スペイン語もペラペラなので、常に通訳としても活躍していました。アメリカ、特にニューヨークには色んなバックグラウンドを持った才能豊かな人達がゴロゴロいるため、常に自分も頑張らねばと背中を押されている気持ちになります。(その学生が大学のホームページで特集されていました、http://www.einstein.yu.edu/features/stories/924/samim-atmar-a-long-journey-a-familiar-destination/)。medicineの学生が実習に来る事になります。newsで、内部の人間からしても今後どのようになって行くのか不透明な部分が多く上層部はピリピリしているようです。Sinaiでの実習が出来るようになればメリットは大きいのですが。写真は1ヶ月過ごした病棟からの景色。個人的に非常に濃厚な1年だった2013年も終わり、当直しながら2014年を迎えました。聖隷の皆様には医師になってからの5年間本当にお世話になり、心から感謝しています。忘れられる時期かと寂しく感じる事もありますが、このブログという形で少しでも情報発信できれば嬉しいです(「いいね」ボタンがあると尚更嬉しいですが)。floatという当直のみのローテーションを回っており、年末年始も病院漬けの状態でした。企業はアメリカらしく完全に休みですが、病院は12月25日と1月1日以外は普段日と同様な体制です。週1回の休み以外は2週間連続の当直だったので、毎日時差ぼけのような状態です。日本では連続勤務という意味でもっと体力的に厳しい時はあったものの、夜勤のみはやることが無かったので、深夜続きの看護師さん達の大変さを実感しています。渡米してからの半年間で思う事は多々ありました。ある程度循環器医として力も付いてきた段階で、その力をフルに発揮できないgeneralな内科のinternという形で働くことは思った以上に大変でした。慣れ親しんだ環境というのがいかに心地よかったか。システムも言語も人種も文化も宗教も違う環境に飛び込み、今になっても戸惑いを感じる毎日です。一方で、得たものも大きいです。一番に感じるのは渡米してなければ出会えなかった人達との出会い、その中でも同じ苦労を経て渡米した日本人医師の同僚の存在が大きいです。渡米するだけでもイバラの道ですが、これからがスタート地点でまだまだ高い山を登らないといけない中、へこたれずに頂上を目指し努力を怠らない人達に囲まれて毎日過ごしています。イチローのように、現状に満足せず、常に成長して次のステップへ進めるよう努力する必要性を日々感じています。勉強不足だったかを感じる事も多く、他人に納得してもらえるには「日本ではこうやってた」という薄っぺらい経験ではなく、EBMという根拠が必要だと痛感します。今後も現状に満足せず、淡々と目標に向かって努力し続けることができればと思います。2014年もよろしくお願いします。Seasonに突入です。heatingが入ってからは熱いと訴える患者も多く扇風機が回っている病室も少なくありません。寒さが苦手な私ですが、朝真っ暗で0度近くの中も白衣一枚で頑張って通勤しています、病院が近くて良かった。diseaseの病棟勤務。attendingは1981年の発見以来ずっとHIVに携わってきた専門家です。infectionでAIDSの診断というのも知りませんでした)。一方で同僚の話によると現病院の入院患者の25%程がHIV陽性とのこと(正確なデータではありませんがそう言われても違和感が無い程多いです)。採血が困難な患者も多く動脈採血を依頼されることも少なくありませんが、気が気でなりません。HIVに対する印象がこの1ヶ月でだいぶ変わりました。知識不足のイメージでは明らかに「怖い」感染症の代表格でした。「Rent」でも描かれているように、どこか「死」に近い印象でした。attendingの言葉を借りると現代のHIVは「糖尿病」のような慢性疾患であり、しっかり知識を付け内服薬を継続すれば十分コントロール可能になっていると。実際attendingが同僚teamに問いかけた「HIVと糖尿病、なるとしたらどちらを選ぶ」に対して同僚3人は皆HIVを選んでいました。loadを保てる患者が多くなっているとのこと。糖尿病との比較で一致するのが患者のadherenceの問題。50以下でPneumocystis肺炎が再発し入院になっていました。HAARTの薬は奥が深くとても覚えられませんが、実際の臨床に大きく影響するので病棟の壁にも一覧表が貼ってあります。fibrosis患者を多く診る機会があり、これまた知識がほとんど無かった疾患であり学ぶ事が全て新鮮でした。Blastomycosisなど過去に気にもしていなかったUSMLEでのみ勉強した疾患についての理解も求められます。抗菌薬に関しても日本では一度も処方したことがないBactrim(ST合剤)などの活躍の場も多く、知らない事に直面する事ばかりです。HIVが増加傾向の日本においても決して他人事ではないと考えると、こういった極端な場所で研修できるのも本当に良い勉強になっている気がします。感染症希望の医師にとっての米国留学の意義を実感します。●●2013年10月28日●●1ヶ月のMICUローテーションが終わり少しリラックスした外来の2週間へ移りました。protectionの為に挿管になった症例もありました。長年継続していたLisinopril(ACE-inhibitor)が原因だったようですが、新規導入後でなくても起こりうる事は知りませんでした。病態生理的にもbradykininが密に関わる点も頷けます。日本ではARBが頻用されているからか経験なかったものの、ARBへ移行しても再発リスクがあり、RAS阻害薬は再開禁です。薬に関してはやはりACE阻害薬のエビデンスが多いため、ARBは咳嗽などの副作用が無い限りは処方されることはありません。日本で次々に出るDPPIV阻害薬もこっちではほとんどJanuviaで日本のような豊富なラインアップはありません。前置きが長くなりましたが、今回は死・死後について書きたいと思います。この1ヶ月で、連日数人単位で亡くなる日が続きましたが、驚いたのはそのドライさ。死期が迫っている際に面談しようと思っても面談室のような部屋は無く、待合室もしくはbedsideで行う事が多いです。看護師がこういった会話に関わることもほとんどなく、Attendingが時間をかけて面談しても1週間単位で交代し研修医も頻繁に交代するので、実際の死亡の際はほとんど病状を知らない研修医が説明することになることもしばしば。floatチームで全て対応するため、朝来たら担当患者が死亡退院しているケースもあるようです。今の所クレーマー家族は経験していませんが、トラブルになりうる状況が目に見えていてヒヤヒヤします。熱心な家族は死期が近いと理解し病院で待機するケースもありますが、部屋が用意されていたり簡易ベッドがあるわけでもなく、待合室のソファで寝ているケースが多いです。いざ亡くなるとどうなるか。death...”と宣告します。家族が病院に居る際はbedsideなどで説明しますが、待機していないケースもしばしば。英語を全く話せない中国人やヒスパニックの人も多く、電話で通訳を介してすぐに病院へ来るように伝えます。驚いたのは家族が病院へ数時間以内に来られないケースは、家族を待たずにmorgue(遺体安置所)へ移されます。遺体安置所はとても家族が会いに行くような場所ではないらしく、morgueへ移されたらもう会えるのは葬儀屋が遺体を受け取る際になります。networkの担当者。donationの可能性が無いか徹底しており、担当医は患者情報について説明する必要があります。いざご遺体を病棟から送り出す際も、日本で行われるような全員で誠意を持って送り出すような事はなく、transporterが検査の際と何ら変わりないように遺体に布をかけて引き取っていきます。そのドライさを見た一方で、死期が近い人を病院内にあるhospiceへ送るケースも経験し、いかにもアメリカ人らしい温かい家族が全員で一緒にhospiceへ移動していき、hospiceでどうような時間を過ごせるのか興味深く感じました。今月はどこへ行ってもカボチャ一色。Halloweenですね。一時期暖かさを取り戻していたNYも本格的に寒くなってきており、早く暖房に切り替わらないか祈る毎日です。MICUも残るところ1週間ですが、米国医療を経験して感じた大きな驚きをいくつか紹介したいと思います。一つはとにかく看護師主導だという事。日本で集中管理をしていれば必ず医師がチャートに薬の投与量を記載し、調整も医師の判断で行われ看護師に伝えますよね。米国は全く逆なんです。薬の選択はもちろん医師がやりますが、調整するパラメーターを記載すると看護師の判断で投与量が調整されていきます。shockで呼吸不全も伴い挿管された患者が入院したとします。-2で調整と記載するだけで、後は看護師の判断で投与量を調整します。>65などと記載するだけで後は看護師の判断でどんどん変わるので、医師の方が看護師にカテコラミンの投与量を聞きに行くという正に逆の状況です。ICU管理の特殊トレーニングを受けている看護師ばかりで長年勤務している人が多いので問題ない場合がほとんどですが、血圧計に振り回されてカテコラミンが中々切れないケースも見かけます。いずれにしても看護師に主導権が与えられているので、患者管理に貢献している点が多く発言力も圧倒的です。回診中に必ず担当看護師も付くのですが、attendingは必ず看護師の意見を求めます。今日抜管できそうかという議論をしてても看護師がまだ早いと言えば、その通りになります。nurseなど看護師は特に色々な資格があり、常に勉強している印象を受けます(http://ameilog.com/junkokumakura/2013/02/14/083344)。抜管に関しても米国では医師がやる事はありません。回診などで抜管の判断となればRespiratoryの専門技師が医師不在でも抜管しています。慣れたものなので誰がやっても変わりないのでしょうが、気になるのは再挿管の率が多い印象があります。(OHS)という症候群が有名なように、抜管の判断項目は満たしていても再度呼吸不全に陥る事が多いです。日本ではあまり経験しなかったのですが、挿管チューブのカフをdeflateしても脇漏れしている音がなければ気管が浮腫状になっている事が予想されステロイドを数日間投与した後に再度検討になります。ここまで色々検討して抜管しても再挿管され、結果的に気管切開になるというケースが多い印象です。unitではこのように気管切開になった患者も多くtransferされてきました。医師の仕事としては頭をフル回転に動かし方針を決める事が主で、実際の業務はかなり細かく分担されている事を日々実感します。実際業務の負担は減る気がしますが、何が起きたか教えてくれる訳でもないので、患者情報の把握は中々困難です。最近の寒さからか重症の入院が続いており、先月からMICUで亡くなる患者の数が平均に比べて圧倒的に多かったようです。こちらの死後の流れも驚きが多く、次のテーマとして書いてみようと思います。●●2013年9月30日●●アメリカでは普通に使われるものの、日本で見た事が無かった医療機器について書いてみようと思います。60%台と聞いてもNIVで挿管せずに良くできることも多々有ります。Visionという機種で個人的にはtrilogyの方が小さくて好きでした。canulaという面白いコンセプトの機器があり非常に効果的な事を目の当たりにしています(日本語のサイト:http://www.jseptic.com/journal/49.pdf)。canulaは鼻からの酸素投与になるので乾くなどの不快感もあり投与できる酸素量の上限があります(ある研修医が10Lに上げるのを見て目を疑いましたが)。flowで投与することで、息を吸う度に新鮮な酸素が入り不快感なく高濃度酸素を吸う事ができます。口・咽頭まで酸素が充満するため解剖学的死腔が減るとのこと。flowは非常に楽だとやっと休めると話していたのがその効果を物語っていました。flowの酸素に付けるピースの色によって供給できるFiO2を調整できるというマスクです。(http://www.shulmanusa.com/Nursingpdf/Pruitt%20and%20Jacobs%20-%20Basics%20of%20Oxygen%20Therapy.pdf)。ルートに関しても驚く事があります。こっちではルートが入っているとそのラインから採血することがかなり多いです。ルートの腕に駆血帯を巻いて、血液が引ければそれで良しとしているようです(最初の数ccは破棄しているとは思いますが)。CVに関しても同様で、CVがあれば確実にそこから採血しています。血培に関しても1セットはラインから採取することが推奨されています。stick”でほどほど重症であればCVを入れることが多いです。CVが詰まったらどうするか。(alteplase)をルートに充満する分のみを入れ、1時間後に回収するという手法がルーチーンで行われています。私も先日一人症例がいたのですが、半信半疑だったもののしっかりルートが復活するんですね、びっくりしました。日本ではCVから採血なんて!という考えでしたが、患者からしたら刺されない分嬉しいですよね。ここで、アメリカ医療の最も大きな驚きの一つですが、アメリカでは1号液・3号液などといった補液がありません。(5%ブドウ糖)が主で、漫然と維持輸液をするケースがほとんどありません。血圧が下がったから生食、K・Mgなどが下がったらその分の追加分を点滴するといった形です。tubeからの持続(?!)注入で、静脈栄養などのTPNのケースはほとんどいません。ルートは抗菌薬などが投与されていなかったらロックされていることがほとんど。抗菌薬に含まれる水分もpre-mixの量が投与されるため、Inの水分量を厳密に考えて投与することはほとんどありません。勝手が違いすぎてこの点はまだまだ慣れませんが、これで患者は何とか良くなっていくので不思議です。最後にこっちのベッドはほとんどが高性能で、ベッドのまま完全座位にできたり、無気肺予防のマッサージ機能があったり、レントゲンの際も患者を持ち上げる必要がないようなスペースがあります。(220kg)?!の患者が喘息増悪で入院し、レントゲン撮っていましたが持ち上げる必要が無いのは大きなメリットですね。program卒の岡田先生からメーリングリストで回ってきました、carenetで興味深いプレゼンテーションが無料で視聴できます。日本では東京オリンピック決定、半沢直樹の大ヒット、マー君の大記録、広島カープのCS進出、同期Kの結婚式など明るいニュースが多いですね。ICUのローテーションが始まりましたが、忙しく刺激の多い日々を過ごしています.ローテートする科によるのですが、アメリカ研修の一つの特徴として朝が非常に早いという点があります。callでは朝6時にはpre-roundするので、5時起きという毎日で朝が苦手な私にとっては非常に苦痛です。systemでまだ暖房に切り替わっていないため、夜の病棟は冷蔵庫のような寒さになっており、91歳のおばあちゃんも毛布にくるまって寒い寒い言ってます。早く暖房に切り替わってほしいものです。現在のMICUになり、勉強になる点や日本で見ることが一切無かった症例を多々経験しています。statusなど)に分けて評価します。]初期記録・毎日のカルテもこの形式通りに記載し、必ずCV/foleyの有無を確認しなぜ必要なのかを記載しなければカルテを完成させることができません。statusについての記載もなければカルテを完成できないようになっており、徹底してこれらを意識するようになっています。prophylaxisしてなかった、そういえば電解質異常あったからrepletionしなくちゃ、etc)。overdoseなど、日本では見る事もなく知識もなかった疾患に関しての知識がつきました。乱用してoverdoseになり動悸めまいで来院しQT延長で入院するケースが多々あります。救急外来での研修は2年目らしいのですが、毎日3分の1は薬中・アル中で夜寝る場所を探しにきている患者みたいで、こっちの研修医は離脱症状に対する対策は慣れたものです。obeseと記載されます。conferenceの様子です。次はアメリカで進んでいると感じる医療機器について書いてみようと思います。米国式?日本は台風で大変な様子ですね。Manhattanが数週間完全停電になったようで20-30階建てのアパートで電気・水無しの生活が続いたそうです。Israelでの様子がNEJMでも掲載されました(http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1213844)今年は大事にならないことを祈るしかありません。このブログで書ければと思った大きなテーマの一つは日本とアメリカ医療の“システムの違い”についてです。善し悪しで語れる程簡単なテーマではなく、更に色んな次元での違いが存在します。私の主観ですが、働いてみて決定的な違いを感じるのは、日本では医師一人一人の自己犠牲の上で成り立つ丁寧な医療が行われている事です。accreditationを受けるために研修医の勤務時間が制限されており、それに伴って行われる引き継ぎ業務が山のようにあります。float”に大きく分かれ、shortは朝から午後5時頃まで働いた後longへ引き継ぎます。floatが来るまでの診療をします。floatが日中のshort/longの患者の全ての引き継ぎを受け、朝まで病棟管理・入院を担当します。floatは複数の病棟の患者を引き継ぐため多いと40-50人の患者を引き継ぎます。それも詳細な引き継ぎなど限られた時間でできるはずもなく、夜に起こりうる事・対応方法のみ伝えられ、何か起きた時に対応する、という実際に身を置いてみると出来るはずの無い事が平気で行われています。引き継ぎに伴う事故が多いなど報告も散見されるようですが、当然ですよね、出来る訳がないですから。unitや一般病棟)完全に違うチームが診療にあたるため、継続して同じ患者を見ることがあまり無く、入院の最初から最後まで同じ医師が担当するケースは多くありません。従って対応する能力を磨くことや多くの疾患を見る機会はありますが、主治医の自覚を持って継続して患者を診るという当たり前の事が行われていない気がします。“患者を見ないで疾患を見る”、そんな風に成らざるを得ないシステムな気がしています。マイナスな点だけではありません。serviceが診察に来るため、より多くの専門的な知識を持った医師が関わる事で導きだせる答えもあります。kitchen”という表現がぴったりな、色んな意見が飛び交いすぎて前に進まない事も目の当たりにしましたが...)。日本で、特に自ら経験した聖隷において、医療に関わっている各職種の方々がいかに素晴らしい医療を提供されているかが伝わればと思います。それに伴う自己犠牲もありますよね。“更に良い医療を提供できるように”といった勉強・研究に割く時間は限られます。欧米社会で大前提とされる家族との時間も犠牲になります。この留学において一番の課題は、米国が間違いなく優れている臨床研究・論文や発表による情報発信のKnow-howについて勉強し吸収することだと考えています。長くなってしまう傾向なので、今度からは手短かにしようと思います。気軽に名所を訪れることができるのは楽しいですね。〜既に2ヶ月〜早いもので研修開始から2ヶ月が経ちました。ニューヨークは既にかなり涼しく、病院内も鬼のように冷房をかけるので風邪を引かないか心配です。マスクをして防ぐ、という風習もないので手洗いうがいの徹底です。私の研修病院では2週間の外来と6週間の病棟を交互に繰り返します。6週間の病棟は2週間・4週間を別の病棟でローテートするので、短期間で環境が目まぐるしく変わり中々慣れません。その都度resident/attendingが代わり、看護師・病棟のお作法に慣れる必要があるので中々大変です。聖隷の初期研修中に2ヶ月単位のローテでやっと慣れた頃に移動する感覚が懐かしいです。ローテーションは○×科ではなく、○×病棟を回るという形で、病棟によって当然特色はあるものの基本的に内科病棟として様々な疾患に対応します。日本と根本的にシステムとして大きく違うのは、1年目(intern)、2年目or3年目(resident)、上級医(attending/hospitalist)がチームとなり専属病棟で対応可能な患者であれば疾患の専門性に関わらず担当します。専門科はconsultを受けた場合に対応しますが、主治医として受持つことはありません。CCUへ入院となり、挿管・カテコラミンなどの持続点滴が必要なくなった段階で一般病棟へ移動となります。Unit)という病棟は病状が比較的安定した気管切開後の患者が多いです。このように病棟それぞれの特色に応じて患者に対応し、その病棟を回っているチームは専門性に応じて専門科と相談するというシステムです。managementなどへ相談しrecommendationをもらいながら診療します。分からないことはすぐ相談できる環境は良いのですが、研修医の主な仕事の一つはこの他科との電話係・連絡係で中々ストレスです。今日は9月11日、同じローテーションの同期が当時EMS(救急隊)の一員として現場にいたという話を聞きました。当時の話を平然と話してくれましたが、色んなバックグラウンドを持った人達が集まる中で働く驚きや発見を改めて実感しました。先日グラウンドゼロへ行った直後だったので感慨深く感じる一日でした。こんにちは●●2013年9月3日●●こんにちは。Centerで研修を開始した青井俊輔と申します。経て長年の目標であった米国臨床留学がスタートしました。この度恩師の清水先生から提案を頂き、米国臨床留学に関してブログを書く事になりました。帰国子女で日本語にやや難のある私がブログを書くなんて?!と聖隷の同期が茶々を入れそうですが、実際に米国で医師として働くのはどんな感じか、そんな情報を少しでも紹介できればと思います。頻繁に耳にしますが、浜松というキーワードでつながる人はほとんどいません。そんな浜松からもこうやって米国で頑張れる、というメッセージを元に、少しでも今まで育ててくれた方々へ恩返しができればと思います。