臨床研修、3年間の循環器研修を経てニューヨークで内科研修を開始。アメリカでの循環器フェローシップへ進めるよう日々奮闘し、遂に実現。単純比較はできないものの、アメリカ医療で感じた事など発信していきたいと思います。disease早いものでもう2月になり、今年の冬は暖冬だったため車通勤でも雪に困る事は1−2回程度でした。積もっても写真のように運転に困らない程度、よかった。通勤は20−30分程度なのですが、最近はラジオや音楽に飽きてしまい、同僚の勧めでPodcastを聞いています。運転中に丁度良く、少しでも新しい情報が入るので気に入っています。Windowというのを聞いたのですが、背筋が凍る話で少し人間不審になっています。fellowshipの病院から徒歩10分程度なので、数ヶ月前から時間が空いた時に顔を出すようにしています。fellowshipの後に更に1年研修することで経験を得ることがほとんどです。ここではTAVRを週に2−3日、1日2−3件やっており(mitraclipは週2−3日、1日1件程度)、上司に顔を覚えてもらったので色々経験を積ませてもらっています。fellowが常時いる病院だと他の人には全く学ぶ機会が回ってきません。fellowがこういったケースに入り経験を積めるのでとても貴重な経験です。fellowが一人来るという話が持ち上がり凹みました。こればかりはタイミングが悪くどうしようもありません。その次の年はポジションが空いてるぞ、と上司から打診されましたが、さすがにもう1年トレーニングを行うのは難しいのでお断りしました。diseaseの手技はとても有意義な治療法ばかりで学ぶ価値は大いにあるのですが、このトレーニングを終えた後の仕事が全米でほとんどないというのが有名な話です。1年追加でトレーニングしたにも関わらず、その手技をほとんど使えない仕事につく人も多々います。mitraclipをやることは無いと思いますが、カテーテルの手技として他にも有効なコツなども詰まっておりまだまだ学ぶことがたくさんあります。Safariなど大きいデバイスを持っていくのに必要な固いワイヤーなどの知識も増えました。Mitraclipで心房中隔を穿刺して通るtrans-septalも聖隷で心房細動アブレーションの時に見ていた記憶が蘇りましたが、やり方を理解するだけでカテーテル知識の幅が広がっています。先日はTEVAR、EVARという大動脈瘤の血管内治療のケースも経験でき、幅広い経験が積めています。surgeryとの関係も良好なため一緒に治療を行います。医学部在住の時に大木隆生先生のプロフェッショナルを見て感動したのを覚えていますが、その大木先生がアメリカ在住時に働いていた病院が現在の病院です。調べてみるとあの放送が2009年、イメージに残っている紐を引っ張り広げていたステントグラフトではなく、現代ではノブを回してコントロールしながらゆっくり留置する形状に変わっています。これも将来的に自分で行える手技になるかわかりませんが、様々な治療の選択肢そしてそれらの治療法の詳細を理解することは有意義な知識として残ると思います。licenseニューヨークは先日初雪が降り、本格的に寒くなる予感がしてきました。先月行われたニューヨークマラソンを走った先輩と同期に刺激されて3月のNYCハーフの抽選に応募したのですが、なんと運良く当選してしまいました(マンハッタン内を走れる人気のレース)。寒いのはめっきり苦手なのですが、寒い中でもトレーニングをしなければと心がけています。licenseの新しい法律について。自称スタンフォードの乱については以前書いた通りですが、なんと来月の2020年1月からは医学部在住時の実習週数を記載する書類の提出が不必要になるとのこと。記載とのこと(詳細はhttps://note.com/wind_of_freedom/n/n2d5b2cd54a4fを参照ください)。私はこの実習週数の書類が問題となりライセンスが取得できずスタンフォードでの研修を諦めましたが、なんとその書類自体が不必要になる日がこんなに早く来るとは夢にも思いませんでした。あと1−2年この制度が早ければ今頃スタンフォードで、とどうしても考えてしまう一方でこれも運命と受け止めるしかありません。個人的には衝撃な事実ですが、今後渡米を目指しカリフォルニアでの可能性も考慮した後輩達には素晴らしいニュースだと思います。cardiologistとなりました。Eligible(受講資格)の略で当然専門医取得の有無は仕事を探す上で最低限の条件となります。boardは3000ドルかかります。これが恐らく最後のボード試験になりますが、これらが日本でも認めてもらえる日が来ると良いのですが。fellowのコースがラスベガスで行われたため勉強のために参加しました。朝7時から夜8時まで缶詰状態ですが、抹消血管治療は非常に幅広い治療の選択肢があるため非常に勉強になりました。当院では使用できないのですが、shockwaveという石灰化病変を治療するカテーテルが近年注目を浴びており、このデバイスはスタンフォードバイオデザインの先生が開発に関わっています。https://shockwavemedical.com/about/our-story/米国と日本の間で何らかの形でイノベーティブな架け橋になれる事ができる日が来るように今後も努力します。balloon)に関してフェローコースの先生が「予期せぬ情報が世に出てしまった」的なニュアンスで話していました。写真は初めて雑誌のカバーに私の書いた論文が載ったのでシェアさせて頂きます。start7月から新しいフェローシップがスタートし、1ヶ月ほど経ち少し新たな環境に慣れてきたところです。fellowshipが始まりました。fellowshipを行い、来年に冠動脈の治療を行うフェローシップを行います。この1ヶ月で既に過去に経験したことのない症例を多々経験でき、幅が広がりました。thrombolysisという治療法があるのですが、血行動態にも影響している症例に対して肺動脈へekosというカテーテルを留置し超音波で血栓を分解しながら血栓溶解剤のtPAと投与する治療法です。tPAを静注で全身投与する際は50-100mgを投与することが多いですが、カテーテルで局所的に投与できるため24時間で24mg前後の投与とかなりtPAの投与量を抑える事ができます。tPAの量により出血のリスクは上昇するため、このリスクを抑えながら右心の血行動態改善に直結している感触を得られます。聖隷にいた頃に目の前で血圧が低下した肺動脈血栓症の患者を担当したのですが、緊急カテを行いpigtailカテーテルで血栓をガシガシと物理的に分解する方法で救えた方がいました。現代の主流治療法からするとかなり原始的な治療でしたが、ここの病院でEkosを使用した症例は血行動態や症状が著名に改善するなど有意義な治療法だと感じました。thrombolysisを急性下肢虚血の緊急症例にも数例使用しましたが、これは中々難しく血栓の量によるものからか、血流の改善が今ひとつ改善しませんでした。これまでほぼ気にした事もなかった透析シャントに対するカテーテル治療も行っており、これは明らかな血流の改善が得られる事が多く有意義な手技と感じます。(膝下の脛骨動脈からのアクセス)も行っているため様々な手技を学べる一年になりそうです。病院としても先月から新たにEPICという電子カルテを取り入れたため、新たなシステムに全員が慣れるのにまだ時間がかかっている状況です。前回の病院でも研修中にEPICに変わったのですが、電子カルテが変わった際のバタバタは仕事の効率が大幅にダウンし本当に頭が痛いです。新たなカテ室ができるとかできないとかで、そうなれば効率も上がるはずなのですが話題に出てから数年経つようでまだ先が長そうです。先日心臓外科とのカンファレンスで偶然日本人の先生とお会いし、色々話すとなんと同じ聖隷で研修した事があるという何とも狭い世界だと感じました。小出先生や岡先生など私も大変お世話になった先生方の話で盛り上がり、とても懐かしい気持ちになりました。同時に聖隷で初期研修を開始したのがもう10年以上も前だという事実も感慨深く、日本の同期に負けないように切磋琢磨しなくてはと感じました。最近は週末にニュージャージーまで早朝テニスをしに行くのが些細な楽しみです。openも近いのでテニス熱が熱くなってきています。今回の英語は「strain」。strain〜肉離れ、のように引っ張る、緊張、損傷するなどの意味があります。PEであるかの判断に使われます。PEの診断となりtPAなどの血栓溶解剤の検討がなされます。fellowship3年間の米国循環器フェローシップが終わろうとしています。医学部を卒業してから11年。卒後での研修年数はアメリカの方が長くなりました。人生での生活においても日本での21年(生まれ〜11歳、22歳〜32歳)と比べ、米国生活も17年と同等に長くなってきています(11歳〜22歳、32歳〜)。これから最低2年間のフェローシップを考えると米国生活の方が長くなる日が来るかもしれません。この3年間は波乱万丈の日々でした。循環器にマッチした喜びから一転、多くの辛い出来事がありました。世界的に著名なCarabello先生の突如の異動、多くの上級医が毎年数人づつ異動、フェローの数を減らした年があったため勤務の負担を残りのフェローが担う日々。平坦な道ではなく、当初は暗いトンネルの先が見えませんでした。fellowshipの出来事(自称スタンフォードの乱)。あの辛さは振り返るだけで昨日の事のように思い出します。辛い事ばかりではなく、学んだ事や得たものも多々あります。vascularと3つのボード(専門医)に受かり、10月には循環器ボードを受けます。エコーボードは難しい事で有名で、循環器フェロー中に受けないプログラムも多い中、これらの試験に無事受かった事は自信になります。カテの経験は恐らく全米他のどのフェローにも劣らない経験を得たと思います。日本での基礎があった中、最初は何もさせてもらえない歯痒い時期もありましたが、徐々に信頼を得る事ができ、今年の半分はカテ室で多くの経験を得ました。fellowとして活躍できたと自負しています。level(1−3)というトレーニングを客観的に評価する必須事項が存在し、各分野(カテ、エコー、核医学など)で必須件数が規定されています(https://www.acc.org/~/media/non-clinical/files-pdfs-excel-ms-word-etc/guidelines/2015/031315_cocats4_unified_document.pdf)。3は3年間で達することはほぼ不可能であり追加のフェローシップトレーニングが必要な事が多い。2の必要件数となっています。fellow不在での件数94)とかなりの件数を経験できた事が数字的にも分かりました。来年からの研修に十分な準備ができたと信じて次のステップへ進もうと思います。研究や論文は他プログラムの優秀な同期には遠く及びませんが、毎年主要学会で発表し、論文も形になったものが2つ、あと2−3個は近日形にできればと思います。何よりこの3年間で家族が2人増え、元気で健康に育ってくれているのは心から嬉しい事です。当初再渡米を志した一つの理由は子供がアメリカで生まれれば、アメリカ国籍という一つの大きな選択肢を与えることができると考えていたことです。今後も子供達が健やかに育ち、多くの可能性と触れながら成長できることを祈るばかりです。昨日フェローシップの卒業パーティーがあり、苦楽を共にした同期と3年間を振り返り感慨深いものがありました。チーフフェローが代表して一人一人の卒業フェローの紹介をしてくれましたが、日本からわざわざ渡米し、ポルシェからキックスクーターに乗り換えてでも臨床・研修と頑張ってきたことを代弁してくれて嬉しかったです。7月からはモンテフィオール病院でのカテーテル研修が始まります。素晴らしい環境という評判なので、初心を忘れずにスポンジのように学べることを吸収できればと思います。Jobsの言ったように、シンプルに最善の結果に辿り着くことを意識しようと思います。写真は卒業パーティーでの同期・プログラムディレクターとの一枚。娘も入り込んでいますが、子供達の成長が一番の喜びだと深く実感しました。license早いもので2018年も終わろうとしています。2018年は私にとって忘れることのできない1年になりました。fellowshipについての詳細ですが、中々この件について書く気持ちの整理ができていませんでした。人生で初めてと言ってもいいほど、辛くて、眠れず、食事も喉が通らない日々もありました。今回はこの件について書いてみようと思います。etc)へ進む選択をした際には2年目の段階でこれらのフェローシップへの応募が始まります。循環器フェローシップの時と同様に入念な準備が必要であり、応募開始日の12月1日には全ての書類を揃える必要があります。提出後はひたすらインタビューを待ちます。循環器フェローシップの時と同様にポツポツとインタビューのオファーが来ましたが、循環器フェローシップの時とは大きな違いが一つ。循環器フェローシップも含め、これまではマッチングとして結果が発表されました。fellowshipはout-of-matchといって、マッチングではなく、インタビューシーズン真っ只中でもプログラム側からオファーが来た段階で意思決定をしなければなりません。第一志望のプログラムからのインタビューが控えている中、第二志望のプログラムからのオファーが来た際、ある程度の賭けをしなければなりません。第二志望のプログラムも待ってくれて数日なので、その間に決断できなければその枠は次の人へオファーされてしまいます。従って確実にポジションを確保したければ、第二志望のオファーを受けなければ大きなリスクとなります。どのプログラムがどの段階でインタビューをするかも不確定であり、応募者としては不安を抱えながらインタビューシーズンを過ごす事がほとんどです。私は幸いにも休暇を取った時期にインタビューを入れることができ、1週間の間に5つのインタビューを組みました。プレッシャーだったのは、この時期に優秀な同期は既により多くのトッププログラムからインタビューが来ており、一人はオファーを既にもらいポジションが確定していました。従ってどこのプログラムが既に埋まっていっているかを噂やネットの情報である程度把握することができます。最初のインタビューから数日経ち、別のプログラムのインタビューがあと1時間後に控えていた時、突然電話がなりました。最初にインタビューしたニューヨークのモンテフィオーレ病院のプログラムディレクターからでした。結果は合格でしたが、正直複雑な気分でした。あと1時間後には面接が控えており、まだ2−3箇所のインタビューを考えていたため、オファーしてくれた事を感謝しつつも、いつ頃まで待ってもらえるか確認すると週明けの月曜日まで待ってくれるとのことでした。一つの確定オファーをもらえると戦略を変える必要があり、週明けの月曜日までにオファーをもらえないプログラムは選択肢から外れます。インタビューを控えていた2−3箇所に加え既にインタビューしていた他のプログラムへも、週明けの月曜日までに連絡をもらえない場合はモンテフィオーレからのオファーを受ける旨を伝えました。その間に様々なやりとりがあり、その中でも実はこのインタビューシーズンの前に既にインタビューしていたスタンフォード大学へも連絡をしました。結果、週明けの月曜日までに2箇所からの連絡を待つ形になりました。1箇所はとても気に入ったプログラムでしたが、先方から2人取れる枠の中、3人目だったため申し訳ないとのメール。このような連絡の際、合格は電話、不合格はメールなのだと学びました。2箇所目はスタンフォード大学、合格の可能性は低いと勝手に想像しながらも様々な可能性を考えて準備しました。この際に一番悩んだのがカリフォルニアライセンスの件。不確定要素を残しながらスタンフォードを選ぶか、ライセンスの問題を気にせず安心しながらニューヨークのモンテフィオールを選ぶか、最後の最後まで悩みました。月曜日の夜、スタンフォードのプログラムディレクターから電話がなりました。