Inc.e3601.特徴(図;e360の外観写真:写真はオプションの外部モニターを搭載している)NMI社の最新モデルであるe360は、型番からするとe500の下位モデルになるが、2007年発売の最新モデルである。iをかなり意識して設計してあり、性能的にはNMIシリーズほぼ最高クラスである。わかりやすい操作と見やすいモニターがスマートに構築されたうえで必要な機能はきっちり搭載されている。対象は体重1Kg以上の乳幼児〜成人と広範囲である。VGAポートが装備されているので、パソコン用のモニターを接続すると本体ディスプレーの表示内容をそのまま外部ディスプレーで表示できる。定価1式490万円と驚異的な低価格である。解説1)制御機構の概説e500とe360との大きな相違は、人工呼吸器を稼働中にセンサーを自動校正できるかできないかである。e360では自動校正機能を省いたのでシンプルな設計が可能になった。近位圧モニターチューブはなくてもそれ程問題にならないとのことでe360では廃止された。呼気測のフローセンサーについては、ホットワイヤの方が低流量での感受性が良く、測定精度が向上するが、物理的な強度に不安があり、今まで採用されていなかった。Drager社のEvitaでの長期の実績より採用に踏み切った聞く。呼気測のフローセンサーの変更により、設置場所が呼気弁の後に変更された。Valveという機能をON/OFFできるようになった。Ventilation(BPRV)が可能になった。Bi-Levelに該当する機能である。呼気測のフローセンサーは寿命があるのでユーザーが交換できるようになっている。呼気測のフローセンサーはDrager社のEvitaのそれに似ているが、それには次のような理由がある。Evitaに限らず、どの人工呼吸器にも、純正品以外に、特定の製品向けの消耗部品を作っているメーカーが存在する(アフターマーケット)。e3690に採用されているのはその中の1社の製品である。ちなみにこうした製品の代表は患者回路である。したがって、物理的にはEvita用のセンサーは接続できるが、保証されない。4)吸気バルブe500と同じである。5)呼気バルブe500と同じ形式である。Valve)で流量制御とブレンド比の制御が行われる。E-200ではこのバルブは1つであったが、酸素とエアに独立して装備することでより高流量のピークに対応することが可能になった。これらのガスは超音波の伝播速度の差異で流量を計測する超音波トランジット式のフロートランスデューサーで流量を計測している。これは流体の中を伝わる音波の伝搬時間が流体の速度によって変化する性質を利用したもので、2つの超音波発信源間の伝搬時間の差が流体の流量になる。2)呼気ガス呼気ガスは呼気弁を通過した後、熱交換機で加温された熱線式のフローセンサーで流量計測される。その後に大気に解放される。e500では呼気弁の前にフローセンサーを装着していたが、e360では呼気弁のあとにフローセンサーが付いている。VALVEで圧力が調整された呼気弁駆動ガスで制御されている。この部位の圧もモニターされている。片ガスになったときのためにクロスオーバーソレノイドが用意されていて、どちらかのガスが遮断されても機器の制御ガスが確保できるようになっている。機器故障時には安全弁が解放するようになっていて、患者回路を大気に解放してくれる。e500では気道内圧は呼気測と近位圧の2カ所でモニターされていたが、e360では吸気側と呼気測の2カ所に変更されている。5.制御ソフト各機能の説明1)トリガー方式フロートリガー(0.1-2.0LPM)と圧トリガー(0.0-5.0cmH2O)を選択できる。2)A/CMVこれは通常A/Cと表記されるモードで強制換気にはVC,PC,VTPCが用意されている。3)SIMV可変時間方式である。通常の自発呼吸はPSVが付加されるが、VTPCを選択すると自発呼吸はVTPSになる。4)サイクルOFF(Exp.Threshold)e500ではPSサイクルオフと呼ばれていたが、e360ではサイクルOFF(Exp.Threshold)と呼ばれ、PSとVTPSの両方に適応される。これはPSとVTPSにおいて、吸気を終了させる条件を設定できる。5-55%,Autoを選択できる。基本的にはe500と同じ。AutoはFlexCycleと呼ばれる。5)VTPC/VTPS基本的にe500と同じ。フロー波形は「矩形波」と「漸減波」を選択できる。漸減波はピーク値から-50%値まで直線的に吸気ガス流量が減少していく波形である。Valve一般的に人工呼吸器の呼気弁は気道内圧より遙かに高い圧(100-150cmH2Oくらい)で閉じられていて、機械が吸気相と認識している間は患者は呼気を呼出することは許されない。Drager社のEvitaではBIPAPの発展型としてBIPAPを応用した圧換気モードが開発されて(呼気弁は制御目標圧で閉じられているだけなので)、患者はいかなる時相でも自由に吸気・呼気が可能になった。Valveは呼気弁の閉じ方を従来の圧で行うか、BIPAPのような方式で行うかを選択する機能である。ValveをONにするとBIPAPのようになる。Ventilation(BPRV)と呼んでいる。8)スロープ/ライズe500と同じ。9)NIV(マスク換気)すべてのモードで利用可能ではあるが、(Respironics社のBiPAPのような)吸気相でのリーク補正機能はないので圧換気モードが望ましい。呼気相ではベースライン圧を維持するようにベースフローの流量を自動調整している。これをリーク補正と称している。ベースフローは最大25LPMまで増量される。NIVではベースフローが変動するのでフロートリガーが安定しないの。したがってメーカーはNIVだけは圧トリガーを推奨している。10)リーク補正ベースライン圧を維持するためにベースフローを自動調節する機能である。ONにすると成人では3-15LPM、小児では3-8LPMの範囲で自動調節される。OFFを選択するとベースフローは3LPM固定になる。基本的な操作は目的の項目をタッチして項目を選択し、回転ノブを回して数値を入力し、最後は「確定」キーを押して確定する。VCには吸気時間と吸気ガス流量の2種類の設定方式から選択できる。PCでは吸気時間設定になる。2)モードの選択モードには「圧制御」と「量制御」のキーがある。強制換気にPCを選択するには「圧制御」を押していくと順にA/CMV,SIMV,SPONTにインジケーターが変わっていくので、希望のモードを選ぶ。同様に強制換気にVCを選択するには「量換気」を押してA/CMV,SIMV,SPONTの中から選択する。いずれかからモードを選択した後に、液晶パネルの拡張機能の中からVTPC/VTPSをONにする。SPONTに「圧制御」と「量制御」があるのは無呼吸バックアップ換気時にPCかVCかを選択できるようになっている。VTPCがONになっているとSPONTはPTPSになる。iやServo300などでは、VTPCはPRVC、VTPSはVSと呼ばれているモードである。最初にスタンバイ画面が表示される。Setup)のメニューが表示される。Setup)に入ると換気設定を入力でき換気を開始できる。セットアップ画面)前回電源OFF時の設定はメモリーに保存されているので、初期値には前回の設定が表示される。NIVだけは通常換気になる。プロトコール、画面輝度などを設定する。Setup)体重入力より簡易に換気設定できる。モードと体重を入力する。表に示した設定で換気がスタートする。校正中は酸素濃度が100%で1-3分間供給される。呼気のフローセンサーの校正には、吸気時間が1秒間必要なので、換気作動中は、吸気時間設定が1秒未満の場合には、自動的に1秒に延長される。Valveを設定できる。アドバンス画面を呼び出すには液晶パネル右下のキーを順にタッチしていく。BASIC,ADVANCED,WEANING,MECHANICのメニューを順に表示できるので、ここより入って設定する。内蔵バッテリーにより、フル充電で最大6時間作動できる。6)ネブライザーネブライザーは利用できない。低分時換気量のアラームが作動するとバックアップ換気がスタートする。分時換気量が+10%になると自動解除される。A/CMVやSIMVでは設定換気回数が1.5倍になる(15-100BPMの範囲内)。圧制御のSPONTでは換気圧15cmH2O+PEEP、換気回数12BPM(小児20BPM)吸気時間1.0秒(小児0.6秒)で換気される。7.モニター、アラーム機能1)モニター(図;e360の数値表示画面)気道内圧や呼気分時換気量などの一般的な項目に加えて、トリガーまでの仕事量など多様な項目をモニターできる。(OFF,10-150BPM)、リーク率(20-95%)、無呼吸(5-60秒)、その他、機器異常など必要な項目はすべて装備されている。圧・フローの2波形をグラフィック表示できる。PVカーブ、FVカーブを表示できる。実測項目の数値表示やトレンド表示などできる。VGA出力があるのでパソコン用モニターに本体ディスプレーの内容がそのまま表示ができる。e500で使用していた近位圧モニターチューブは不要である。10.日常のメンテナンス1)呼吸回路、呼気弁(図;e360の呼気弁ブロック:呼気ユニットのカバーを開けた状態。呼気ユニット全体は常に加温されていて結露などによるトラブルがないようになっている。)患者回路は定期的に交換する。呼気フィルターを装着した場合は、呼気弁やフローセンサーの交換・滅菌は必要ない。フィルターは定期的・患者毎に交換する。呼気フィルターを使用しない場合は定期的・患者毎に分解・洗浄・滅菌をする。(図;e360の呼気弁の分解方法:呼気弁は呼気ユニットの前面カバーを開くと呼気弁にアクセスできる。呼気弁はラッチを緩めると呼気弁を本体から引き抜ける。呼気弁からフローセンサーケーブルをとりはずす。固定リングを左回しに回して取り外す。キャップをはずすとダイアフラムが出てくる。)呼気弁を組み立てる際には呼気弁ボディのノッチとキャップのガイドピンを合わせるようにして組み立てる。(図;e360の呼気弁のノッチとガイドピン)2)吸気マニフォールド通常は滅菌する必要がないが、もし、汚染した場合には分解洗浄・滅菌ができる。詳細はマニュアルを参照。呼気弁はオートクレイブもしくはガス滅菌。呼気フローセンサーはガス滅菌のみ。11.定期点検6ヵ月ごとに内臓バッテリーを充電。3,000時間もしくは1年毎に指定部品の交換。2年もしくは必要時に酸素センサーの交換。5年もしくは25,000時間でオーバーホール。12.欠点1)グラフィック波形表示が2波形なのは残念。2)VTPC/VTPSはモードパネルから直接設定できる方が便利である。3)液晶画面が小さい。VGA出力もあるが、最初から大型液晶を装備していればすむこと。液晶パネルが高価だった時代ならともかく、節約した理由がわからない。4)液晶ディスプレーの解像度が貧弱。5)ディスプレー内容をデジタルファイルでコピーできないのは不便。あれば、後日に検討や学習会がしやすい。6)VTPCを選択した際に自発呼吸にVTPSしか選べない。Advanced設定でPSも選択できるようにしてほしい。7)メニュー表示に使われる日本語をもう少し吟味してもらいたい。Setup」の意味は違うと思う。オープンバルブの訳も意味不明。8)圧換気モードは標準でオープンバルブONでよい。逆に言えば、OFFにする必然性は全くない。9)フロートリガー機構にリーク補正機能がないので、最高感度の0.1LPMは実用性がないはず。同様に圧トリガーも0.0cmH2Oを選択できるが、実用性のない範囲まで選択できるのは、「数値上の最高感度は高い」と素人だましになるかもしれないが無責任である。メーカーには推奨できない範囲はあえて設定できないようにする良心が必要である。10)NIVでは圧トリガーを推奨しているのはどうかと思う。フロートリガー機構を改良してすべてのモードでフロートリガーが第一選択になるようにすべき。トリガー機構のできが良ければ、すべてのモードにおいて圧トリガーは必要はないはず。