急性肺炎にて入院、挿管、ICUへ。痰から黄色ブドウ球菌。割愛しますので、学生さんはその辺を考えてみてください。|2009/01/08久しぶりに検査の話を以下の論文のネタバレです。読んでいない方は気をつけてください。2009;360:72-6髄膜炎の診断で特に難しいのが結核性髄膜炎とクリプトコッカス髄膜炎だと思います。前者は特に難問で、髄液の塗抹、培養、PCR、ADA、画像所見、そして臨床所見や病歴すら、「これならば結核性髄膜炎でない」と断言させるには不十分です。クリプトコッカス髄膜炎は、病歴でかなり絞ることが出来、ほぼ全例エイズか免疫抑制剤、特にステロイドを使用しています。臓器移植患者でも多く、免疫抑制剤の多い心移植患者では特にリスクが高いそうです。その検査ですが、墨汁染色(インディアインクも)の塗抹検査は感度は高くありません。クリプトコッカス抗原検査は?これは感度は高いですが、やはり偽陰性が6%程度まではあるそうです。菌量が少なかったり、発症初期だったり、莢膜が発達していなかったり、プロゾーン現象が起きているとそういうことが起きるのだとか。sensitive.が教訓です。R63では、CRPがICUの感染に役に立つかどうかが検証されています。デザイン的にはICUで5日間治療なしでみていた感染症、という結構無理な患者さんたちを相手にしているので微妙です。どんな研究でも大抵はいろいろ勉強できることはあります。こき下ろすだけが論文読みではありません。それは、この論文でCRPが上がり続けている場合は感染症の可能性が高い、という点が明示されたことです。毎日上がり続けるCRPには要注意、ということで、このことは別の観点から議論したことがあります。理論的にもそうなのですが、実証しましたよ、という話でした。|2008/10/23プロカルシトニンの使い方1プロカルシトニンは、CRPなどのバイオマーカーの一種で、細菌感染症に対してCRPよりも感度、特異度に勝っているといわれています。具体的にこの検査をどう現場で運用するかは、まだ検証が十分ではありません。日本では敗血症を疑ったときに保険適応があり、320点だそうです。エンドトキシンとは同時に測定できないので、まあどっちを測るかと言えば、プロカルシトニンでしょう。プライマリ・ケアの急性気道感染症で抗菌薬を使うかどうかの決め手にプロカルシトニンをつかったらどうや、というのがスイスで行われたスタディーです。2008;168:2000-これによると、プロカルシトニンが上がっていれば抗菌薬、なければ使わない、というプロトコルに載せると、従来の診療パターンよりずっと抗菌薬処方は減りました。顕著で、患者の有症状期間に代表される臨床予後は変わりありませんでした。外来における抗菌薬適正使用はどこの国でもあまり上手くいっていません。現行の感染制御の専門性や戦略が入院患者にほぼ特化しているためです。米国でも外来診療における抗菌薬使用は無意味な広域抗菌薬のオンパレードです。教育活動も大事ですが、それにも限界があるかも知れません。したら、PCTを有効に使えば上手な抗菌薬使用に誘導できる可能性があります。CRPが日本の感染症診療の質を下げた(部分がある)と私は思います。CRPが0.2なので抗菌薬切れません、みたいな。バイオマーカーとはさみは使いよう、ということなのかもしれません。白血球カウントは現場でよく行われていますが、その実その意味が理解されていない、という意味ではCRP同様です。CRPとことなり、WBCは米国でもよく計測されますが(習慣的に)、その意味するところはあまり理解されていません。米国の医師は検査を十分吟味して行う、とときどき言われますが、私はその見解には疑問を持っています。確かに、相対的には日本の大学病院の医者よりはずっとマシだと思いますが。あるドイツ人の医師が「カリウムだけ」オーダーしていた日のことを私は忘れられません。米国人の医者も結構適当、いい加減、「前からやってるから」「みんながやってるから」という理由で検査をオーダーしています。さあ、その頻用される白血球ですが、どのように用いればいいのでしょうか。・白血球やその分画で細菌感染か非細菌感染かを峻別する能力は低いとされます。極端に高い場合などは別ですが、予後決定因子としても使いにくい。index)では白血球数については、肺炎の30日後死亡率との関連が得られませんでした。・白血球の形態についてはどうでしょう。vacuolesなどがアネクドータルに紹介されています。有名すぎて、白血球が高くってもそれそのものがほとんど情報として使えないくらいです。・急性出血(消化管出血でよく白血球は上がります。コンテクストを考えましょう。コンテクストを考えないで、研修医が「感染症の合併を疑って抗生物質使いました」なんてプレゼンをするのを聞いたことがあります)。このように「炎症が無くても」白血球はよく上がります。・ステロイド使用(これは有名。実際の白血球増加ではなく、周辺にある白血球がカウントされるようになっただけの「見かけ」の増加ですが。逆に、ステロイド使用時に毎日毎日どんどんどんどん白血球が増えている場合は要注意。「ステロイド使ってますから」なんて看過していると重大な感染症を見落としていたりしますよ)。プレドニゾン40mgを使うと好中球が1,700から7,500増えるのだそうです。4−6時間でさくっと増えた後は24時間以内に正常範囲内に戻るのだとか。リンパ球や単球は減ると言います。サイトメガロウイルス感染、ムンプス、風疹、水痘、トキソプラズマ症などです。結核や急性感染症の回復期でも上昇します。countが、0.35以上ならば伝染性単核球症である確率は、感度90%,特異度100%なのだそうです。化膿性扁桃炎との鑑別に有用なのだとか。著者らもこのスタディーを「パイロットスタディー」だと位置づけていますし、レファレンスはモノスポットテスト(日本ではあまり使われないIMの検査。感度が低いのが難点ですし、特異度もちょっと、、、SLEやリンパ腫でも陽性になることがあります)なので、ちょっと慎重に見る必要があると思います。IMをみたら、必ずHIV感染を考えましょう。これはどうでしょうか。実は、他の疾患でも上昇するので注意が必要です。怖い病気もありますよ。肝機能、LDHの時に話をしましたが、IMと血液疾患を区別するのは結構難しいときがあります。時が解決してくれることも多いですが。単球増加(分画で10%以上か、絶対値で500以上)。隠れていることがあるそうです。やって診断したこと、ないですが。上昇するそうですが、臨床的には役に立つかなあ。「単球上昇をきっかけに診断できたマラリア」なんて聞いたことないし、、、、まあ、敢えて言うなら、結核ではちょびっとヒントになることがありますが。単球上昇はあまり診断には寄与しないと思いますが、「単球減少」をきたす疾患は教科書には一つしか書かれていませんでした。・感染症じゃないことがほとんどで、血液疾患などがほとんどです。肝硬変やRA、SLEでも上がることがあるそうです。・感染症的にはあまり役に立ちません。血液疾患でもあまり、、、これでCMLを診断できた、みたいな話は少ないようですが。いちおう、250以上で異常です。・アレルギー、寄生虫がメインです。・寄生虫では、単細胞の原虫では上がることはなく、多細胞の蠕虫で上昇することが多いです。アメーバ肝膿瘍とか、ジアルジア、マラリアでは好酸球は上がりません。上昇していることが多いです。HTLV-1陽性で好酸球が上がっていたら、便の生スメアを見ろ!というのが沖縄中部病院の鉄則です。・コクシジオマイコシスの初感染、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)でも上がることがあります。ABPAは厳密には感染症というよりアレルギー性疾患ですからむべなるかな。「肺アスペルギルス症」というファジーな病名をつけてはいけません。・猩紅熱、(マイコプラズマ感染などで起きる)多形滲出性紅斑、クラミジア感染、ネコひっかき病、ブルセラ症など非寄生虫感染などでも上昇するとか。喘息症状で好酸球が高くて、ニューロパチーなんかあるとこれを考えます。・白血病、リンパ腫でも上昇します。・脾摘後にも上がるんですって。deficiencyなどでも起きるそうです。・私の場合、入院中に発症したかどうかで分けます。入院中ならほとんどお薬です。外からくる患者であれば随伴症状で絞っていきます。ABPA、Churg、Addison、寄生虫感染などは常に注意です。HTLV-1と糞線虫は、住んでいる場所によっては重要です。reactionと英語ではいいます。日本語だと硬い表現ですが、要は「白血病もどき」です。重症感染症により白血球数が異常に増加し、末梢血に芽球が見られることもあります。通常は白血球数は5万以上に上がります。感染症と診断されていてこのような現象があれば、「やや、白血病の発症か」なんて思わなくても通常は大丈夫です。オッカムのカミソリを使い、急性疾患がいくつも偶然重なることはまれであり、急性感染症で入院した人が、たまたま偶然白血病も発症するなんて確率的には考えづらいからです。最初の「感染症」の診断が誤診で、実は最初から白血病だった、というシナリオには常に注意しなくてはいけません。類白血病反応は原疾患の治療だけで良くなります。白血球がいくら高くてもそれで死亡率が上がるわけではないので慌てる必要はありません。これはエビデンスが強固ではないですが、類白血病反応が有意に脳梗塞や心筋梗塞など血管閉塞性疾患を増やすことはないと考えられています。予防的なアスピリンやヘパリンも不要だと考えます。あと、喫煙も白血球を増やします。これも健診なんかでよく紹介される理由です。あれやこれやの抗生物質を「白血球を下げるために」投与されたあげくに紹介されたことがありますが、禁煙で下がりました。抗生物質投与の前に、必ず患者は診察しましょう。・まず、薬を考えます。サルファ剤、サイアザイド利尿薬、プロピルチオウラシルなどなど。・血液疾患があるときは、「白血球正常あるいは増加」でも実際には悪性細胞だけで、好中球減少だったりします。neutropeniaという時々熱が出て好中球が下がっている遺伝子疾患があります。neutropeniaはまだ見たことがありません。・化学療法で下がります。ステロイドでも(白血球は増えるのに)下がるのは、意外に知られていないので要注意。Cushing病もね。telangiectasiaでも下がります。immunodeficiencyは成人の先天性免疫不全ではもっともコモンですが、これでもリンパ球が下がるそうです。肝機能の解説をします。いってもここでは感染症に関連した肝機能の解説です。臨床的にアプローチします。そもそも、ウイルス性肝炎も、A型やE型(こっちは簡単に診断できないけど)もあるのだから、BとCで満足してはいけません。learningの間違った運用があると思います。これはきちんと調べたわけではなく、あくまで私が見聞きしたり学生さんの話を聞いたうえでの憶測に過ぎませんが。日本のPBLは、形こそPBLというやり方を取っていますが、実際には問題解決型のアプローチを取っていないことがよくあります。問題文章中のキーワードから思いつくことを並べ立て、あとは検査の解釈ゲーム。「この検査が陽性だと○○病を示唆する」といった知識ばかりがついていきます。そのうち、知らず知らずのうちに「この検査が陰性だと○○病は否定的」という隠喩が込められてきます。○○病は否定的」という議論は日本の多くのケースカンファで語られるところです。検査前確率も感度特異度もまるで無視、です。このような議論形式で「検査陰性だと○○病は否定しました」ということで研修医が満足してしまい、「もう私の仕事は終わった」といわんばかりです。「だったらいったい何なの?」とつっこまれるのです。これが本来のプロブレムに乗っかったアプローチのはずです。(典型的な)公務員・お役所との、「それについては通知を出しました」「でも問題は続いてんですけど」という不毛な会話を思い出させます。cirrhosis(PBC)、ウイルソン病などなど。いう疾患群を全部検査する必要はありませんが、「ウイルス性肝炎否定的です、おしまい」になるのはよくありません。・肝機能を悪くするのは「肝臓の病気」だけではありません。見逃されているのは、伝染性単核球症です。肝機能異常が目立ちますが、頚部リンパ節腫脹など、「肝疾患」では説明が付かない急性あるいは亜急性の疾患です。血液検査だけで熱をアプローチし、問診や診察をさぼっていると簡単に見逃してしまいます。伝染性単核球症をみたら、次のアプローチは「何が起こしているIMか」となります。多くはEBVですが、CMV、トキソプラズマなどさまざまな病原体が起こします。忘れていけないのはHIV。伝染性単核球症をみたら必ずHIV感染を鑑別に入れましょう。このとき行う試験は、EIAだけでなく、PCRが必要です。ときに、伝染性単核球症はとんでもなくLDHが高くなってびっくりすることがあります。私も昔、1000以上のLDHをみて「これはリンパ腫じゃないか」と心配になり、当時勤めていた診療所から大きな病院に紹介したことがあります。なんのことはない、EBVによる伝染性単核球症でした。あと、右心不全に伴う肝機能異常もよく見ます。感染症だと、レプトスピラ、マイコプラズマ、Q熱あたりがときどき肝機能異常を起こしますが、少しマニアックでしょうか。飛びつく必要はないでしょう。覚えておくべきは「敗血症」です。敗血症でときどき直接ビリルビン有意のビリルビン上昇を起こすことが知られています。sepsis」ですね。敗血症が治れば自然に下がってきます。敗血症によるビリルビン上昇と、薬剤(特に抗菌薬)によるビリルビン上昇の鑑別はときどき難しいです。敗血症がよくなって行くに従ってビリルビンが下がっていけば薬剤によるものは否定的でしょう。このように、「時間が解決してくれる鑑別診断」はよくあります。逆に、敗血症がよくなっているのにビリルビンはどんどん上昇していれば、これは薬剤を強く疑います。どっちか分からない場合は原因菌をカバーする異なる系統の抗菌薬に変更する、というのも選択肢かもしれません。ビリルビン上昇=胆管炎、胆嚢炎、というのもよくある誤謬です。ビリルビンが上がった発熱でも肺炎や尿路感染と言ったコモンな疾患は必ず鑑別に入れましょう。その胆管炎、胆嚢炎もよく勘違いされる疾患です。例外的な、胆嚢炎から続発する胆管炎(Mirizzi症候群)なんかもありますが、両者を明快に区別するのはきわめて重要です。両者を区別するのが大事かというと、呼ぶ医師が変わってくるのです。これが両者をもっとも端的に言い表した表現だと私は思います。胆管炎は総胆管閉塞を起こす疾患で、経皮、あるいは経消化管的なドレナージが必要です。内視鏡の得意な日本では内視鏡的胆道ドレナージ(ENBD,ERBD)の方が多いでしょうか。duct」の閉塞からおきる胆嚢内圧の上昇、炎症、そして(たぶん)感染症と展開する疾患で、治療の基本は胆嚢摘出術です。腹腔鏡あるいは開腹術となります。経皮胆嚢ドレナージはあくまでもオペができない人のための次善の手段であり、原則は手術が治療法。急性期にオペをしてしまうか、急性期が過ぎて胆嚢がぐずぐずになってしまえば抗菌薬で炎症が治まるまで待ってから手術で治療します。胆管炎は総胆管閉塞による、「胆道系酵素」の上昇がよく見られます。ビリルビン、LDH、γGTP、ALPなどです。胆嚢炎は原則総胆管は開いていますから、胆道系酵素異常は起きなくてもOKです。なんてプレゼンをする研修医は多いですが、ぶっぶーですよ。実のところ、胆嚢炎では肝機能がまったく正常な場合だって珍しくないのです。理由は考えてみてくださいね。胆嚢炎の診断には問診、診察と画像の方が威力を発揮すると思います。その話は「画像編」でいたしましょう。・肝機能正常で、肝臓は大丈夫です。実は肝硬変だったりします。肝硬変と「肝機能」は見ているところが違うのです。トランスアミラーゼ正常(あるいは低値)の肝硬変は珍しくありません。肝硬変の指標としては、身体所見(asterixisなど)、腹水の有無、アルブミン、凝固機能など、いわゆる血液検査の「肝機能」でないところも重要になってきます。血小板減少なんかも大事ですよね。肝機能だけが肝臓のマーカーではないことも注意してください。peritonitisです。SBPは結構見逃されています。肝硬変があって腹水がたまっていて熱があれば、そうでないと分かるまではSBPです。臨床症状はパットせず、腹膜炎、という名前が付いている癖におなかは柔らかくて痛くもかゆくもない、というのが典型です。血液検査はぱっとしません。肝機能も正常のことが多い。腹水を取って、好中球(白血球にあらず)250以上を持って診断します。感染症系で多いのは、PCPなど肺疾患です。横紋筋融解症、リンパ腫や白血病なんかでも上昇します。存在して、それらの破壊による上昇があるからです。伝染性単核球症でも上昇するのはすでに述べたとおり。見えて実はリンパ腫だった、ということがあります。LDHのサブタイプがよく検査の教科書で解説されていますが、私自身はあの測定を必要としたことが、ほとんどありません。最後に、間接ビリルビンの上昇。無症状であればGilbertが一番多いと思いますが、リファンピンで上がることがあります。梅毒治療でおつまみにつかうプロベネシドでも間接ビリルビンが上がることがあります。諸外国では免疫確認のためにしか使わない麻疹の抗体検査ですが、日本では未だにアウトブレイク後の対応や臨床診断に用いられています。麻疹が流行っているなんて、本当に日本は恥ずかしい。関西の某大学も最近流行ったので面目ないとしか言いようがありません。麻疹という疾患は臨床診断でいけることも多く、特にKoplik斑を認めればかなり高い特異度で診断可能でしょう。血液検査では、一般に血清学的な検査が用いられます。immunoassay)のIgMを測定します。私は検査の素人なので、EIAとELISAの違いがうまく理解できていませんでした。そこで調べてみると、以下のような説明があります。出来れば具体的に教えていただけませんでしょうか。EIAとは抗原抗体反応を利用して物質を測定する方法のうち、「酵素を標識物とする方法」の「総称」です。EIAにはご存知のように均一系(Homogeneous)と不均一系(Heterogeneous)があり、ご質問のELISAは不均一系のものです。不均一系は競合法と非競合法に大別されます。この系は高感度ですが、検出したい物質の分子量はある程度の大きさが必要になります。競合法は、一定量の抗体をビーズやプレートなどに固相化し(固相化しない方法もある)、被検試料(目的物を検出したい試料)ならびにあらかじめ用意してある一定量の酵素標識抗原を同時に反応させ、結合できた酵素標識物の量から被検試料中の抗原(目的物)の量を知る方法です。非競合法は競合法と同様に抗体(あるいは抗原)を固相化して、そこに被検試料(目的物)を反応させた後、酵素標識抗体を反応させることにより目的物の量を知る方法です。ELISAは、このように固相化した方法でのEIAのことを指します。なんちゅう分かりづらい説明や。何度か読み直さないと何のことだかわからない。開くと、英語にもかかわらず、ずっと分かりやすい説明が載っていました。麻疹IgMは皮疹がでた時点から陽性になり、4週間はその後陽性が続くといいます。完璧な検査などこの世には存在しませんから、問題点はあります。発症すぐに、特に発疹前に採取した検体だと偽陰性がでることがあります。ある検査系では発疹初日に採取した検体でも77%しか検査が陽性になりませんでした。IgMではリウマチ因子の存在で偽陽性になることが知られています。リウマチ因子はIgGに対するIgMですよね。EIAの感度、特異度はそれぞれ90%、99%くらいだそうです。麻疹のはやり具合や検査前確率によって動くそうで、50%以下になったり、99%になったりするそうです。計算上は、感度特異度は疾患の頻度に依存しないので動かないはず(ですが、けっこう差が出るような気がします。理由はよく理解できませんが)。パルボウイルスB19や風疹ウイルスと交叉反応を起こして偽陽性になると言う記載もあります。実は、私も30代女性の微熱、関節痛、うっすら皮疹の患者さんで「麻疹IgM陽性でした」というふれこみで紹介されたことがあります。おかしいな、全然麻疹ちゃうやん、ということでパルボIgMを調べたらばっちり陽性でした(お子さんもリンゴ病でした)。妥当な問診と診察、臨床判断を抜きにした検査がいかに人を誤らせるか、という典型だと思います。パルボの抗体は妊婦さん以外には保健適応がない、という理解不可能な規則が感染症王国日本にはありますが、個人的な経験では結構保健は通ってしまうことも多いです。この辺のしくみもよく理解できません。謎の多い感染症王国日本。(HI)法は感度、特異度ともに問題があるため、EIAを用いる方がベターです。これは、後述するIgGについても同様。assay)は感度も特異度も高いですが手間も時間もかかるので臨床現場ではあまり用いにくいようです。麻疹のIgGは過去の感染や予防接種の効果を判定するのに用いられます。そのカットオフ値(基準値にあらず)はメーカーによって異なります。どのくらいの抗体価をもってprotective、麻疹からは安全、とするかについてはあまり確たるデータがありません。実験で検証するのも難しいですしね。専門家の間でも諸説あるようです。カットオフ値を変化させるだけで、ワクチン接種回数が大幅に変わります。本来は1回しか打っていない方は全員ワクチンを打った方がいいのかもしれません。この辺はお金の問題もありますから、議論の余地のあるところです。厚労省は高校生や中学生に追加の麻疹ワクチンを打つようプランを立てましたが、例のごとくの広報下手で接種率は低いままです。脱線になりますが、例の採血ホルダーや微量採血器具問題の遠因の一つは厚労省の広報下手のためです。正答率があまりに低い試験問題は不適切問題であり、医療機関の多くが認識していなかった通知は不適切通知なのです。人たちは「通知しといたはず」「HPに載せておきました」という無責任な発言が多くて困ります。博○堂かなにかで研修を受ければいいのに。久しぶりに感染症情報センターのHPを見ましたが、ずいぶん様変わりして見やすくなっていました。医療従事者でない一般の方で、どれだけの人がこのサイトを自主的に見てくれるでしょうか。このサイトは興味関心のある人が検索するには便利ですが、「興味も関心もない」人たちにメッセージを伝えるには、バナーを貼る、yahooやgoogleのHPにリンクをつける、公共広告機構などを使ってテレビCMなどの工夫が必要だと思います。2006年にようやく小児の定期予防接種でMRワクチンは二回打ちになりました。日本が麻疹フリー宣言を出すのは一体いつのことでしょう。大学や病院は「国はあまりあてにならない」という事実を受け入れて、自分たちの力で自分たちの組織を守る努力を、しばらく続けなければいけないのです。|2008/07/21梅毒検査の考え方3さて、理解を深めるために、実際のケースで見てみましょう。梅毒検査は検査からアプローチせず、患者からアプローチするのが大事だと思います。2.0、TPHA陽性(数字は気にする必要なし)。・おそらく過去の梅毒、serofastでRPR低値のまま。したら過去の梅毒プラス生物学的偽陽性かもしれないが、いずれにしてもやることは同じ。