]SGLT(ナトリウム/グルコース共輸送体)2阻害薬の重篤な副作用。日)は,次のとおり報じました.「米ニューヨーク州のシュナイダーマン司法長官が米製薬会社アクタビスを提訴した。アルツハイマー病治療薬「ナメンダ」を早期に市場から撤退させ、新しい徐放性カプセル「ナメンダXR」を販売するというアクタビスの計画は、後発版との競争を避け同社の利益を守ることが目的だと主張している。訴状によると、ナメンダが販売されなくなれば患者はさらに高価なナメンダXRの投薬を受けることになり、来年ナメンダの後発薬が出回ってもこれに切り替えることが難しくなる。アクタビスは自社の方針により係争中の訴訟にはコメントしないとした上で、徐放性のナメンダXRがアルツハイマー病患者と関わる医師や介護者から高い評価を受けていると述べた。シュナイダーマン司法長官は、アクタビスがナメンダXRへの切り替えの根拠として、1日2回でなく1回の投与で済むためナメンダより優れていると説明したことにも異議を唱えている。アクタビスは今年実施した250億ドル(約2兆6800億円)でのフォレスト・ラボラトリーズ買収を通じてナメンダを取得した。フォレストは2004年から同薬の独占販売権を保有している。ナメンダの特許は来年失効し、7月には後発版が登場する見通し。シュナイダーマン司法長官によると、州の代替調剤法では通常、薬剤師は処方箋にある治療薬の後発版を、医師からの許可なく調剤することができる。薬剤師は2つの医薬品が同じ有効成分を含有していても、医師の許可なしにナメンダXRの代わりにナメンダの後発版を調剤することはできない。その結果、患者が後発薬への切り替えを選択することが難しくなり時間がかかってしまうと司法長官は主張している。医薬品小売業者のウェブサイトによると、ナメンダXRの月間費用は約300ドルだが、後発薬ならはるかに安価となる。アクタビスはナメンダの売上高の内訳を示していないが、リーリンク・スワンのアナリストは、2014年下半期のナメンダとナメンダXRの売上高は合わせて8億ドル、来年には13億8000万ドルになると予想している。医療法違反の疑いで、相模原市南区の「のぞみ助産院」院長の女性助産師(69)を書類送検した。書類送検容疑は昨年4月27日、入院中だった相模原市中央区の女性=当時(33)=が男児を出産する際、多量の出血をしたのに必要な措置を取らず、搬送先の病院で同28日に死亡させた疑い。昭和62年2月から行政の許可を得ずに助産所を開き、医療法で求められる緊急時の嘱託先病院も平成20年4月以降、決めていなかった疑い。県警によると、昨年4月27日午後11時半ごろ、助産所で水中出産した女性の血が止まらず、助産師は同28日午前2時50分ごろに119番した。「目視で1~1・5リットルの出血があり、医療機関に搬送すべきだった。女性が死亡、助産師を書類送検」(2014年9月16日)は,次のとおり報じました.「出産後に大量出血した女性に適切な救命措置をせず、死亡させたなどとして、神奈川県警は16日、相模原市南区の「のぞみ助産院」を経営する女性助産師(69)を業務上過失致死と医療法違反の両容疑で横浜地検に書類送検した。発表によると、助産師は2013年4月27日夜、同院で同市中央区の女性(当時33歳)が出産する際、多量の出血を知りながら医療機関で治療を受けさせるなどの迅速な対応を怠り、翌28日朝、搬送先の病院で出血性ショックで死亡させた疑い。医療法で定められた市長の許可を受けず、緊急時の嘱託医療機関も確保しないで助産院を経営した疑い。調べに対し「母体の重症例を経験したことがなく、認識の甘さが出た」と話しているという。捜査関係者や遺族によると、女性は27日午後11時25分頃、第3子となる次男を出産。次男は無事だったが、女性は直後から腹痛を訴え、助産師は28日午前1時頃に出血を把握した。子宮収縮剤を投与するなどしたが医師には相談せず、同2時半頃に血圧低下に気づいて119番したという。医療法違反の疑いで、相模原市南区の「のぞみ助産院」院長の女性助産師(69)を書類送検した。書類送検容疑は昨年4月27日、入院中だった相模原市中央区の女性=当時(33)=が次男を出産する際、多量の出血をしたのに必要な措置を取らず、搬送先の病院で同28日に死亡させた疑い。1987年2月から神奈川県や相模原市の許可を得ずに助産所を開き、医療法で求められる緊急時の嘱託先病院も2008年4月以降、決めていなかった疑い。県警によると、昨年4月27日午後11時半ごろ、助産所で水中出産した女性の血が止まらず、助産師は同28日午前2時50分ごろに119番した。「目視で1~1・5リットルの出血があり、医療機関に搬送すべきだった。色が薄く、当初は血液ではないと判断した」と書類送検容疑を認めている。相模原市によると、のぞみ助産院は現在も開院している。助産師は16日、助産院で取材に応じ「血は止まっていたと認識している。適切な処置だった」と説明する一方で「女性が死亡したのは自分の力不足だった」とも述べた。「4300人以上を取り上げてきた。今回のような死亡事故はなかった」とし、無許可で開所した認識はないと話した。助産師が、去年、出産で大量の出血をした女性に対し必要な措置を取らずに死亡させたとして、業務上過失致死などの疑いで書類送検されました。書類送検されたのは、相模原市南区にある「のぞみ助産院」の院長を務める69歳の助産師です。警察の調べによりますと、この助産師は去年4月、33歳の女性が助産院で出産した際に、通常よりも大量に出血していることに気付いていたにもかかわらず、必要な措置を取らずに出血性ショックで死亡させたとして、業務上過失致死の疑いが持たれています。警察によりますと、調べに対し「これまで母体の重症例がなかったので認識の甘さが出てしまった」などと、容疑を認めているということです。去年まで26年間、法人としての開設許可を受けないまま助産院の運営を続けていたとして、医療法違反の疑いでも併せて書類送検されました。この助産師はNHKの取材に対し、「死亡した母親には出血が確認されてすぐ必要な措置を取った。容体が急変したため救急搬送もしており、できるかぎりのことはやった」と話していました。医療法違反の疑いでも書類送検されたことには「医療法人として認められなかったので、保健所に相談したうえで有限会社として助産院を開設した。(2014年9月17日)は,次のとおり報じました.「のぞみ助産院」が無許可で開業していた実態に、指導権限を持つ相模原市保健所は今年5月まで気付いていなかった。医療法違反容疑などで捜査していた県警からの連絡で知ったといい、同保健所は「(保健所業務を)県から引き継いだ時から、個人営業だと認識していた」と釈明している。医療法では、法人など助産師以外の開業は知事か保健所設置市の市長の許可が必要で、有限会社などによる営利目的の開設は認められていない。同保健所や県警によると、女性院長は1981年、当時の所轄庁だった県に届け出て同助産院を開院。節税対策のため87年に有限会社として届け出たが、県に許可されなかったという。2000年に県から業務を引き継いだ同保健所は今年6月、助産院に対し立ち入り調査を行って事実確認。助産院は市の指導に従い7月末で有限会社を解散させ、いったん休業した。8月下旬に個人としてあらためて開業している。開業届は今月初めに提出されたという。同保健所は「違法状態が改善され、届け出の要件を満たしていれば受け付ける」と話している。のぞみ助産院は死亡事故直前の2013年3月、県内の助産所の大半が加盟する県助産師会(仲かよ会長)を退会していた。同会によると、日本助産師会が定めた助産師業務ガイドラインに沿って業務の改善を指導したが、この助産院の院長が「改善には応じられない。自分のことで会に迷惑を掛けたくない」とし、13年3月31日付で自ら退会したという。県助産師会は「改善指導の詳しい内容は、個人情報に当たるので明らかにできない」としている。同会は出産事故などの損害保険に団体として加入しており、この保険の加入を目的に、助産院開業者はほぼ全員が助産師会に入会するという。仲会長は「損害保険が受けられなくなることへの懸念や、今後も改善指導を続けたいとの考えから、会員が助産院に出向くなどして入会の継続を説得したが、院長は応じなかった」と話している。同助産院の利用者からは、驚きの声が上がる。妻が05年に長男、08年に次男を同助産院で出産した相模原市内の男性(36)は、「院長は産前も産後も熱心に指導してくれ、衛生面や安全面で問題は感じられなかった。4丁目の「のぞみ助産院」の女性院長(69)=同区=を書類送検した。県警の調べに対し、院長は容疑を認め、「すぐに医療機関に搬送するべきだった。認識が甘かった」と説明している。書類送検容疑は、昨年4月27日深夜、入院中だった女性=当時(33)、同市中央区=の男児出産に助産師として立ち会いながら、女性が大量出血した際に嘱託医の指示を仰ぐなどの必要な処置を取らず、翌28日朝に搬送先の病院で出血性ショックで死亡させた。1987年2月から2013年4月まで、県や市の許可がないまま法人として助産所を開設し、2008年4月以降、医療法で定められている緊急時の嘱託医療機関を決めていなかった、としている。同課によると、昨年4月27日午後11時半ごろ、女性は院内のプールで男児を水中出産。した女性が「おなかが痛い」としきりに訴えたため、院長は翌28日午前1時半ごろに子宮収縮剤を投与。同2時50分ごろに119番通報した時には、すでに意識がない状態だった。県警の調べに対し、助産師は「目視で1~1・5リットルの出血があったが、血の色が薄く、体液が混じっていると判断した」と供述。無許可で開設していた点については「保健所から許可がもらえず、多忙でそのままにしてまった」、緊急時の病院を確保していなかった点には「提携できる病院が見つからなかった。女性死亡:「止血できた」院長が説明」(2014年9月17日)は,次のとおり報じました.「のぞみ助産院」院長の女性助産師(69)は集まった報道陣に対し、亡くなった女性が出産直後から容体が急変するまでの状況を振り返り、「意識が混濁する直前まで話をしていた。出血をしていたとしても、何の出血かは難しい判断だったが、止血はできたという認識はある。そのとき、やれるだけの救急措置は精いっぱいやっている」などと説明した。同院長が取り上げたお産はこれまでに4300件以上で、初めての事故だという。今回の事態に「最高のお産をした事実がある。自分に責任がないと言うつもりはないが、悪いことは何もしていない。残念としか言いようがない」と話した。無許可での助産院の法人運営については「無届けはあり得ない。女性死亡:「もっと早く通報してくれれば」義父ら遺族、無念吐露」(2014年9月17日)は,次のとおり報じました.「幸せな生活が待っていた。これからだったのに-。「のぞみ助産院」で男児を出産直後、出血性ショックで亡くなった女性=当時(33)=の遺族が16日、神奈川新聞社の取材に応じた。早く119番通報しなかったのか」。幸せな将来を思い描き、新たな家族の誕生を待ち焦がれていた日々から一転、愛する家族を失った無念を吐露した。義父(67)と義母(64)によると、女性は5年前、夫の転勤で北海道から相模原市に転居した。若い夫婦は一軒家を購入。子育てに励み、相模原に根を張るつもりだった。夫婦は長男(7)と長女(5)に恵まれ、男児は3人目の子宝だった。結婚を期に辞めており、子育てが落ち着いたら、再び働こうと思っていた。同助産院での出産を決めたのは「ママ友の話やインターネットの口コミが良かったからだったと思う」と義父。将来に役立つという思いもあり、助産院での出産を選んだのでは、と女性の思いを推し量る。無許可だったと知り、「驚きしかない」。信頼していただけに、出産時には思いも及ばなかった。女性が亡くなった後、義父は3回ほど、院長と面会した。どこかひとごとのような口ぶりで、責任を十分は感じていないように見えた。「もうちょっと謝罪の気持ちがあっていいのでは」と憤る。残された夫が男手一つで育てるのは大変だ。義母は北海道から相模原に移り住み、3人の母親代わりとして一緒に暮らす。義父も時間を見ては相模原に足を運ぶが、「年に1、2回、孫たちが北海道に遊びに来る。じじ、ばばとして、その成長を見守る。そんな生活を楽しみにしていたのに」と声を落とす。女性が命を賭(と)して生んだ男児は1歳になった。義母は腕に抱きながら訴えた。「この子はお母さんの顔を知らないまま育っていく。二度と、同じようにかわいそうな子をつくってはいけない。無許可助産院に市が助成金1800万」(2014年9月19日)は,次のとおり報じました.「相模原市南区の「のぞみ助産院」を経営する女性助産師(69)が業務上過失致死と医療法違反の疑いで書類送検された事件で、無許可経営だった同助産院に同市が妊婦健康診査などを委託し、2009~14年度に計約1800万円の助成金を支出していたことが、市への取材でわかった。市によると、同助産院は1987年の法人化に伴い、市に開設の届け出を行ったが、許可が出なかった。市は許可が出ていると誤認し、09年4月、妊婦健診業務を委託。13年3月までに、3338件の健診費用として計1294万円を助成した。同助産院は今年7月になって法人閉鎖の、8月には個人助産所としての届け出を行った。市健康企画課は「あくまで市民のための助成で、妊婦が支払うべき金額を市で負担している。市民の利便性を考え、少なくとも今年度中は助成を継続する」としている。女性死なす/相模原市の助産師に罰金刑」(2015年7月29日)は,つぎのとおり報じました.「相模原市南区の助産所「のぞみ助産院」で2013年、出産直後の女性を死亡させたとして、横浜区検は29日、助産所の女性助産師(69)=同区=を業務上過失致死罪で略式起訴した。横浜簡裁は同日、助産師に罰金50万円の略式命令を出した。起訴状などによると、助産師は13年4月、同市中央区の女性=当時(33)=が男児を出産した際、正常時の平均出血量である約500ミリリットルを超える約千~1500ミリリットルの出血を確認したのに、救急通報を行う注意義務を怠った過失により、女性を弛緩(しかん)出血による出血性ショックで死亡させた、とされる。無許可で助産所を開設した医療法違反の疑いで書類送検していた。医療法違反容疑については横浜地検が29日、不起訴処分とした。病院,患者の心電図の異常を知らせる警告音に気づかず死亡等医療事故2件(報道)日テレ「兵庫県立病院で医療ミスによる事故2件発生」(2014年9月16日)は,次のとおり報じました.「兵庫県洲本市の県立淡路医療センターで去年とおととし、医療ミスによる事故が2件発生、70代の男性患者が死亡していたことがわかった。兵庫県の発表によると去年11月、心不全で入院していた当時70代の男性患者の心電図の異常を知らせる警告音に看護師らが1時間以上気づかず、その後男性患者は死亡した。当時、病棟には当直勤務の看護師が3人いたが、全員が別の患者の対応中で警告音に気が付かなかったという。おととし3月、30代の女性患者に対する婦人科系疾患の手術の際、誤ってレーザー器具が患者を覆っていた布に触れ発火し、太ももなどにやけどを負わせたという。兵庫県立淡路医療センター」(2014年9月16日)は,次のとおり報じました.「兵庫県病院局は16日、洲本市の県立淡路医療センター(旧淡路病院)であった医療事故2件について、計約687万円を支払って和解する、と発表した。22日開会の県議会定例会に議案を提出する。同局によると、1件は2012年3月の手術中に発生。医師が30代女性の子宮の腫瘍を切除した後、レーザー器具の先端が布に触れて燃え広がり、女性の太ももなどにやけどを負わせたという。同局は器具の使用を誤ったとして女性に賠償金約387万円を支払う。1件は13年11月、心不全で入院していた70代男性の心停止を示すアラームが鳴っていたにもかかわらず、看護師が1時間以上気付かず、その約3時間後に死亡した。医療安全対策の取り組みを進め、再発防止に努める」とコメントした。手術時のレーザーによる熱傷事故,警告音に気付かなかった事故は,残念ながらどちらもよく起きています.最高裁平成23年2月25日判決(民集第236号183頁)は,「当該医療行為が著しく不適切なものである事案」について,「医師が,患者に対し,適切な医療行為を受ける期待権の侵害を理由とする不法行責任を負うことがある」ことを認めています。ベル・エポックを生きた夢二とロートレック」は、「夢二とロートレック、また東西のベル・エポックに共通するロマンチシズムに着目し、その対比を通して夢二という作家を見つめ直します。音楽と美術を愛し、街と暮らしの彩りを大切にした2人の芸術家――。慕情と哀愁に満ちたそれぞれの生涯を代表作でたどるとともに、古き日本への郷愁と西洋への憧れがとけあった夢二の作品の魅力をあらためて紹介します。(東京都足立区)と主治医に約1億4130万円の賠償を求めた訴訟の判決が11日、東京地裁であった。加藤正男裁判長は病院側の過失を認め、法人に4804万円の支払いを命じた。主治医に対する請求は棄却した。判決によると、男性は2007年3月、苑田会が経営する苑田第一病院に入院。5日後、昼食の蒸しパンをのどに詰まらせて窒息し、呼吸停止になった。その後、血管性認知症と診断された。加藤裁判長は、パンについて「窒息の原因食品として上位に挙げられ、リハビリテーションの現場では広く知られている」と指摘。「食べやすい大きさにちぎり、男性の動作を観察するべきだった」とした。苑田会は「判決を見ていないのでコメントできない」としている。大企業の従業員やその家族が加入する全国の1419の健康保険組合について、昨年度=平成25年度の決算の見込みをまとめました。それによりますと、組合全体の収入は保険料率の引き上げや賃金の上昇などで保険料収入が増えたことから、前の年度よりおよそ5%増えて7兆3413億円でした。これに対して、支出は後期高齢者医療への支援金など高齢者の医療費を賄うための負担金が過去最大の3兆2739億円となったことなどから、およそ2%増えて7兆4575億円でした。その結果、全体では1162億円の赤字の見込みとなり、およそ3分の2に当たる927の組合が赤字となっています。「保険料率の引き上げで対応するのは限界に来ている。高齢者医療の負担の在り方を巡る改革は最優先課題であり、政府に対し現役世代の負担軽減策を求めていきたい」としています。(以下、健保公団)とたばこメーカーの口頭弁論が始まった。健保公団が韓国のたばこ製造会社KT&G、フィリップモリス・コリア、ブリティッシュ・アメリカン・タバコ(BAT)・コリアなど(以下、製造会社側)を相手に起こした損害賠償請求訴訟の初弁論が、ソウル中央地方裁判所で12日午後2時から行われた。健保公団側の代理人は「たばこは嗜好品ではなく、公衆に対する許されない脅威」とし「今回の訴訟を通じてたばこと製造会社の実態を明らかにし、たばこを嗜好品と思っている国民の感覚が変化していくことを望む」と明らかにした。健保公団は受診者(診察を受けた人)に支給した537億ウォンを対する損害賠償を請求する。今後たばこそのものの欠陥性や製造会社の違法行為を根拠に請求額を上げていく」と述べた。「たばこの煙はタール、ベンゼン、ホルムアルデヒドなどの発がん性物質69種類が入っている。それでも製造会社はその有害性を抽象的に警告していた」と批判した。「製造会社は中毒性強化のためにアンモニア合成物を添加し、ニコチンの影響を軽く考えるようにした」と主張した。KT&Gら製造会社側の代理人は、健保公団の訴訟提起は法的根拠がないと対立した。製造会社側の代理人は「健保公団が受診者に支給した保険金は、法律上の賠償対象となる損害ではない。保険加入者の疾病から派生した間接的損失に過ぎない」と主張した。企て、たばこ製造会社に対する責任追及、効果的なたばこ規制政策などであり、訴訟の結果と関係なく政策的目的で訴訟を起こしたことにより、司法的判断の対象ではない」と付け加えた。製造会社側の代理人はたばこの有害性を認めながらも喫煙と肺がんの個別の因果関係は認めないと強調した。「健保公団は損害賠償を総額だけ明らかにしたが、個別の因果関係の立証をビッグデータで代替することは不可能だ」とし、「裁判所が特定の肺がんとたばこの個別因果関係を認めることはない」と述べた。「従って喫煙量と個人の職業、年齢、環境など多くの個別要因に対する分析が必要だ」とした。製造会社側の代理人は「喫煙は自由意思による選択の問題。依存性(中毒)はある程度存在するが、自由意思により断ち切ることはできない」とも主張した。有害性をきちんと表示しなかったという健保公団の指摘に対し、喫煙の有害性は何度もそしてずいぶんと前から多くの人が知っているという事実だと反論した。「朝鮮時代からたばこが健康に悪い影響を与えることがあるということは、広く知られていたことだ。喫煙は法律で禁止し、禁煙教育を実施するなど未成年者保護も強化してきた」とした。全体の8%に過ぎない。添加物の使用目的は、水分の維持、腐敗防止などの物理的状態の保存とタバコの味の差別化だ」と対立した。裁判所は訴訟の争点を以下の4つにまとめた。次回の公判は11月7日午後2時に開かれる。健康保険組合がタバコ会社を訴えるのはアメリカだけではありません.タバコは,健康被害を生じる一種の欠陥商品です.そのタバコを製造販売している会社が,健康保険組合にタバコによる健康被害の費用を負担させ,自分は利益だけを得ています。本来その費用はタバコ会社が負担すべきものと考えます。説明足りず」患者に差額支払い」(2014年9月13日)は,次のとおり報じました.「大仙市は12日、市立大曲病院に通院する50歳代の男性患者に対し、医療費の自己負担が軽減される自立支援医療(精神通院医療)の説明が十分でなかったとして、制度が利用できた場合との差額8万4332円を支払う条件で和解したと発表した。男性が大曲簡易裁判所に提訴し、調停が行われていた。自己負担が原則、3割から1割に軽減される。同法は「市町村は障害者の福祉に関し、必要な情報を提供する」と定めている。男性は同病院に11年6月から月1~3回のペースで通院し、今年3月に自立支援医療制度を知った。6月に市を相手取り、「直接、この制度があると説明されず、軽減措置を受けられなかった」として、医療費の差額や慰謝料など計60万円の損害賠償を求めて大曲簡易裁判所に提訴した。市は自立支援医療についてホームページに掲載し、市立大曲病院の診察室の入り口にチラシを掲示するなどしていたが、「長期通院の患者に直接説明しなかったのは不十分だった」と、差額分の支払いを決めた。市は、同病院に通院する3割負担の患者全員に、医療費が軽減される制度の概要を説明する文書を配っているほか、軽減措置を前面に出したチラシやポスターも新たに作った。市立病院以外の病院などには、周知への協力を求める文書を添えてチラシを配っている。自立支援医療は国の制度だが、周知はほぼ市町村任せといい、栗林次美市長は「他市町村でも同様の事例があると思う。市の責務を果たすため、今回の対応を決めたが、もう少し国全体で周知を図る必要もあるのではないか」と述べた。(以下「当院」という。)に入院中の患者さんが、平成24年8月、胃管から投与されていた栄養剤を大量に嘔吐したことに伴い、肺に誤嚥をきたし、重篤な状態となりました。)に搬送しましたが、搬送後に施行した中心静脈カテーテル(以下「CVカテーテル」という。)挿入の際、鎖骨下動脈にCVカテーテルが誤って留置されました。医師団は留置直後の血液ガス分析により、この誤留置に気づき、カテーテル抜去、圧迫止血を行うことで対応しました。カテーテル抜去後6時間30分が経過した時点で咳き込みを契機に胸腔内に出血をきたし、その2時間30分後にショックにより亡くなられました。(以下「機構」という。)に「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業:協働型」として調査を依頼しました。その結果、機構が派遣する外部委員と当院の内部委員により構成される協働調査委員会において、本事例の死因究明及び診療行為に関する医学的な評価が行われ、平成26年4月に協働調査報告書が作成されました。機構の中央審査委員会において報告書の医学的妥当性等の審査が行われ、平成26年5月に内容は妥当であるとの判断がなされました。これを受け、同年8月5日に機構からご遺族及び当院に対して調査結果等の報告がありました。評価結果報告書の概要」のとおり概略資料が作成され、今後、機構のホームページにおいて公表される予定ですが、同報告書では、本事例におけるCVカテーテルの挿入手技に関して、ガイドワイヤーが正しく内頸静脈内に留置されているかどうか確認できていない状態でダイレーター(ガイドワイヤーに沿わせて皮下に刺入することで皮下組織や目標血管を鈍的に拡張し、カテーテル挿入路を形成するための器材)を挿入した点については、当院のマニュアルのみならず、標準的なCVカテーテル挿入の手順を逸脱している、との医学的評価がなされました。この評価を受け、当院では、診療行為に重大な落ち度があったものと考え、深く反省するとともに、ご遺族に対して謝罪いたしました。このたび、ご遺族のお許しをいただきましたので、これまでの経緯についてあらためて皆様にご報告申し上げます。,「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」を行っています.解剖を行い,診療行為に関連した死亡の原因を専門家が中立的な立場で調査し,診療上の問題点と死亡との因果関係を明らかにするとともに,同様の事例が再発しないための対策(再発防止策)を検討するもので,解剖を行い,調査委員会が死因,事故原因を解明し,再発防止策を検討するものです.北海道,宮城県,茨城県,東京都,新潟県,愛知県,大阪府,兵庫県,岡山県・愛媛県,福岡県・佐賀県の12地域に限られています.これらの地域で医療事故死が疑われる事故があった場合,ご遺族は,遺体埋葬前に機構に連絡し,解剖,原因調査を依頼されたほうがよいと思います.調査の方法は,従前外部委員だけだったのですが,平成24年から,その病院の人も含めて調査を行う「協働型」もできました.本件は,その協働型の1例で,調査の結果,「ガイドワイヤーが内頸静脈に正しく留置された保証がない場合は、全ての挿入操作をやり直すか、ガイドワイヤーを一旦抜いて外套管にシリンジを装着し、血液の逆流を確認する必要があった。ガイドワイヤーが内頸静脈に留置されていると推測し、ダイレーターを挿入した時点で、ガイドワイヤーは内頸静脈を貫通し(あるいは内頸静脈を完全に外れ)、右鎖骨下動脈に挿入され穴が開いたと考えられる。CVカテーテルが動脈に留置された場合、外科医に連絡するなど抜去処置には万全をきたす必要があるが、右内頸動脈の分枝に留置されたと判断し、圧迫止血で対応できると考えたことは誤っていた。ダイレーター挿入操作について前述のマニュアル内には、「安全確認の上で最重要、省略してはいけない!」事項として外套管が静脈内に入っていることの確認法を記載している。『内頸静脈内にガイドワイヤーが挿入できたら、穿刺針外套をガイドワイヤーに沿って根元まで血管内に送り込み、ガイドワイヤーを一旦抜去し、外套に注射器をつけて静脈血がスムースに逆流することを確認する。エコーガイド下穿刺においても、この段階は最も重要であり、決して省略してはならない。静脈を貫いて動脈内にガイドワイヤーの先端がある可能性もあり、その場合に、もしエコー画像上でガイドワイヤーが静脈にあると確実にわかっているからとこの段階を省略してしまうと、最終的に静脈を貫いて動脈内にCVカテーテルを留置してしまうことになる。実際にそのような状況となってしまい、外科的処置を要したという報告がなされている。エコーはあくまで一断面での評価であることを忘れてはならない』と特に注意を呼びかけている。『穿刺中に少しでも不安を感じたときは、CVカテーテルやダイレーターを挿入する前に動静脈の判別をしなければならない。ガイドワイヤーが正しく内頸静脈内に留置されているかどうか確認できていない状態でダイレーターを挿入した点については、同マニュアルのみならず、標準的なCVカテーテル挿入の手順を逸脱している。メッセージを入力してください。