内容的にも指導医数、症例数などの外形基準の縛りが主体の制度である。プログラムは採用人数に規制が設けられており、また都会では人数がさらに制限されることになる。自分が希望している施設の診療科で働けない可能性が、現在よりも高まるだろう。事情によりどうしてもその地域で働きたい医師は、志望科を変更せざるをえない。後期研修を終えた時期の医師は、専門医としての入り口に立った段階であって、国民のイメージする「その領域において深い経験と能力を持つ専門医」とはほど遠い。いう名前の方が実態に則しているのではないか。2.後期研修医の身分保障、経済面の配慮がない。初期研修医には国費が支払われており、ある程度経済的な配慮がされている。後期研修医にはそのような制度はない。少なからぬ大学病院では、十分な給与を支払うことができないであろう。この年代ではすでに家庭を持つ医師が少なくないが、初期研修医よりも給与が少なくなる可能性がある。なるとバイトをしなくてはならず、研修に専念できない。基幹病院から連携病院に所属が変わるときの身分保障や給与がどうなるか、いまだ不透明である。3.女性医師のキャリア形成への配慮がない。今後は医学部卒業生の約3割が女性である。後期研修時期の女性医師は結婚し出産・育児をすることが多い年代でもある。産休が6カ月は認められているものの、その後の育児において、状況によっては時短や非常勤などのフレキシブルな勤務ができることが望ましいが、そうするとプログラム制の専門医を取得するキャリアが閉ざされてしまう可能性がある。カリキュラム制よりもプログラム制の方が優れているという強いエビデンスがないならば、柔軟なキャリアを容認して最終的に到達目標に達すればよいとすべきではないか。4.医療安全への配慮がない。医師のローテート制と患者の死亡率は関連があるというエビデンスがある1)。初期臨床医は、単独で診療をしない立場なのでローテートは容認できるが、後期研修医は主治医になる立場なので、不要なローテートはできるだけ減らす方が安全である。センターの脊髄造影剤の死亡事故は、以前の施設と造影剤の取り出し方法が異なっていたことが要因の一つと考えられている2)。センターのように当事者の後期研修医を刑事事件の被告に追い込むような対応をする病院もあるため、安心して診療ができない。逆に指導医の立場からすると他の施設からローテートしてきた後期研修医が、どこまで任せられる医師であるかがわからない。そのため後期研修医に対しても二重主治医制をとらざるを得ず、医師不足に拍車がかかる。センターの脊髄造影剤の死亡事故の際の、同センターの責任者が、この専門医機構の理事長になっている。彼はあの事故の原因究明を行わず、責任をとることもなかった・・・これは間違いだった。理事長職にあるようだ。この機構の問題も深刻で、同機構は、係争中の案件にも積極的に関与することに決めたようだ。それは、機構として存続するための自己目的化した在り様であり、専門医機構が医師の教育という観点ではなく、自らの利権拡大を第一に考えている状況とそっくりだ。:ブログ主注)5.柔軟なキャリア形成を阻害する。誰がどのような根拠で決めたかわからないが、19の基本領域のいずれかを選ぶように決められて、プログラム制なので途中で進路を変更することが困難になる。従来は、脳外科をやっていて途中から救急医になるとか、整形外科からリハビリ医になるとか、神経内科医から神経病理医になるというキャリアを積む医師が少なくなかった。医師としての経験を積む中で、自分の興味と適性がわかってくる場合があるのである。そのような柔軟な進路をとる医師がその領域の幅を広げ、医療を進歩させてきた。進路変更がなければ山中伸弥教授のiPS細胞は生まれなかったかもしれない。(山中教授は、もともと整形外科医であったが、途中で基礎に進路を変えた。基礎に行かずとも、臨床専門科目間で移動する医師は、多くいる。それが、この新専門医制度ではほぼ不可能になる:ブログ主注)硬直化した基本領域―subspecialty構造を持つ新専門医制度が始まると、時代の流れによる医療ニーズの変化に合わせた柔軟な対応が取りにくくなる。6.担当した患者に責任を持って診る態度が涵養されない。従来は後期研修医の年代は、ある程度責任を持って担当した患者を診る時期であった。地域医療の一端を担って目の前にやってきた患者に対応し、わからないことは調べ先輩に聞いて、飛躍的に医師としての実戦的能力が伸びる時期である。やってきた患者に全力で対応するのを繰り返して、気が付けば3、4年間で多くの経験を積むことになる。卒後6年目に専門医試験を受けることで、自分の経験の足りない領域に気づき、それを補うために勉強して、専門医資格を取ることで専門医として出発点に立つのがこれまでの制度であった。新専門医制度で予定されている施設移動を伴う短期ローテートの方式では、責任を持った診療をする態度は涵養されない。(大学時代に短期ローテートで回ってくる医師がいたが、3か月はおろか6か月のローテートでも、たいした研修にはならなかった。仕事の概要を学び、人間関係を築くだけでも、その程度の期間はかかる。:ブログ主注)新専門医制度になると、内科の場合は70疾患群200症例の主担当医となることを目標とする(終了認定には56疾患群160症例以上)とされているため、「なるべく多くの疾患群を集めるために、一度診た疾患はもう診なくてもよい」、「要領よく疾患群を集めたい」という動機が生じる可能性がある。極端な場合には、外来でフォローできる患者を、後期研修医のために無理やり短期入院させて受け待たせなければならない施設もでてくるかもしれない。地域医療を担う医師のあるべき姿勢を身に着けるのに、新専門医制度はふさわしくない。これらの制度欠陥を考えると、研修を受ける当事者にデメリットが極めて大きい。ほとんど絶望的ですらある。立ち止まって考えるようにと、制度開始が1年間延期されたが、大きな問題点は何ら解決されていない。多くの医療現場の指導医は、この制度の欠陥に気づいている。一部の心ある医師達は反対の声を上げているが、それが専門医機構や学会を大きく動かすまでに至っていない。新専門医制度を設計している人達は、現場感覚が薄れている人達が多いのかもしれない。(というよりも、自らにとって都合の良い制度にしている、ということなのではなかろうか。:ブログ主注)私は指導医として、経済的な不安や医療紛争に巻き込まれる心配をできるだけ払拭して、研修医がよい臨床経験を積むことに専念できるような環境を提供したいと思う。新専門医制度により今後はそのようなよい研修環境を提供することが著しく困難になる可能性が高い。若い医師がよい医者に育たないと、日本の医療の未来は暗い。医療の未来は若い医師達の前に開かれているべきである。若い医師達の未来を硬直化した制度で縛るべきではない。当事者の学生、研修医達が、このとんでもない制度の情報を集め、考え、議論して、声をあげるべきである。「私たちは医師として、こういうキャリアを積んでいきたいので、新専門医制度には乗りません」と。学園紛争の時代には、学生達が国家試験をボイコットしてインターン制を廃止に追い込んだ。この絶望的な制度を頓挫させるには、当事者の若者達が声をあげ、行動するしかないと思う。(こうした歪んだ研修制度によって、結局、医療を受ける国民にしわ寄せが及ぶ。医療のような専門性の高い職種が、倫理的に崩れたときに、国民が得る不利益は計り知れない。病院機能評価がまだ続いている。この問題は、以前にも取り上げた。同機構による病院評価は、行政が病院の様々な「機能」を検定する制度だ。その内実は、ほとんど意味がないことの羅列である。ひどい場合は、スリッパの形状や、ごみ箱の蓋の有無とかを問題にするらしい。ついては、おざなりで形式的な評価しかしない。以前のポストにも記したが、評価を受けるために数百万円規模の金を医療機関が要求され、毎年数十万円、さらに評価基準改定時に新たな受診と同じだけの金が要求され続ける。医療現場の貴重な収入を、ねこばばしているのだ。その病院機能評価に対する医療機関側の「評価」は右肩下がりで、受診する医療機関も減り続けている、と聞いている。百億円単位の内部留保を確保したため、この病院機能評価にはあまり積極的ではない様子。緩和病棟の診療報酬にからみ、この病院機能評価というおかしな制度が「強制」になっていることは、社会的な公正さの点で到底納得が行かないものだ。診療報酬制度のなかで唯一この病院機能評価が強制されている項目である。人生最後の時を患者さんが過ごされる緩和病棟で、金をむしり取るねこばばを行政が行っていることには痛烈な批判がなされるべきだ。実は、これ以外にも、医療を行政、その天下り組織が「食い物」にしている事例は、どんどん増え続けている。新たな専門医制度もその一つ。実務は学会に丸投げで、事務処理を担当する専門医機構と関連学会に莫大な専門医認定の手数料、更新料が入る。専門医資格が、実質的に勤務医となり仕事を続けるために必要条件になりつつある。多くの時間を割かれ、医師はさらに疲弊し、経済的にも負担を強いられる。これで潤うのは、官僚の天下る専門医機構と学会の幹部たちだ。センターは、盛んに医療事故の報告例が少ないとマスコミに垂れ流している。その一方で、同機構は医療事故の原因調査再発防止のみに専念するという原則を逸脱し、医療訴訟事例も積極的に調査する事業を行っている。報告例が少ないと宣伝するのは、報告例数の増加が同機構の収入に結びつくからだ。このブログに後で引用しようと思っているが、同機構のそうした在り方について、坂根みち子医師が痛烈な批判を行っている。おいても、同様の事例がある。した天下り組織による、医療からの簒奪は、結局、医療の窮乏化、貧困化を招き、それによって患者にしわ寄せが及ぶ。した簒奪の構図は、結局のところ、国民生活のいたるところに存在し、負の影響をもたらしている。政治はそれを黙認し、マスコミもほとんど問題にしようとしない。厚労省官僚、とくに医系技官と呼ばれる官僚は、医療をさまざまな形で支配しようとしている。するとそれが、日本の医療を良くすることになると、彼らは考えているのかもしれない。臨床経験が殆どない彼らが企画、立案することは、医療現場を引きずりまわし滅茶苦茶にすることが多い。診療報酬制度等から、それは明らかだ。小松秀樹医師の言う、統制医療は、失敗の連続だ。初めとする様々な特殊法人の設立、さらに薬価を高止まりさせる施策等がそれに当たる。医系技官の臨床経験の乏しさとともに、この天下り先確保が、彼らの行う行政政策策定の根本的動機となっており、それによって失敗が続いている。現場の医師は、行政に問題があり、それによって不利益、不公正が生じていても、厚労省には逆らえない。資格を検討する機会は、いくつもあって、医療機関、医師は抵抗することができないようになっている。ここに紹介する小松秀樹医師は、千葉県に出向していた本省官僚によって、補助金支払いをめぐり不適切かつ理不尽な行政対応をされた。彼が、それに抗議すると、官僚側は彼の勤務する医療機関の経営者に、おそらく彼を辞めさせるように声をかけた。官僚のその言葉は、経営者にとって命令に等しいものだったはずだ。結果として、小松秀樹医師は罷免された。官僚の理不尽な振る舞いに対して、小松秀樹医師は、敢然と戦いを挑んでいる。小松秀樹医師の厚労省官僚との戦いは、以前から何度か取り上げた。彼が、優れた能力と、医療問題に関する深い洞察力を有する医師であるからこそ、こうした官僚相手の裁判を提起できるのかもしれない。医療現場の一般の医師が、容易に実行できることではない。した裁判で、厚労省官僚の横暴な振る舞いにブレーキがかかることをぜひ期待したい。この裁判は、横暴な振る舞いをした官僚個人への裁判になっている。これまで個人的な責任を取ることの殆どなかった厚労省官僚の行政面での個人的な責任を問う裁判としての意義がある(輸血製剤によるHIV感染の裁判が、例外の一つだろう)。官僚の瑕疵は、裁判では容易に認められることはないだろう。裁判を提起された事実だけでも意味がある。官僚の無謬性神話への挑戦である。官僚は常に正しく、彼らの意向に従わねば、医療現場の医師にぺナルティが加えられる、という「法治」ではなく「人治」に近い、官僚制の在り方、また官僚が目指す統制医療への、強い異議申し立てである。この裁判が、厚労省官僚の医療行政をただし、日本の医療をよくすることにつながることを期待して見守りたい。第1回口頭弁論が、11月30日午前10時15分、631号法廷で予定されている。多くの方に傍聴していただきたい。両氏とも本籍は厚労省採用の医系技官だ。公務員が民間人である私の言論を封じるために、医療法人鉄蕉会の経営者に厚労省の内部情報を漏洩して、私を懲戒解雇するよう求めた。2015年9月25日、私は懲戒解雇になり職を失った。言論を抑圧するために、民間医療機関に対して職員の解雇を強要することは、公務員としての活動ではありえない。なく、個人の不法行為に対する損害賠償請求訴訟とした。千葉県医療審議会の専門委員だった。信介氏との議論が、病床規制や東千葉メディカルセンター問題について執筆するきっかけになった。信介氏から千葉県医療審議会に提出された資料を提供された。病床規制の問題点を指摘した。ついての私の論考をきっかけに、その是正を求める運動を始めた。地域包括ケアに関する映像シリーズ、書籍、規格を作成していた。よれば、厚労大臣の承認なしに、都道府県の役人の恣意で事業を中止できない。それ以上に、予算の流用は許されることではない。私は、予算が何に使われたのか、いくら残っているのか厳しく追及した。亀田隆明理事長も怒りを露わにして、自治体病院に出向させている医師を引き揚げると脅迫めいた言葉を口にした。5月15日、隆明氏は、態度を急変させ、私を外して、1対1で県と交渉すると言い始めた。隆明氏は、それまでの経緯、活動内容を知らない。専門家が作業に関わっていた。私には個別医療法人を超える責任が生じていた。私が反対すると、隆明氏は、交渉するのではなく、千葉県の不正を高岡氏に伝えるのだと発言を変えた。不正を行った本人に不正だと訴えても意味はない。苦難と千葉県の医療行政」をMRIC(メールマガジン)に投稿して千葉県の対応を批判した。2015年5月27日、狙いどおり、高岡氏は虚偽を認め、予算が残っていることを明らかにした。2014年度予算については、決定通り交付されることになったが、2015年度予算について、態度をあいまいにした。流用をあきらめていない。政における虚偽の役割」をMRICに投稿した。出来事をできるだけ正確に再現して、千葉県の対応を批判した。●言論抑圧と懲戒解雇2015年6月22日、亀田信介院長に内密の話があると呼び出された。厚労省の職員から私の行政批判を止めさせろ、今後も書かせるようなことがあると、補助金を配分しないと脅されたという。私は、信介氏との会話の記録を作成し、信介氏に確認を求めたが、修正の要請はなかった。その上で、信介氏には、大変なことになるかもしれないので、相手と接触しないよう忠告した。2015年7月15日、言論抑圧を仕掛けたのが、イノウエハジメカチョウだとの情報を得た。して千葉県に在職していた当時より、亀田隆明理事長と懇意にしていた。当時の厚労省の幹部名簿には、イノウエハジメという課長は他に見当たらなかった。言論抑圧を放置すれば、医系技官の乱暴な支配がさらに強まる。2015年8月17日、私は、知人の厚労省高官に、作成途中の厚労大臣あての、調査と厳正対処を求める文書の原案を送って、手渡す窓口と日時を相談した。隆明氏に、メールが送付された。お耳に入っているかもしれませんが、別添情報提供させていただきます。別の人物に電話で状況を説明した後、メールをそのまま転送した。隆明氏は、私を9月中に懲戒解雇すると語ったという。2015年9月14日、懲戒手続きが開始された。如何を問わず、厚生労働省及び千葉県に対する一切の非難行為を厳に慎むことを命じます」と書かれていた。提出し、同省職員の実名をあげ、調査と厳正対処を求める旨の申し入れを行った(懲戒処分原因事実3)」と締めくくられていた。大臣あて文書の記載内容に異議を唱えることなく、記載内容を前提に、公務員の不正について調査と対処を要請したことが、懲戒処分の理由として記載されていた。申し入れ書は、公益通報に相当し、秘密にされるべきものだ。これを理由にした懲戒解雇などあってはならない。計画経済は複雑多様化した世界に対応できないばかりか、専制、腐敗を招くと私は、計画経済的な医療統制を批判しつづけてきた。これが言論抑圧の背景にある。上意下達のヒエラルキー的な統制は、組織の頂点しか、環境を認識してそれに対応することができないため、医療の営為を画一化し、硬直的にする。統制は、医療が複雑多様化している中で、失敗を繰り返してきた。計画経済は、行政が強大な権限を持つため、専制を招く。腐敗と非効率は避けられない。旧共産圏では、現場の活力を奪い、製品やサービスの質と量の低下を招いた。計画経済を運営することは人間の能力を超えている。医学部の配置が西日本に偏っていた。1970年以後の1県1医大政策でこの格差が広がった。四国(1970年人口390万人)の医学部数は1から4に増えたが、千葉県(1970年人口337万人)は1のままだった。新規参入が抑制され、許可病床が既得権になった。中心に、首都圏近郊への人口集中が進み地域差がさらに拡大した。2015年、四国4県の人口は385万人に減少したが、千葉県の人口は622万人まで増加した。千葉県では、看護師が極端に不足しているため、許可病床のすべてが開床できるわけではない。医療格差が団塊世代の高齢化で急速に拡大しつつある。2015年、団塊世代全員が65歳以上になった。2025年には75歳以上になる。65歳から74歳までの要介護認定率は4%だが、75歳以上では30%になる。2030年、首都圏で75歳以上の高齢者人口は、2010年の約2倍になる。都市部を中心に医療・介護サービス、とくに介護サービスの深刻な供給不足が予想されている。東京では75歳以上の高齢者の28%が独居だ。首都圏では、行き場を失った要介護者があふれることになる。医系技官は、高齢者の急増に対応するために、中央統制をさらに強める動きにでた。「強制力」のさらなる強化を提案した。国会審議を経て「強制力」が法制化された。統制は、現場の状況に応じた多様な努力を抑圧する。強制力を強化するとどうなるか、旧ソ連で証明済みだ。限界まで強化されるとどうなるか、北朝鮮を見ればよく分かる。構想区域の医療の需要を行政が推計し、各病院の病床機能ごとの病床数を実質的に行政が決める。