訪問リハビリの卒業は少しずつケアマネージャーはじめ、生活期リハビリに関わる多職種に浸透してきています。平成29年10月10日に自民党政策集Jファイル(マニュフェスト)においても『自立支援に資する訪問リハビリテーション..(中略)..を強化』という文言が追記されました。セラピスト不足....みんなの想いがあるからです。『この症例は○○をゴールとし、卒業』と自信を持って正解を言える方がいたら是非指導して頂きたいと思うくらい悩んでいる現場のセラピストは多いのではないでしょうか?現場で働くセラピストにとって『卒業を勧める』背景には様々な苦労があるはずです。日々臨床に悩み、適宜適切な効果的な訪問リハビリテーションを展開しようと努力している中で、訪問リハビリにおける卒業について現在【平成29年10月】感じていることがいくつかあります。慢性進行疾患の方は無理に卒業させる必要がないかもしれない最近、思うようになりました。全員を卒業させるべきではない?....と。これは今の私の考えであり、また考えが変わるかもしれません。慢性進行性疾患の代表でもあるパーキンソン関連疾患。パーキンソン病関連疾患についてはこの記事でもまとめてあります。パーキンソン病関連疾患の概要と訪問リハビリの内容と課題このような症例があったとします。生活は安定しており、通所系サービスに通うメリットも少ないもし、このような症例がいた場合、貴方がケアマネージャーだったらどんな介護サービスを入れますか?月に1回のケアマネージャーの訪問。これだけで進行する病状を適切に把握することはできるでしょうか?ケアマネージャーに『こんな症状が出たら訪問リハビリを再開します。』ということも良いかもしれません。それで本当に大丈夫なのでしょうか?『日々の状態把握』の為にリハビリの視点で訪問リハビリのサービスを使うという選択もありなのかもしれない?と最近は感じるようになりました。サービスの種類は異なる訪問看護I5(いわゆるセラピストによる訪問看護)にその役割を振るというのも同じ免許を持っている者としては何か違う感じもします。『訪問リハビリの目的=日々の状態把握』これも、場合によっては正しいのかもしれません。周りからみていたら、それは目的でも役割でもないとの意見が挙がるかもしれませんが、臨床で悩まれている方は共感してくれるかもしれませんね。リハビリは治すことができないことの方が多いです。リハビリをしっかりすれば良くなる....そんなわけがありません。日々の状態をしっかりと把握し、リハビリ専門職として何かしらの助言をできることを日々探し続けることもしっかりとした役割りかもしれません。訪問リハビリの卒業は必ず契約時に説明をすべき介護サービスの卒業が周知されてきたのもここ最近のことです。筋力訓練のみを訪問リハビリで実施してきた利用者さんがいるとします。理学療法士等の訪問リハビリに関わるセラピストも日々勉強し、訪問リハビリとは?を追及していると思います。今まで何気なく実施していたリハビリの形を勉強した結果、間違いだった・もしくは、目指すリハビリテーションではなかったと感じることもあると思います。理学療法士等は日々勉学に励み、自己研磨をしていく必要がありますし、はじめは全員新人であり0からのスタートの為、仕方のない事だと思います。行われ、リハビリテーションの概念も変化しいていきます。そんな中、今まで受けていたリハビリを『卒業です』と利用者さんの為に伝えるのにはそれなりの理由・説明が必要です。中には理解してくれる利用者さんやご家族さんも多くいらっしゃいます。利用者さんもご家族さんも十人十色です。利用者さんやご家族さんが介護報酬改定などの制度を勉強しているということは限りなく可能性が低いことです。今までやっていたことが急にできなくなる。利用者さんやご家族さんにとってはこんなに理不尽なことはありません。このような方たちは、なかなか卒業させることは難しいかもしれません。ケアマネージャーや他職種の協力があれば別ですが、なかなかしっかりと適切なマネジメントができる人も多いとは言い難いのが現状です。契約時に卒業ありきで利用者さんやケアマネージャーさんに説明をすると、すんなりと卒業できます。漠然と開始するのではなく、初めからしっかりと説明する。これが利用者さんやご家族さんが気持ちよく卒業する第一歩だと思います。訪問リハビリを卒業させる為には具体的な目標設定をする契約の際に、訪問リハビリはいずれは卒業をするものだと伝えることは大切です。『いつ卒業するのか?』ということが鍵となります。それは、目標が達成した時です。アセスメントをし、具体的な目標を設定する。その目標が達成できたら卒業ということをしっかりと説明する。目標を達成した際に新たな目標が生まれたらその目標を具体的に設定し、また卒業の約束を交わす。この具体的な目標設定こそが、利用者およびセラピストの双方の意欲向上にも繋がります。可能であれば、『いつまでに・なにを・どのくらい・できるように』のように具体的に段階付けて目標設定することをお勧めします。訪問リハビリを卒業させる為には事業所のスタッフが同じ方向性を向くまだまだ介護サービスの卒業の定義は定まっておりません。制度上も曖昧であります。その為、同職種であるセラピスト個々の意見も必ずしも同じであるとは言えません。事業所という小さなフィールドで考えの相違が生まれていたのであれば、しっかりと外部に説明することは難しいと考えます。その為にも、しっかりと事業所内の方針を定め、スタッフが同じ方向を向いていく必要があります。訪問リハビリの卒業に対する考えも社会的地位が高い方々によっても異なります。○○氏はこう言っている。○○氏はこう言っている。言い合うより、事業所として置かれている状況で何をすべきかを考える必要があると思います。卒業をさせると利用者は減り、事業所の売り上げは減少します。そんなことをしないで売り上げを上げろという経営者の下で働くセラピストも中にはいるはずです。数ヶ月前にこんな記事も書きました。(今とは意見が異なることも書いてありますが、それもセラピストとしても成長として捉えて頂きたいです。訪問リハビリの卒業は一つの考えに過ぎません。それが正解なのかも分かりません。仕事に対する考えも人それぞれ異なります。その為、仕事をするというモチベーションを保つためにも、セラピストとして成長する為にも、上手に訪問リハビリの卒業を目指す為にもまずは自分の置かれている周りの方向性を同じ方向に整えることが大切だと考えます。訪問リハビリを卒業させる為には利用者さんに安心感を与える訪問リハビリの卒業は利用者さんやご家族さんにとっては不安なものだと思います。今まで来てくれていた人が来なくなるわけですから、当たり前なことかもしれません。算定要件に、終了後訪問というものがあります。終了後訪問とは、終了後、14日以降44日以内に訪問し、評価することです。私の事業所では、この終了後訪問を全利用者に行っています。そこで、機能が低下していないか?問題点はないか?と自身の行ってきた訪問リハビリの提供の答え合わせをします。問題があったらまた訪問リハビリを再開すれば良いだけです。そこでもしっかりと目標設定をすることが大切です。『何かあったらいつでも連絡して来てくださいね』と伝えて安心させてあげることも上手く卒業する後押しになると思います。終了後も時々気になった時に電話してみることによって、『卒業は正しかったんだ』とセラピスト自身も振り返ることができ、次に繋げることができるかもしれませんね。みんなに訪問リハビリの卒業についての意識を変える働きをする少しずつ卒業に対する考えは浸透しつつあります。数年前から他職種に伝えてきました。このブログ『リハウルフ』を通しても訪問リハビリの卒業についての記事を多く書いてきました。訪問リハビリの理学療法士は卒業や通所系サービスを勧めるのか?訪問リハビリはじめ、介護サービスの卒業は少しずつではありますが、周知されてきています。この考えは昔にはありませんでした。最近書いたこの記事も卒業に関係することだと思います。自立支援に向けた事業者へのインセンティブ(案)に対する思い訪問リハビリの卒業は簡単にはできません。多職種・みんなを巻き込む必要があります。その為にも、たくさんの成功事例を作る必要があります。多くのケアマネージャーに卒業の成功事例を共感して頂き、卒業に対する認識を変えてもらう必要があります。サービス担当者会議においても訪問リハビリの役割をしっかりと説明する必要がります。可能であれば、各自治体で行っている勉強会で卒業について説明したり、上手に卒業させた成功事例を紹介し、みんなに訪問リハビリの卒業は良いものなんだという認識をつけて頂く必要があると思います。これは本当に時間がかかることだと思います。平成30年度介護報酬改定の主軸にある介護保険制度の存続を図り、若い世代が年老いてもより良い日本を築いていく為には必要なことだと思います。リハビリテーションを終了するという概念はまだ浸透していません。リハビリテーションはダラダラと続けるものではない。効果のあるものを必要な時に必要なだけ行う必要があります。エネルギーは必要であり、はじめは否定されます。(経験済みです)しかし、誰もやらなければ変わりません。各地域の認識を変えていき、みんなで卒業に向けて働きかけることが訪問リハビリを上手に卒業する為の第一歩になると考えます。訪問リハビリを卒業させることは怖くない卒業させると、利用者は減ります。サービス提供責任者として、事業所の運営も考えなくてはいけません。はじめは、卒業させていつ新規の利用者が次くるのかな?....と不安に感じていました。日々、事業所の運営のことを考え日々恐怖と闘っています。良いケアをして、利用者さんを回復させ、生活機能を改善させ、卒業させれば、必ずケアマネージャーさんはリピートしてくれます。(実証済みです)『この事業所に頼めば良くなる』こんなカッコイイ事業所を目指してみませんか?ダラダラと少人数の利用者さんに寄り添うより短期的に回復させ卒業させ、結果的に多くの利用者さんを診ているこんな事業所の方がセラピストのモチベーションも向上し離職率も減少し、評判も良くなるはずです。卒業させることは事業所にも利用者さんにもはじめは抵抗があります。ケアシステムの構築の為には、訪問リハビリは訪問リハビリにしかできない役割をしっかりと担う必要があります。最後に(訪問リハビリの卒業について)私はまだまだ経験の浅い未熟な理学療法士です。上述したことが正解なのかは分かりません。訪問リハビリ含め、介護サービスの卒業に対して日々の臨床で悩んでいる人も多くいるはずです。