糖尿病になったりすると仕事上食事指導はしますが、申し訳ない気持ちでいっぱいです。美味しいものを少量食べるというのを若いころから心掛けるのが重要ですね。Bakery最近、関東での講演が多い。COPDという呼吸器の病気の診断と治療法についてお話しさせていただいています。外来診療があるので、できるだけクリニックを休まない計画を立てると、日帰りになる場合が多くなります。問題は食べ物で、お弁当ばかりになると、食塩の過剰摂取が気になります。野菜不足が気になります。野菜は食物線維が多いだけではなく、カリウムが多いので、身体の塩抜きにもいいのです。生に近い形で食べればいいのですが、サラダばかりだと飽きてしまいます。カウダーをよく食べます。アンチョビの塩気は気になりますが、少量dipして楽しみます。品川駅構内にあり、帰りたいときに新幹線にすぐ乗れるので使い勝手がいい。見た目も野菜の花束みたいで、可愛いでしょ。カウダーと、付け出しのパンで十分。パンがおいしくて、食べ過ぎちゃうのが痛いですが。お値段は1500円前後と少しお高めですが、いろんな種類の野菜が取れます。カブをかじってから、ブログに載せよってお店の人に許可を得て写真を撮ったから、カブがないのが残念です。心機能について思うこと(12)~若き循環器医へ~今日は心拍数と心収縮力との関連についてお話しします。心機能の評価をする時、注意が必要なのが、心拍数です。心拍数が上がれば心収縮力は増えます。Relationship(FFR)と呼びます。上げれば上げるほど収縮力は上がるのでしょうか?単離心筋では、上げすぎると急に細胞は死んでしまいます。カルシウムのoverloadになるのでしょうか?動物実験では、指標により異なります。+dp/dtは心拍数160くらいで頭打ちとなりますが、Eesはずっと上がっていきます。生体では、前負荷の関与が影響するからです。心不全では、どうでしょうか?収縮不全では、程度によりますが、FFRは消失します。心拍数が上がると不利になる一因です。relaxation)。心不全では心拍数110/分前後までに抑えるようにしないと不利だと思います。拡張不全では、どうでしょうか?FFRは保たれています。前述したように、心拍数が上がると一回拍出量が下がるので、その効果は臨床上相殺されます。心拍数が遅ければいいのかという疑問があります。心エネルギー効率は、心拍数が上がれば悪くなります。心拍数50/分以下になると、またエネルギー効率は、悪くなります。左室の収縮能が良い、特に小さ目な心臓、例えば拡張不全では、心拍数が落ちすぎると、一回拍出量が落ちるので、不利になります。一般的に、心拍数は60〜80/分がいいと思います。不整脈の時、心機能評価する際重要な、概念に移ります。心収縮能は、直前(RR1)と、その前(RR2)に規定されます。際に、収縮力は増大します。restitutionと言います。intervalの前のbeatとの間隔(RR2)が短いときに収縮力が増大します。RR1/RR2の比が1になうところが、その心臓の固有の収縮性となりますので、心房細動の際には2拍心拍が似ている後のビートで解析するといいでしょう。共有2014年2月22日土曜日COPD日本の今後10年の医療の方向性を示す、健康日本21では、COPDを始めて、心血管病や糖尿病と同じくらい重要な疾患であると位置づけました。国民への認知度を増やしましょうということになりました。COPDというのは、タバコ害による病気で、循環器の患者さんの20%くらいに認められます。咳、痰、息切れが主症状で、呼吸器疾患のように思われますが、それだけではありません。私も下記の雑誌に執筆しておりますが、今後は高血圧や糖尿病と同様に扱われる疾患で、動脈硬化も起こす全身病です。タバコはくれぐれも注意してください。重要であるが、2月になると微熱型のインフルエンザが流行りだします。インフルエンザ簡易測定器では判断がつかない場合も多く、困る場合も多かったのが事実です。臨床症状でインフルエンザと診断もできますが、学生は症状がなくても発症から5日休まないといけないので、家族の負担も大きいので、グレーな診断は困ります。そこで、新しいインフルエンザ測定器を購入しました。http://influlab.jp/16倍まで感度を上げるので、少ないウイルス量でも捕まえることができる。実際、微熱の患者さんや、家族がインフルエンザに罹っているが悪感だけあり熱のない患者さんのインフルエンザも見つかり、スタッフともども感心しています。科学の進歩は素晴らしい。心機能について思うこと(11)~若き循環器医へ~そろそろ収縮能のお話をします。臨床上、何が一番いい収縮能の指標だと思いますか。Fraction:EF)は収縮能の指標としては、弱すぎますよね。心収縮能を考える時、何が重要か考えてみましょう。収縮能といったときに何を指しているのか考えないと、話が食い違っていきます。performance)の何を指しているか頭で明確になっていないといけません。contractionは単離心筋や乳頭筋を用いてどれだけ縮むかみることで求められます。Ees)あるいはEmaxで求められます。影響を受けない指標で大変有用です。Emaxは左室圧と容積の積分値のmaxを求めるので、求めづらく最近はEesを用いるのが主流です。この指標は、左室固有の硬さを反映するので、左室の容量が小さいと大きく出るという欠点があります。拡張不全の患者においては数値はsupernormalとなります。同一個体の収縮力の変化に対しては鋭敏ですが、個体間評価においては限界があります。functionは、前負荷に対し左室がどれだけ力を発揮できるかという指標で、臨床的に重要な我々が知りたい収縮能というと、これが一番いわゆる左室の収縮能を反映するのではないかと思います。SW)ということになります。求めにくい指標なので臨床上用いるのは極めて難しいです。functionを反映します。velocityの様な簡易なparameterで代用されるわけです。EFが悪いと言っているわけではなく、意味と限界を知って欲しいと思っております。volume)で求められます。臨床上、最も必要なのはSVだというのは、個体を維持するために最も必要な心機能を反映する指標だからです。function/performanceは落ちています。繰り返しになりますが、何を見ているかが重要です。今日は、午前中の診療後、大雪の中東京で、衣笠さんと一緒に講演しました。彼とは二回目のコラボですが、本当にいい人です。プロとしての考え方がよく似ていて、いいコンビかなと思います。目的をはっきりとする、患者さんに対してもいつも思っています。ゴールをはっきり見据えて治療にあたりたいと思っています。共有2014年2月5日水曜日テキーラ今は慣れましたが、もともと大勢の前でお話をするとか、知らない人とお話をするのが得意ではありません。小さい頃は極度の恥ずかしがり屋で親の後ろに隠れているような性格でした。大学で研究を始めて、留学先の恩師リトル教授に、「研究者はセールスマンだ。自分の研究を売ってこい。」と言われ続けて、自分の哲学、主張を正しいものにするには、人前で話さないといけないといけないと思いました。もって生まれた性格は変わらず、客観的に自分を演じるようにすると、少し楽になりました。今でいうキャラを作って人前にでるみたいな感じです。言っても、500人以上の前で講演をしたり、英語で講演をしたりすると、その場はキャラの自分が落ち着いていますが、前日はひどい嘔気がおそってきて、講演後は妙に一人になりたくなります。ホテルのBarでクールダウンします。意味のない話をしている感覚って、海辺と似ているんですよね。今日は、テキーラのお話し。サンライズが有名で、カーンと一気飲みみたいなイメージが強いけど、実はロックでウイスキーみたいに飲むお酒です。芳醇な香りがして、ゆっくり楽しめます。サボテンで作られていると勘違いしているひとが多いけど、アガベという植物の葉を切るとパイナップルみたいな形のができて、それから作られるそうです。強いですから、弱い方にはおすすめできません。sequenceという少しマニアックな話をします。反射波の左室に対する影響ってご存知ですか?左室から駆出された血液の波動は、主にbifurcationのところで跳ね返ってきて、左室の拡張期に大動脈弁に到達します。末梢血管が強く締まった状態や、大動脈の動脈硬化で大動脈コンプライアンスが低下し、収縮末期に左室に波動が帰ってきます。左室は収縮を終わろうとしているのに、波動が帰ってくるため、収縮時間が延びてしまい、鏡面像である拡張時間も延びます。左室弛緩の延長が起こるわけです。systoleに移動し、左室弛緩が延長します。sequenceの変化と言います。左室の弛緩が延長するだけではなく、左室の収縮は等容性収縮期にエネルギーが規定されているため、収縮後期にパワーがいると、かなりエネルギー効率が悪くなります。増大、大動脈コンプライアンスの低下、大動脈の長径が短いこと、心拍数の低下が当てはまります。これって、高齢女性の拡張不全のprofileに似ていませんか?これを大動脈側から見た概念が中心血圧です。我々は左室側から見ますけどね。心機能について思うこと(9)~若き循環器医へ~今日は、左室の後負荷について考えてみましょう。コンプライアンス、特性インピーダンスなどいろいろあります。増加すると著明に一回拍出量(SV)は下がります。収縮末期圧が上昇し、左室の壁応力が増加し、すなわち左室に強い負荷がかかり、BNPは上昇します。臨床上、急激な末梢血管抵抗の上昇は、SVの低下をきたし、SVを上げないといけないので左室拡張末期容積を増やそうとします。constraintが働き、左室拡張末期圧(前負荷)が急激に上昇し、左房圧の上昇、肺静脈圧の上昇、肺うっ血が起こります。ここで、末梢血管抵抗を規定するのは毛細血管ではなく、小動脈であるという認識も必要です。平滑筋のある動脈を広げるような薬剤が必要になるわけです。前負荷を規定するのも毛細血管ではなく、その後にある静脈です。大動脈コンプライアンスは、大動脈を短軸から見た時円の中心から周りの壁を押す広がりやすさと考えてください。コンプライアンスが下がると、左室圧が低い所から駆出が始まり急激に左室圧は上昇し、収縮末期圧は上昇します。コンプライアンスが低下すると反射波が返ってくるスピードが速くなります。普通、反射波は拡張期に帰ってくるのが、左室が収縮を終わろうとするときに反射波が帰ってきます。そのため、収縮時間が伸びて、鏡面像である拡張時間も伸びて、拡張機能障害が生じます。中心動脈圧が上がっている時を考えてください。sequenceの変化と言います。左室のエネルギーは収縮初期に効率よくなるよう規定されており、収縮末期の押し込みは想定外なので、エネルギー効率的にもよくはありません。臨床上はエネルギー効率は問題ない程度の低下です。特性インピーダンスは、大動脈が長軸方向への伸びやすさと考えてください。特性インピーダンスが下がると、駆出時に直線的な左室圧の上昇となりますが、駆出開始圧や収縮末期圧は変わらないので臨床上はあまり問題ありません。共有2014年1月18日土曜日アナウンサーとのコラボ一昨日、元NHKアナウンサーの矢野香さんと一緒に多治見で講演させていただきました。矢野さんのお話は大変刺激的でわかりやすく、楽しかったです。違うフィールドの方とのお話は、大変参考になります。先日、リッツカールトンの元社長の高野登さんと一緒に講演させていただいた時も感じましたが、職種が違っても、プロとしての取り組みの基本は同じだと思います。自分がどうかということより、相手がどうかということを考えて自分がプロとしてどう振る舞うかが重要だと思います。マニュアルができて当たり前、その後のひとつができるかどうかだと思います。祥雄さんとコラボがあるので楽しみです。会場で、久しぶりに大学時代のテニス部の後輩達に会いました。共有2014年1月10日金曜日エビスビール昔はビールが大好きだった。いうか、よく飲まされたもので、アルコールが薄いビールが一番無難でしたので、“何飲む?”と聞かれると、“ビールでお願いします"って、答えていた。夏の暑い日に冷えたビールをゴクゴクいくのは、想像しただけで、気持ちいい。ところが、歳をとったせいか、ビールを食べるとお腹が膨れてしまって、ご飯が美味しくなくなり、外でも乾杯だけで、日本酒やワインなどの醸造酒になっている。家でも、缶ビール半分しか飲めないので、もったいないから日本酒を少しだけ頂いている。今回、エビスビールを頂き、久しぶりに家でビールを飲んだら、美味い。白い方は爽やかで、赤い方はほどほど苦味もある。constraint)の話をします。左室は右心房と心外膜に囲まれています。心外膜がないと左室は左室に流入した血液によってだらっとぶら下がってしまいます。大きくなりすぎることができるわけです。すると、左室内腔が大きくなり、単位心筋あたりにかかる力すなわち壁応力があがり、心筋にとって強いストレスとなります。fraction:EF)は50%を切ってきます。同じイヌでも、カテーテルやエコーで求めた数値と異なります。このように、正常では心臓を守るためにいる心外膜が、心不全の時には邪魔になります。左室収縮能が落ちている左室に、急激に血液が返ってくると、心外膜を押し広げる時間がないので、心外膜と右室に押されます。pressure:EDP)が上がったように見えます。constraintです。心不全の患者でEDPが8mmHg以上となれば1/3は外部からの圧迫による上昇で、実際の左室の前負荷ではないということです。収縮性心外膜炎のように心外膜ががちがちの場合、左室が大きくなれない。constraintによるもので、左室固有のEDPではない。左室径は大きくならないこともあいまって、左室の壁応力はあがらないから、左室壁応力を反映するバイオマーカーのBNPが上がらないのです。それ以上減らすと、左室のfillingが減るため、SVは次第に低下していきます。コンプライアンス、特性インピーダンスについてお話をします。皆さん、一番好きな野菜は何ですか?僕はトマトが大好きです。四月になると、近くの農家まで直接もぎたてを買いに行きます。合わせとしては、モッツァレラチーズ。講演後、昔は肉食系でしたが、最近は胃もたれするので、つまみとお酒で過ごすことが多いです。こちらは、六本木ヒルズのモッツァレラバーOBIKA。ひとりでも気楽に入れてモッツァレラが美味しい。心機能について思うこと(7)~若き循環器医へ~昨年から始めた院長ブログ。おかげさまで閲覧者が1,000人を超えてきました。反応がいいので継続していきたいと思います。指数関数的に変動しますから、EDPは大きくなると、指数関数にEDVと乖離していきます。constraintの影響を受けるので、EDPはある程度になると、EDVの増加を伴わず増加していきます。PCWP)では、どうでしょうか?基本的には近似します。kickが亢進した場合や、V波が増強した場合は注意が必要です。ちなみに、V波は左房の相対的なコンプライアンスを反映します。コンプライアンスが低下する状態であればV波は増高します。臨床上では、心機能の絶対的な指標はありません。すべてのlimitationを知りながら、うまく使っていく経験値が必要なところです。みなさんのうっ血の捉え方が異なるのではないでしょうか。constraintについて話します。心機能について思うこと(6)~若き循環器医へ~右室に関して補足します。両生類は1心室2心房、すなわち左室が肺循環、体循環をまかなっていたわけです。可能か?それは体循環圧すなわち血圧が低いからです。身体を大きくしたり、地上から高い位置に身体を起こすためには、あるいは空を飛ぶためには高圧系が必要である。肺胞が高圧にさらされると、ガス交換に障害が生じる。太い血管にすると弾力性が損なわれ、臓器損傷が起こりやすいといったことから。何よりも肺循環系が高圧になると静脈還流圧が高くなりすぎて、心室がその負荷に耐えられえない。そこで、高圧系と低圧系と分離されたわけです。両生類は、低圧系であったため心室壁がうすいため、心室内腔からの直接潅流で補えるため、冠動脈はありません。高圧系になると冠動脈が必要となります。大動脈から末梢ではなく、心臓の末梢から冠動脈は伸びて大動脈に繋がるといった発生形式からもわかります。低圧系の右冠動脈は、左冠動脈に比べてシンプルですよね。容積は同じはずであるのに。このように、右室は低圧系であります。心室圧容積関係も右室と左室では大きく異なります。ここで、面白いのは、この傾きが異なるといったことより、容積を減らしていった時のV0という容積切片が0になる地点、肺でいうと残気量のようなところが右室ではかなり左、すなわち0mlに近いところにあるという点です。左室も右室も理論的には容積は同じはずです。volumeは大きいか、あるいは右室は定常状態においても左室に比べ負荷がかかっているかということです。右室は壁応力を逃す自由度、そのコンプライアンスが重要な因子だと思います。volumeを送るために容量を変幻自在に変えている。(1)新らしい院長の著書が発売されました。