おわりに■はじめに歯科治療でのレーザーの臨床応用は、1980年代後半から炭酸ガスレーザーでの歯肉の切除療法等に始まり、1990年代中頃の硬組織にも応用可能なEr:YAGレーザーの登場により、歯石除去や歯の切削へ広がったとされる1)。幅広い用途で活用されており、平成30年度診療報酬改定では、歯科用レーザー治療の保険収載範囲も大きく広がった。当院では、開業後徐々に広まっていたレーザーを用いた治療に先進性を感じ炭酸ガスレーザーを使用してきたが、学会等でEr:YAGレーザーの歯周治療への有効性が示され興味を持ち導入することとなった。EVOは自身の臨床に不可欠な診療機器となっている。今回、う蝕治療、軟組織に対しての処置、歯周治療といった日常での症例を提示し、その有用性をお伝えしたい。レーザーの最大の特徴は、組織表面吸収型のレーザーであり、炭酸ガスレーザーの約10倍、Nd:YAGレーザーの約15,000~20,000倍も水に対して特異的に吸収特性を持つ(図1)2)。その特性から、表層の水分子が反応した結果硬組織の蒸散が促進され、その際に生じる微小爆発により歯の切削が可能である。40点」の算定が可能な歯科用レーザーである。軟組織に応用した場合も、水分を含んだ組織表層のみの反応となり深部に達する熱変性はない(図2)。創傷の治癒も早く、安全性の高いレーザーとされ、適応症は幅広いものとなっている3)(図3)。レーザーの照射面は蒸散により殺菌され、組織賦活効果もあるため硬組織、軟組織ともに疼痛の軽減、治癒の促進をもたらすことが報告されている。各種歯科用レーザーの適応症例(文献3より)■う蝕治療における活用う蝕の治療におけるレーザーによる蒸散では、回転切削器具で生じるスミアー層がない。平滑面う蝕、V級窩洞う蝕、楔状欠損の表層除去などに適用しやすく、エナメル質の蒸散・切削も可能である(図4、5)。使用するチップについては、主としてCシリーズを用いているが、同じ出力でもチップの太さにより削れ方に違いがあり、歯質への照射もエナメル小柱構造や象牙細管内液への配慮が必要とされることから、斜め照射が推奨されている4)。チップによる湾曲度の違いも操作性に関わり、窩洞形態によっては、適切なチップの選択や回転切削器具との併用も必要である。新たに開発され加わったチップCS600Fでは、注水が霧状となり視認性も高く、蒸散も早く行えるとともにチップの耐久性も向上しており、初心者へはまず使いやすいチップと思われる(図6、7)。う蝕検知液使用時には、象牙質照射面での変性層が染まりやすく、接着の観点からもレーザーによる影響層の除去には配慮が必要である。接着に関しては、エナメルエッチングの必要性が示唆されており、エッチング後プライミング処理を施した上で充填を行っている。日常臨床においてしばしば遭遇する歯髄に達する深在性う蝕に対しても、Er:YAGレーザーを露髄面の処理に用いた歯髄温存療法に取り組んでいる5)(図8、9)。マイクロスコープでの拡大視野下にて、露髄歯髄表面の最小限の蒸散と周辺部の罹患歯質除去に用い、MTAセメントにて覆髄する。術前の臨床症状によっても対応は異なるが、この保存処置を行う頻度が高まっており、良好な結果を臨床実感として感じている。う蝕治療において予防填塞・初期う蝕から深在性う蝕までEr:YAGレーザーの適用範囲は広い。小窩裂孔周辺の有機性付着物の除去には苦慮する。機械的清掃に加えレーザー蒸散後充填。回転器具との併用が必要な場合がある。霧状の噴霧となり、蒸散スピードも上がり視認性も向上している。注水(+)エアー(+)罹患歯質の除去は視認性がよく蒸散スピードも速い。20pps注水(+)エアー(+)にて露髄部位周辺を蒸散。■軟組織治療における活用Er:YAGレーザーは、前述したように他の高出力歯科用レーザーと比較して表層のみの蒸散となり、熱変性層も少なく深部組織への影響が少ない。この特性から、日常臨床でよくみられる口内炎の表面蒸散や歯肉・歯槽部膿瘍の切開をはじめとした種々の軟組織の切除等に用いている(図10、11)。歯肉切除術など歯の周囲歯肉の処置は、従来の外科用メスでは侵襲が大きくなり困難なものもある。電気メスもよく用いられているが、熱傷害も大きく、ほぼ麻酔下の処置となるため禁忌症だけでなく患者との同意が得られにくい場合も多いのではないだろうか。浸潤麻酔を行わず、どこまで処置が可能かという点については、術者の技量や患者側の許容に関わると思うが、適切なチップの選択と水量、出力をコントロールし、また照射時に患者とコミュニケーションをとりながら処置を行うことで、無麻酔あるいは表面麻酔のみで可能となることも多い(図12)。インプラント周囲においても、熱の影響が少ないため2次手術や補綴時の周辺歯肉の切除に用いることが可能である(図13)。メラニン色素沈着除去においては、薄い歯槽粘膜への照射でも骨膜、骨等の深部組織への影響はわずかであり、照射方向の工夫や拡大視野下でメラノサイトを含む上皮層を正確に蒸散することで、出血や疼痛も少なく早い治癒が得られ、極めて低侵襲で特性を生かせる応用例と考えている6)(図14~16)。組織表面からの蒸散で安全に穿孔し排膿が可能である。S600T、PS400TSなど側方にも照射エリアをもつチップを使用。