医療の効率化は真のチームから今日も熊本は寒波で覆われ、さすがに来院数も少なくのんびりとした1日でした。ところが最近の傾向なのか、午後5時を過ぎると急激に来院数が増え午後6時の段階で残っている新患数が10を越えています。単純計算でいくと一人10分としてこの新患だけで100分!!結局、最後の一人の診療が終了したのが8時半でした。最近はこういう状態が続いています。寒さのせいもあるのでしょうが、夕方に来院が集中するのです。いうわけで、診療終了後スタッフとちょっと話をしました。私自身は仕事人間ですので、遅くまで診療をおこなうのは苦になりません。毎回遅い時間までスタッフを残すのが嫌なのです。1度だけは苦になりません、けれども毎回この状態が続くと、疲労が澱のように貯まり、やがてそれは不満や失望に変わります。それが爆発するとき・・・ぞっとします。効率的に医療をおこなうこと、それは基本的に『手を抜くこと』の対極に位置します。現在、私たちのクリニックは診療の効率化をすでにおこなっています。1)新患の来院2)基本情報の作成(クラーク業務)3)問診票の作成(ナース業務:電子カルテと連動した問診票を用い、待合室または問診室でおこないます)4)診察室への呼び込みとカルテ作成(クラーク+ナースの連携)この段階で、概ねカルテはできあがっています。5)診察(ドクター業務:問診の補足と診察をおこないます)6)ケアの提供(ドクター・ナース・リハスタッフがおこないます)この1)〜6)の業務をインカム・電子カルテ・4つの診察室を用いておこなっていきます。私が提案したのは5)診察の効率化です。現在、一つの診察室にクラーク→ナース→ドクター+ナース→ナースの順で入り、私は次の診察室に移っていきます。一つ一つが完結型の診療スタイルです。これを同時進行形でできないだろうか?というのが、私の提案です。別に具体策はありません。一つ一つの診察室に10分づつ診療をおこない合計40分で4名診るスタイルを、4つの診療室を同時に用い、20分で終えることが出来れば、待ち時間は半分になります。そのためにはNP(ナース・プラクティショナー)として動けるナースと、同じようにプラクティショナーとして動ける理学療法士または運動指導士の育成が必要です。実際、保健師は禁煙治療ではプラクティショナーとして動いていますし、縫合を必要としない創傷管理についても、すでにナースはプラクティショナーとして動いています。毎日多くの新患と再来を診ている私の状態を友人たちは『一人何分で診ているのか?』と興味津々で尋ねます。少なくとも新患の場合、恐らく私のカルテはどの整形外科医師のカルテより詳細に記載され、医療スタッフ全体が一人の患者に費やす時間は今のところ他の施設に負けないと考えています。チーム全体で診ているからこそ、達成できる診療数なのです。私たち医療者の永遠の課題ですね。12.5万人?というタイトルで新井裕充氏の興味深い記事がアップされています。)の第2回会合の様子です。3人のヒアリングを中心に議論がなされました。詳細はいつものようにLink先をご覧頂くとして、三人の先生方のそれぞれの立場・視点から問題の本質に迫るご意見が出ています。本田宏先生はブログやTwitterで非常に熱心に現在の危機的状況を訴えておられ、講演も数多くされています。救急の現場からの偽らない切実な声が、その発言から伝わってきます。アップされている内容からは、今回のご発言は先生としては控えめの発言といえます。?を呈した日医案とは一線を画するものです。この問題の根源をきちんと分析しない限り、答えは永久に出ないし医療は衰退に進んでいくでしょう。厚労省の検討会で医師数の見通しを試算された長谷川敏彦先生は以前の分析についての反省と課題を述べると共に、「医師需給の課題は数の議論だけではなく総合的な政策を同時に施行することが必要で、他の職種とも連動する必要があるのではないか」と締め括っておられます。長谷川敏彦先生と言えば、私が勤務医でクリティカルパスの講演で飛び回っている頃、何度かお会いしました。『先生は、なんで済生会熊本病院をやめたのか?その理由を是非訊きたいと思っていた』といわれました。クリティカルパスが一段落し自分の役目がほぼ終わったこと、自分自身がやりたいことが済生会熊本病院では現時点でできないこと、患者により近い“かかりつけ医”の立場で、自分の医療をおこないたいことなどを、お話ししました。『そうでしたか、先生にはまだ前線でやっていただきたいことが沢山あったのですが、それも面白いですね』1時間ほどお話しした後、そう先生は言葉を結ばれたのち、こう言って頂きました。『でも、惜しい・・・』とても貴重で、一瞬心が揺らいだ一時でした。物事を複数の視点で見るのはとても大切なことなのですが、せっかく高い視点でみておられるのですから、もう少し現場の視点を入れていただけたらと思いました。最後に日医の中川俊男先生がお話しをされているのですが、正直なところ“また?!”という内容です。現在の医療の危機的状況は、私のような一般開業医にも足下が沈んでいくのが判ります。救急医療の一線は、私がいた10年前とは比較にならないくらい厳しい状態でしょう。私のクリニックは整形外科を中心とした無床診療所です。一昨年来の議論の中で、まるで諸悪の根源のようにいわれた開業診療科の一つでもあります。時間外コール・緊急手術が多かったのも整形外科です。開業した今は、昔のように時間に追われる生活ではなくなりました。して在宅患者を24時間見守っています。(最近ではこれに地域医療貢献加算というオンコールまでつきました)基幹病院の患者を開業医に回せばいいというのは、今や幻想です。私のクリニックは昼休みはありませんし、私はほぼ休みなしで働いています。問題の本質はそこにはないのです。効率的な医療は私が勤務医時代にクリティカルパスを導入したのと同じ頃から、劇的に進んでいます。欧米と比較して異常に高い薬価や医療機器、それに反してあまりにも廉価な人件費、そしてそれを支える財政基盤の脆さ、診療報酬の低さ(フル回転で数多くの患者を診ないと赤字になる今の構造は異常です)そのすべてが、現在の状況を招いているのです。時間があまりありません。本質的な議論をしましょう。医療者だけの問題ではありません。私たち全員で・・・そこに医療者と患者の新しい明日があります。Japanにアップルにみる自社製品の競合--共食い容認姿勢と市場破壊という非常に興味深い記事が出ました。iPadとMacBookが競合するのではないか、あるいはiPhoneとiPodの明らかな競合については以前から言われています。Cook氏は次のように述べています。「確かに、ある程度の共食いは起きていると思う。ハロー効果もあると考えている。iPhoneによってアジアの多くの人々にAppleを知ってもらうことができた。現在はiPadを通じてもっと多くの人がApple製品に触れており、その中から『Mac』を購入する人も出てくると思う。市場が縮小しているにもかかわらず、Macがアジアで67%、日本で56%、米国と欧州で2桁の成長を達成していることに注目してほしい。これが共食いだというのなら大歓迎だ」かたやsonyやDellはこうした競合製品を自社内で出すことはありません。これはWintel(WindowsとIntel)陣営のネットブックを見れば明らか、ノートPCより遙かに機能が劣り使い勝手も悪くいつのまにか消えつつあります。Cook氏はMacBookAirとiPadに関して次のように述べています。「Steveがこれをうまく説明していると思う。『仮にMacを開発しているのが別の企業で、iPadを開発しているのもさらに別の企業だとしたら、Macを開発している企業はiPadに対抗するためにどのような製品を開発するだろうか。Airだと思う』と言っている。驚くべき洞察力であり、非常に優れた見方をしていると思う」これを医療に置き換えて考えてみましょう。私は整形外科医ですからクリニックでリハビリテーションをおこないます。理学療法士がリハビリテーションをおこなえば、運動器リハビリテーション料という点数が発生します。私たちのクリニックには健康運動指導士という職種が存在します。彼らは理学療法士と似ていますが、運動や健康を中心とした指導を得意としています。スポーツ障害患者には、この理学療法士が指導をおこなう場合と運動指導士が指導をおこなう場合があります。前者は点数が発生しますし、後者は特別な点数はありません。『点数の取れない職種なんて?!』と他の先生方から言われることがあります。『理学療法士と競合するでしょ?』とも言われます。確かに、スポーツ指導をおこなうとき、どちらに任せるかで迷うこともあります。それぞれの職種に個性があり見る視点も指導法も異なります。競合する理学療法士と健康運動指導士はMacBookとiPadの関係によく似ています。健康運動指導士を使えば理学療法士の出番は減ります。そのことで『あそこにいけばリハビリと運動指導の両方を受けることができる』という、ブランド力の拡大に繋がります。結果的には、それが医療機関の魅力となり患者数の増大となっていくのでしょう。いうわけで私たちのクリニックには、MacBookとiPadがありお互いに競合し刺激しています。私?私は勿論Steve!と言いたいところですが、今のところCookにも届きません。私とSteveの似ているところは、自分が欲しいと思う製品を躊躇せず世の中に送り出すことでしょうか。医療は単なる商品ではありません。etc・・・すべて、私自身が欲したものです。Jobsはどこに行くのでしょう?できれば噂される健康問題を克服し、また新たな夢を私たちに見せて欲しいものです。医療経営インフルエンザがやってきた熊本県も警報レベルに!!熊本県は1月17日〜23日の定点観測での患者数が37.31と警報レベルに達したと発表しました。先週の2.5倍とです。なかでも八代地区は82.43という高さ!!せんだメディカルクリニックでも今週から急にインフルエンザ患者が増えて来ました。なってくると、院内別空調室での薬剤師による服薬指導が間に合いません。(調剤薬局から来て頂いています)ということで、本日から昨年の流行期と同じくキット体制をとりました。イナビル2本・ブルフェン4日分というキットを組み、迅速キットで陽性になり次第私とナースが出て行きます。説明をおこない、すぐにイナビルの治療を開始します。することで、無駄な待ち時間がなくなり迅速な対応が可能となりました。八代の82.43は凄い!明日は熊本と思うと、ちょっとぞっとします。インフルエンザ抗生剤とCa拮抗剤の併用に注意エリスロマイシン・クラリスロマイシンとカルシウム拮抗薬の併用は危険か?今日のヘルスデージャパンに一部の抗生物質とカルシウム拮抗薬の併用は低血圧をもたらすという興味深い記事が出ました。詳細はLink先を見て頂くとして、カルシウム拮抗剤との併用で低血圧を引き起こす可能性が示されたのは、エリスロマイシン・クラリスロマイシンの2剤です。カルシウム拮抗剤・クラリスロマイシン共によく使用されるお薬なので注意が必要です。今日は夜7時から某製薬会社で『オピオイドをもっと知ろう』というテーマで講演をおこないました。対象は九州・沖縄地区のMRの方です。一般の方は(もしかしたら医療者の方も)ご存じないかも知れませんが、現在は癌性疼痛だけでなく一般の疾患の強い疼痛に対し一部の麻薬使用が認められています。したお薬はオピオイドと呼ばれ、弱オピオイドと強オピオイドの2種類に分類されます。この弱オピオイドのコデインについてお話しさせて頂きました。麻薬というと耽溺性や中毒性がすぐに問題になってきますが、これについては1996年にWHOが適正使用における精神的依存性はないと宣言をしています(WHO宣言)。鎮痛用麻薬の使用は日本は諸外国に比べ極端に少なく、人口100万人あたりの使用量は日本10kgにたいし米国322kg・英国50kgと極端に少なくなっています。Houseの愛用するバイコディンが連想されますが、バイコディンはヒドロコドンを主成分とする全く別のお薬です。(番組の中では、このバイコディンに対するHouseの耽溺性が問題になっています)日本で使用されるコデインはリン酸コデインというお薬で、咳止めとしても用いられます。したお薬はきちんと使用すれば耽溺性や習慣性はなく安全で非常に有効です。『痛みは我慢するもの』では、ありません。現在の医学は痛みを克服しつつあります。お薬の使用はためらわず、けれども慎重におこなうことが大切です。信頼できる医療機関であなた専用のレシピを作ってもらいませんか?お薬の使用法は確実に日々進化しています。医療インフルエンザが流行期に平成23年第2週(1月10日~1月16日)は前週の2倍以上に!!IDSC国立感染症研究所の2011年第2週のインフルエンザ情報がでました。それによると、定点当たり報告数は12.09となり前週報告数5.06より2倍以上の増加となっています。熊本でも、定点あたり報告数が14.98となり、注意報の基準値10.00を超えました。八代では既に警報レベルとなりました。せんだメディカルクリニックでも、連日インフルエンザ患者が出ています。今季の特徴は二十歳以上の大人が多いこと、昨年と比較しインフルエンザ迅速キットですぐに反応がでることでしょうか。現在全国的には、AH1pdm(新型インフルエンザ)が最も多く、次いでAH3亜型(A香港型)、B型の順です。当クリニックでも全例A型となっています。今年の治療法は新薬のイナビル(以前「抗インフルエンザ薬を使わない」という選択肢は?でご紹介しました)が当院では活躍しています。薬剤コンプライアンスを気にする必要がないことです。具体的には、成人であれば薬剤師の指導の下クリニック内で4回吸入し治療は終了します。解熱などの対症療法は別ですが。現時点で、イナビルの印象は非常に良く速やかに状態が改善しています。なにより大切なのは予防!マスクと手洗いをお忘れなく。シーズンまっただ中となりました。受験生の皆さんはWEBどころではないと思いますが、Science1月14日号に非常に興味深い記事がでました。ヘルスデージャパンに試験前の不安や恐れを書き出すことで成績が向上というタイトルでアップされていますが、とても面白いですね。Beilock氏らの研究ですが、『試験前に10分間、試験について感じていることを書き出すこと』で大きな差がでています。この考察としては次のように述べられています。書くことによって逆に不安が増すのではないかとも思えるが、実際はそうではないことが、うつ病などに関する数々の研究からもわかっているという。Beilock氏は「不安を紙の上に書き出せば、試験中にそのことを考える必要がなくなる」と説明している。別の専門家によると、夜眠れないティーンの場合にも同様の方法が有効で、心配事を書き出すことで眠れるようになるという。実は、これと似たことを私たち外科医はやります。不安では無いのですが、術前に頭の中で手術の過程をおさらいするのです。それも私の場合は皮膚切開から具体的に描いていきます。することで、手術がスムースにおこなえるのです。試験前にメモ帳にちょっと不安を書いてみませんか?是非お試しあれ。飛行機は、自由に降りることはできないANA642便にて9時発だが、荷物の積み込みに時間がかかりなかなか離陸しない。9時半になり、機長よりアナウンスがはいる。左のエンジンが動かないとのこと。今から機体整備にかかる、チェックに要する時間は15分、その後報告するとのこと。15分後、再度アナウンス。エンジンへの燃料供給バルブの異常が見つかり、今から整備。結局、アナウンスより40分予定時間より70分遅れで離陸した。この40分間で、アナウンスは、CAも含め計6回、危機管理としては合格点。機体を降りるという選択肢はなかった。この選択肢があったら、躊躇わずに降りていた。大切な学会だが、絶対ではない。故障が直ったとしても、一度故障した機体はすぐには信頼できない。別に命に未練はないが、今命を無くせば、クリニックは瓦解し家族も途方にくれるだろう。危機管理は、万全だった。降りるという選択肢が欲しかった。ことを、医療に置き換えてみよう。手術をおこなってきたが、いつも選択肢は、患者に渡してきた。2000例近い手術のなかで、1例だけ手術当日に患者が怖くなりおこなわなかった症例がある。不安が大きければ、おこなわない。麻酔の段階で不整脈がおこり中止した例が1例(後日DC埋め込みとなった)、術中にアクシデントがあり中止した例が2例ある。手術は、退く勇気も必要だ。この飛行機は、無事に羽田に着くだろう。何事もなかったかのように1日は流れていく。離陸した上空で書きました。今回のことで素晴らしいのは、乗客が誰一人騒がなかったこと。修学旅行の皆さん、先生がた、お疲れさまでした。日本医師会が1月19日『医学部教育と初期臨床研修制度の見直し案』を公表しました。これを簡単にまとめたものは日経メディカルオンラインで見ることができます。理想のようにみえるこのプランですが実は大きな問題があります。それは、現在おこなわれている研修プログラムが既に施設間で大きな差があることです。医師になったからには誰もが立派な医師になりたいと願うはず・・・そのためにはこの初期の研修プログラムがとても大切なのです。良い指導医と多くの症例と効率的なプログラム、それが良い医師を育てる第一歩だと思います。この最初の2年間が私たち医師に与える意味はとても大きいはずです。多くの医学生はよりよい研修施設を目指すのです。これは良いことでしょうか?そして、この研修医たちは地域医療を救うのでしょうか?私にはどうもそうは思えません。今、地域に必要なのは即戦力の医師であって研修医ではありません。責務に書きましたが、戦力となる医師を地域に配置することです。国に大きな借りがあります。(医師一人育てるのに数千万かかっていますが、私自身は年間72,000円×6年間しか払っていません)従って、一人前の医師になったら一定期間自分の出身大学を中心とした地域で働く義務があるのです。すれば、医師の偏在は解消するのではないでしょうか。中途半端な研修システムは良い医師を育てません。育てるのには多くの指導医と時間を必要とすることもお忘れなく。システムの受け入れをお断りしました。指導する時間的余裕がないのです。)現在の報道には多くの誤解があります。医師の開業が勤務医不足に繋がっているという誤解、(開業医はわずかに増えていますが、勤務医はそれ以上に増加しています)新研修システムが医療崩壊を招いたという誤解、(研修システムは素晴らしいのに、研修後のシステムを構築しなかった不手際)あまり規則で縛る必要はないのでは、と個人的に思っています。メッセージを入力してください。