)(前回よりつづく)多くの看護師は,何らかの組織に所属して働いています。組織には日常的に繰り返される行動パターンがあり,その組織の知恵,文化,価値観として,構成員が変わっても継承されていきます。そのような組織の日常(ルーティン)は看護の質を保証する一方で,仕事に境界,限界をつくります。組織には変化が必要です。変化をもたらすのは,時に組織の構成員です。本連載では,新しく組織に加わった看護師が組織の一員になる過程,組織の日常を越える過程に注目し,看護師のキャリア発達支援について考えます。「組織ルーティンを超える行動化」は,「組織ルーティンの学習」がある程度進んだ看護師の一部にみられる変化である。組織ルーティンの範囲では,教育や前職場,あるいは自らの経験から大切だと思っている固有ルールを実行できないと感じた看護師が,組織ルーティンを超える実践を始めることを指す(図)。「組織ルーティンを超える行動化」のイメージ↑色アミ部分は「実践のレパートリー」,すなわち当該看護師によって実行され得るルール(存在を認識し習得できた組織ルールと,無効化されていない固有ルール)を表す。矢印は実践のレパートリーが主に拡大している方向を表す。組織ルール・固有ルールとも変化するが,簡略化するため図示していない。前回,「組織ルーティンの学習」は,組織ルーティンへの疑問を保留し,葛藤を処理しながら進められると述べた。組織ルーティンを超える行動化は,この疑問や葛藤が原動力になる。組織ルーティン,すなわち病棟の大半の看護師が疑問を持たずに繰り返している行動パターンに強い疑問を感じる状態,あるいは,組織ルーティンに従うために自分が大切に思う実践ができないという強い葛藤が続いた後,決意して,組織ルーティンから一歩踏み出す行動が実行される。そのため,組織ルーティンを超える行動化は,看護師自身も仕事の仕方の変化として記憶していることが多い。組織ルーティンから大きく外れないような小さな行動から始め,結果を確認し自信を深めると,次第に明らかに組織ルーティンを超える実践が継続して行われるようになる。それが,その看護師固有の実践スタイルとなっていく。事例をいくつか紹介したい。新人は,現場の生きたルールとして組織ルーティンを素直に受け入れる傾向があることは前回述べた。仕事に慣れたころに,保留した疑問や葛藤を再認識することがあった。新人看護師のAさんは,尊敬している先輩看護師のことを,他の看護師なら慌しくタスクに追われる消灯前に,「今夜,寒くなりそうだから」と,自分で訴えられない患者へ毛布を持っていくなど,「見えないところ,記録に残らないところ,基本的な看護を当たり前のように行っていて,すごいなぁって思う」と話した。Aさん自身は,割り当てられたタスクを遂行するのに精一杯で,自己嫌悪に陥ることも多かったという。Aさん:やっぱり自分の仕事のペースを優先しがちなんです。患者さんに話しかけられても,あと何人検温が残っているとか,何時までにこれやらなきゃとか,そっちが気になって,中途半端に話を聞いたり。そんな自分が嫌だなって。2年目になると,同じ場面で,時間どおりにタスクをすることを“あきらめられる”ようになり,気持ちを切り替え,患者の話に集中するといった,ささやかな変化を起こした。1年半後,3年目を終えるAさんに再会したとき,Aさんは,タスクよりも患者にとって大切だと思うことを優先する固有の実践スタイルを築いていた。その日Aさんは,意識障害があり全介助の男性患者を受け持っていた。車椅子に移らない日のほうが多い患者だったが,Aさんは「車椅子に移ると表情がいいし,奥さんも喜ぶから」と,午前中の“すごく忙しいとき”と,妻が面会に来ていた15時半の2回,患者を車椅子に移し散歩に出かけた。15時半には陰部洗浄や包帯交換などのタスクが残っていたが,「申し送りが終わってからやればいいや」と後に回した。検温が気になって患者の話に集中できなかった新人時代とは大違いである。その日は病棟クラークが休みのため,他の看護師は検温や処置を早めに終え,検体スピッツの準備などクラーク業務を行っていたが,Aさんは「ちょっと悪いなと思うけど,自分にとって優先すべきことは患者さんだから」と割り切っていた。2年目になったばかりのころ,「先輩に仕事ができる子って思われたいっていう気持ちもあって,手が抜けない」と自己分析していたのが嘘のような変化であった。Aさんはきっぱりと,以下のように話した。その病棟の看護師全員がAさんと同じような行動をとると,その病棟の業務は滞ってしまうのだが......。Aさん:患者さんと家族が車椅子に乗ってうれしそうにしてくれれば,自分もうれしい。それは,ただの自己満足じゃなくて,看護になっていると思うからやっている。精神面とかADLアップとかを考えて,根拠がしっかりしていれば,やっぱり自己満足だとは思わない。◆患者とじっくり話したい経験者は前職場との違いから,組織ルーティンへの疑問や葛藤を強く感じる傾向があった。Bさんは,直接ケアが多い病棟に異動し,直接ケアの大切さは理解しても,患者とじっくり話す時間が持てない状態に葛藤していた。数年たって,ようやくBさんは,「やっぱり自分のしたいことを実践しよう」と,業務時間外になっても患者とゆっくり話す時間を持つことを始めた。Bさんは,患者の変化を感じ,自分の決断が正しかったという自信を深めていった。Bさん:患者さんが明るくなったというか,症状は悪化しているけど,リハビリもやるようになって,治療にも取り組むようになったから。いうところをみると,今のかかわりがよかったのかなって。話を聞いて,一緒に考えるだけなんですけど。いうことが自分が本来したかったことだって,自信も持てた。◆強く出てでも患者の命を守りたいCさんは,ICUに異動したばかりのころ,看護師らが患者の危険信号を感じとっても医師に強く訴えられないこと,患者が亡くなっても「できることはした」「どうしようもなかった」と話すことに悔しさや苛立ちを感じていた。Cさんは,「命を守るためには,一歩前に出なきゃいけない」と,自分が感じたことを医師に伝える決意をしたという。医師に伝えたことでうまくいった経験,伝えられず患者を助けられなかった経験など“小さな積み重ね”によって,Cさんはひっかかりを感じたときは,「憎まれ役になっても」強く訴えることが自らの役割だと感じるようになった。医師に報告したという事実ではなく,実際に医師に動いてもらうことをめざすため,必要だと思えば,組織の秩序を乱してでも決定権のある医師に直接働きかけたという。Cさん:手術日は決まっていたんですけど,ちょっと冷や汗が出たり,小さな症状が出始めていて,“第六感”でこれは危ないって思って。受け持ちの内科の先生に言ったんですけど,内科から外科に緊急手術を依頼することにはならなくって。おかしいっていう気持ちが強くて,外科部長に直接訴えたら,翌日は日曜だったけれど,朝一番に手術をしてくれました。手術してみたら,切迫破裂状態でじわじわ出血が始まっていたって。「手術日まで待っていたら助からなかったよ」って言われました。組織ルーティンを超えて行動することで,Aさん,Bさん,Cさんとも葛藤から抜け出すことができた。自分の選択が患者によい結果をもたらすことを実感できると,大きな喜びを感じ,自信にもつながった。時間的,身体的な負担が増すことも多かったが,行動化してしばらくは,負担よりも充実感や喜びを強く感じていた。Bさん:帰る時間は遅くなったけど,あまり大変とは感じないかもしれない。楽しいっていうか,充実っていうか。最初は個人的な実践でも,次第に周囲を巻き込んでの実践へと拡大することもあった。Bさんはしばらくして,患者との会話を他の看護師と意識的に共有するようになった。Cさんも後輩が行動化できるよう働きかけるようになった。Cさん:「何か変だと思ったら,私が医師に言ってあげるから教えてね」って,後輩に言ってるんです。当たったら,後輩は自信につながるし。私も「これに気付いたのは○さんです」って,医師に伝えるようにして。したら後輩ももっと言えるようになるから。*組織ルーティンの行動化は,その看護師にとっても,病棟にとっても,価値のある大切な変化である。次回は組織ルーティンを超える行動化を可能にする要因について述べたい。