=100Reporter(報告できる)/Interpreter(解釈できる)/Manager(対応できる)/Educator(教育できる)※最も習熟度が高いEの割合が増えるよう,繰り返し挑戦してみましょう。今回から,臨床で使われるさまざまなチューブについて学んでいきます。酸素(1)酸素の投与にはいろいろな手段がありますが,その原則は理解していますか?少量の場合は経鼻からの投与になります。後述するCO2ナルコーシスが懸念される際には,0.5L/分刻みでの指示が出るかもしれません。施設によっては,院内配管から出た後はダイヤル式に流量が決められているかもしれませんし,投与量の大小で流量計を使い分けているところもあると思います(2Lと15Lが一般的でしょうか)。いうのもちょっとしたポイントです。流量により投与できる酸素濃度が変わってきますが,経鼻の場合は鼻粘膜の乾燥が障害となり,通常は最大4L/分程度になります。一度自分自身で経験してみるとわかると思いますよ。それ以上の酸素投与を必要とする場合は,マスク投与となります。マスクの使い方も難しいですよね。理論的には経鼻投与より,高い酸素濃度で投与したいときにマスクを使うのですが,実際には,マスクを嫌がって外す(ので経鼻で高流量にする),口呼吸している(ので口から経鼻用ルートで低流量を流す)場合もあるでしょう。マスクで低流量の投与(例えばマスクで1L/分)をしていると,マスク内で呼気による二酸化炭素の貯留が起こり,実は酸素濃度が高くならない可能性があります。0.21と考えられていて,酸素投与量が上がるたびに“理論的”な目安の数値が決まっています(経鼻1L/分なら0.24,マスク6L/分なら0.40など)。目安であって,必ずしも看護師さんが覚えておくべき数字ではないとは思います。FiO2の数字を意識しているのは,ICUやオペ室に勤務されている看護師さんが多いのではないでしょうか。人工呼吸器管理をすると,“理論的”数値ではなく実際の数値を記録に残す必要が出てきますよね。リザーバー付のマスクの使い方については「高流量が必要」「リザーバーの膨らみを確認すること」といったポイントが,BLSの普及などで浸透しているのではないかと思います。筆者自身はあまり病態生理のことを細かく言うのは得意ではありませんが,このCO2ナルコーシスに関しては,できれば理解してもらいたいと思っています。初めは難しく感じるかもしれませんが,問題文のような文章を繰り返し眺めていると,次第に覚えられるのではないかと思います。答えはあえて書きませんが,図などを参考に考えてみてください。CO2濃度が測定しにくく,推測するものだという認識も思い出してくださいね(註)。肺が慢性的に悪い方の目標SpO2が比較的低くても大丈夫ということも,併せて認識してもらいたいです(詳しい理論は成書参照)。93%は悪いですか?」という問いにはもう答えられますよね(註)。SpO2を測る際,重要なのは,(1)患者背景(ベースの呼吸状態),(2)呼吸数,(3)酸素条件,でしたね。知識がつながってきましたか?経鼻エアウェイ(3)意識状態の低下により舌根沈下などが起こり,気道が確保できない状態もあります。「いびき」もある意味,気道の閉塞です(註)。自施設にある経鼻エアウェイを一度手に取ってみてください(当院ではレクチャー中に実物を見てもらっています)。サイズは覚えられないかもしれませんが,細く短いものから,太く長いものまであります。径が相当太い場合,挿入の際には滑りをよくするものは必須でしょう(キシロカインゼリー®など)。それくらい,侵襲の高い処置であると思ってください。気道を確保することが目的なので,応援が来るまで下顎挙上法でもよいと思いますが(註),皆さんはどう考えますか?(4)嚥下障害を認める脳血管障害の患者さんなどをあまり診ていない方は,痰を取るのは口から,と思っているかもしれません。気管内にチューブが入ると咳嗽反射も誘発され,苦しそうになりますが,痰はよく取れます。ベテランナースにコツを教えてもらってもよいでしょう。去痰ができない患者さんには根本的な問題があり,その評価が重要です(連載第8回参照)。気管挿管下に人工呼吸器管理を行う,早期に気管切開を行うといった判断ではなく,一時的に去痰を行いやすくするために,侵襲的に器具を挿入することもあります。より気管に孔を空けるもので,当院で採用されているのはミニトラックII®とトラヘルパー®です。緊急性が高い場合は直接穿刺するトラヘルパー®を使うこともありますが,去痰目的のような場合は,使用できるチューブ径や蓋など構造的な利点があり,ガイドワイヤーを用いて比較的安全に施行できるミニトラックII®を用いることが多いです。手技を理解すると補助もスムーズにできると思うので,機会があれはぜひ積極的に受講してみてください。気管挿管も含め,こうした手技で大切なのは医師のスキルだけでなく,事前準備や手技施行の際の体勢(体位)です。気管挿管の場合,適切なポジションをとれるよう,周りのサポートが重要です。適度な緊張は必要ですが,過度なプレッシャーはあまり嬉しくありません。「余裕があるから笑顔が生まれる」のではなく「笑顔があるので余裕が生まれる」と思うので,温かな雰囲気で(?),緊急時を乗り切れるといいなと思っています。○cm固定」とされます。バイトブロックを含めた固定法は院内で統一したほうがよいと思いますが,当院ではまだ統一しきれていません。上顎は動かないことから,基本は上顎から上顎という形でのテープ固定が望ましいと思っていますが,正式な方法ではないかもしれません。皆さんの施設では,決まりごとはありますか?(つづく)註:連載第3回を参照。