看護学研究科教授)本紙連載『看護のアジェンダ』は,「看護・医療界の“いま”を見つめ直し,読み解き,未来に向けたアジェンダ(検討課題)を提示する」ことを主旨として2005年にスタートしました。各回のテーマは,看護教育や看護管理はもちろんのこと,終末期医療やケアの本質,映画や文学にまで及びます。時に刺激的な仮説やウィットに富む描写も交えながら看護界の在り方に新たな視点が提示され,さまざまな反響を呼んできました。毎月の連載を楽しみにされている読者も多いのではないでしょうか。このたび,連載が『看護のアジェンダ』(医学書院)として書籍化されました。これを機に本座談会では,著者の井部俊子氏を囲み,印象に残るアジェンダのさらなる考察を試みました。周囲の方々と,大いに語り合ってみてください。『看護のアジェンダ』の連載時から,手島さんと萩本さんには何度もフィードバックをいただいていました。私の推測からすると,ほとんど全部の回を読んでくださっていたのではないでしょうか。本座談会では,お二人に印象深いアジェンダをご紹介していただきながら,さらに議論を深めていきたいと考えています。座談会出席に際し,全ての回をもう一度読み直しました。その中で私が最も感銘を受けたのが「看護界の負の遺伝子」です。『看護のアジェンダ』には,看護界に警鐘を鳴らすメッセージがちりばめられていますが,最も象徴的なのがこの回だと思います。「臨地実習で教員の言葉による心的外傷体験を受けている学生が少なからずいる」という話題に始まり,否定的なフィードバックを受けて育った新人看護師がやがて指導者となり,再び否定的フィードバックを繰り返すことを指摘する。して「看護界の負の遺伝子が引き継がれる」,と最後は結ばれています。看護界の旧弊は断ち切らなければならないことを,あらためて考えさせられました。「自分が教えられたように教える」という風潮は,連載開始から10年以上経った今もまだ根強いですよね。「学生がどのような思いで学校に来ているのか考えていますか」と,学生が私に問うた話を冒頭に書いていますが,この学生は学士編入でした。看護界の現実を批判的にみるには,ある程度の成熟が必要であると実感した記憶があります。私自身のことを振り返ってみても,厳しい実習指導を受け,やはりそれを受け継ぐ形で厳しい指導を行ってきました。caring(無条件の愛)によって人が育つ環境を実体験したことで「否定のサイクル」から抜け出せたように思います。「厳しく育てるのがよいことだ」という時代を,日本もそろそろ終わらせないといけません。学生は,心の底から変化を欲しているのでしょうか。辛い経験も卒業間近になると美化されるのか,卒業時のスライドはいつもハッピーエンドです。私はそれを毎年見せられているので,本当に実習環境を変えたいのか,単にパフォーマンスとして批判しているだけなのか,時々わからなくなることがあります。後輩に否定的フィードバックを繰り返しているかもしれません。活動で,医療安全対策や事故発生後の対応の難しさを痛感してきました。『看護のアジェンダ』には医療安全にまつわる話がたびたび出てきますが,中でも「管理責任をとるということ」は印象に残っています。重大な医療事故の発生後,警察の介入が始まり,ついにはスタッフら7人が書類送検されてしまう。遺族からの嘆願書が必要となって院長と副院長(兼看護部長)が遺族の家に出向く場面の記述は,「スタッフを守る」という管理者2人の強い意思が読み取れました。6時間に及ぶ遺族との交渉の中での副院長の心理状態を想像し,管理責任を強調し泣きながら土下座した院長の行動にも感銘を受けました。幸いにして私自身は重大事故の経験はありませんが,現場はいつも危険と隣り合わせです。自分だったらどう行動するのか。患者家族に対応する覚悟はあるか。スタッフを守る立場にある管理者として,深く考える機会になりました。この回は,ある講演会で聴講した話を題材にしています。警察からの事情聴取が3時間を超すと,副院長が必ず警察に電話して「もう帰してほしい」とお願いしたというエピソードがすごく記憶に残っていますね。当事者にしかわからない大事なことを,この副院長からは教わりました。結語部分で,2人の管理者を評して「そこには人間の潔さと誇りが感じられた」と書かれています。いう管理者がいる組織は強いでしょうね。ところで,事情聴取を受けたことはありますか。私もないのですが,この講演会とは別の機会にも,経験者の話を聞きました。事情聴取の際に推測の域を出ないことまで話してしまい,それが調書に残って,不利な判決につながったということです。医療職は無防備なので,スタッフを守るためには,管理者が日頃から事故発生後の対応について学んでおくことが必要であると感じました。「文明と看護」を読んだときは笑い転げたことを,鮮明に覚えています。ある朝,大学の廊下にH教授の叫び声が響きわたる。トイレの便器の中に排泄物が流されないままあったのを見て彼女は叫んだのだ,というあの出だしです。最近のトイレは便座から立ち上がると自動的に水が流れますから,こういうことが起こり得ますよね。)の紹介に移り,「文明の発達がもたらすケアの力量低下」というテーマにつなげる切り口が斬新でした。生活体験調査は,33項目について尋ねています。「浴槽に湯が入っていると,湯をかき回してから入る」という項目では,なんと7割近くの学生が「経験がない」と答えています。そもそも,入浴前に湯に手を入れる習慣さえないのかもしれません。それでは,入浴事故の原因になりますね。確かに私も,日常生活においては最近やってないですね。昔は入浴前に湯に手を入れて温度を確認するのが普通の生活感覚でしたが,今は温度を事前設定しているので不要になりました。して文明が発達する一方で,例えば新生児の沐浴はお湯に手を入れて準備する。その際は自分の肌感覚が大切なのですが,この切り替えが学生には難しいようです。パルスオキシメーターが普及し,脈を測れないナースも増えています。災害時などは,機器に頼らずにアセスメントする能力がないと対応できないわけですよね。文明が発達するなか,看護教育や看護管理はどうあるべきかを考えさせられた記事でした。H教授の叫び声が聞こえてきそうです(笑)。「承認」は,“ぐっと来た”回です。承認には,優れた能力や業績をたたえるとか,個性を尊重するといった〈表の承認〉と,規律や序列を守ることを重視し,奥ゆかしさや陰徳を尊ぶ〈裏の承認〉があることを,『承認欲求』(太田肇著,東洋経済新報社)をもとに解説。それに続く,「承認」を修士論文のテーマとした院生Aさんの話が素敵です。「いつも控え目に発言し,自らを励ましながら,少し強くなったA」と描写しました。実はこのAさん,萩本さんなのです。当時は研究テーマがやっと決まり,方向性が見えてきたころでした。そこまでたどり着くのに,井部さんにはご迷惑をおかけしました。何回も泣かせましたね。病棟師長として働きながらの大学院進学ですよね。どのような問題意識があって大学院で学ばれたのでしょうか。漠然とですが,「中堅看護師がいかに退職しないで済むか」ということを考えていました。現場で培った経験を研究テーマに昇華させるのは大変ですよね。「どうしてそんなふうに考えるの?」「きっかけは何なの?」と問い掛けながら,テーマを絞っていくのにかなりの時間が必要でした。「承認」の回では,萩本さんが勤務する病棟に入院していた患者さんのご家族による,新聞への投書が紹介されています。「明るく優しく最期を迎えた父」という題名で看護師への感謝の思いがつづられていて,全ての医療従事者に対する承認のメッセージとして読ませていただきました。私はこの投書を読んだときに,患者・家族からのフィードバックは承認の効力がすごく強いことを実感しました。管理者が承認するのとはまたちょっと種類が違う。長く心に残るし,職業人としての達成感や今後のキャリアにも結び付くのだと思いました。投書を読んだ病棟スタッフの反応はどうでしたか。私たちの看護が公に評価されたことを喜ぶ一方で,ちょっとした驚きの声もあったような気がします。いうのも,投書の中で「30分間も父の話を聞いてくれた」と感謝された男性看護師は,実は落ちこぼれタイプだったんです。誠実な性格なので患者さんの要望を受け入れたのでしょうけど,その間はナースコールに対応できないので,周りのスタッフはフォローが大変だったようです。この看護師は,意図的に30分間話を聞こうとしたわけではないのですね。したら患者さんは,その男性看護師の少し頼りないけど優しいところに好意を持ったのかもしれません。やるだけが看護ではないですよね。“できない”人のほうが,患者にとってはいい看護師のこともある。いう面も,管理者は見ておかないと。聖書にある通り,「それぞれが賜物を受けているのですから,神のさまざまな恵みの良い管理者として,その賜物を用いて,互いに仕え合いなさい」(第1ペテロ4章10節)です。新聞投書欄を題材にした「ぬくもり」も,看護の価値を思い起こさせてくれるものです。自殺に失敗した若者が,救命救急センターでの看護師とのさりげない会話から,生きることの価値に気付いていく。「人生の価値を問う行為を日常的に行う」のが看護の仕事である,という指摘にドキッとさせられました。連載初期に最も反響が大きかった記事です。救急外来の師長が記事のコピーをスタッフに配って,「このような仕事を日々行っている皆さんを誇りに思います」と激励したという話も伝わってきました。,「承認」や「ぬくもり」は感動的なエピソードですけど,その感動を生む看護の仕事が偶発的なんですね。意図や予測があるわけではない。したら意図的に感動を引き起こせるのでしょうか。その偶発が起こりやすい環境をつくることが,管理者の役割かもしれません。したら,いったい何がそこで起きているのかをまずは明らかにする必要がある。看護における「真実の瞬間」(註)ですね。そこをどうやって研究して学問にするか,です。「忘れられない看護エピソード」(主催=厚労省・日看協)にしても毎年数千通の応募があって,そのぶんだけ看護による化学反応が引き起こされているはずです。あれを研究に活かさないのは,もったいない気がします。「現代のチーミング」では,『チームが機能するとはどういうことか』(エイミー・C・エドモンドソン著,英治出版)が紹介されています。私もこの本を読み,自部署に当てはめて業務改善を図っていた時期で,タイムリーでした。井部さんも本から引用されていますが,チームが機能するには「心理的に安全な場をつくる」ことがいかに大切かを身にしみて感じています。声の大きい人の意見だけが通ってしまう組織では,意見交換によって良いアイデアが生まれることがなく,医療安全上も好ましくありません。スタッフの心理的安全を守って全員に意見を出してもらうことを,最近は心掛けています。本から引用した箇所で,「職場で直面する4つのイメージリスクによる不安」(1無知だと思われる不安,2無能だと思われる不安,3ネガティブだと思われる不安,4邪魔をする人だと思われる不安)が積極的に意見を言うかどうかを左右する,とあります。これら不安が,日本だけでなく,世界共通であることが私にとって最大の発見でした。自分も大学院に入ったときは,こうした不安があるせいで発言できなかったように思います。この回の結語は,「『受容』と『共感』をモットーとする看護チーミングが,『発言』と『行動』のチーミングに変容する必要がある」としました。これらの単語をセットで並べるのは,かなり考えてのことです。「受容と共感から,発言と行動へ」というのは,連載を通しての一貫したメッセージではないでしょうか。受容と共感,それ自体はすごく重要です。受け止めることに終始するのではなく,そこから発言と行動につなげなければ看護界は何も変わらない。このことも,心に留めておく必要があると思うのです。「入院時のチェック」は,「なぜ井部さんは大学にいながらにして現場のことをわかってくださるのか」と素直に感動しました。受容と共感ですね(笑)。ここ数年,入院時にルーティンでチェックする項目は増えるばかりで,その記録にも膨大な時間がかかっています。省ける項目を看護部で検討したこともありますが,診療報酬に絡むなどの理由でなかなか減らせません。本当にどうしたらいいのか。「私たちは業務はしているけどケアはしていない」という新人看護師に対して,以前の私なら「そんなことはない。業務のなかにケアはある」と反論してきました。いう実態を見せつけられて,「確かにこれは業務としてやらざるを得ない」と思い直しました。タイトルも,「入院時の“ケア”」とはしていません。チェックはするけど,その後のケアに発展しない項目が多いわけですよね。なると,単なる業務になってしまう。結語にも書いた通り,看護記録が本来の目的からずれつつある。先日のあるシンポジウムでも,この話題になりましたね。政策立案者に問題を投げ掛けていかないと,現場はもう限界がきているのではないかと。意外にも,入院時のチェックがスタッフにとってどれほど負担になっているかを,看護管理者は知らないのです。病院長は知らないし,政策立案者に伝わりようがない。現場からの「発言と行動」が必要ですね。現場はその余裕がないんですよね。私は,臨床ナースの環境が“口封じ”だといつも思うのです。発言と行動に割く時間や機会がないので,結局は諦めてしまう。「看護の適正評価に関する検討委員会」の活動にも着目していく必要がありそうです。全国の医療者にこの問題を投げ掛けてくださったことに,とても感謝しています。この回だけでなく,師長同士で意見交換をしたり,お互いの管理の視点を養ったりする上でも,『看護のアジェンダ』を活用させていただいています。『看護のアジェンダ』に関心を持ち続けてくださったことに感謝します。私たちの看護は,かくもアジェンダがあり,議論を重ねていく必要がありそうです。ありがとうございました。(了)註:接客などの現場で従業員が顧客と接するわずかな時間。この瞬間が企業全体の評価を左右することから,“真実の瞬間”に向けた組織変革が必要とされる。『真実の瞬間』(ヤン・カールソン著,ダイヤモンド社)はサービス・マネジメント論の古典的著作。年に聖路加国際大と改称)。(看保連)代表も務める。著書に『看護のアジェンダ』(医学書院),『マネジメントの探究』(ライフサポート社)など。(看護)教員養成課程卒。勤務の後,93年まで聖路加看護大で教育・研究に従事。東札幌病院で副看護部長を務め,2001年より現職。著書に『看護のためのポジティブ・マネジメント』(医学書院)など。