患者のコミュニケーションはRCTの結果よりもインパクト大きい医療者文化ではEBMの影響力は絶大。日常診療での実感はRCTの結果よりも医師のコミュニケーション能力の影響の方が遥かに大きいという現実。臨床家はEBMが無視している医療コミュニケーションに目を向けて欲しい。学校の担任の先生が変わったら、急に学校の成績が伸びる児童がいる。慢性疾患のケアだって、それとまったく同じ。食べ過ぎる患者に対して、叱責をしたり、さらに厳しい制限を加えるなんて、子の親を経験した大人とは思えない。処方変更を嫌がる患者に向かって「あなたは肥満しているからSGLT2iを服用するべきだ」と上から目線向けるより、処方変更を嫌がる理由を尋ね、コミュニケーションのあり方を振り返る方が早道。医療の平等化、医療の民主化を進めたい専門家は、患者の体験世界(illness)に目を向けて欲しい。「病気」を診て、「人」を診ずって格言があるけれど、「人」を診るとは「病い(illness)を理解しようとすることですよ。■医療コミュニケーションの効果は投薬や手術に匹敵する特定のコミュニケーションのあり方が回復のあり方に影響するとすれば、そのとき、コミュニケーションは医療における副次的な存在ではなく、手術や投薬と並ぶ重要な医療的手段のひとつとなる。専門家の姿勢コーチング、動機付け面接など様々なアプローチがあるが「専門家の姿勢」がもっとも重要であるという点では共通だろう。大切なことは専門家が「中立的な立場」を貫くこと。中立であるとは常に「患者の行動に対して、患者を責める気持ちを100%排除できているか?」自問する態度である。■ある医療面接セミナーでの出来事ある医療面接のセミナーに参加した際、禁煙支援の演習場面で、ファシリテーターである講師が「電子タバコの有害性に関するエビデンスはたくさんありますから、皆さん、頑張って下さいね」といった趣旨の解説をしていた。僕はこの講師の解説がセミナー参加者に果たしてどのように伝わったのだろうか?と気になった。医療面接においては、専門家が「自分の方が正しい」と思った瞬間に、面接においてもっとも重要な「中立性」が損なわれてしまう。ナラティヴ・アプローチではこの中立性を保つために社会構成主義による絶対相対主義の立場を堅守するように自身を戒めている。■喫煙=不健康=×では医療面接はうまく行きません。「健康」を優先するのか、「自身の嗜好」を優先するのか、ここは『選択』の問題と捉えるべきです。さんのセミナーが聖路加国際大学で開催され、参加してきました。2時間のセミナーですので、その内容を忠実に再現すると膨大な内容になってしまいますので、僕なりの視点でまとめてみました。■ナラティブについて考えるその前に看護領域で質的研究を教え始めて気づいたことが3つあるそうです。これを伝えるとき、「これから看護領域の研究手法についてディスる訳ですが・・」で始められたので、会場がどっと笑いに包まれました。彼女はこういう伝え方がとても上手です。その他の医療従事者の80%は実証主義的認識論に立っているので“半端ない”アウェイな環境で語るわけですが、こんな風に笑いを取りながら語り始めたいものだと関心しました。2)カテゴリーが好き:研究論文の84%がカテゴリー化されていて、エスノグラフィーでさえ、カテゴリー化している。3)一般化が好き(こだわる)■実証主義か、構築主義か磯野さんが示されたスライドがこれです。これは医師を含む理系の皆さんにはやや難解に感じられるかもしれませんが、構築主義の説明として示された「観察者と現実は切り離せない」「手垢のつかない現実は存在しない」「『正しさ』の作られ方への関心」という表現がとてもしっくりきました。このとき、磯野さんが言っておられたのは、看護の質的研究の中にしばしば実証主義的な要素が含まれるという指摘です。常に医療者側が正しいという前提に立って、どうやって病者の考えをそれに近づけようかという文脈が見受けられるという指摘で、深く同意しました。■ナラティブとは何か?ナラティブについて解説されました。○と△が出てくる動画を見せて、その映像でみられた「出来事」を経時的に列挙し、その出来事を意味のあるかたちに繋げてお話を作って下さいというワークはなかなか面白かったし、盛り上がりました。今回のセミナーの中でもっとも重要な部分です。冒頭、磯野さんから「病いをもった人々はなぜ語り続けるのでしょうか?」という問いかけがありました。この問いに対して、僕の頭に真っ先に浮かんできたのはアーサー・W・フランクでした。彼は著書『傷ついた物語の語り手』の中で、「近代とは医学的な語りが他の語りに対して優位に立つ時代」であるとし、それを「語りの譲り渡し」と表現しています。これら病いの語りには「『病む人』は『言葉を奪われている』」という医療人類学的前提があります。磯野真穂さんは2症例の病いの語りについて解説されました。摂食障害者の語り(著書『なぜ普通に食べられないのか:拒食と過食の文化人類学』からの引用)摂食障害の当事者ミーティングに参加後、語りが大きく変容した事例。当事者ミーティングで他の当事者が「親子関係」について語ったが(親子関係が摂食障害の原因という病因論が支配的なストーリーの1つ)、彼女は南米での体験について語った。他の当事者の親子関係のナラティブを聴いてから、彼女の語りが大きく変化します。過去に語った自分の語りを大きく修正し、親子関係のナラティブを採り入れたストーリーを語り始めます。僕たち医療者は病者の語りを聴くとき、その語りが「かれらの文化の中で読んだことのあるストーリーを採り入れて、大きく変貌することがある」ということに注意する必要があるということ、つまり、「病いの語りを1人の個人的主観の産物として捉えることは誤りであり、病いの語りは、それが語られるネットワークの中で、苦悩がどう定位されるかという問題をはらんでいる」という極めて重要な指摘をされました。“いかがわしい”と批判される代替療法を受けるに至った語りを紹介しました。磯野さんは、この語りについて、以下のような解説をされました。自分の病いについてすでに諦めている患者に仮定法は起こりません。病いの最中で必死に治療を求める人は「将来とんでもないことが起こったらどうしようか?」という仮定法化がしばしばみられます。これが相矛盾するような治療法を同時に求めることの説明にもなると。彼女が選択した代替療法という選択が標準治療を推進する場で提示されることが出来なかったのだろうか?と参加者に訴えました。「標準治療で90%助けられる」と言われても、それは確率論なのだから、やはり患者は残りの10%を怖れます。僕は以前から、代替医療を非倫理的医療であると一方的に糾弾する専門家の姿勢に疑問を感じていたので、彼女の意見に深く同意しました。以上、磯野真穂さんのセミナーのすべてではありませんが、その内容を、あくまで杉本の独断と偏見による編集作業を経たものをご報告させていただきました。カーボカウント2018年7月1日、東京衛生病院7階カフェテラスで『1型糖尿病患者さんとそのご家族のためのランチ会』を開催しました。当院通院中の1型糖尿病患者さんとそのご家族が対象です。今日は「ランチ会速記録」から僕の講演内容をご紹介したいと思います。→1型患者さんが幸せに生きていくためには、最終的には内面的な専門性の方が大事だと思う(観客:真剣なまなざし)。発症したばかりの1型糖尿病患者は綱渡りの連続。ご家族からすると、奥さん元気だしって感じで理解できないかもしれませんが(観客:笑)ご家族向けに糖尿病の病態を説明。食事を食べる→インスリン分泌→肝臓および筋肉の糖取り込み&グリコーゲンとして貯蔵→血糖値の低下。健常者はこうした複雑な反応がすべて自動的に行われているのです。1型の患者さんは自分の頭で考えて自分で行わなければなりません(観客:真剣なまなざし、うなづき)。健常人は自分のことが信じられなくても、自分の身体が信じられないということはないでしょう。みんなで一緒に読み上げる。今日、皆さんに伝えたい最初のメッセージは「膵臓のように考えなさい!」です。このことが1型糖尿病と2型糖尿病を区別するもっとも大切な違いなんです。1型はとにかく“膵臓が考えるように考える事ができる”ようになれば良いのです。する上で必要なのがカーボカウントというスキルです。医者が糖尿病を管理するのではなく、患者さんが主体的に行う。医師はそれをサポートする。1型患者さんにとってカーボカウントは食事療法というより、インスリン療法の一部なのです。食品交換表に準拠していても、糖質量は大きく異なります。1単位/カーボとした場合、それぞれのインスリン必要量は「6単位」「9.5単位」となり、カーボを正確に見積もることが大切であることを示す。各栄養素が血糖応答に与える影響(観客:身を乗り出して話を聞いている、真剣なまなざし)超速攻を打つ時は炭水化物量を参考にします。3時間以降のコントールはたんぱくと脂質の影響を受けるので、SMBGを使って経験を積みながらコントロールしていく必要があります。ぶっかけうどんと天ぷら月見山かけうどんの例を用いて、栄養素ごとの血糖応答について説明。pancreas”を実践するということです。(観客:分解して考えるという例がわかりやすかったのか、深いうなづき)インスリンカーボ比を用いれば、血糖値のピークはコントロールできるが、脂肪と蛋白の影響をコントロールするのは難しい。カーボカウントは糖質量のみに合わせたコントロールなので、脂肪とタンパク質のコントロールは個人の経験でやっていく必要がある(ベテラン患者たち:深いうなづき)。食べたい料理に合わせて上手にインスリンを合わせるのがType1スタイルです。かんたん糖質計算法を紹介。肉じゃが、オムライスの例を出して説明。カーボカウントはカロリー計算よりも簡単であることを実演。コンビニ弁当を買った時などはいきなり答え(成分栄養表示)をみないで自分で計算してから、答を確認して、正確に糖質を見積もるトレーニングをしてほしい(観客:うなづき)。■1型DM患者の内面的専門性1型になると技術的な部分の問題、身体的な問題、スピリチュアルな問題が出てくる。2型との混同などによる誤解に1型患者は一番傷つく(患者さん:深くうなづく)。1型糖尿病という名前を変えようという患者さん側の運動もあるが、まだ改名には至っていない。その人に合わせたインスリン治療をすれば良いが、医療者によっては正論を言う人もいる→糖尿病治療に正解・正論はない。自分の気持ちがわからないまま、病気と向き合っている患者さんも多くいる。血糖測定をしないの?そう言われても、僕にもわからない。医療者の助言はすべて今の僕にとっては気が重い。いう若者に対して、どのように向き合ったら良いのか?それが全国の医療従事者が抱えている大きな課題です。1型糖尿病で摂食障害になってしまう患者さんは多い。その患者さんが書いた絵本を紹介。(先生;時間があと8分しかない...観客;笑)ステキな絵を描いてくれたヒロインは増田さんという少女です最初は模範的な患者さんであった増田さん。褒められるのが嬉しくて、とっても頑張った。くる、彼女から美味しいものを取り上げるようになった。周囲からは2型と混同され、誤解をされ、とても傷ついた。家族にもわかってもらえないのが許せなかった、、、(観客:真剣なまなざし、うなづき、悲しそうな表情)そこから隠れて食べるようになり、過食に。ある日、彼女は毎日記録していた血糖測定記録を2階からばらまきます。お母さんも悲しそうにするし、腫物にさわるようになってしまった。お母さんの傍にいたいのに今はそこが一番辛い場所に・・・。心療内科にいき、痩せれば糖尿病になる前の自分になれると思っていたが、それが自分の思い込みと気づき、家族面談も経て家族との関係も修復された。ナラティヴ・アプローチ(病いの語り、意味)5月27日「動機付け面接(MI)」のセミナーに半日だけ参加しました。その祭、禁煙支援の面接事例の演習を学習しました。そこで、MIのテクニックの考えも採り入れながら、思いつきですが、ナラティヴ・アプローチ(NA)による禁煙支援の実際を考えてみました。患者と医師の立場の違いを超えるためには、医師自らが自分の解釈モデルに固執することを止め、それ(患者の考え)もひとつの考えと、自分の考えを相対化して、患者に示すことが、対話を発展させるためにとても重要です。皆さんが「喫煙は健康に悪い」と思いながら、相談者と接しているとしたら、あなたは心の中で無意識にこう思っている筈です。「自分は正しくて、相手は間違っている。なんとかそれを正さなくてはいけない」と。した「上から目線」は相手に無言のプレッシャ−となって伝わります。→MIでいうならサステイン・トークを誘発しやすくなります。「喫煙は健康に悪い」という意見はあくまで【医学的観点】であり、それは様々な物差しの1つに過ぎないと考えて、喫煙者の生き方に十分に敬意を払いながら、患者さんと向き合うなら、2人の対話空間は大きく広がり、対話が促進されます。こんな風に切りだしてみたらどうでしょうか?「Aさんは心筋梗塞になってもタバコを止めたくないのですよね。私たち医療従事者はどうしても健康を中心に考えてしまうので、タバコを吸っている方を見るとついつい禁煙を勧めたくなってしまいます(^^;)。愛煙家の方にしか分からないタバコ愛というものがあるんでしょうね。差し支えなければ、それを教えていただけませんか?例えば、ニュースキャスターの筑紫哲也さんはこんなことを言っていましたね。「百害あって一利なしと言うけど、文化は悪徳が高い分、深い。(たばこは)人類が発明した偉大な文化であり、たばこの代わりはありませんよ。これを知らずに人生を終わる人を思うと、何とものっぺらぼうで、気の毒な気がしますね。「タバコで死ぬのなら本望だ」とも受け取れる彼の言葉は負け惜しみのようにも聞こえますが、でも“究極のタバコ愛”の表明のようにも思える訳ですよね。「Aさんは筑紫哲也さんの言葉に深い共感を覚えますか?それともAさんの場合は筑紫哲也さんとは違ったタバコ愛ですか?その当たりのお気持ちを差し支えなければ教えて下さい」このように聴かれたら、本当の愛煙家なら、感動して、自分のタバコ愛をとうとうと語り出すかも知れません。中には「共感はしますが、私は肺がんになっても吸いたいとは思いませんね」という人もいるかもしれません(→MIならチェンジ・トークに繋げることができます)。中には「彼は私の気持ちを代弁してくれています。私がタバコを吸い続けざるを得ないのはまさにこのタバコ愛ですよ。彼も心の奥底では肺がんで死にたくはなかったと思いますね」と言うかも知れません。■まとめこのように愛煙家のタバコに対する「意味付け」が溢れ出すような対話を導くことに成功したら、仮にすぐに禁煙行動に繋がらなかったとしても、私たちの相手の説明モデル(禁煙継続の理由)に対する敬意が、患者さんに新しい気づきや新たな妥協点を見出す可能性を高めることができるのではないかと考えます。このようにNAは「スキル」というよりは「態度・姿勢」が問われるアプローチと言えます。長文にお付き合いいただき、有り難うごいざいました。検索単語を入力してenterマスター杉本から伝えたいこと糖尿病でもおいしく食べて人生の質を上げましょう!血糖コントロールは生き方を学ぶこと。あなた自身の人生のマスターになってください。そのお手伝いをいたします。