※運営役員は運営のため参加せず。共有化することを目的に活動を開始した。徐々に教訓化共有の目的が理解され提供されてきた。メールシステムの更新の際、担当者Bの個人的な更新プログラムにて行った。情報漏洩してしまった。問題点(事象)の抽出を行う。原因について「なぜなぜ」分析を行う。上記の原因分析結果を踏まえ、対策を検討してもらう。基本的に原因の反語が対策となるのが一般的。プレゼンをしてもらう。原因を発見し根本原因(上位概念)を追求する。問題点抽出と原因分析までをおこなった。対策を議論し教訓化まで。教訓「バックアップは大事だよ。バックアップデータの消失が問題で方式として回避することは考えられたはず。いなかったという点を重要と考えた。担当B氏がとびぬけて能力が高く組織としてそれに依存していた。B氏がプログラムしテストしたことで適正にフィルタがかからなかった。手順を守ることはリスク回避の1歩。人の暴走を防ぐフェールセーフを作ろう。回避策を事前に盛り込むことが重要。手順を守るというのもその一つ。教訓1と2で一つの考え。本事例で担当者Bを評価するCグループのような意見が出たのは初めて。・全体Q&Aは特になかった。一部グループより直接講師へ質問していたものあり。・全員で会場の原状回復をおこない例会終了。