フォーム・休診日:学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。・診療時間:12:00~14:00・15:00~19:30*土日祝の診療を再開しました!・最終受付=終了1時間前(麻酔を使用する注射治療は1時間半前)*は必須項目です。記入されないと送信できませんので、*印の付いた項目は必ずご入力ください。※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。*メールアドレスPC*メールアドレスPC(確認)*メールアドレス:携帯*メールアドレス:携帯(確認)*「柴田エイジングケア・美容クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?封書メール受け取らない*郵便番号(記号無しで続けてご入力ください。)*住所2(例:八幡通4丁目1)*電話番号:携帯*電話番号(※自宅電話番号がない方は『電話番号:携帯』をもう一度ご記入ください。123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日1)ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください。上記ご相談内容の中で時にご相談されたい内容をご回答ください。1番2番3番2)ご希望の治療があればご記入ください。問いの回答理由は何ですか?7)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。※何かのアレルギーがあれば品名・薬品名などを書いて下さい。赤みやかゆみ・湿疹が出やすい方はよく出る部位を記入して下さい。現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?はいいいえ※11)で「はい」と答え方は、詳細をご記入ください。今までに下記の病気にかかったことがありますかはいいいえ※13)で「はい」と答えた方は当てはまる項目をチェックしていただき、それぞれの発症時期、治療(手術)時期、現在の状態について詳しくお書き下さい。※子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ(直径)・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いて下さい。有無など詳しく書いて下さい。今回、当院は何を見てご来院いただきましたか?[ご回答にご協力ください]ホームページご紹介クリニック通信その他DM※検索をされた方は、検索語句をご入力ください。※レチノイン酸やピーリングをされた方は、濃度をご記入ください。※レーザー治療をされた方は、種類をご記入ください。※その他の治療を受けられた方は、下記にご記入ください。問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。ご入力ありがとうございました。