診療予約はこちらお電話でもご予約頂けます。予約なしでも診療できます。臨時休診リウマチを分かりやすくリウマチ(関節リウマチ)の患者さんに知って欲しいこと、理解して欲しいことをお伝えします。抜けていることもありますし、省いたこともあります。細かいことやちょっとしたことを書くと切りが無いので、分量が増えすぎないようにしました。ご質問などありましたら、ご自分の主治医に聞いて頂くか、当ホームページの質問コーナーにお寄せください。I.関節リウマチとは?関節リウマチは、手や足の関節が腫れて痛む病気です。ヒトの免疫システムは、体に外から入ってくる細菌やウイルスを攻撃する仕組みですが、リウマチは自分の免疫が自分の関節を攻撃してしまう病気(代表的な自己免疫疾患の一つ)なのです。この免疫の「間違い」が関節に炎症を起こして、行く行くは関節が壊れて変形してしまいます。リウマチは男女比1:4と女性に多い病気で発病する年齢は40代・50代が多いですが、10歳未満から70歳以上まで幅広い年代でも発病します。炎症が続いて壊れてしまった関節は元に戻らないため、生活にも支障を来します。早い時期からしっかりリウマチを抑える治療を受けることが大切です。II.リウマチの症状1.関節の痛みリウマチはあちこちの関節に炎症が起きる病気で、炎症のある関節が腫れて痛みます。指などで、左右両側で複数の関節が痛むことが多いです。手首、指の付け根、指の第二関節(PIP関節)、足首、足の指の付け根と言った、手足の先の方の関節に痛みが出やすいです。指の第一関節(DIP関節)には症状が出ません。(DIP関節の痛みは変形性関節症と言う病気のことが多いです)関節の炎症が続くと、徐々に軟骨や骨が壊れて関節が変形してしまいます。腕が上がらないとか、肘が伸びないとか、膝が伸びないなど、関節の動きが悪くなることもあります。指の変形で指を使う作業が難しくなったり、足指の変形で足の裏に胼胝(たこ)が出来て歩くのが痛かったりもよくあります。2.朝のこわばり関節の痛み以外によく見られる症状として「朝のこわばり」があります。「朝のこわばり」は、朝起きた時に手の指が固まって動かしにくいことです。「朝のこわばり」に限らず、リウマチは朝に症状が強いのも特徴です。朝に肩の痛みが強かったり、足の指が痛くて床に足を着けないこともあります。III.リウマチの診断リウマチの診断は、関節の症状と血液検査、必要に応じた画像検査を総合して判断します。リウマチと症状が似ている別の病気(リウマチ性疾患)との区別が難しいこともあります。上記の症状についてお話を伺い、関節の腫れと痛みや動きを診察していきます。リウマチは関節の炎症が主体の病気なので、少なくとも1か所の関節の腫れがあることが必要です。左右両側に症状があったり、複数の関節に症状があったり、手首、足首や手足の指に症状があったりすると「リウマチらしさ」が強くなります。血液検査はリウマチの診断にも治療にも大切なものです。A.診断時の血液検査リウマチは、自分の免疫が間違って自分の関節に炎症を起こしてしまう病気なので、リウマチの免疫異常と炎症の程度を検査します。(1)リウマチの免疫異常リウマチの免疫異常(自己免疫)については、以下の2項目を確認します。リウマトイド因子(RF、リウマチ因子)ヒトのIgG(抗体の主なタイプでタンパク質)に反応する抗体です。リウマチ患者さんのうち約80%でリウマトイド因子が陽性となります。リウマトイド因子が陽性だとリウマチの可能性が高くなりますが、リウマチ以外でも一定の割合で陽性になる方がいるため、それだけではリウマチと言い切れません。抗CCP抗体シトルリン化と言う変化をしたタンパク質に反応する抗体です。リウマチ患者さんのうち約80%で抗CCP抗体が陽性となります。リウマチ以外ではあまり陽性とならないため、抗CCP抗体が陽性だと90%以上の確率でリウマチと考えられます。リウマチの診断に大変役に立つ検査です。リウマトイド因子も抗CCP抗体も、リウマチ患者さんの5人に1人は検査で出ませんし、初期のリウマチではどちらの検査も50%くらいしか陽性にならないので、検査に出なくてもリウマチを否定することはできません。関節の炎症の程度は、以下の3項目を調べます。体内に炎症があると血液中で増えます。リウマチの関節炎でも高くなりますが、関節以外の物でも体のどこかに炎症があれば区別無く上がります。【血沈】(赤血球沈降速度、ESR)血液を固まらなくして置いておき、赤血球が沈んで出来る上澄みの長さです。体で炎症が続いている時などに高くなります。関節で作られるタンパク質で、関節の軟骨を分解する酵素です。関節炎が強いと上昇します。B.治療中の血液検査リウマチの治療中は定期的に血液検査を行いますが、目的は2つあります。「関節の炎症」で挙げたCRP、血沈、MMP-3の三項目で関節炎の強さを見ます。関節の症状と合わせて、リウマチが悪化していたら抗リウマチ薬の増量や追加などを検討します。副作用のチェックリウマチの治療では、抗リウマチ薬を始めとして色々な薬を継続して使うことが多いため、薬の副作用を定期的にチェックすることが必要です。(免疫力)などを確認しています。急なCRPの上昇は細菌感染も考えなければいけません。リウマチの状態は関節の症状である程度分かりますが、副作用については血液検査を見ないと分からないことが多いので、血液検査は副作用のチェックの目的が大きいです。3.画像検査A.X線検査X線検査(レントゲン検査)はリウマチの画像検査の基本です。関節の炎症が続いた結果として、軟骨や骨が壊されているかどうかをX線で調べます。軟骨は骨と骨の間にあって、軟骨が減ると骨と骨のすき間が狭くなります。骨が壊れて欠けた部分は「骨びらん」と呼ばれます。リウマチの関節炎の特徴は、骨・軟骨が破壊されることですので、手や足のX線検査で骨びらんが見られればリウマチと診断します。最近は関節の超音波検査(エコー)を行う施設が増えています。超音波検査の一番の利点は、一つ一つの関節の炎症の程度を見られることです。その他にも、関節の腫れを確認したり、小さな骨びらんを見ることが可能です。C.MRI検査MRI検査は、関節の炎症、骨の中の炎症、関節の腫れや靱帯の状態などを見ることが出来ます。4.リウマチの分類基準リウマチの診断は関節の症状と検査結果を総合的に判断するわけですが、一つの目安として関節リウマチの分類基準が用いられます。この分類基準は、2010年にアメリカとヨーロッパのリウマチ学会が作った物で、最低1か所の関節の腫れ(関節炎)があることが条件で、小さな関節に腫れが多発するほど、血液検査でリウマチの自己抗体がある方が、炎症の数値が高い方がリウマチらしくなります。「分類基準」は「診断基準」とは違います。他の病気が当てはまることもあるし、点数が6点に満たなくてもリウマチと診断することもあります。IV.リウマチの治療1.根本的な治療リウマチは、発病してから時間が経つと病気の進行が止まりにくくなりますし、壊れてしまった関節は元に戻りません。早い時期からしっかりリウマチを抑える治療を受けることが大切です。以前に比べると、新しい薬が出てきてリウマチの治療は進歩しています。最近のリウマチの治療目標は「寛解(かんかい)」となっています。(寛解とは、薬を使っていれば関節の痛みや生活の不自由が無いことです)A.抗リウマチ薬(飲み薬)抗リウマチ薬はDMARDs(ディーマーズ)と略されますが、最近は新しい注射薬(生物学的製剤)と区別する意味でcsDMARDs(従来型DMARDs)と呼んだりもします。DMARDsは、リウマチの根本にある免疫の異常を修正して、関節の炎症を抑えていく薬です。関節の炎症を抑えることで関節の痛みが軽減し、リウマチの進行(関節の破壊・変形)も抑えることが出来ます。抗リウマチ薬は一種類の注射薬を除いて殆どが飲み薬で、リウマチと診断したらなるべく早く抗リウマチ薬を始める事が望ましいです。抗リウマチ薬は基本的に速効性が無く、効果が出るのに1~3か月程度掛かります。このため、抗リウマチ薬はすぐに痛みに効かないと止めてしまったり、痛みが軽い日は飲まなかったりではいけません。決められた量を地道に飲むことが大切です。抗リウマチ薬はヒトの免疫機能をいじる薬なので、比較的副作用が多いと言えます。薬は長く続けることになるので、血液検査などでの定期的な副作用チェックが必要です。現在のリウマチ治療で中心的に使われる薬はメソトレキセート(MTX)と言う薬です。MTXは重要な薬なので、後でちょっと詳しく解説します。MTXなど一種類の抗リウマチ薬で効果が不十分の場合は、複数の抗リウマチ薬を追加併用したり、生物学的製剤を追加したりします。メソトレキセートについてメソトレキセート(MTX)は免疫抑制薬の1種で、リウマチの治療薬の中心となっている薬です。MTXは葉酸(ビタミンBの仲間)をブロックすることにより、体内で細胞の増殖や働きを抑えます。リウマチの関節では滑膜細胞やリンパ球などの細胞が活発化して炎症を起こしているため、MTXがこれらの細胞の活動を抑えることで炎症が鎮まって行きます。MTXの飲み方はちょっと変わっていて、週1日だけ決まった曜日に内服します(翌日まで掛ける場合もあります)。MTXは免疫抑制薬ですから、間違って毎日飲むと効き過ぎてしまい、白血球がガックリ減ることで命に関わる感染症が起きたりします。MTXは飲む量が増えると効果が強くなるので、副作用が大丈夫な範囲で徐々に量を増やしていきます。副作用で増量できない時や増量しても効果が不十分な場合は、他のDMARDsを追加併用したり、生物学的製剤を追加したりします。以前に結核菌やB型肝炎ウイルスに感染した場合、ごく少量の結核菌や肝炎ウイルスがじっと潜んでいる場合があります。MTXにより抑えが弱まると、これらの結核菌やウイルスが一気に暴れ出して重症になる危険性があるため、MTXを始める前に結核菌や肝炎ウイルスの検査を行います。1MTXの副作用MTXはリウマチの治療で頼りになる薬ですが、安全に使うために副作用について知っておくことも大切です。副作用には以下の様なものがあります。これらの副作用を軽減するために、MTXを内服した翌々日などに葉酸を内服することが多いです(MTXと葉酸を同時に内服するとMTXの効果が弱まるため)。間質性肺炎(かんしつせいはいえん)MTXを内服すると2%位の頻度で発生します。空咳(痰の出ない咳)、息切れなどの症状から始まり、時として命に関わることがあります。感染症にややかかりやすくなります。血液中の白血球や血小板が少なくなることがあります。リンパ腫2妊娠についてMTXは胎児に奇形をもたらす可能性があるため、妊娠を希望する場合は3か月(最低でも1生理周期)MTXを休薬することが勧められています。妊娠中もMTXは内服出来ません。MTXを休むとリウマチが悪くなることが多いので、その場合はプレドニゾロン(ステロイド)を内服したり、妊娠に影響の少ない抗リウマチ薬に切り替えたりします。最近は生物学的製剤を使って妊娠中のリウマチを抑えることも行われます。B.生物学的製剤(バイオ製剤)リウマチの関節では、免疫関連の細胞から出される「サイトカイン」という信号伝達物質が炎症を悪化させます。炎症を悪化させるサイトカインであるTNFα(ティーエヌエフアルファ)やIL-6(アイエル6)に結合して、サイトカインの働きを押さえ込むのが生物学的製剤(バイオ製剤)です。炎症の悪循環をピンポイントで止めることが出来るので、リウマチの症状を強力に速く抑えることが出来ます。強力に炎症を抑えるため、骨・関節破壊の進行も強力に止められます。生物学的製剤は、バイオテクノロジーを使ってサイトカインなどの狙った物質にだけ結合するタンパク質を薬にした物です。生物学的製剤は、薬の設計図である遺伝子を細胞に組み込み、細胞を大量培養してタンパク質を作らせ、薬になるタンパク質だけを取り出して精製するなど非常に手間とコストが掛かります。このため、生物学的製剤はどれも結構お値段が高くなっています。生物学的製剤はタンパク質なので、口から飲み込むと胃腸でバラバラに分解・消化されてしまうので飲み薬にはできません。従って、生物学的製剤は皮下注射や点滴で直接体内に入れる必要があります。生物学的製剤は(関節だけでなく)全身に作用して、免疫反応に必要な炎症も抑えてしまうため、肺炎などの感染症が共通の副作用として挙げられます。メソトレキセートの所でも挙げましたが、結核菌や肝炎ウイルスが体内に潜んでいないかのチェックが必要です。現在、リウマチに使える生物学的製剤は大きく3種類に分かれます。Tリンパ球(白血球の一種で免疫の指令塔)の働きを抑えるものどの薬もよく効きますが、どの患者さんにどの薬が効くかは使ってみないと分からない部分が多々あります。注射の間隔・やり方や副作用のリスクや価格などを総合して薬を選ぶことになります。生物学的類似品)という選択肢が出てきました。(ジェネリック医薬品)と呼び、元の薬(先発品)よりも値段が安くなります。大雑把に言うと、バイオシミラーとは生物学的製剤におけるジェネリック医薬品の様なものです。完全に同じではありません。バイオシミラーが先発品と同程度に効果があることは試験済みで、価格は先発品の60%~70%とかなり安くなっています。薬の費用の問題は避けて通れないことなので、効果が強くて値段が(比較的)安いバイオシミラーは有望な選択枝と言えます。従来の抗リウマチ薬は飲み薬でcsDMARDsと呼ばれていますが、2013年から新しい飲み薬が出てきました。JAK(ジャック)阻害薬という薬で、現在2種類発売されています。生物学的製剤が細胞の外で炎症をブロックするのに対して、JAK阻害薬は細胞の中で炎症を起こす信号をブロックします。このため、JAK阻害薬は生物学的製剤並みに効果が強く、俗に「飲む生物学的製剤」と言われたりします。効果が生物学的製剤に匹敵するため、飲み薬のくせに生物学的製剤と同レベルに値段が高いのが一番の欠点です。JAK阻害薬の感染症のリスクは生物学的製剤と同じくらいですが、JAK阻害薬は帯状疱疹が出やすいのが二番目の欠点です。先に書いたように、リウマチの治療のメインは、各種の抗リウマチ薬で関節の炎症を抑えて関節の破壊・変形の進行を防止し、将来も不自由の無い生活を目指すことです。現在の抗リウマチ薬は万能ではありません。限界や制限もありますから、「今ここにある痛み」を取る治療も必要なことが多々あります。(NSAIDs:エヌセイズ)はいわゆる痛み止めで、色々な痛みに使われます。リウマチでは関節の痛みを和らげてくれます。有名なNSAIDsはロキソニンで、リウマチでもよく使われます。NSAIDsを飲むと1~2時間で痛みに効いてきますが、リウマチが治るわけでは無いので関節の破壊・変形を止めることはできません。胃腸障害の予防には、胃腸障害が少ないタイプのNSAIDsを使ったり、胃潰瘍の薬を一緒に内服したりします。二番目の副作用は、腎臓の血の巡りを減らすことによる腎機能低下です。高齢者は腎機能が落ちていることが多いので注意が必要です。B.ステロイド薬ステロイドとはステロイドホルモン(副腎皮質ホルモン)のことで、ホルモンとは体内で血液中に分泌されて特定の器官の働きを調節する物質のことです。抗リウマチ薬や消炎鎮痛薬で関節の炎症が十分抑えられていない時に使うと、ステロイドホルモンが全身の炎症を強力に抑えるので、関節の痛みが劇的に楽になります。ステロイドの痛みに対する作用は強力ですが、抗リウマチ薬のように関節の破壊・変形を抑える作用(抗リウマチ作用)はありません。ステロイドホルモンは抗炎症作用以外にも様々な作用があり、抗炎症作用以外の要らない働きは多彩な副作用の元になります。ステロイドの副作用は多岐にわたっていて色々な種類があります。ステロイドは痛みに対して効果が強くて速いですが、「必ず副作用が出るけど、リウマチは治らない」薬なので、なるべく頼りたくないものです。ステロイドホルモンは本来自分の副腎皮質が作るものですが、ホルモン剤を飲むと自前のホルモンが要らなくなるので自分でホルモンを作らなくなります。このため、急にステロイドの内服を止めてしまうと、必要なホルモンが急に作れないのでステロイドの欠乏症状を起こして危険です。ステロイドは急に飲むのを止めたり、大幅に減量したりは絶対にしないで下さい。上記の消炎鎮痛剤とステロイドの飲み薬で関節の痛みが十分に抑えられないことは少なくありません。そこで、特に腫れや痛みが強い関節に対して、当院ではステロイドの関節注射を適宜行っています。(顎関節から指の関節まで色々な関節に注射します)ステロイドの関節注射は古くから行われている治療法で、抗リウマチ薬の大きな進歩につれてあまり行われなくなりました。日本でステロイド関節注射を積極的に行っている医療機関はかなり少なくなっています。ここぞという関節の炎症に対してステロイド関節注射は速効性で強力な効果を発揮します。ステロイドの内服に比べれば、体を回るステロイドの量はかなり少ないので、先に書いたようなステロイドの副作用もあまり問題になりません。リウマチの関節炎を抑える手立てとして、ステロイド関節注射はもっとリウマチ科で活用するべき物であると考えています。確かにステロイド関節注射にもリスクはあります。関節は元々細菌がいない清潔な場所ですが、注射針で皮膚表面の細菌を関節内に押し込んでしまう可能性があります。関節内で細菌が暴れると化膿性関節炎となって非常に厄介です。関節注射で化膿性関節炎が起きる率は2万回から3万回に1回程度で、この率を高いと見るか低いと見るかですね。他にも、関節に針を刺しますので腱や神経を傷付ける可能性もゼロではありませんが、こちらも滅多に起きません。同じ関節に頻繁にステロイドを注射していると、軟骨が荒れたり靱帯がもろくなったりすることが懸念されます。アメリカのガイドラインには同じ関節のステロイド注射は4か月以上期間を開けることとされていますが、当院では同一関節へのステロイド注射は3週間以上開けるようにしています。V.手術とリハビリ1.リウマチの手術リウマチで壊れてしまった関節は薬の治療では元に戻りません。そこで、関節の破壊・変形で日常生活に支障がある時に関節の機能回復のために手術を行います。関節の痛みを取る目的もあります。