)など新しい診断の技術を取り入れています。外科的治療について話をすすめましょう。肝細胞がんの肝切除術の安全性は肝硬変の進行程度(肝予備能といいます)と大変関係します。腫瘍側因子すなわち腫瘍の大きさ、個数、進展の程度などが治療後の予後を左右します。したがって両面からよく考えて肝切除方法を選ばなければなりません。肝予備能は一般的な肝機能検査法以外に、色素を利用したICG検査や核医学検査でアシアロシンチにより、正確に判定されます。おおまかに肝障害度(ビリルビン値、プロトロンビン値、ICGの%などによる)をABCの3段階で評価すると、肝切除可能はAとBの判定までです。Aならば非がん部を大きめに切除しても安全でしょう。一部のBとCならば肝切除以外の治療すなわちラジオ波焼妁などの局所治療あるいは肝動脈塞栓療法を選択します。場合によっては肝移植の適応となることもあります。腫瘍側因子からみた肝切除の適応は複雑ですが、通常、個数では3個までが肝切除の適応でしょう。大きさは10cm以上でも切除は可能です。できた腫瘍のまわりに多数の肝内転移が生じたとき、肺、骨など肝外転移が認められるときなど、取りきれる(根治性のある)手術が望めないような悪い条件での手術は無謀といえます。肝切除は、おなかとむね(開腹開胸)を大きく開き直視下に肝臓を切除しますが、肝表面からの術中超音波検査が良い指標となり、正確に切除をすすめることができます。出血との戦いとなりますが、単純な肝切除ではおおむねは、赤血球の輸血なしで可能です。血液の血漿成分である新鮮凍結血漿(FFP)は、中に含まれる凝固因子が止血や肝機能保持にたいへん有用ですので、使用することがかなりあります。最近では、切除の容易な肝の辺縁や肝左葉の場合、腹腔鏡と呼ばれる内視鏡を使用した腹腔鏡下肝切除も行われています。術中術後合併症としては、一般的な合併症のほかに、特殊なものとして腹腔内出血と肝不全ですが、術前の肝機能を正確に評価できる現在ではまれとなっています。胆嚢がんほど進行程度で手術様式が変わるがんはありません。それは胆嚢の位置の特殊性からきています。胆嚢筋層までの早期がんでは、ほぼ胆石症と同じ手術である胆嚢の全層切除とせいぜいリンパ節廓清で十分ですが、筋層以下に浸潤すると、周辺臓器の切除すなわち肝切除や胆管切除さらに膵頭十二指腸切除が必要になります。胆管がんはがんの位置で肝切除をともなうか、膵頭十二指腸の切除をともなうかあるいは、両方切除になります。胆管切除だけでおわることはまれです。肝門部胆管がんの切除は診断学の進歩と手術の工夫と技術的進歩で、きわだって安全かつ根治的となってきました。ドレナージでの術前減黄術や拡大肝切除を伴う場合、残肝側をあらかじめ肥大させる方法が大きな進歩です。現在でも問題点は術前の胆管炎で一度胆管炎が発症すると減黄しないばかりか、術後黄疸をひきずって致命的な肝不全に移行しかねないので、慎重な術前管理が必要です。膵体尾部がんでは膵体尾部切除の適応となります。前者は膵頭部と隣接する胆管と十二指腸を切除します。この手術について解説いたします。術後の胃および吻合部の潰瘍が問題で以前は胃も切除するのが一般的でしたが、最近では、全胃幽門輪温存あるいは、亜全胃温存といって胃を大きく残す術式が普及しています。この方が術後栄養の点で利点が大きいといえます。年齢的に80歳代でも、元気な方なら十分手術可能と考えています。この手術で以前議論されていたのは、がんの浸潤を受けやすい神経叢の切除とリンパ節廓清の範囲の問題でした。専門的過ぎますが膵臓がんの治療を考える上で、避けて通れない問題です。我が国では積極的にがんとその周辺臓器を取り除いて、治す可能性を追求してきました。そのため神経叢を切除しますと、術後耐え難い下痢にしばしばみまわれます。最近では、術前画像で神経叢浸潤を認めなければ、できるだけ温存し、下痢を防止できるようになりました。リンパ節の廓清のため、後腹膜を切除しますと手術の危険性も増すと考えられます。この議論に関しては、科学的根拠を得るため、我が国を含め複数の臨床試験が行われました。その結果、広く後腹膜を郭清することの意義が乏しいとの結果が明らかになりました。完全にがんを切除したうえで、術後に化学療法(抗がん剤)を併用することにより、術後の生存率が10%以上向上しました。現在では神経叢を温存し、術後の下痢を回避し積極的に化学療法を行うようにしています。5年生存48.6%と向上しました。膵臓がんも決して不治の病ではなくなってきています。肝切除の治療成績を述べます。1990年~2012年まで初発肝がんの肝切除を635例行っています。延べにして170例は再発後肝切除を行っていますし、最多肝切除例は5回ですが、肝切除を数回くりかえし肝がんで10年以上生存された例もあります。術後5年を経過してもその後再発するか、あるいは肝硬変が悪化して肝不全で死亡する例があります。全体の5年生存率は63%、10年生存率は42%です。予後と深く関係する因子です。肝障害度(肝予備能)も大きな予後因子です。腫瘍径2cm以下で単発のステージIの切除症例では3年生存率92%、5年生存率85%、10年生存率58%くらいです。全国統計と比べ5年生存、10年生存率とも当科が良好です。胆嚢がんの治療成績ですが、治療の章でも述べたように、がんが奨膜に出ると途端に、成績は悪くなります。胆嚢がんのステージは、がんの深さが筋層まででリンパ節転移のないステージI、奨膜下層(ss)まででリンパ節転移が1群までのステージII、奨膜に達している、あるいはリンパ節転移が2群までのステージIII、それ以上の浸潤があり、周囲の血管や胆管を巻き込んでいるステージIVaとなります。がんを遺残なく切除できた症例で5年生存率で比べてみると、それぞれ96%、70%、49%、21%となっています。がんの浸潤が広範囲のためがんが遺残した14例では、2年以上の生存例はありませんでした。全体の切除症例数は平成22年12月までで142例です。がんを遺残なく切除することが大変重要です。0胆管がんの成績を述べます。胆管がんを進行度別に分類し、予後との関係をみます。進行度をがん取り扱い規約に基づいておおまかに解説いたしますと、ステージIは周囲に浸潤がないステージIIは周囲の浸潤が軽いリンパ節転移は1群までステージIIIは周囲の浸潤が中等度でリンパ節転移が2群までステージIVaはそれ以上の強い浸潤の症例で、リンパ節転移が1群までとなりますが、それぞれのステージでがんを遺残なく切除できた症例の5年生存率は70%、55%、37%、36%となります。22年12月までの根治切除例は149例で5年以上の生存例はそのうち30例です。膵臓がんの多くを占める浸潤性膵管がんを進行度別で分類し、予後との関係をみます。進行度を取り扱い規約にもとづいておおまかに解説いたします。進行度(ステージ)は腫瘍の大きさ、周囲への浸潤具合(T)とリンパ節転移(N)の程度さらに遠隔転移(M)で分類されています。離れた後腹膜などのリンパ節に転移(3群)となっており、図の進行度分類です。ステージI、II、III、IVa、IVbに分類されますが、7割近くの症例がIVa、IVbと進んだ症例なのがお分かりいただけるでしょう。7.7%2003年以降のグラフ当院で行った膵がん切除全症例277例の5年生存率は、StageI100%、StageII75%、StageIII35.6%、StageIVa24.1%、StageIVb5.6%です。StageIIまでであればかなり良好な生存が望めます。5年以上に実際生存されている方は32名です。術後の補助抗がん剤療法を積極的に行うようになった2003年1月以降の切除例に限るとStageIII39.4%、StageIVa34.3%と、以前と比べ生存率が向上していることが分かります。