横浜市西区の内科医川村昌嗣の勉強会参加ブログです横浜市西区で内科診療をお求めの方は当院まで内科一般,各種検査,健康診断,各種予防接種など幅広く対応しております。睡眠は人の生活の約1/3を占める重要な現象である。生体リズムであるサーカディアンリズムが周囲の環境により影響を受けて睡眠パターンが形成される体温の変動やメラトニンやコルチゾール、成長ホルモンの分泌の日内変動も関与している。この24時間周期のサーカディアンリズムは間脳の視床下部にある視交叉上核に存在する体内時計によって制御されている。詳しく図示すると下図のようになります。視交叉上核は視床下部の神経が集まって黒っぽく見える部分で、マウスの視交叉上核を切除すると、昼夜のサイクルとは無関係に活動するようになり、そのマウスに、別のマウスの視交叉上核を移植すると、一日のサイクルを取り戻したことから、この部分に体内時計があることが1980年代初頭に井上愼一氏らにより示された。いずれかまたはすべてを示す。bHLH-PAS型の転写因子であるCLOCKとBMAL1が時計シスエレメントE-Boxに結合して様々な遺伝子の転写を活性化する。1、2)などの時計遺伝子が転写翻訳される。Period/Cryptochrome複合体蛋白質が核内に移行し、CLOCK-BMAL1複合体に直接結合して、自らの転写を抑制し、E-BoxからCLOCK-BMAL1複合体を解離させる。http://www.bioportal.jp/ja/link_redirect/column/28/28yogo4.html転写・翻訳された蛋白質が細胞内で機能するためには、リン酸化、アセチル化、ユビキチン化などの多彩な修飾を受けるが、時計蛋白質のリン酸化は、約24時間というサーカディアンリズムの維持に必須である。syndrome:PASPS)という、体内時計の周期が短くなり、夕方には眠くて起きていられなくなり、夜明け前に目覚めるという疾患になる。CLOCK-BMAL1はDNAと結合解離を繰り返すにもかかわらず、蛋白質の量はほとんど変化せず、リン酸化により機能が制御されている。一日の中でE-Box依存性転写が抑制される時刻においてはCLOCKのリン酸化レベルが上昇している。現在CLOCKのリン酸化は、DNA結合能を抑制し、核移行能を低下させ、自らの分解を促進すると考えられている。BMAL1のリン酸化を行っている新規時計キナーゼ活性を阻害するとサーカディアンリズムが長くなる。この酵素を特定の時間に活性化することにより、サーカディアンリズムの位相をずらすことができた。https://www.s.u-tokyo.ac.jp/ja/event/guidance/2011/images/yoshitane/02-b.jpg人のサーカディアンリズムの長さは24時間より短い人は少なく、少し長めの人が多い。人のデータを探せなかったのでアカイエカのサーカディアンリズムの分布を示す。http://www.c-able.ne.jp/~y-chiba/japanese/treatise.htmlこの周期のずれを、太陽光を浴びることにより24時間周期に戻している。体内時計の刻みが進行している暗がりの条件下の時間帯に光刺激を受けると、松果体細胞内の遺伝子に存在する光応答配列が反応しE4bp4と呼ばれるたんぱく質が合成され、体内時計の抑制因子として働き、時計の刻みが停止する。その結果体内時計の夜の時間帯の時計の刻みが短くなる。REM睡眠に大別される。一般的な人の睡眠の段階は、レム睡眠と睡眠段階1が大体10~20%、段階2が40~50%、デルタ波(遅い波)が増える段階3~4が15%ぐらいである。ノンレム期には自律神経活動(交感神経)が休息し、心拍数と呼吸数が減少し、血圧が低下する。自覚的な睡眠によるリフレッシュ感は、段階2以上の睡眠がある程度持続することにより得られる。段階1の睡眠だけであると、周囲は寝ていると思っているが、自分自身は全然眠れなかったと感じることが多い。レム睡眠は、眠りとしては浅く、脳波所見は覚醒しているときに非常に近い状態で癌腔が動き脳も良く働いていて、この時に夢を見ている。夢の内容に応じて体が動くと危険なので、抗重力筋などの筋肉の動きは停止している。ここで目覚めると金縛りにあっていると感じることになる。加齢とともに睡眠の質が低下する。早朝覚醒などが挙げられる。づくり事業財団:平成8年度健康づくりに関する意識調査、報告書(1997)多くの場合、寝つきは必ずしも悪くなく、午睡が増えるため、睡眠時間が極端に短くなることも少ない。疾患の影響も考慮する必要がある。ストレスを感じること受けること自体が脳の強い覚醒刺激となる。眠れないことが、いろいろな問題を引き起こす可能性があり、その不安から眠れないことに対する不安感が強くなり、恐怖となってしまう状態である。不眠症状と、入眠前後の心室内での身体の緊張、不眠恐怖が特徴。眠れないことに対する過度の囚われ、不安、焦燥感が強化されたものであり、日中から夜間の不眠について過度の心配・不安を抱いている。夜間の不眠による日中の倦怠感、注意力の低下、抑うつ期分、意欲の低下を認め、望まれる時刻の入眠は困難であるが、単調な作業中の居眠りなど、意図しない場合には入眠困難を認めず、自宅外での入眠は容易である。け不眠』といった病態でもある。睡眠衛生教育とは睡眠に関する正しい知識を啓蒙普及することであり以下の睡眠障害対処12の指針が良く利用される。認知行動療法とは眠れないことに対する不安や緊張を軽減するために行う対処法であり、いくつかの方法に分かれる。刺激制御療法:寝室で眠れない時間を過ごすことにより、寝室で眠れないという条件付けが行われている。この方法は、眠りを妨げる条件反射を引き起こす刺激を取り去る方法である。その方法の一つであるブーティン式刺激抑制療法を紹介する。睡眠制御療法:睡眠時間を意図的に減らすことによりより深い睡眠を得る方法である。自律訓練法:自己暗示をかける方法であり、いろいろな方法が多数紹介されている。バイオフィードバック法:自分で感じることができない体の変化を特定の機械を使って音や光など感じることができるものに変換することで体の変化を意識的にとらえ、身体の変化をコントロールしていく方法である。筋肉の過緊張が多くの患者さんに見られるため、筋電図を使い筋肉の緊張が高い時に高い音、緊張が弱いと低い音が出るようにしたトレーニングが良く行われている。精神療法:外的要因による不眠が精神面の不安や心配を引き起こし、その精神的な面がより強く影響している状態に推移しているため、メンタル面の改善を図るために行う治療法である。睡眠に対する正しい知識・理解が必要であるので睡眠衛生教育を行いながら精神療法を行っていく必要があり、この点に関しては精神科の医師との連携が重要となってくる。薬物療法:作用時間の長さで分けた一覧表を示す。receptor)にアゴニストとして作用する。GABAA受容体は2個のαサブユニット、2個のβサブユニット、1個のγサブユニットからできており、ベンゾジアゼピン結合部位はαサブユニットとγサブユニットにまたがって存在している。αはα1~6の6種類が存在しており、ベンゾジアゼピン系薬剤は、α1~3、α5を持つGABAA受容体にアゴニストとして作用する。α1サブユニットは、鎮静作用と抗痙攣作用に、α2サブユニットは抗不安作用と筋弛緩作用に、α3とα5サブユニットは筋弛緩作用に関与することがわかっている。https://www.jspn.or.jp/journal/symposium/pdf/jspn107/ss146-153.pdfGABAA受容体はベンゾジアゼピン系薬剤以外にも、バルビツール酸、エタノール、ニューロステロイド、ピクロトキシンなどの結合部位が存在し、これらの薬剤もGABAの作用をアロステリック調節しているが、その他に、直接Cl-の通過性を高める作用があるため、過量摂取時には、生理的限界を超えて作用し、呼吸抑制をもたらす結果致死的となりえる。ベンゾジアゼピン系薬剤は、直接的にCl-の通過性には影響せず、内因性のGABAの効果を増強するだけであり、過量服用しても致死的な呼吸抑制をきたすことはほとんどない。肝機能や腎機能が低下している人や高齢者におきやすい。薬物依存:使用後最短四週間で形成される。syndrome退薬症候(離脱症状)がみられる。