先生|横浜市西区の内科医川村昌嗣の勉強会参加ブログです横浜市西区で内科診療をお求めの方は当院まで内科一般,各種検査,健康診断,各種予防接種など幅広く対応しております。Societyがめまい平衡障害に関する症候の新分類を提唱した。Unsteadiness:身体の不安定感めまいの治療薬は45年前より新薬が無く、治療のトピックはリハビリである。めまいみなと赤十字病院の救急外来を受診しためまい患者は男性が女性の三倍多い。約8割が耳の疾患で、次いで心疾患である。右冠動脈の約半数で眩暈が認められる。3番目に多いのは脳卒中であり、特に小脳疾患で眩暈が出る。女性の眩暈のほとんどは耳が原因、男性で65歳以上の眩暈の場合は脳や心臓が原因である場合が少なくないので大きな病院に搬送する必要がある。N=283名のめまい感じゃ統計での病名は以下の頻度であった。めまいのリハビリは現在以下の三点を中心に行われている。改善と自信回復から社会復帰につながる。めまい発作が主であるが、突発性で一過性の眼前暗黒感や歩行や規律の際に特に頭重感を持ったりバランスが悪くなったりする。蝸牛症状は全く伴わない。責任病巣は、半規管、耳石器から前庭神経系に至る基質疾患。30~50歳代の患者に多く、性差はない。何らかの発熱疾患、または耳鼻咽喉科領域の感染症のエピソードがある。急性発症で持続性の回転性めまい。(閉眼時に患耳側への転倒)。嘔気・呕吐がみられる。thrust試験で患耳側に回旋させたときの眼球運動が遅くなる。カロリックテストにて反応低下(重度または中等度)が異常所見として必ずある。前庭神経以外の神経疾患は認めない。ガルバニックテスト(直流電気刺激検査)で反応が低下し、Scarpaの神経節(前庭神経節)よりも中枢側の病巣を示す。良性疾患で、感染病巣の治療によく反応して治る。加齢性平衡障害とフレイル高齢になると筋力が低下し、ふらつきが生じてくる。加齢性平衡障害には、この筋力低下であるフレイルが関与している。この状態を放置すると要介護状態になり、バランス・平衡システム全体に障害が出てくる。FrailtyアメリカのFreidらが提唱した概念で、要介護状態に陥る前の高齢者の虚弱した状態を指す。筋力の低下のうち三つ以上を満たす倍をフレイルと診断するhttps://www.jamda.com/article/S1525-8610(13)00182-5/fulltextBBPV:良性頭位変換性めまい一番多い疾患。耳石(大きさ約0.01nm)がはがれて症状は出現するが、百粒ほど落ちて塊にならないと症状は出ない。40歳以降の中高年に見られ(50-60歳台最多:男性:女性=1:3)、発作時の耳鳴りや進行性の難聴といった蝸牛症状は伴わない。頭位・体位の変換(起居動作、寝返り、後方や上方を見る動作の後の特定の頭位)長くても1分以内(多くは数秒)の回転性のめまいが出現する。多く、水平半規管型では寝返り時に多い。頭位変換とめまいの出現の間に1~数秒程の潜時がある(見られないときもある)。同じ動作を繰り返すと次第に強度が減弱する(疲労現象)。方向交代制で回旋性の一過性眼振が認められる。多くは2~3週間以内に収まる。平均すると水平半規管型で7日、後半規管型で17日。耳石は角砂糖のようなもので、水の中に入れておくと自然に溶ける。後述するリハビリをやって耳石の位置をより良い位置にずらさなくても、こまめに動いていれば、角砂糖を入れた水をかき回すことになり、早く溶けてよくなる。2017)で頭位変換性めまいは以下の4つに分類されることになった。BPPV参:BPPVは耳石器から剥離した耳石が半規管内に迷入することにより生じ、その病態には半規管結石症とクプラ結石症の二種類がある。迷入した耳石が頭位変換時に動くことにより、半規管内に内リンパ流動が生じ、その結果クプラが偏倚し、めまい、および眼振が生ずる病態が半規管結石症であり、迷入した耳石がクプラに接着することによりクプラの比重が増し、めまい頭位を取ると重力方向にクプラが偏倚し、めまい、および眼振が生ずる病態がクプラ結石症である。BPPVと診断されることになった。あり、残りの二つが20-24%程度である。参:診断基準メニエール病20分~2-3時間続く回転性めまい発作が一側性の耳鳴り・難聴、自閉塞感を伴って生じる。初期には難聴は変動・改善するが次第に聴力を喪う。前庭性片頭痛(片頭痛性めまい)欧米では、再発性自発性のめまいで最多の原因といわれ、前庭障害性めまいではBPPVに次いで多いと言われている。本邦では欧米より少ないと考えられるが、まだまだ見過ごされている。自発性ないし頭位性めまいや頭を動かすときの乗り物酔い様の不快感があり、頭痛や感覚過敏を伴う。めまいと頭痛の時間的関係は一患者内でも患者間でもさまざまである。睡眠不足や月経などの誘因によることがある。Dizzinessの診断基準を策定した。めまいのうち一つ以上が、3ヶ月以上にわたってほとんど毎日存在する。症状は長い時間(時間単位)持続するが、症状の強さに増悪・軽減がみられることがある。症状は1日中持続的に存在するとは限らない。持続性の症状を引き起こす特異的な誘因はないが、以下の3つの因子で増悪する。ストレスによる平衡障害が先行して発症する。急性または発作性の病態が先行する場合は、その専攻病態が回復するにつれて症状は基準Aのパターンに定着する。症状は初めに間欠的に生じ、持続性の経過へと固定して行くことがある。慢性の疾患が先行する場合は、症状が緩徐に進行し、次第に悪化していくことがある。症状は、顕著な苦痛あるいは機能障害を引き起こしている。症状はほかの疾患や障害ではうまく説明できない。立位姿勢:起立あるいは歩行のこと。立位姿勢の影響に特に過敏な患者は、支えのない財で症状が増悪すると訴えることがある。能動的な動作:患者が自ら起こした動作のこと。受動的な動作:患者が乗り物や他人によって動かされること。乗り物やエレベーターに乗る、動物に乗る、人込みで押されるなど。視覚刺激:視覚環境の中の大きな物体(行きかう車、床や壁紙のごてごてした模様、大画面に表示された画像)の場合もあり、あるいは近距離からみた小さな物体(本、コンピュータ、携帯用の電子機器)の場合もある。PPPDを発症させる頻度の高い病態は、末梢性または中枢性の前庭疾患(PPPD症例の25~30%)、前庭性片頭痛の発作(15~20%)、顕著な不動感を示すパニック発作または不安(それぞれ15%)、脳震盪またはむち打ち症(10~15%)、自律神経障害(7%)である。2017)めまいのリハビリは、小脳の平衡機能を鍛えることで、ふらつきやめまいの症状を軽減することである。小脳は飛行機を操縦しているパイロットといえる。飛行中に片側の内耳が障害され、プロペラが回らなくなると飛行機は不安定となり、めまい・ふらつきが生じる。プロペラを少しでも動かし、操縦桿を上手く操作することにより飛行機のバランスをより良い状態に保つことができる。この操作がリハビリテーションである。めまいは片側の三半規管の機能低下により前庭神経核(バランスの神経の核)の機能が低下し、回転性めまいと眼振が出現する。片側の前庭障害が出現すると小脳が働き始め、前庭系の左右差を軽減するように働く。この機序を小脳の中枢代償という。安静にしていると小脳の中枢代償は出てこないし、逆にこの中枢代償の機序を促進する平衡訓練を行うと回復が早くなる。耳(前庭系)、眼(眼運動系)、足の裏(深部知覚系)を有効に刺激する訓練である。米国では医師のみでなく、理学療法士によっても下記のリハビリテーションが行われている。Maneuver:BPPVの標準治療法として耳石置換方法https://www.jstage.jst.go.jp/article/jser/76/2/76_79/_pdf/-char/jaみなと赤十字病院でのめまいのリハビリテーションは以下の24のリハビリを行っている。Stabilizationが中心となる。手を前に出し親指を立てたまま固定して、頭を30°ずつ左右に振りながら目は親指を見続ける。20回、数を数えながら、親指から目線を外さないようにして頭を左右に振る。このリハビリでクラッとくるということは、めまいを直すのにこの方法が有効である可能性が高い。首が悪い人や高齢者の場合にはゆっくり行い、過剰にやりすぎないこと。眼が離れたほうの三半規管が悪い。下図では左の三半規管が悪い。参:グルグル回転を頻回に行うフィギアスケート選手は、生まれつき回転しても目が回らないのではなく、訓練により開店した後の目の揺れを急に止めることが可能なシステムを獲得することにより目が回らなくなる。『バラニーの回転椅子』を用いた、頭部・体幹を前屈した姿勢で目を開けたまま椅子に座り、椅子を回転させてから停止させた後の目の揺れを見る検査で、回転の停止後は、半規管の慣性による内リンパ流動により、回転後眼振という回転中と逆向きの目の揺れが出現する。繰り返しこの検査をすると、小脳片葉を介する前庭神経核抑制が起こることにより止めた後の目の揺れが出にくくなるRDレスポンス・ディクライン現象が出現する。めまいのリハビリは、上記の機序をうまく使い、バランスの左右差を改善していく方法である。BBPV:良性頭位変換性めまい両性頭位変換性めまいの原因である耳石器は、親指は小指をくっつけた際の残り三本の指が三半規管と考えられる。人差し指が前半規管で、中指が外側半規管、薬指が後半規管に該当する。エプレ法の効果は1時間後で67.6%、24時間時点では79.6%、と良好である。夜床に就くときや、枕に頭をつけるときに『グルグル・フワーン』とめまいがする場合に行う。首や腰が悪い人や骨粗鬆症が酷い人は避ける。間隔をあけて1日3回:特に朝起きる時と夜寝る前に行うとよい。