透析導入と急激な悪化を伴った。0.9あたりから傾きが悪化しているが、eGFRを経時的に測定してみると変動が大きく、悪化し始めの変曲点がリアルタイムでは判断しづらい。そこで2533人の平均9.1±2.9年経過観察した二型糖尿病患者のeGFRの変化を用いて予後を予測できないか検討した。eGFRの変化は上下に結構変動するので、回帰曲線を用いて平滑化したeGFRを用いて、1年降下率を下図のように算出した。ROCカーブを描いてみると、下のような結果となった。0.894そこで対象者を、1年降下率が7.5以上と未満で2群に分けて検討した。eGFRが観察開始時から半分未満になる事例は、7.5%以上であれば平均生存率は98ヶ月であり、7.5%未満であれば1例のみであった。eGFRが低下している群においてその危険度が大きくなる。https://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/CKDguide2012.pdf従って予後判定に尿のアルブミン尿の状態をチェックしておくことが必要といえる。糖尿病患者の合併症チェックの検査は、一般に医においては、HbA1cの検査は94%、腎機能の目安である血清クレアチニンの検査は84%の症例に対して行われているが、眼底検査は15%、尿アルブミン定量は19%にしか行われていない。糖尿病専門医においても、それぞれ33%、55%程度しか行われていないのが現状であり、問題である。crisisは64.4%減少、脳卒中は52.7%、下肢などの切断は51.4%、末期腎不全は28.3%減少している。therapyでは、糖尿病の合併症を半減することができる。60%程度も減少が可能である。(CABG)を比較した試験がある。PCI治療では、有意な差を出すことはできなかった。冠動脈バイパス術においては有意な差が出た。認められていなかった。Empagliflozinの投与においては、心血管死が38%、全死亡が32%も減少した。https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa15047202型糖尿病患者の腎機能悪化に対するEmpagliflozinの効果を検討した研究がある。血清クレアチニン地の倍増するリスクを44%減少させ、腎臓代替え療法のリスクを55%減少させる効果がみられた。その効果は10mgと25mgに優位さはなかった。治療効果は2年後ぐらいから認められ、その差は大きくなっている。https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1515920薬剤の治療効果判定の一つで、一例の治療成功例を出すために何人に薬剤を投与する必要があるかを示すNNTは、スタチンで30例、ACEI(ラミプリル)で56、Empagliflozinで39とかなりの強さといえる。含めた血行動態の変化、自律神経への影響など、現在色々なものが取りざたされている。densa)が「Naclが減少し、GFRが低下している」と判断して、輸入細動脈を拡張させる。mechanism=GFRが低下すると輸入細動脈の抵抗を変化させGFRを維持しようとする機構https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005081このSGLT2の働きはATPを使って行われているので、SGLT2阻害薬の使用は、ここで使用されているATPの節約にもなる。https://www.physiology.org/doi/pdf/10.1152/physiol.00026.2004しかし、このTGFの理論だけでSGLT2阻害薬の効果を説明しきれない。Care39:1108-1114,2016)は高インスリン抵抗性状態においては、ブドウ糖が心臓や腎臓で十分に利用できず、エネルギー効率の悪い脂肪酸が使用されていると考えた。39:1115-1122,2016)によると、酸素1分子からブドウ糖は2.58分子のATPを作るが、パルミチン酸の例では2.33分子しか産生できず炭素に単位からブドウ糖からは223.6kcal/molであるが、ケトン体は243.6kcal/molのエネルギーを産生できるとしている。SGLT2阻害薬を使うことにより、血中ケトン体が上昇し、エネルギー効率のより第三のエネルギー源として利用され、臓器保護につながるとしている。糖尿病の病態はインスリンの欠乏によるところが主であり、生理的なインスリンの分泌を取り戻してあげることが目標となる。6.0%未満を目標とすべきである。8.0%未満を目標にする。ACCORD研究やADVANCE研究において厳格治療群において死亡例が増加したことが報告され、心血管障害の既往を有する場合には、低血糖を避け徐々に血糖を低下させることが重要と考えられている。HbA1cは全体で7.0%、1型7.5%、2型6.8%であった。値が10を超える症例にも見られているので、注意が必要である。重症低血糖に影響した因子を担当医の判断でみてみると、食事内容やタイミングの不適合が40%と最も多く、次いで薬剤の加療若しくは誤投与が27%である。シックディが11%あり、事前に患者さんに対応の仕方を説明しておく必要がある。アルコールの他院や過剰な運動についても患者教育が大切であるといえる。重症低血糖の原因薬剤としては、インスリンが60.8%と最多であり、次いでSU薬の33.1%を占めているが、それ以外はほとんど見られておらず、これらの薬剤は比較的安心して投与可能であるといえる。HbA1cはインスリン群で7.2%、SU群で6.4%と血糖コントロールが安定している状況下において多く見られており、特に高齢者においては、コントロール状況が安定してきた際には減薬も必要といえる。SU剤による重症低血糖の発症は腎機能障害例に多い。その上、腎機能をeGFRで評価している場合には、体重低下を認めている高齢者においては、腎機能低下を軽く見積もる可能性があり、薬剤の変更も考慮する必要性がある。http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/60_826.pdfしかし、SU薬中止により血糖コントロールが急性増悪する症例もいるのが事実である。合併症予防薬としては、メトホルミン、SGLT2阻害薬、GLP-1製剤が有効である。少なく、中断しにくいといった薬剤としてはDPP-4阻害薬が有効であるといえる。https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/54/23/54_54.4144/_pdf/-char/enDPP-4阻害薬であるSitagliptinを投与し3か月後と24ヶ月後を比較した。治療開始後3か月の時点でHbA1c7%未満であれば、24か月後に7%未満である確率は66%、逆に3か月後に7%以上であれば、74%の症例が24ヶ月後も7%以上であった。ratioとの関係を見てみた。AHEAD、ORIGIN、PROACTIVE、RECORD、SAVOR、SUSTAIN、TECOS、UKPDS、VADT、DCCTなどのほとんど研究は三本の曲線の内側にあるが、EMPAREGだけこの集団から外れていた。SGLT2阻害薬のみ他の薬剤と違う効果があると思われる。https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dom.13033しかし、どんなに良い研究結果があっても、患者さんが治療を実践してくれないと意味がない。患者さんが実践しやすい治療を、飲みやすい薬を指導、処方していく必要がある。14:30~18:30※土曜は13:00まで診療となります。