(注:子供の場合、期待される体重増加が見られないことも考慮せよ)(4)ほとんど毎日の不眠または過眠。いとか、のろくなったという主観的感覚ではないもの)(6)ほとんど毎日の疲労感、または気力の減退。(妄想的であることもある。自分をとがめること、または病気になったことに対する罪悪感ではない(8)思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日認められる。(その人自身の言葉による、または他者によって観察される)(9)死についての反復思考(死の恐怖だけではない)。特別な計画はないが反復的な自殺念慮、または自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画。重要な領域における機能の障害を引き起こしている。C.そのエピソードは物質の生理学的作用、または他の医学的疾患のよるものではない。双極障害の躁状態、うつ状態はほとんどの場合回復するが、90%以上再発するので気分安定薬による治療継続と、生活習慣の改善が必要である。双極性障害の経過を見てみると、双極1型の人で1/3が、双極2型の人で約半分の時期をうつ状態で過ごしている。双極性障害は以下のような精神疾患の合併が多い。医学的な治療を充分に受けること双極障害は状態によって治療が異なる。)で気持ちを穏やかにすることが必要:本人は入院の必要はないと考えているが、放っておくと怪我をしたり、他人を傷つけたり、社会的信用を失ったり、浪費してしまう危険があり、本人や家族が不利益をこうむりやすい。安定期:再発予防のため、服薬(気分安定薬、一部の抗精神病薬)を続行する。うつ状態:うつの治療(気分安定薬、一部の抗精神病薬、抗うつ薬)を行う。薬を飲みながら可能な限りストレスを避け、自殺を予防する。「元気になろう」と焦らず、むしろ「気持ちが楽になる」ことをまずは目指す。100%を目指さず、今は調子が割るのだから悪いなりにやっておこうとすること、認知療法の考えを身に付け、ストレスを軽く受け止められるようにする。自分の今の気分の状態をよく知ることひどい躁やうつになると自分が双極性障害の症状が出ていることを認識できなくなることがあり、安定している状態から躁になったらどうなるか、うつになったらどうなるかを書き出し、家族と認識を共有しておくことが重要。治療目標の設定を明確にすること自分の現在の状態が、躁状態なのか、うつ状態なのかわからなくなる。その結果、周りからみると「丁度良い状態」であるのに、双極性障害の患者は「まだ不十分である」と判断し、むしろ躁状態のときを、「元気な本来の自分」と考え、それを目標にしてしまい、その結果、焦って、疲れて、うつ状態になってしまうか、上げすぎた目標に突き進んで躁状態になってしまうことがあり、治療目標を明確にし、主治医や家族とともに共通認識しておくことが大切である。生活のリズムを整えること睡眠時間が短くなると躁状態になり易いので注意が必要。自分の睡眠のリズムを認識するために、睡眠覚醒リズム表を付け、気分の波と、睡眠覚醒リズムの関係や日常行動との関係を知っておくことは重要である。可能であれば、家族にも自分の気分と行動の部分を記載してもらい、自分の評価と家族の評価の違いを確認することも病状を確認するうえで役立つ。ストレスとの付き合い方を学ぶことストレスをきっかけに調子を崩して、うつ状態や躁状態に陥ることが少なくない。うつ状態になる状況で多いのは、(1)「あれもこれもやらなければならない」と考え、優先順位がつかず、無理なプランを立て得て実行し疲労をためる、(2)「自分がやらなければならない」という意識が強すぎて、一人で抱え込む状況です。その対応策は、(1)優先順位を付けて、「これはやるが、これはおいておく」と決めること、(2)自分一人で問題を抱え込まず、身近な人に相談すること、である。これまでの経過を理解すること今までの治療の経過を振り返り、(1)「躁やうつのきっかけ」になりがちな事柄をあげ、(2)躁やうつによってどんな結果になったか、(3)抜け出すのに何が効果的であったかを書き出すことが大切である。(1)の躁やうつのきっかけになりがちな事柄としては、「薬の飲み忘れ」、「睡眠覚醒の乱れ」、「高すぎる設定目標」、「人との関係から生じるストレス」、「季節の変わり目(冬はうつ状態、夏は躁状態)」、「生理の周期(月経前にうつになりがち)」がある。Syndrome:ASPS):睡眠相が望ましい時間帯から慢性的に前進しており、後退させることが困難な状態。パターン:睡眠や覚醒の出現が不規則に起こり、一日に数回睡眠する。時計や日光のない時刻情報となるものを排除した状況で生活をしてもらった際の人の概日リズムの「自由継続周期」は以前約25時間といわれていたが、被験者が人工的な照明を自分でコントロールすることを許されていたので、主観的夜に付けていた位相の後退を起こしていた可能性があった。近年行われた研究では、すべての年齢の成人で自由継続周期が平均24時間11分であることが示された。Kitamuraらは日本人一般成人1170名を対象として、クロノタイプごとの抑うつ状態(CES-d得点16以上)の出現を検討した。強い夜型(EE群)では、約半数が抑うつ状態を示した。平均CES-D得点も、夜型嗜好性が強いほど高く、強い夜型ではカットオフ値に近い平均得点15.85点を示した。睡眠は夜型指向性が強まるにつれて、実際の入眠および覚醒時刻は有意に後退した。いずれのクロノタイプでも入眠時刻は希望入眠時刻とさほど差がなかったのに対し、実際の覚醒時刻は夜型指向性が強いクロノタイプほど希望覚醒時刻と大きくかい離して早い時間帯に収束した。その結果、強い朝方に比較して強い夜型は平均約睡眠時間が希望時間よりも一時間ほど短くなっていた。http://chronobiology.jp/journal/JSC2012-2-068.pdf(クロノタイプ=朝型夜型:朝方=二歩で頃に目覚め、早い時間帯に活発に活動し、夜は早々と床に就く人、夜型=日が高くなってからようやく置きだし、昼間はなかなか元気が出ず、夜になってから目が冴えてきて、深夜遅くにようやく眠りにつく人)うつ病患者の90%以上は不眠を訴え、不眠を中心に訴える患者の20%(中高年では50%)がうつ病を発症しており、糖尿病患者の20%、高血圧患者の30%がうつを合併しているとの報告があり、不眠のあった人の3年後にうつになる確率は20歳代で4倍、高齢者で3倍とされている。睡眠時間と抑うつ状態を検討した結果では、睡眠時間が減少するとともに抑うつ状態は強くなり、6時間以上の睡眠の確保が望ましいことがわかった。別の睡眠時間とうつ病の頻度を調査した研究では、7~8時間睡眠の人がうつの頻度が一番少なく、それ以上でも、それ以下でもうつ症状の頻度は増加していた。Apr;107(1-3):181-186国や文化、習慣により、適正な睡眠時間は異なる可能性があるが、アメリカ医学部男子学生1053名の追跡量差で、不眠経験者と未経験者では40年後のうつ病発症頻度は3倍強であり、34年後の時点で13名の自殺者を認めており、不眠があることにより、精神的なストレスが増加することは事実のようである。ほか:精神科診療における説明とその根拠。専門医のための精神科臨床リュミエール9、初版:40-55、中山書店、2009より引用ICD-10の診断基準も気分障害の診断コードF3領域だけでもF30の躁病エピソードからF39の特定不能の気分障害まであり、これ以外の不安障害を主とする神経症性障害F4や統合失調症F2でも抑うつ状態を生じるので、明確な臨床所見がない場合には診断が困難である。場所:ホテル横浜キャメロットジャパン内容及び補足「うつ病患者は年々増加してきており、男性よりも女性に多く認められる。男性においては30-50歳代に多くみられるが、女性においては、30歳代以降高齢者においても多くみられる。うつ病と診断された患者さんの初診時に受診した科は、精神科は5.6%と少なく、半数以上は内科を受診している。うつ病患者が初真意を受診した時に、うつ病・うつ状態と診断・説明されたのは11%しかなく、異常なしと診断された患者は9%もいた。プライマリ・ケア医でうつ病の基準を満たす患者がうつ病と正しく診断された頻度は50%に過ぎないとも言われている。訴えてくる患者においてまず、うつ病と疑うことが重要である。うつ病を疑うコツとして以下のような特徴がある。調子が悪いのに「休むことができません」とのこたえ診断が困難な理由の一つに、患者自身が自らの症状を上手く伝えられないという点もある。下の図は患者自ら訴えの有ったものと、医師が問診で引き出した症状との割合である。最初にどの科を受診するかによって、この症状の訴える頻度は異なってくるが、多くの場合、疲労感や倦怠感の自覚はあるが、精神症状については医師に訴えることが少ないことに注意する必要があり、医療従事者の方から問いかけていく必要がある。うつ病に伴う身体症状の出現率は統計により数値は異なるが、睡眠障害がかなりの率で認められ、体重減少も半数以上で認められている。うつ病と不安障害は共通の症状が多いが、うつ病と不安障害を見分けて適切な治療を行う必要がある。睡眠障害であっても、うつ病によくみられるのは早朝3、4時に目が覚める早朝覚醒が特徴的であり、不安障害では頭に浮かぶ心配事で睡眠が妨げられる入眠障害が多い。低下のためであるが、不安障害では、頭に浮かぶ心配事のために集中して考えることが妨げられている。これらの違いを問診で確認する必要がある。うつ病を合併する率は基礎疾患によって異なるが、身体疾患の重症度が増すにつれて、うつ病の合併率も高くなる。うつ病の診断はICD-10の診断基準やDSM-4の診断基準がよく使われる。うつ病の症状は、「抑うつ気分」「興味または喜びの消失」のどちらかが現れ、その他にもいろいろな精神症状と身体症状を伴う。憂鬱な気分や何もやっても楽しくないという状況が二週間以上続いた時には、うつ病を疑って問診を試みる必要がある。うつ病の成因としては、遺伝的訴因に、環境因や身体要因が作用し発病すると考えられている。わがまま(近親者に)などの性格的傾向があると考えられている。うつ病を発症する誘因や状況としては、個人・家庭に関係する出来事や職業に関係する出来事として以下のようなものがある。病態としては、神経伝達物質であるセロトニンが減少すると、不安や焦燥感、落ち込みといった症状が出やすく、ノルアドレナリンが減少すると、気力や行動力が減少し、ドパミンが減少すると楽しみが喪失するといわれている。五つに分けられ、下図のように経過するが、臨床において明確に判断することは困難なことが多い。鬱の薬物治療においては概念的に3つの治療期に分けられる。よる症状消失後の8週間は再燃しやすく、中等度以上のうつ病の場合、寛解した後も再燃防止のため、4~9か月にわたる継続治療を行うべきであり、さらに、複数回の再発を繰り返した患者では再発予防のために、数年から障害にわたる維持治療が求められる。http://www.jcptd.jp/medical/point_10.pdf薬物療法:下記のように多くの種類があり、個々の患者に応じた選択肢がある。SSRI(選択的セロトニン再取り込阻害薬)うつ病患者では神経伝達物質の一つであるセロトニン量が減少しているので、神経終末におけるセロトニンの再取り込を阻害して神経細胞間のセロトニン量を増やし、抗うつ効果を発揮すると考えらえている。フルボキサミン(ルボックス、デプロメール)、パロキセチン(パキシル)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、エスシタロプラム(レクサプロ)。SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬)セロトニンとノルアドレナリンの両方の取り込みを阻害することで抗うつ効果を発揮すると考えられている。ミルナシプラン(トレドミン)、デュロキセチン(サインバルタ)、ベンラファキシン(イフェクサー)NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)セロトニンとノルアドレナリンの放出を促進させて抗うつ効果を発揮すると考えられている。ミルタザピン(リフレックス、レメロン)ノルアドレナリンが作用するα受容体にはα1とα2があり、α1受容体を刺激して意欲や活力を上昇させ、ノルアドレナリン放出抑制をしているα2受容体を阻害してノルアドレナリンの放出を促進させて効果を発揮する。actionがある抗うつ薬と考えられている。5-HT神経はGABA神経細胞体の5-HT2受容体を介してGABA神経を活性化しているが、このGABA神経はNA神経細胞体に存在するGABAA受容体を介してNA神経の活性化を抑制している。ミルタザピンは5-HT2受容体を遮断することによって、このGABA神経を介したNA神経に対する抑制系調節を解除して、効果を発揮している。http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/090910html/三環系抗うつ薬:脳内で分泌されるセロトニンとノルアドレナリンの再取り込を阻害し増加させる薬剤。その他にも、シナプス後部のヒスタミンH1受容体、M受容体、α1受容体なども遮断するので、便秘、口渇などン副作用が多い。クロミプラミン(アナフラニール:脅迫症状や不安により作用するノール:抗不安作用が強いイミドール、トフラニンール)、ノルトリプチリン(ノリトレン:意欲低下の改善が強いキサン)、ドスレピン(プロチアデン)、ロフェプラミン(アンプリット)四環系抗うつ薬:三環系抗うつ薬より抗コリン作用が弱いため、便秘や口渇などの副作用が少ないが、眠気が強く、抗うつ作用が弱いマプロチリン(ルジオミール:パニック症状には効果ない)、セチプチリン(テシプール)、アンセリン(テトラミド)軽症・中等症の治療アルゴリズムでは、抑うつのみならず、不安、恐怖などの他の症状への作用や副作用を考慮して、SSRIやSNRIが第一選択薬とされる。その他に抗不安薬や睡眠導入剤も併用することが少なくないが、ベンゾジアゼピン系の薬剤は、8か月以上の長期使用により1/3が依存症になるといわれており、状態に応じて減量、休薬すべきである。プライマリ・ケア領域では、軽症例にスルピリドを投与すると比較的早期に著明に改善することが多くよく用いられている。スルピリド(ドグマチール):統合失調症治療薬としても使用されるドパミン受容体阻害薬であるが、軽症うつ病では50~150mgの低用量で使用され、この量であれば、ドパミンを遊離する作用が認められ、抗うつ効果を発現する。漫然とした長期使用の際には、振戦や小刻み歩行などの錐体外路症状や肥満などの副作用が発現することがあり、高齢者に発現しやすく、注意が必要である。女性化乳房といった副作用も起こる。投与量は、下表にある初期投与量を参考に決め、副作用、反応を考慮しながら漸増する。高齢者の場合には、初回投与量や維持量を成人よりも少なめ(半量を目安)にする。薬剤中止時は、薬剤中止に伴う再燃や、断薬症候群などの副作用を防止するために漸減することを心がける。認知行動療法:うつ病に対する代表的な精神療法である。認知とは「ものの考え方」、「受け取り方」であり、うつ病患者では、自分に対する認知、自分を取り巻く世界に対する認知、将来に対する認知にゆがみある。見られる認知のゆがみとして以下のようなものがある。・過度の一般化(ある悪い出来事が起きたら、それがいつも起きるだろうと考えてしまう)・破局的思考(ちょっとした困難を大変な災難のように考える)・恣意的な推論(証拠がないのに、独断的に推論・判断してしまう)・「~すべし」という思考(「~すべき」と考えてしまうので自分を常に追い込んでしまう)・誇張と矮小化(自分にとって良くないことを過大に考え、良いことを過小評価してしまう)・全てか無かの思考(100%できていないとだめだと考えてしまう)・個人化(自分に関係ないことも、自分に関連付けてしまう)・選択的抽出(自分の考えを指示するような、数個の論拠だけを選び出し、他の論拠を無視してしまう)こうした認知のゆがみが、うつ病患者に多く見られ、その思考のために患者自身を苦しめ、うつ病を悪化させたり、回復を遅らせている。そのことを指摘し、認知の是正をしようというのが認知療法である。患者の考え方の証拠を探し・検討して、推論に飛躍がないか、他の考え方がないかを探してもらったり、思考の記録をつけてもらい、患者自身の陥りやすいものの見方、考え方のパターンに気付いてもらい、是正していく方法を身につけてもらう。うつ病患者の行動の変容を目的とするのが行動療法である。症状が現れたり悪化したりするような様々な場面でどのようにふるまえばよいかを考え、患者自身がその場面に適応できる行動を身につけてもらうよう援助していく。具体的には日常の活動記録をつけてもらい、症状に応じて段階的な行動の課題を割り当てて実行してもらったり、ロールプレイなどを通して、行動のシミュレーションをしたり行動の変容をはかる。場合によっては、リラクゼーション、呼吸法の訓練なども行う。アドレナリン受容体の阻害:起立性低血圧、めまい、失神などセロトニン受容体の刺激:悪心、嘔吐、便秘などセロトニン症候群:SSRIやSNRIなどのセロトニン作動薬投与により、脳内の細胞外セロトニン濃度が極端に高まることによって発症し、ときにより致死的な状態になることがあり、MAO阻害薬やセロトニン再取り込阻害作用の強いクロミプラミンやトラゾドンなどやセトロ人濃度を上げるリチウムとSSRIの併用時に起きやすい。多くは原因薬剤の開始・増量から24時間以内に置きやすく、原因薬剤の中止徒歩駅などにより多くは予後良好で、症例の70%が24時間以内に回復するとされている。syndromeといわれており、平衡感覚の異常、近くの異常、衝動的な行動があらわれ、同じSSRIの再投与により、72時間以内に症状は消失する。2000セロトニン神経の細胞体は脳幹の線条核に存在する。ノルアドレナリン神経のほとんどの細胞体は脳幹の青斑核に存在する。神経伝達物質で考えると、神経終末から分泌されたセロトニンがシナプス間隙に少ないために症状が出ていると考えられている。14:30~18:30※土曜は13:00まで診療となります。