フォームにご入力の上、「お申し込み内容を確認する」をクリックしてください。]ボタンは利用しないでください。要求された操作が正常に完了しない場合があります。※500円以上1,000,000円以下で金額を指定してください。奨学金支援の「あしながさん」、東京・神戸レインボーハウスの活動支援の「虹のかけはしさん」、アフリカ遺児活動支援の「アフリカ遺児あしながさん」の3つにご支援くださる方はそれぞれのご寄付金額をご入力ください。どれか1つの継続のご支援をご希望の場合は、希望する欄に1回ごとの寄付金額を入力してください。※1年分のご寄付をまとめて受領証明書を送付しますが、経費削減のため、ご寄付毎の領収証を送付いたしておりませんがよろしいでしょうか。日付は、口座からの引落日ではなく、あしなが育英会に着金した日付になりますのでご了承ください。※旧字体など機種依存文字は正しく認識されないため、メールにてご連絡させていただく際に「?」と自動的に置換されます。機種依存文字の一覧はこちらからご確認ください。西暦でご入力ください。建物名などアパート名・建物名とお部屋番号をご入力ください。半角数字でご入力ください。半角英数字でご入力ください確認のためにもう一度ご入力ください。いいえ※「はい」の方で、おわかりの場合のみご入力ください。1〜5で始まる数字10桁のご寄付者番号のご記入と口座振替の金融機関を選択してください。※ハイフン・スペースは入れず入力して下さい。※セキュリティコードとは、通常クレジットカードの裏面に印刷されている下3桁の数字です。ご不明な場合はカード会社にお問い合わせください。対応のブラウザで見てください。上記、ご確認のうえ同意される場合は、下記「同意する」にチェックを入れてください。新聞名やテレビ名などを具体的にご入力ください。活動の参考にさせていただきます。(3000文字まで)申込者の個人情報は、寄付の用途以外には使用しません。セキュリティには十分配慮します。