この医療と介護の連携につきましては、非常に重要な論点が幾つも掲げられておりますけれども、いずれも賛同いたします。進めていっていただきたいと思います。その際、連携によってどういう成果が出たのか。成果を出している自治体もありますので、そうした好事例の横展開とともに成果が出ていないところの評価などについてもあわせて検討をお願いしたいということでございます。それから、連携を図る上で重要となってくるのは情報の共有です。このあたりにつきましては可能な限りデータの統一化、ICT化を図って、全体の事務コストの低減とともに、介護予防につなげていく努力も行っていただきたいと思います。連携を進める上で重要になってくるのは、地域包括支援センターやケアマネジャーの機能だと思います。地域包括支援センターの認知度がまだ必ずしも高くないのではないかと思っております。一つは、例えば東京の大企業に勤めているような従業員で、地方に親を残したまま介護が始まってしまったというような場合には、自治体を超えた連携などが非常に重要になってきますので、その点もぜひ御検討いただければと思います。ありがとうございます。ありがとうございます。それでは、石本委員、どうぞ。論点についてはぜひ進めるべきと思いますが、連携を進めます。仕組みをつくりました。その結果、それがよかったのか悪かったのかという評価は、その恩恵を受けるべきである患者さんや利用者さんの視点で行われるべきだろうと思うのです。そこのあたりを今後もきっちり各自治体において検証していただくなり、また、国のほうで情報を集めていただくなりということを、ぜひしていただいて、また、さらに次の改正等にきちんとつなげていただくことをお願い申し上げたいと思います。ありがとうございます。7ページにあります論点につきましては、従来から市町村にノウハウがない、人材がいないという困難要因があり、そのあたりも県がしっかり支援をしていくことが、この論点で読み取れると思いますので、ぜひ人材がいない市町村に対し、保健師等の専門職の人材確保や研修整備に関しての都道府県による支援をしっかり明記していただきたいなと思います。それから、在宅医療と介護の連携推進事業について、仕組みをつくっていくというのは当然なのですが、実働するのは各現場で働く介護職、ナース、ケアマネジャー等になると思うのですけれども、地域で連携していこうと考えたときに、現場で働いている人たちは意外に自分の現場しか知らない、自分の組織しか知らないのです。連携先をよく知らないために、次にケアを託していく人たちにどのような情報が必要で、何を注意していけばいいのかという情報が途切れていくような状況があるのではないかと思っています。その点では(エ)の事業をしっかりやっていただくことは大事だと思いますが、連携というのは仕組みをつくればできるわけではなく、さまざまな定例会議や事例の共同検討等の関わりを通じて、結果としてシームレスな関係ができるということだと思います。医療介護従事者向けの研修に、地域の他職種の業務内容について体験できるような事業を組み込んでいくと、かなりお互いの職種や現場の違いを認識した上で、連携相手にどういう情報があればケアがつながっていくのかということを想定した情報提供ができると思います。いった人事交流のような事業を研修の中に組み入れていったほうがいいのではないかと思いますので、手引きの改定に合わせて、内容の追加をお願いしたいと思っております。7ページの5点目の論点ですけれども、確かに入退院時における医療機関と在宅、介護の連携については、まだまだ十分ではないということは十分理解をしておりますが、それ以外にも参考資料の1ページにありますように、施設間連携あるいは通所系と訪問系といった居宅サービス間の連携も、課題はあると思っております。制度の齟齬を整理し、すき間を埋めていくような、整合性を図っていくような作業が今後、30年度の同時改定に向けての検討事項として必要になってくるのではないかと思っています。ありがとうございます。齊藤秀樹委員、お願いいたします。論点で示されました国や都道府県の関与ということは、大事なポイントだろうと思います。一方でこれは市町村にとってみると、やらされているというようなことでは困るわけではありますし、その成果も期待できない。このような懸念をするかといいますと、参考資料の7ページに研究事業報告にあり、また、今回の現状でも指摘されておりますように、手引きが示されると事業内容の一つ一つにこだわって、本来の目的が見えないままこの事業が進行する。これは形は整うのでありましょうが、中身が非常に薄いものになる。これは利用者にとっては余りプラスになるとは思えない。このようなことになっては困る。この研究事業の中で地域マネジメントの大事さを指摘して、医介連携の目的が最終的にどのような地域社会をつくりたいのかということを共有する。そのための目標であり、指標の設定をするんだということが非常に大事なポイントとして指摘されておりますけれども、手引きを求めれば求めるほど、それに依拠して、それに頼るということになれば、どのような地域社会をつくりたいのかという本質的な議論が薄れ、国がつくりたい地域のようになってしまうのでありまして、本末転倒になりかねない。このような危惧を持たざるを得ないので、市町村の独自性というものをしっかりと御認識いただいた上で、手引き等々を活用していただかないと、余り意味のないものになる。今回の8つの事業の中の1つに、住民への啓発ということが出ております。この中で特に人口50万以上のところは約8割の自治体で住民啓発はしております、実施しておりますというグラフになっております。私は人口50万以上のところに住んでいる者として、なかなかこれと実感が伴わないというのが正直なところでありまして、始まって非常に短い時間の中で例えば「パンフレットをつくっていろいろな広報をした」では住民への啓発ができているという評価にはなりにくいわけでありまして、継続的にそのことを示し、また、目標や指標が場合によっては変化をしていくわけでありますから、そういったものがウオッチできるような仕組みにしていかないと、これは医介連携の部分の専門職だけの連携に終わってしまう。利用者や住民が外にいるという関係では、なかなか思うようにはいかないのではないか。その点はぜひ今後、特に専門的な方々に関してはそのことに留意いただきまして、この事業の進み方を厳しく見つめていただくようにお願いを申し上げたいと思います。ありがとうございます。順番でお願いいたします。各取組(ア)~(ク)毎の実施状況」をご覧ください。この(ア)~(ク)の事業は、本来ならば(ア)と(イ)を先にやってから、順番に(ウ)(エ)と行くものだと思っておりました。当初この事業の実施にあたっては、どこから始めてもいいということで、その結果、ばらばらの実施状況になってしまったことが問題だと思っています。その点について、資料1の6ページ「論点」の1で、きちんと(ア)と(イ)をやってからということが書いてございます。(ア)と(イ)が一丁目一番地だということで、それは評価をしたいと思います。参考資料1の7ページに戻っていただきますと、(ア)(イ)どちらも平成27年度に比べて平成28年度に随分進捗をしております。それに関しては、各市町村が(ア)(イ)に取り組んでいるということでよろしいかと思います。先ほど(オ)が一番少ないとおっしゃっていましたが、(ウ)を実施しているのが38.1%と実は(ウ)のほうが少ないのです。(ア)と(イ)をきちんと実施し資源を把握し、課題を抽出した上で具体的に対策を講じるのが(ウ)でございます。実はこの(ウ)「切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進」が一番できていないことが問題でございます。この(ア)と(イ)の資源の把握、課題の抽出のところで、医療に関しては恐らくどのような医療機関等がどのような機能を持っているかというのは、比較的はっきりしていて、わりと把握できている。いうように機能が分かれている。それからデイケアについても、その機能まできちんと把握したうえでの資源の把握、課題の抽出が行われているのかが、少し疑問でございます。医療に比べて介護は非常に種類も多く、機能に着目をしてこの(ア)と(イ)をやらなければ、なかなか(ウ)につながってこないのではないかと考えております。「論点」の1に「課題に応じた施策立案に至る方法について、国が具体化し、市町村にその実施を求めることとしてはどうか。」とございますので、(ア)と(イ)に関しましても、ただどういう事業所があるというだけではなく、その事業所がどのような機能を持っているのかもきちんと把握して、課題を抽出する。それを踏まえた上で切れ目のない提供体制を構築するという具体的な例を市町村にお示しすべきです。市町村も介護サービスがどのような機能を持っているのか。医療とそれをリンクしたときに、どういうことを構築していったらいいのかがわからない状況ではないでしょうか。これがまさしく7ページの(ア)と(イ)、それから(ウ)の実施状況に大きな差が出ている原因と思いますので、よろしくお願いします。それから、老健施設に関しまして言いますと、参考資料1の29ページ「医療と介護の連携」に、上の病院、有床診療所と居宅の間に老健施設が位置づけられております。この絵では、老健施設が中間施設として、病院からの退院及び在宅支援という機能を発揮してくださいということがよくわかり、大変ありがたい絵でございます。ところが、参考資料1の3ページ「医療サービスと介護サービスの連携」に戻って頂いて、「主な医療と介護の連携の場面」の「入退院時の連携」のところを読みますと、老健施設の言葉が出てきておりません。「生活の場での連携」の「施設における連携」のところに老健施設が出てきますが、この絵を今後お使いになる場合は、「入退院時の連携」にも老健施設の文言を、ぜひ入れていただきたいと思います。)が示されておりますので、「入退院時の連携」にも老健施設を入れていただくとありがたいと思います。ありがとうございます。土居委員、お願いいたします。2025年まで実効的なものとしては最後の同時改定になるというぐらいの意気込みで、平成30年までに医療介護の連携をさらに進められるような枠組みをつくっていただきたいと思っております。市町村におかれては、当然その市町村の中でそれぞれの地域包括ケアシステムを構築していく重要な時期でありますから、人口規模の小さい市町村では、十分に市町村での取り組みが進んでいないという現状は確かにあるのですけれども、遅れることなく取り組んでいただくように望みたいですし、それをまた県なり国なりが支援をすることは重要なことだと思います。資料1の7ページの論点に沿いながら続けさせていただきます。手引きをブラッシュアップしていただいて、これが利用する関係者にとって使い勝手のよいものに、さらには連携が推進するような内容を含むようなものにアップデートしていただきたいと思います。その中でこれは論点2と関連するところでありますけれども、市町村が介護保険の保険者として、医療に関連するデータを積極的に活用できるような仕組みないしは活用の仕方について、分析手法について、これを手引きの中でも明記していただくといいのかなと思います。市町村は必ずしもデータは十分に持っていないというほど疎遠な状態では私はないと思っております。国民健康保険の保険者でありますから、当然、自らの市町村にお住まいの国民健康保険の被保険者で65歳以上の方となると、当然これは第1号被保険者でもありますから、その方々がどういう受診行動をしているかということは、レセプトデータなどから分析できる。分析すればいいかがおわかりにならないという可能性も現時点ではあるでしょうから、そういうものをどのように受診行動を分析すれば医療と介護の連携が進むのかについても、いろいろそのデータを活用することができるだろう。中で自分の市町村に住んでおられる75歳以上の方々がどういう受診行動をしておられるか。市町村を越えた入退院が行われるというところは、過去のデータからレセプトデータなどを分析することを通じて傾向がつかめるということでありましょう。するとみずからの市町村にいる第1号被保険者がどちらの病院に入院をされておられるかということだとか、そういうことも傾向としてつかめるということでありますので、そういうデータの活用方法。県も既に地域医療構想を策定する段階で二次医療圏を越えた、圏域を越えた患者の流出入をデータとして把握しておられるというわけでありますから、その部分も県として市町村にデータ提供するなどのことは可能だと。これは既に参考資料の18ページ、19ページに滋賀県の例がありますから、この滋賀県の例を全国展開していくこと。滋賀県でもまだ必ずしもお使いになっておられないデータで、市町村でも容易にアクセスできるデータをうまく活用して、医療と介護の連携をさらに深めることが望まれて、これをできれば手引きに明記していただいて、こういう形で活用すれば医療介護の連携がさらに深まることをやっていただくことがいいのではないかと思います。いう意味では入院時の情報提供とか、退院時の退院調整というところで、現場の多職種連携が基本ではあるのですけれども、市町村が多職種連携を支援するような形での情報の活用も、十分に考えられるのではないかと思います。バックグラウンドとして、都道府県の市町村への支援をより強化するというような形の法改正も、今回はしていただくとよいのかなと思います。2025年までを考えると実効的に機能する同時改定というのは今回が最後だというぐらいの心構えで、よりこの医療と介護が連携するような報酬体系を考えていただくことが重要だと思います。ありがとうございました。順でお願いしたいと思います。病院施設から在宅にお戻りになっても、その方にふさわしい医療が提供できるようになることが重要だと、どなたもお感じになっているところだと思いますが、そのためには早期からの情報交換が必要なのだと思います。現在、退院時カンファレンスは頻繁に行われるようになりましたし、我々も参加できる回数が非常にふえています。行ってから、そのそれぞれのポイントできちんとした医療との連携ができることが重要だと思います。利用者さんや御家族は、居宅に連絡するだとか、どことかにこの先にどうなるのだろうかというイメージを持たずに突然病院に入院なさるわけですから、このときに例えば包括支援センターにきちんと連絡が行くであるとか、居宅に連絡が行くであるとかいう仕組み又は流れができることが必要ですし、それを利用者御家族がなさるということになれば、利用者家族にも連絡できるという流れをつくっていくことが必要だと思います。そこでの情報共有をするためにも、我々が病院に行きやすい体制というものが必要になってくると思います。ここでは入院先から、おうちに帰ってきて病院と同様な体制や処置が難しい場合など、在宅生活に向けての工夫も入院中に実施していくという流れも必要になります。そこで退院時には治療を行って退院するが、在宅にむけてのまだ残っている医療的な課題が共有されないと、その先がうまくいきません。そこに今度はかかりつけ医の先生方と我々がしっかり連携、共有していくという流れをつくっていくことなのだと感じています。入院した当初から利用者家族と一緒に考えて、在宅で最終的にはきちんと看取りのところまでいけるという流れをともに共有していくという流れがつくということは、とても重要なことだと認識しています。ありがとうございます。それでは、鈴木委員、お願いします。きょうも在宅医療と介護連携ということで、市町村あるいは都道府県の取り組みも体制整備とか制度のことですので、きょうの論点について特に私は意見はないのですけれども、ただ、実際に自治体の進め方を見ていると、まだ必ずしも十分ではないというか、どこかに何かもどかしさが見えるなという気がいたします。どなたにとっても、あるいは関係者にとっても在宅医療がなぜ必要であるかとか、在宅医療と介護連携というものがなぜ必要なのかというのは十分理解されていると思うのですけれども、実際に具体的な場で例えば在宅医療というもののすぐれた面であるとかいうことで、いいケースとして患者さんや家族に実際に自信を持って勧められるようになっているかというと、そこの部分がまだ十分ではないのかなと思っています。自治体にも在宅医療の重要性とか介護連携の重要性というのはわかっているのでしょうけれども、しかし、こういう事業が進まない1つとして、多分、在宅医療というものが例えば入院治療、医療に比べて、ある面で結構すぐれたアウトカムが実際に出ているということを、言ってみれば科学的なエビデンスがきちんと出ているかどうかということに対する信頼性といいますか、そういうものが必ずしも十分に浸透していないのではないか。それが1つの理由ではないかと思っております。最近そういった在宅医療あるいは在宅医療と介護連携を推進することによって、例えばがんの終末期にある方の在宅医療と入院治療の生命予後の比較であるとか、あるいは肺炎を疑わせるような急な発熱後の在宅継続あるいは在宅を中断した入院治療との間で、その後の生活機能や認知機能、QOLがどのように変化していったのかとか、かなりのエビデンスというものが出ていて、必ずしも在宅医療というものは入院治療に対して劣っているわけではない。すぐれた有意な点も多々あるということがわかってきておりますので、ぜひ国がこういったことを進める際には例えば研修などの場でも、もちろん国民の方一般にももちろんそうですけれども、自治体に対してそういった在宅と医療連携のすぐれた面というもののエビデンスがここまで構築されてきているといったようなことを知らせていただきたい。いうことが今後の展開により一層プラスになるのではないかと考えております。ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。今の鈴木先生のお話とも関係があるのですけれども、先ほどお二人の齊藤委員が話されたことに関係があります。非常に重要な指摘をされたと思うのですね。県内の私立大学で医学部の1年生とか2年生が共修という取り組みをしているのです。先ほど看護協会の齊藤先生からは、研修とか実際に現場で仕事をしている人にとってともにやるというお話がありましたけれども、医学部の新しい人材育成なんかでも、文科省が取り組んでいる人材養成拠点事業などで学部学年のかなり下のところから共修みたいな形を取り組んでいます。これはすぐに効果が出るということではないのだけれども、非常に重要なことだと思うのです。共修、同じ教室で医学の人と看護の人と福祉の人が修める機会が長崎の医学部なんかで取り組んでいますし、いろいろなところでやり始めていると思うのです。いう意味でこれからのことを考えると重要な指摘だと思いました。一点は齊藤先生からのお話なのですけれども、専門職の連携、インタープロフェッショナルワークとか、インタープロフェッショナルエデュケーションとか、それは重要ですし、今回の議論というのもそれの介護保険制度における本当に医療と介護の連携を果たしていかなければいけないということで、それは重要です。うまく進んでいない部分もあると思うのです。したがって、今の時点でこれから申し上げることが適切かどうかなかなか難しいのだけれども、あえて言いますと、東日本の震災関係であるとか、その他、もろもろ見ますと、そして先ほどの鈴木先生のお話はがんの関係、がんの終末期、緩和期ですね。いうものを考えますとインタープロフェッショナルワーク、専門職連携というのも重要なのだけれどもそれだけですとQualityを維持できない。dyingにとっては生命線なのです。現状の議論というのはまだその前段階としてやらなければいけないことがあるから、それをやらなければいけないと思うのだけれども、いずれそういう視点もないとIPWの外枠としての専門家だけの連携で良しとして市民とか本人家族というのを除くというのではなくてそれらを含めないとQualityは維持できない、そのようなことを検討していくことも今後必要だと思います。あと2つは質問なのですけれども、先ほど参考資料の6ページ目のところで先ほど東先生からもお話がありましたが、平成27年から平成28年度にかけてかなり進捗している部分があるなということなのですけれども、そういうお話がありました。それは非常にいいことではあるのですが、ただ、具体的な中身となるとかなりどうかなという部分もありまして、これらについて本当の中身はどうかということについての精査というか、それが重要だと思うのです。ちなみに(エ)で情報共有の支援というものがあります。これは重要なのだけれども、具体的に情報共有の支援と言った場合に、この参考資料の19ページ、先進事例で滋賀県の市町へのデータの提供というような、左側に書かれている提供データとかそういうものがありますね。あとは21ページの同じく滋賀県の左側の地域連携、クリティカルパスの活用促進とか、そういう意味での情報共有の支援とかありますね。それらをどのレベルというか、どのぐらいのものかというのを見ないと、なかなか漠とした話でして、情報共有でその支援だと言っても、それを具体的にうまい形で生かすためには、まだ不足している部分があるので、そこら辺も今後調査研究というか、そういうものを進められて、滋賀県で先進事例として挙げられている19ページ、20ページ、21ページなど、そういうものを含めたものなのかどうかということを具体的に示していくことが必要だと思うのです。この審議会では見える化についてかなり議論をされたと思います。事務局から説明がありました。私は先週の金曜日、行革秋のレビューに出ていたのですけれども、そのときにNDBとかオープンデータの活用とか、そういう議論というのはいろいろな省庁から一般的に御指摘を受けたり、評価委員から言われるのですけれども、厚生省でもかなり見える化とかそういう作業をしていますね。20ページの部分とか、後ろのほうの先進事例を合わせた形でうまく見える化であるとか、市町村に対する支援みたいなことをやっているとかそのようことをもう少し説明していくと具体の話になると思いました。ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。大体御意見は承ったということでよろしゅうございますか。それでは、本件については十分な議論ができたかと思います。本日、予定しております議題は以上でございます。本日の御検討で全ての項目につきまして、それぞれ2回ずつ御議論をいただいたということになります。現在11月の半ばということもありますので、そろそろ取りまとめに向けた議論を行う必要がございます。したがいまして、事務局におかれましては報告書のたたき台になるような資料を今後つくっていただいて、それをもとに議論をしていこうと考えております。議論の中ではまだ意見の隔たりが大変大きいようなものもございますので、そのあたりはこのたたき台に書けないということもあるかと思いますので、そういうものにつきましては表題だけを書いておくという形で、議論を詰めていくことをやっていかなければいけませんけれども、そういう形で次回以降は、報告書の取りまとめという方向でたたき台を議論するという形でやっていきたいと思いますが、いかがでございましょうか。そのように対応させていただきたいと思います。事務局はそういう準備のほど、よろしくお願いいたします。それでは、本日の議論はこれぐらいにさせていただきたいと思います。次回の日程について事務局から連絡をお願いします。次回の日程でございます。次回の本部会におきましては11月25日金曜日、16時から19時でベルサール秋葉原で開催をいたします。