2019.意義:RENAL-AF試験は,末期腎不全の透析患者においてアピキサバン5mg1日2回が,ワルファリンと同等の出血/脳卒中発症率であることを示した。おける脳卒中予防に対するアピキサバンの安全性と有効性を評価すること試験デザイン:対象:アピキサバン5mgBID(29%は2.5mgBID;n=82)とワルファリン(INR2-3,TTR44.3%)の1:1無作為割付。アピキサバン5mgBIDとワルファリンとで,出血と脳卒中は同等。この試験の主要なポイントは以下:ファンドの喪失(当初の登録は760例目標)による早期の中止。アピキサバン(2.5mgBID)とアスピリン(40%以上に使用)の中止だったらワルファリンより出血が少なかったかもしれない。透析患者を対象としたアピキサバンとワルファリンのRCTということで,注目の試験が今回のAHAで発表されています。論文化されていませんので,細かいことは不明です。5mgBIDやアスピリン併用例が多く解釈を難しくさせているようです。ワルファリンのTTRも44%ですので,もっと管理が良ければどうかとも思います。アピキサバンvsワルファリンの末期腎不全での観察研究は以下があります。これでは出血はアピ期s版が少なく,脳卒中/全身性塞栓症は同等でした。さいきん,朝のルーチンに豆を挽いています。evidence)リミテーション:症例数少ない。結論:早期のCKDでは,NOACのベネフィットーリスク関係はVKAより優れる。進行したCKDあるいは末期腎不全ではVKAとNOACのベネフィットや害についての確立したエビデンスに乏しい。心房細動に関してはNOACのほうが分がいいようです。腎不全(特にステージ進行例)のエビデンスは一定しません。高齢者ではむしろ抗凝固薬が出血はおろか,虚血性脳卒中も増やしたという報告もあります。https://dobashin.exblog.jp/238346847腎不全進行例は本当に悩みます。CCrが15未満はどのDOACも禁忌ですが,だからといってワルファリン,とも簡単に行きません。そもそも腎機能はだんだん悪くなるので,新規には投与しないとしても,今までずっと使ってきた人が末期腎不全になっていった場合になかなかやめられないという医療者のバイアスがあります。腎機能が低くなるほど出血が多くなることは確実で,これまでワルファリンをINR1.6ギリギリで使ったりしていたわけですので,NOAC超低用量に期待したいと思いますし試験も走っているようです。エビデンスの格付けもしてくれていてありがたいです。P<0.001)5)用量別:アピキサバン5mgx2は2.5mgx2およびワルファリンより脳卒中/全身性塞栓症,死亡が有意に少ない結論:透析中の心房細動合併ESKD患者では,アピキサバンはワルファリンより大出血が少なく,標準用量では,塞栓症や死亡も少なかった。アピキサバンは腎排泄が27%程度と他のNOACより低く,低腎機能例に用いられていましたが,透析患者でのデータはこれまでありませんでした。禁忌はCCr15未満ですが,実臨床は透析患者にも使われている場合もあり,それを集計したものです。アピキサバンのほうが大出血が少ないとのことですが,絶対危険をみてみると,ワルファリンが年間22.9%なのに対し,アピキサバンは19.7%で3%少ないようです。多くは消化管出血ですが両群とも23%前後,頭蓋内出血も有意差なく,どちらも3.4%前後でした。脳卒中/全身性塞栓症は両者とも12%前後でした。大出血は差があるが,消化管出血と頭蓋内出血別に見ると差がないので,その他の出血で差があったのかもしれません(そこまで読めませんでした)。アピキサバンはワルファリンに比べれば,出血リスクは少なそうではあります。それぞれのネットクリニカルベネフィットすなわち「抗凝固薬を投与したことによる塞栓症リスク減少分利益-出血リスク増大分」がわかっていませんので,この論文を持ってアピキサバンgoではないと思われます。そもそも出血自体20%/年以上(死亡も24.7%)と相当多いので,やはり投与の是非は相当慎重に行く必要があると思われます。RCTやXa活性測定などを考慮した追加試験が必要ですが,出てくるでしょうか。玄関先に来たかえるさん,ふみそうになって焦りました。2018)P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。mL/min/1.73m2。2434例,対照群4534例。抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。逆説的に全死亡率は減少させた。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。ここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。ワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。