医療のほうが介護と連携すると今回、少し厚いものが、いろいろなメニューが出ましたけれども、介護側のほうでも少し考えてあげなければいけないのではないかと。今ありますのは、入院時の情報提供加算がありますけれども、7日という制限があったりして非常に使いづらくて、あまり実際に使われていないという問題もありますし、1カ月間、介護サービスを全く使わないとケアマネジャーの収入にはならないということもございます。すると、どうしても例えば病院に入院したら、あとは病院のほうにお任せしますよというスタンスでケアマネさんもいる。その1つの原因の中にケアマネさんにとって医療機関、病院というのは非常に敷居が高いと思っている方が結構おられます。ケアマネさんのもともとの職種が医療系でない方の場合は特にそういう感覚を持たれていますので、そこをちゃんと払拭するような研修体系とか、連携体制が要るのではないか。そこを少しケアマネさんの部分の補強をしていくことによって、医療介護の連携でもっと進めていく部分が別の面で存在するのではないかと思っています。一つ、参考資料の37ページに特養のお話がちょっと出ているのですけれども、今、武久先生が言われた山間部の過疎地域という部分で、市町村という部分の捉え方と、もう一つは合併する以前の旧市町村という捉え方をしますと、医療がほとんどない地域が点在されて、限界集落云々の問題から始まって、超過疎化が進んできている。いう地域になりますと、医療と介護の連携どころか、あるのは特養1つだけ。特養にある介護サービスが、例えばデイサービスがあり、ヘルパーステーションがあれば、それだけのいわゆるサービス機能しか持っていないという地域が出てきています。そこの部分になってきますと、今回の平成27年度から始まりました特養、要介護3以上という部分が1つの足かせとなって非常に進みづらい。地域包括ケアを進める上で特養が中心とならないような地域にとって足かせになっていますので、地域特例という形で将来的にはそういう地域においては、要介護3以上という部分も再検討せざるを得ないような実態があるというのを少し御承知おきいただきたいと思っています。論点につきましては、この部分を進めていって、医療と介護の連携というものは進めざるを得ない。進めていかないと地域包括ケアは成り立たないと思っております。ありがとうございます。次は陶山委員、お願いします。推進の進捗について、一言、お話をさせていただきたいと思います。手引きについて、その改訂版の有無につい御質問をさせていただきますので、よろしくお願いしたいと思います。現在の進捗ですが、資料1の3ページ、5ページにあるように、なかなか実情は進め方が非常に大変だなという感じに見えますが、課題は13ページ、14ページに記載されていますけれども、先ほど来、話のある小規模市町村の進捗にあることは分析からも大体明らかになってきていると思いますし、5万人未満の市町村については特に大変だなということでございます。中でも重要項目について共通しているのが、市町村外の医療機関への受診が近隣市町村との調整に手間取っているだとか、市町村内の医師会など関係機関との連携が不足している。有資格者を含む人材確保の困難性がある。優先せざるを得ず、後回しになっている」とありますけれども、それが優先順位の調整の難しさだと感じています。対策としては論点にもありますように、滋賀県や福井県の好事例などを広く紹介するとともに、その地域の実情に応じた取り組みを支援していくことを、市町村や市町村の支援を担う都道府県に示していくことが必要だと思います。手引きの初版が27年3月に出ていますが、これはその後で改訂版というのは出ているのでしょうか。済みません、まだ改訂版は出ていません。あればこの手引きの1ページに記載されている最後のところなのですが、「本事業が普及されるに従い、多くの取り組みが実施されることになるが、今後、全国の取り組み事例を収集・整理することによって、より効果的に本事業が実施できるよう手引きを改訂する予定である」と挙げられておりますので、先ほど手引き以外でもしっかりとさまざまなことをやられているという話がございましたけれども、ぜひそれを含めて改訂版をつくっていただきたいと思います。かかわりについて、どのような連携や優先順位をつけるか。必要であればガイドラインを整え、交通整理をしていただいた上で、市町村や都道府県のバックアップを行うことが大切かと思います。一巡目の議論のときにも出ておりましたが、今回もノウハウが乏しいという表現がまだ払拭されていない現実もあることから、特に医介連携の課題抽出や関係者の研修に重点を置いて取り組んでいただきたいと思います。地域支援事業の論議の中でも御指摘をさせていただきましたが、現場は予防プランの報酬低下による引き受け手の不在、的の絞れない会議体の開催、付属する業務量の増加等で、予防介護への安定したサービスの提供が困難になりつつある地域もあると考えます。今は特に総合事業との課題を早急に改善する方向と、総合事業と医療介護連携をいかに利用者にとってストレスなく導入できるよう全力を注ぐことだと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。ありがとうございます。それでは、伊藤委員、どうぞ。医療介護連携は、今後の高齢化に当たって地域での資源を含め必要な対応だと思っておりますので、この論点で掲げられた各取り組みは進めていくことが必要だと考えております。参考資料1の16ページでこの取り組みが進んでいる県と進んでいない県について、私は3月の分科会で、とりわけ取り組みが進んでいないところの課題を見ていく必要があるというように申し上げたことを踏まえてかと思いますが、このような資料をつくっていただきましてありがとうございます。見てみますと、それほど取り組みが進んでいるか進んでいないかにかかわらず、共通の課題の認識がされているとともに、多少の濃淡があるように見えます。協力関係の構築というのは、いずれにしても高いところがありますので、その調整に当たっては国、都道府県の支援を進めていく必要があると思っています。体制を組んでいくというときに、多少県によって濃淡があるということは、県のほうにまだなかなか進められない事情があるのだろうと思いますので、職員の研修体制などを含めて人的、財政的な支援も必要になってくると思います。市町村については先ほども指摘がありましたけれども、非常に規模に差がありますので、特に医療に関して取り組んでいくことはハードルが高いところもあると思いますから、特段の支援が必要だと思っております。1つお聞きしたいことがありまして、15ページの都道府県別の平均実施数、これを前回、私は別の会議の資料でこれを見て、そのことを発言したのですが、今回は新たに28年度の調査結果が示されたのだと思います。前回の調査結果と比べ和歌山県が大幅に上がっているような気がするのですけれども、なぜ進んだのか。前回は、低いところはどういう課題を抱えているのかと申し上げましたが、急激に改善しているというのは頑張ったのだろうと思うのですけれども、何か事情といいましょうか、よい取り組みが進んだのかということを御報告いただければありがたいと思います。ありがとうございます。済みません、なぜ進んだかというところの詳細まで私のほうでまだ分析していませんというのが答えになります。ありがとうございます。医療介護の連携の重要さは今さら言うまでもないと思うのですけれども、今回、論点に挙がっている項目を見ますと、いずれも連携推進のための体制整備が中心で、いわば入り口部分に当たることだろうと思っています。これまでほかのテーマでも申し上げていますけれども、市町村中心の展開には限界があり、そういう面で国、都道府県は関与すべきだと思っていますので、その点では今回の提案は評価できますし、また、体制整備というのは制度のインフラ基盤として極めて重要だということも理解はしております。一方で医療介護全体としての給付抑制という大きな課題に向けては、限られた時間の中で成果に結びつけることが求められると思います。いう面では次のステップとしての具体的な目標設定ですとか、スピードアップのための施策も進めるべきだと思いますし、また、連携のための取り組みの効果を見える化することも重要だろうと思います。若干、各項目について補足的にコメントしますと、論点1、2については今も申し上げましたが、市町村の底上げを図るためにも都道府県が主体になって広域化の促進ですとか、人材派遣を含めて制度的に都道府県が関与する仕組みが必要だと思います。論点3については、もちろん好事例の横展開は必要だと思いますけれども、同時に取り組みが進んでいない自治体に対しては期限を設けて、さらには何らかのペナルティーみたいなものも検討したらどうかと思います。論点5については、リハビリ等のニーズに応じたサービス提供について、30年度の同時改定で検討することは賛成いたします。同時改定においては医療と介護で重複しているサービスの無駄の是正とか、もしくは医療介護連携による重度化予防なども、検討の観点として必要ではないかと思います。ありがとうございます。続いて小林委員、どうぞ。在宅医療や在宅介護の連携については、これから新たにそうした取り組みを行おうとする市町村にとって、どのような手順で、どのような関係者と調整を行えばよいかの一般的な手法が示されているということは重要だと思います。このため、論点にありますように、そうした手順を国が示す必要があり、さらに連携が推進されていることを評価する手法についても確立していく必要があると思います。一定程度そうした連携が定着したタイミングでは、連携によって要介護度や介護給付費にどのような影響を及ぼしたかなどのアウトカム評価についても、ぜひ評価いただけるような体系にすべきであると考えます。中長期的には都道府県や市町村といった行政の組織体制としても、医療と介護を別の部局で担当するのではなくて、両者を担当する部署を創設していくべきだと考えます。