]CHA2DS2-VAScスコアが経年的に増加する人は脳梗塞リスクも増加し,元々の点数より増加分のほうが予測能が高い。]低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。]ドクターサーチみやぎに参加しました。CHADS2スコアの新しい覚え方を教わりました。Lip先生が同雑誌6月号の東邦大学の池田先生のEditorialに対するコメントを寄せています。池田先生のEditorialは以下です。2014その元論文は以下です。1481–1485Lip先生のコメントは以下のようにまとめられます。ガイドラインはCHA2DS2-VAScスコア採用そして結論として以下のような図が示されています。stepとしてCHA2DS2-VAScスコア0点または女性のみの1点なら抗凝固療法なし。あるEditorialが他のEditorialのコメントについてコメント(批判?)するという感じで、このようなやりとりはあまり見たことがなく、しかしそこには興味深い問題があると思われます。もとの論文が各スコアの「心房細動患者の脳卒中予測能」を比較した論文ではないので、なんでそこが論点にされたのかがそもそも変な感じがします。私としては、CHADS2スコアかCHA2DS2-VAScスコアの二項対立の図式というのももはや不毛のような気もします。日本の2013年版ガイドラインも、よく見ると「女性」の代わりに心筋症が入っているだけで変形CHA2DS2-VAScスコアだと思います。私は以前から言っているように、CHADS2スコアの75歳以上を65歳以上に変えて、1点以上は原則として投与という立場です。どれかに吸収されるし、「女性」は65歳未満ではリスクとしてはエビデンスに乏しいし、という感じです。なると結局Lip先生の図とほぼ同じということになります。(追記)日本のガイドラインのあのアルゴリズムでCHADS2スコアの「0点」が、「その他のリスク」の「心筋症」「65歳〜74歳」「血管疾患」なんですね。私はこのアルゴリズムは「基本的にCHADS2スコアで適応を考えるが、0点の場合は以下の3項目を考慮する」と解釈しています。これはこれで、スコアリングの項目を差別化することになり、わかりやすくなったかどうかは微妙かもしれません。今回「おお」と思ったのは、TTRが70%以上なら(70%でNOACに匹敵すると考えられた根拠はいまひとつ不明で引用論文には詳細は記載なさそうでしたが)ワルファリンで良いと、Lip先生がわざわざ図にして公表されていることです。ESCガイドラインでもNICEでもTTRのことは触れられていないように思いました。日本の場合、70歳未満でもINR1.6-2.6でよいとなればTTR70%は結構な患者さんがクリアすると思われます。ガイドライン通りだとかなり苦しくなります。この辺をどう考えるか。それは置くとしても、私の経験上約7割の患者さんはかなりINRは安定していますので、のこり3割の患者さんにNOACを考えるという私のスタンスが推された感じでした。日本でもこの事をもっと検証していくべきだと思います。CHADS2スコアやCHA2DS2-VAScスコアが日本人でも当てはまるのかという(シニカルな?)問いがありますが、それに関連した論文です。0.7%と低率でした。「女性」というリスク項目を外してもイベント発症率にあまり違いはなかったとのことです。ワーファリン群ではHAS-BLEDスコア2点では大出血率年間1%ですが、3点からは2.4%と上昇していました。概ね日本人でも、上記の結論は適応できそうですね。服用群と非服用群の比較から、何点以上なら服薬したほうが良いとまではいえません。観察研究なので、非服用群の背景のほうが当然軽症の人ですので。それにしても日本人の血栓塞栓症は、欧米データよりはすくないですね。一応よく引用されるグラフを掲載しておきます。臨床家の評価と従来からのスコア評価との間には合致するところは少なかった。した差異はガイドライン使用と実際の抗凝固療法との乖離に関する、部分的な説明になるかもしれない。臨床家は目の前の患者を、算定されたCHADS2スコアより低いリスクでしか見積もっていないということですね。出血スコアはあまりあてにしていないということのようです。して医者というのは、患者さんのリスクを低く見積もりがちです。患者さんよりお低く見積もりやすいということは、以前のブログで取り上げた研究にもあります。http://dobashin.exblog.jp/18671627/そもそも特にこの出血スコアというのは、どれほどの妥当性信頼性があるかということは問題となっており、以前取り上げたように臨床経験3年目の先生の主観的評価より劣るといった、なんともトホホな報告もあるくらいなんですね。http://dobashin.exblog.jp/17588136/結論の最後にかっこいいことが書いてありますが、まさにこの実際目の前の患者さんに対する医者の主観的なリスク評価と、スコアリングによる客観的な評価との間の乖離というのは、ガイドライン(あるいは大規模試験)とリアルワールドの乖離に通じるわけであり、アンダードーズ、アンダーユーズの根底となるものだと思われます。リスクマネジメントは、最終的には医師あるいは患者のリスクに対する「こころ」のマネジメント言うことになりますか。【結果】1)エンドポイントにかかわらず。C統計量、NRI,IDIは、各スコアの組合せてもCHADS2スコア(レファランス)に優らず2)各種複合スコアと各種エンドポイントの組み合わせを検討しても明らかな改善(1%以上)も改善されなかった。【結論】複合リスクスコアはどのようにエンドポイントが定義されようとも心房細動患者のリスク予測能を改善しない。脳卒中/血栓塞栓症と出血の個人個人の予測は、血栓予防について論議のガイドとなるために異なるリスクリダクションツールを使い、脳卒中/血栓塞栓症や出血のリスクを分けてすること、複合スコアや毎日の”リアル・ワールド”におけるエンドポイントは使わないこと他示唆された。CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアにHAS-BLEDスコアなどと足しても、予測能は変わらないとのことです。CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDスコアは重複項目も多いためかもしれません。この手のスコアリングはシンプルかつ必須アイテムを選ぶ必要があり、良いスコア項目が決まるまでは大変ですね。CHADS2スコアは偉大ですね。Journal誌で心房細動の早期介入に関する総説もありました。昨日書き落としましたが、全文を入手してみると心房細動の自然経過その他、なかなかにわかりやすくも充実した図表群と説明です。閾値は1時間が最大ハザード比;2.11(1.22〜3.64;p=0.008)【結論】デバイスで同定された心房細動累積時間は,比較的選択性のない一般のデバイス植え込み患者の脳梗塞リスクそうかと関連があった。「デバイス」としてはペースメーカーが43%,ICDが20%,CRTが37%です。何らかの徐脈性不整脈,頻脈性不整脈,心不全を伴った例であることを押さえます。確かにグラフを見ると,累積時間1時間以上では年間脳卒中発症率は0.6−0.8%なのに対しそれ以下は0,2〜0.5%となっています。1日1時間以上の心房細動が見つかれば,要注意というのは,今後デバイスチェックをする上での参考になります。デバイス患者においてはCHADS2スコアの他に,たとえ無症候であってもAF累積時間も,考慮する方向性が示唆されます。p<0.00014)HAS-BLEDスコアはCHADS2スコア(P=0.001)、CHA2DS2-VAScスコア(P=0.04)mに比べ有意に良好なNRIを示した【結論】HAS-BLEDスコアは臨床的に意義のある出血の評価において、有意に優れていた。出血の評価にはHAS-BLEDを用いるべきであり、脳卒中のリスクであるCHADS2スコアやCHA2DS2-VAScスコアを用いるべきではない。入っているので、当然かもしれません。「INR不安定」はNOACでは使えないので、そこをどうにかしてほしいとも思います。あと、何故か同じグループからほとんど同様の内容のペーパーがJACCにも報告されています。23.0%→50.2%に増加3)CHA2DS2-VAScスコアでは65〜74歳と女性が、適応増加分の95.2%を占め、血管疾患は4.8%4)多くの血管疾患はすでに「抗凝固薬必須」と定義されていたCHADS2スコアの高点数例に発症した(P<0.0001)5)(ESCガイドラインで)抗凝固薬不要群に再組換されるCHA2DS2-VAScスコアで1点の65歳未満女性30人では、その効果は最小限のものであった。【結論】アブレーションを施行される心房細動患者においては、CHADS2スコアに比べCHA2DS2-VAScスコアは抗凝固薬の適応を明らかに増加させた。アブレーションを受ける人は若いので、CHADS2スコア0点で「不要]の65歳〜74歳女性はCHA2DS2-VAScスコアで2点となり「必須」になってしまいます。CHADS2スコアの年齢を65歳に引き下げるだけのチャズーバスク折衷案がいいように思いますがどうでしょうか。それと予想通り「血管疾患」は他のリスクに飲み込まれて、あまり追加される意味は無いようですね。Comments(0)抗凝固薬の梗塞と出血を一度に評価するリスクスコア:欧州心臓病学会2013より今週初めアムステルダムで開催されたESC2013では、色々と興味深いディスカッションが行われてようです。学会ホームページに主要なトライアルの発表とそのディスカッションが紹介され、日本に居ながらにして最先端の知見が得られるのがありがたいです。その中空から、主に心房細動関連の治験について少しずつご紹介していきます。TTR)5)各スコアのAUCは他のスコアに比べても良好:スコア1=0.728、スコア2=0.707【結論】脳卒中/血栓塞栓症/出血のための新しい複合スコアを開発したこ。これまでのスコアは各人の脳卒中/血栓塞栓症と出血のバランスを評価したが、この複合スコアではさらなる研究が必要である。ディスカッションレポートが有り、その中で演者のLip先生は・この研究は血栓塞栓と大出血、そしてよく忘れられる心血管イベント(心筋梗塞)の総合的な指標に関するリスクスコアの評価である・筆者らはAMADEUS研究というよく定義されたコホートにおいてこの仮説を検証した・筆者らはアスピリン内服やTTRの質などの心房細動に対して負のリスク因子も取り上げた。アスピリンの追加は利益ではなく出血リスクを増加させる。我々は抗凝固役の管理の質のチェックを迫られ、INR管理の悪いケースでは他のオプション選択を余儀なくされる・「シンプルイズベスト」:実際我々は日々の臨床では意思決定において、CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアを使っていると述べたとされています。CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアと比べて、予測能を明らかに改善することはしなかったとのことです。年齢、脳卒中の既往、アスピリン使用、TTRですので、要素自体はシンプルですが、係数をかけるので計算機が必要ですし、TTR測定や、左室収縮能評価は面倒そうです。本来は、このようにコホート内の各危険因子を分析し、回帰係数ごとに重み付けして点数を出すほうが科学的であり、CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアのように最初に規定しておいて、あとから発症率と相関したから良しとするという決め方よりは合理的であはあります。塞栓症と出血を一括して評価する点では合理的な発想という印象も受けます。それでもやはりCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアなどに一日の長があるのでしょうか。0.57-0.82)【結論】よくある臨床的因子がワーファリンコントロールの質に影響する。SAMe-TT2R2スコアでINR管理の質を予測可能。ワーファリンの良い適応(スコア0、1点)か、さらなる介入が必要かは(スコア2点以上)を予測できる。うーん、アルコール多飲、食事嗜好は入らないのでしょうか?あと、たとえば腎機能も。あとは几帳面な性格かどうかとか(これは評価しようがないか)。女性、若年者でTTRが良くない理由もわかりません。リズムコントロールだと、発作が少なければワーファリン服用が疎かになる可能性はあると思われます。日常臨床からはややピンと来ない感じもします。略し方もちょっとしっくり来ない気も。全文読んでから再検討してみます。虚血性脳卒中/TIAの独立した予測因子ではなく、CHADS2スコア及びCHA2DS2-VAScスコアの予測能を向上させない###先日のスペインからの報告に続く、今度は大規模な対象での報告です。CHADS2スコア及びCHA2DS2-VAScスコアは、それだけでもうよくできていて、ある程度完成されたスコアリングだということの証左かもしれません。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。