それでは、議事に入る前に本日の出欠状況について御報告をいたします。)が御出席でございますので、お認めいただければと思いますが、よろしゅうございますか。ありがとうございます。それでは、議事に移ります。本日の資料につきまして、事務局よりまず確認をお願いしたいと思います。それでは、資料の確認をお願いいたします。資料1「在宅医療・介護の連携等の推進」。それに対応する参考資料1を配付してございます。在り方等に関する特別部会の資料でございます。末尾に栃本委員から提出いただいた資料をお配りしてございます。不備等はございませんでしょうか。よろしければ、座長よろしくお願いいたします。老人保健課長でございます。それでは、資料につきまして、資料1と参考資料1をもとに御説明をさせていただきます。今回は在宅医療・介護の連携等の推進ということで議題にさせていただいております。資料1をあけていただきまして2ページのところでございますが、現状と課題でございます。ローマ数字1に医療と介護の連携に係る取り組みについてということで、まず1で書かせていただいておりますが、サービスを利用する国民の視点に立って急性期の医療から在宅医療、介護までの一連のサービスを切れ目なく提供することが求められているところでございます。2のところにありますが、今後より一層、医療と介護の連携を推進していくためには、スムーズな連携が行われることが重要であると考えております。参考資料1の2ページをごらんいただければと思います。実際の医療サービスと介護サービスの連携ということで、どのようなものがあるのかというのを簡単に整理したものでございますが、上のほうのブルーで囲ってある部分、ここがいわゆる現場におきまして実際に関係者が連携をする場面ということで考えておりまして、医療と介護の連携につきましては、例えば入退院時の連携ですとか、生活の場での連携におきましては在宅において医療と介護もしくは介護保険の中の医療系サービスと介護保険サービス、福祉系サービスが連携する場合。それから、施設においての連携が行われる場合。いったものできちんと手当をしながら、医療系サービスと介護系サービスの連携を進めていく必要があると考えております。ついてということでございます。連携をしながら、平成30年4月までに全ての市町村で実施することとしております。3ページ、2番の上のほうでございますが、今回、平成30年4月までに実施することとされている当該事業でございますが、全部で8つの事業項目がございます。それの進捗でございますが、参考資料の5ページをごらんいただければと思います。進捗について実施状況調査を行ったところ、28年度の速報値、右側でございますが、8つの事業全てを実施している市町村は174市町村で全体の10%、まだ事業を実施していない市町村は98市町村、全体の5.6%となっております。これが全体の8割で行われております。関する相談支援事業で、これが全体の5割弱となっております。実施方法につきましては、さまざまなことが皆さんから言われておりまして、事業項目の(ア)~(ク)を実施することにこだわり、本来の目的が見えないまま取り組みの一部だけを切り取り、実施している自治体も少なくないという御指摘ですとか、市町村の課題を把握・分析した上で、課題解決に資する対応策を実施するよう市町村に強く促すべきとの意見もあるところでございます。手引きの中で示させていただいておるところでございます。一部の自治体におきましては、この事例にない取組ではありますが、医療介護連携に資する地域の実情に応じた取り組みを行っている事例がございます。これにつきましては参考資料の9ページ、10ページに載せておりますので、後でごらんいただければと思います。市町村の規模別の取り組み状況にも差があると見られておりまして、これにつきましての関連資料が11ページ、12ページになります。実施状況ということで、それぞれ8項目、(ア)~(ク)の項目におきまして人口規模を5分割させていただきまして、それぞれの取り組み状況をグラフ化しておるところでございます。全体的には比較的小規模な市町村における取り組みがまだ実施していないところが多くなっております。関する関係市町村の連携、そういったものが挙げられているところでございます。お戻りいただきまして6でございますが、これは今、市町村で見ましたが、都道府県別の取り組み状況におきましても、地域によってばらつきが見られているところでございます。これの関連資料につきましては15ページ、16ページにありますが、特に16ページを見ていただきたいのですが、今回、取り組みが多い市町村が多い県と少ない県、上位5県、下位5県で比較をさせていただいたところでございます。連携体制の構築、広域調整というものが、課題として挙げている割合が非常に多かったという結果になっております。調整ですとか、広域的な医療介護連携に関する協議など、いわゆる広域的な問題に関して都道府県からの支援を希望するということが非常に多い結果となっております。都道府県別の取り組み状況におきまして、取り組み件数が比較的多い滋賀県ですとか福井県につきましては、市町村では比較的実施が困難な取り組みについて、県が積極的な支援を実施しているというような結果も出ているところでございます。戻っていただきまして、本編資料の5ページのところになりますが、介護保険事業(支援)計画と医療計画における記載についてということでございます。おいて市町村支援に取り組むよう位置づけられているところでございます。対する市町村支援は位置づけられていないというのが現状でございます。担う市町村と都道府県との連携、地域の医療に精通した医師会等との連携や、保健所の活用による市町村支援等が必要であるとの意見も同検討会においてあったところでございます。6ページ、今度は医療サービスと介護サービスの連携についてということで、いわゆる現場におけますサービスの具体的な連携のことでございます。1に医療サービスと介護サービスの連携は、入退院時における入院医療機関と在宅介護の連携のほか、生活の場における多職種連携ですとか、介護保険と医療機関との連携、特に医療機関と中間施設である老健、さらには老健と在宅医療の連携など、さまざまな連携があると考えております。その中の1つとして入退院時の連携の関係でございますが、入院医療機関の職員と介護職員の情報共有により、医療サービスと介護サービスが切れ目なく提供できることが重要である。現時点ではその情報共有が不十分な場合ですとか、退院直前の急な連絡でサービス調整に困難を来すなど、シームレスなサービスが提供できていないとの指摘もございます。福井県におきましては県内共通の入退院ルールを作成することで、シームレスなサービスを提供しているというような事例もございます。際にあわせて検討することが適当というような意見もあったところでございます。これらを踏まえまして、論点といたしまして5つ挙げさせていただいております。つきましては、市町村におけます取り組みの実施数のみ着目するのではなく、実際の連携が必要とされるさまざまな場面において連携が推進されるかについて評価を行うという視点が不可欠だと考えております。このため、地域の医療介護連携の実態把握、課題の検討、課題に応じた施策立案に至る方法について国が具体化し、市町村にその実施を求めることとしてはどうか。言うなればPDCAサイクルをきちんと回していただくことを、きちんと市町村に対して提示してはどうかということが第1点でございます。実施すべき市町村支援の取り組みについて、国がきちんと明確化し、地域の医療に精通した医師会等との連携ですとか、保健所の活用により市町村支援の充実を図ることとしてはどうかというのが2点目でございます。推進に向けまして、手引きの中で事例で挙がっていないものもさまざま現在行われておりますので、そういったものにつきまして取り組みを収集し、市町村や市町村支援を担う都道府県に示していくことはどうかということでございます。関する医療部局との連携を含め、より実効的な市町村支援の内容を盛り込むなど、都道府県の介護部局及び医療部局の双方が市町村支援に取り組むこととしてはどうか。医療計画におけます市町村支援につきましては、医療計画の見直し等に関する検討会において現在、議論がされているところでございます。最後になりますが、これまで介護保険部会においてリハビリテーション等ニーズに応じたサービスの提供については、最終的には介護報酬改定の際に検討することが適当との意見がございました。診療報酬改定の同時改定に合わせて検討してはどうかということで、最後の論点とさせていただいております。医療介護連携につきましてはもう一つ、大きな問題といたしまして、療養病床の問題がございます。療養病床の在り方等に関する特別部会、これはいわゆる当介護保険部会と医療保険部会との合同部会になりますけれども、ここで今、議論されているところもございますので、その議論の結果を尊重することとしたいと考えているところでございます。説明は以上でございます。ありがとうございます。これから皆様の御意見、御質問等を承りたいと思いますけれども、まずは論点が7ページに示されておりますので、論点に沿って御意見をいただければと思います。できるだけ多くの方に御発言をいただきたいと思いますので、要領よく御発言いただければと思います。それでは、いかがでございましょうか。8つあるわけですけれども、これは全て医師会等に委託が可能となっておりまして、これまでも郡市区医師会に対して積極的に行政と連携しながら取り組みを進めるようにお話をさせていただいております。医師会の分析によりましても、例えば1医師会が1自治体とか、大きな自治体における医師会、あるいは大きな医師会の周辺にある市町村、そうしたところは取り組みが進みやすいのですが、小規模な市町村が集まっているような地域、あるいは医師会的に言えば1つの郡市医師会に複数の市町村があるような場合に課題が多いと感じておりますので、そうしたところへの対策が重要になると思います。サービス付き高齢者向け住宅が抜けてしまいます。地域でサ高住が急にできて、在宅医療の資源がそこにとられることが起きております。私の地元でも山奥のゴルフ場の跡地に非常に大規模なサ高住をつくる計画が出まして、誰があんなところに行くのだろうと言っているのですが、市に話しても、県に話しても、皆さん賛成している人はいないのですけれども、止められないということで、それは問題ではないかと思いますので、介護部局と医療部局だけではなくて、住宅部局との連携及びサ高住の計画的な整備も必要だと思います。センターなどが協働する体制を整備することが前提となると思います。連携して支援することが必要だと思います。ありがとうございます。ほかにいかがでございましょうか。それでは、武久委員、どうぞ。今回の提言というか提案は非常にもっともなことで、時宜を得てこのように進んでいくことがどうしても必須だと思いますけれども、2008年から人口が減り出しましたが、これは一部の都会では余り減っていないのですが、田舎へ行くと限界集落とか消滅集落とかいっぱい出てきておりまして、私は前のときにもお話したのですけれども、国民健康保険と介護保険と非常によく似た性格のものがございまして、小さな集落だと消滅集落がいっぱい出てきて、実際に介護保険が保険者としての対応ができなくなっているところが現実に出てきております。いう意味では都道府県や国が重層的に支えるという今回の提案は、非常に的を射るものだと思っておりますし、現実問題として国民健康保険も近々保険者が都道府県になるということでも、実際の末端の事務は市町村がすることになっておりますから、国保の保険者の移行の後、数年たって様子を見てから国保と介護保険というのは同じようにしたほうがスムーズにいくのではないか。今、医療と介護の連携とか接点という話になっていますけれども、もともと医療と介護の中を同じ患者さんが行き来しているわけです。いうものができてきたり、非常に的を射た対応をされておりますので、私はこのような方向で3層構造というか、重層的に支援していかないとうまくいかない。過疎に行くほど人間も少ないし、事業所も少ないし、スタッフも少なくなる。アクセスが長くなって非常にコストがかかるのに点数、要するに収入が全然上がらないというと、民間事業者はみんな撤退する。いう悪い循環を何とかしてお考えいただいて、カバーできて、その住みなれた地域で住むことが継続できるようなシステムをぜひ検討していただきたいと思います。ありがとうございます。ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。それでは、岡委員、どうぞ。ついては、取り組みがおくれている市町村においても確実に事業を実施できるよう、国や県が必要に応じてサポートをしていくべきという点で、論点に示されている取り組みの方向性には賛同いたします。取り組みの度合いに関して市町村ごとの格差が大きいのであれば、これも論点にあるように各現場レベルでの実態と要因を深く掘り下げ、より地域ごとの具体的な対応策を検討していく必要性があります。国や県が一定の枠組みや指標を示すだけでは実効性に乏しく、連携推進事業を通じて実現すべきゴールを明示し、その達成を市町村に課すなどの取り組みも必要と考えます。いずれにしても保険者であれ地域ケア会議であれ、医療と介護との連携においては、その要となる調整役の機能強化が大きな課題であると考えております。加えて医療・介護の連携事業の実施状況だけでなく、大切なのはその具体的な成果であります。8つの事業を通じて何を実現させるか。市町村に対する目標設定を義務づけ、その達成状況を国や県が事後評価していく仕組みを検討すべきと考えます。論点の5番目に医療と介護の連携のさらなる充実に向けて、平成30年の介護報酬及び診療報酬の同時改定に合わせて検討することとしてはどうかとの記述がありますが、これが連携を行った保険者に対するインセンティブの検討を意味しているのであれば、いささか疑問だと思います。医療・介護の連携は、保険者が行うべき当然の責務でありますので、逼迫する保険財政の中、あらゆる施策をインセンティブで実現しようとするのは、問題の先延ばしにすぎないと考えております。ありがとうございます。論点のほうなのですけれども、この5つ、必要項目ということで進めていくには絶対的に必要な部分と思いますが、少し視点を広げまして、例えば参考資料の11ページで書いてございますけれども、連携推進事業の実施状況、人口5万人未満という1つのくくりになっておりますが、現実問題としてこの中で一番進んでいないところ、進められないところというのは多分人口が1万人未満とか、5,000人とか、すごく小規模なところだと思うのです。そこの地域には病院もなくて、医療が非常に弱い地域。しても周辺の市町村に医療を依存しているという地域がございますので、そこらの地域については市町村単位というのではなくて、もう少し広い単位で医療介護の連携を考えざるを得ないと思うのです。そこから言いますと、医師会単位で1つのこのような連携をつくったほうがいいのではないか。医師会が1つの市に1つの医師会というのではなくて、郡単位であったりいろいろな形で医師会は構成されていますので、そこの医師会単位ぐらいの規模で考えていかなければいけない地域が存在している。検討して、都道府県もそういう支援をしていただけたらと思います。