3;結論:ステント術施行後のNVAF患者においては低用量リバーロキサバン+P2Y12阻害薬(12ヶ月間)と超低用量リバーロキサバン+DAPT(1,6,12ヶ月間)は標準治療のワルファリン+DAPT(1,6,12ヶ月間)に比べて,臨床的に明らかな出血が有意に少なかった。3群は同様な有効性を示した(信頼区間が広く信頼性には乏しい)。現在ニューオーリンズで開催中のAHA。Trialに発表と同時にNEJMにも掲載されたNOAC+DAPTvsワルファリン+DAPTのガチンコ論文=PIONEER-AFです。グループ2,3のDAPT継続期間は主治医の判断とのことですが,実際のDAPTの期間はグループ2,3とも12ヶ月が49%,6ヶ月が35%,1ヶ月が16%でした。P2Y12阻害薬は93〜96%がクロピドグレルでプラスグレル,チカグレロルが数%です。AFなどよりやや若いです。ステントはDESが2/3,BMSが1/3です。出血の中身は,医療上注意を必要する出血が90%,大出血,小出血は極少数です。「医療上注意を必要する出血」とは論文によると何らかの薬物,外科的治療あるいは検査を必要とする出血とのことです。ワルファリン+DAPTで全例DAPT12ヶ月でした。WOESTではAFは69%でしたが,こちらは全例AF。(WOEST試験のブログはこちら)それにしてもリバーロキサバンが出血少ないことはわかりましたが,何mgがよいのかの判断は戸惑います。米国では標準20mgのところ今回15mgとか5mg/日が使われており,日本では同様にスライドでして10mgでいいのか誰にもわかりません。NEJMからのコメントも同様なことが書いてありました。AFサブ解析では高齢者などで多かったと記憶していますが(サブ解析なのでスルーで良いと思われますが),なぜにDAPTと一緒だとこんなに少なくなるのか。用量設定が大きいように思われます。最近のリバーロキサバンのRWDを見ても従来用量では出血が他のNOACよりやや多めですし,欧米でも15mgでよかったのかも,日本はどうか?と疑問が湧いてきます。ステント後の抗凝固薬もNOACが主流になるだろうことは想像に難くないと思われます。INRの機微を見ながらワーファリンを細かく変更する職人なんてもう絶滅危惧種なのでしょうかねえ。4人に1人は、トリプルテラピーで退院。トリプルテラピーはDAPTに比べ高率に大出血あり。心血管イベントは変わらず。実臨床でも、特に高齢者のトリプルテラピーは危ないようですね。DAPTではかわりに怖い気がします。脳塞栓が防げないのでは。所用で出かけたビルから、思いがけなく花火が見えました。線香花火のほうが好きですね。(069-1.23)結論:トリプルテラピーに比べ、DAPTと抗凝固薬+クロピドグレルは出血を有意に減らした。抗凝固薬+クロピドグレルでは主要な心血管イベントは増やさなかった。DAPTにおていはエビデンスレベルは低かった。OAC+クロピドグレルが良いとの結果です。WOEST試験が効いていることが予想されます。以前のブログで取り上げた試験ではDAPTは脳梗塞を増やすというデータも有りますね。http://dobashin.exblog.jp/17939624/さすがにTTを漫然と続けるケースは今やないとは思われますが、開業医の先生の診療所で、数年前に専門病院からTTで逆紹介されて、そのままになっているケースは少なくないかもしれません。した例はだんだん高齢になりますので、出血も増える可能性がありますので検証が必要と思われます。表題は「心房細動患者」と書きましたが、厳密にいうと対象は「PCIを受け、TT,DAPTまたはOAC+クロピドグレルを服用した人」です。多くは心房細動の方かと思われますが静脈血栓症の方なども含まれるはずです。以前うちに迷い込んだネコでした。今日の散歩でちょっと遠いところで再会しました。p=0.10結論:現実世界での心房細動合併PCI施行者においては、抗凝固薬はアンダーユーズであり、強度も弱く、不適切な脳卒中予防につながる。長期のワルファリン+DAPTは脳卒中発現を減少させなかった。###京都からの登録研究です。非ワルファリン群は年令がやや高く、女性が多く、急性心筋梗塞が多く、心機能がやや良く、頭蓋内出血の既往が多く、貧血例が多く、DES使用例が多かったとのことです。DAPT群は急性心筋梗塞が少なく、糖尿病が多く、多枝病変が多く、僧帽弁逆流が少なく、DESが多く、脳卒中の既往例が多かったとのことです。ステント血栓症は例数が少なくDAPT群、非DAPT群とも1例ずつでした。DAPTは、登録時期が以前のためアスピリン+チクロピジンで少なくとも3ヶ月ですが、トリプルテラピーの継続期間は医師の裁量となっています。心房細動の診断はPCI前から付いているか、または入院時カルテで新規発症が認められた場合となっています。発作性が6割、持続性が3割弱です。かなりのアンダーユーズ、アンダードースなのが伺えます。長期のフォローアップデータ及び最近のコホートでのデータも知りたいところです。第16回:抗凝固療法中の抗血小板薬の併用のしかた:ワルファリン+DAPTによる3剤併用療法の是非は?更新いたしました。明確なコンセンサスが得られていない問題ですが、一応現時点での限られたエビデンスをご紹介しています。ご一読いただければ幸いです。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。