昨日の続き,パート2です。2016<脳卒中二次予防>第1選択:NOACがワルファリンに優るコメント:アスピリンは使用すべきでない。NOACを含む抗凝固薬開始する。・コメント:出血への転化を否定するために中〜高度の患者は抗凝固薬前に画像で評価<消化管出血高リスク患者>第1選択:アピキサバン5mgx2またはダビガトラン110mgx2第2選択:ダビガトラン150mgx2またはエドキサバン60mgまたはリバーロキサバン20mg(日本では認可されいない用量)コメント:・抗凝固薬下の消化管出血は死亡や重大な後遺症の原因とはならないので,抗凝固薬の選択は脳卒中予防を第一に考える・消化管出血の「高リスク」の定義は難しい。第1選択;抗凝固薬なし,またはVKA推奨されない:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン・ClCr>95第1選択:ダビガトラン150mgx2,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mgx2。VKA以上のNAOCの優位性はない第2選択:エドキサバン60mg(米国ではFDAの認可なし)<NNOACと年齢>第1選択:75歳以上ではアピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2)第2選択:ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン20mg。NOAC選択の優先順位一位ではない。Lip先生,いつもながら様々な情報を網羅して分類分析するのがお得意です。これ,全部覚えられるでしょうか?個人的には,TTR70%以上ならワルファリン。管理が良くない患者はコストがゆるせばNOAC.NOAC間の差は余り考慮しなくて良い(プライマリ・ケア医なら),位で良いのではと思われます。ml:P=0..03)4)リバーロ群で血腫の拡大や外科手術に至ったものなし5)リバーロ群は退院時のmRankinスケールがワルファリン群より低い。6)リバーロ群は入院時と退院時のmRankinスケールの差がワルファリン群より小さい(中央値3vs.1:P=0.047)7)入院中死亡:リバーロ群なし。ワルファリン群10例18%結論:リバーロキサバン関連脳出血例は大出血の高リスク例であった。ワルファリン関連脳出血よりも血腫が小さく、血腫拡大もなく、機能的かつ生命予後的アウトカムも良い傾向にあった。弘前大学の奥村先生の教室からの論文です。Nは少ないながら、従来から言われていたことがきちんと実証されている感があります。ダビガトランでも同様報告が、日本の矢坂先生のグループからあります。http://dobashin.exblog.jp/19645660/やはり第VII因子を抑えないところの強みだろうと思うのですが、ダビガトランでは出血を起こしてしまった人の予後は同じともデータも有り、これに関する理解が難しいところではあります。http://dobashin.exblog.jp/19965528/この論文はダビガトランでも出血した人の20%が死亡しており、とても今回のように死亡ゼロという世界とは違っています。海外では、NOAC内服でも、その後のケアが手薄なのかと思ってしまいたくなるような差かと思います。症例数が増せば、もっとわかってくるかと思います。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。