広く,奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか,否か。それが診断における分かれ道。)=執筆(3091号よりつづく)【症例】16歳,高校1年生の女性。1年3か月前から37°C台前半の発熱あり。大腸内視鏡検査を施行され,びらん様の変化が見られたものの,好中球浸潤は目立たずPAS染色でもアメーバ陰性。細菌性腸炎,あるいはクラミジア卵管炎を疑われ,アザクタム®とセフトリアキソンを処方され,症状は軽快していた。胃酸の込み上げや,時々38°C台の発熱や便中に血液が混入するようになり,学校も休みがちになった。アフタ様変化が散在していたものの,2週間後の再検では所見が改善しており,「アフタ性大腸炎」の診断となった。mmHg,心拍数68回/分,呼吸数12回/分[その他]全身リンパ節に腫脹なし,皮疹なし,関節の腫脹・圧痛なし,腹部は平坦・軟,臍周囲に圧痛を認めるが反張痛なし,筋性防御なし,腸蠕動音はやや亢進...............{可能性の高い鑑別診断は何だろうか?}...............キーワードの発見⇒キーワードからの展開ある程度精査が行われているにもかかわらず,診断には至っていない若年女性の慢性的な腹痛症例である。急性間欠性ポルフィリン症,鉛中毒)と,鑑別疾患が多岐にわたってしまう“大きなカード”(第6回,第3079号参照)である。小児心身症領域では機能性胃腸症,呑気症,びまん性食道痙攣,過敏性腸症候群,反復性腹痛といった腹痛を来す疾患も多く,本症例を「腹痛」をキーワードにして攻めるのは得策ではない。今回は,キーワードとしてもう一つ挙げられる「不明熱」を基に鑑別を進める。不明熱へのアプローチ法は多岐にわたるが,忙しい外来などでは,汎用性の高い以下のアプローチを押さえておくと便利である(表1)1)。six”の中の肉芽腫性疾患,限局性腸炎(潰瘍性大腸炎,クローン病)の可能性が示唆された。筆者が「おや!?」と思ったのは,血液検査の結果である。pg/mL以前から貧血の指摘があり,ヘモグロビン値が低値であることは予測範囲内であったが,MCVの値は意外であった。fl程度の数値が問題になることはあまりない。本症例は慢性経過であり,若年女性であることを考えると,正球性-大球性貧血になっている点に違和感を覚える。そこで追加検査した電解質(Ca,Mg),ビタミン(葉酸,ビタミンB12)を見ると,いずれもやや低値。MCVの値は,もともとあった小球性貧血がビタミン欠乏に伴う大球性貧血で修飾されていたのである。あそこしかない!最終診断と+αの学び追加検査として行った小腸造影所見で小腸全域に潰瘍瘢痕と,回腸に広範な縦走潰瘍を認めた。消化器内科転科の上でカプセル内視鏡,多列検出器型CT-MPRが施行され,回腸を中心とした縦走潰瘍,敷石像やアフタが確認された。く大腸炎」といったキーワードがあり,一見すると炎症性腸疾患を疑いやすい状況である。triageになりそうな経過である。過敏性腸症候群によく見られる腹痛,腹部膨満感,粘液排出などの症状は,炎症性腸疾患でもよく見られる所見であり,なかば“ゴミ箱診断”として扱われがちである。表2に炎症性腸疾患の鑑別に有用な所見を挙げる2)。炎症性腸疾患の診断に有用な所見2)今回追加したもう一つのカードは,「説明のつかないミネラル・ビタミン欠乏」である。小腸は障害部位によって発生する異常が異なっている。Fe,Ca,Mgの他,脂溶性ビタミン(ビタミンA・D),水溶性ビタミン(ビタミンB1・B2・B6・C・葉酸)は十二指腸と上部空腸で吸収される。胆汁酸やビタミンB12の吸収は回腸末端で行われる。直接の障害でなくても,回腸末端が障害されると,胆汁酸の吸収が低下し,胆汁酸プールが減少することにより二次的に胆汁酸と脂肪,脂肪酸の混合ミセルの形成が不十分になって,主に空腸で吸収される脂肪や脂溶性ビタミンの欠乏症も生じる。吸収されない脂肪や脂肪酸がカルシウムと結合してしまうために,経口摂取されたシュウ酸がシュウ酸カルシウムとして沈降できず,尿路結石や胆石症が多くなる。下記に示す症状がそろえば,ミネラル欠乏・ビタミン欠乏を疑うことも容易である。胆石の増加ただし,発症初期の場合,「倦怠感」「皮膚の乾燥」「しびれ」といった,不定愁訴ととられかねない症状を訴えることがある。Mgは代謝に関与する多くの酵素のco-factorとして作用し,エネルギー産生,貯蔵,利用,蛋白合成などに重要な役割を果たしているにもかかわらず,血管内には1%程度しか存在しない。そのため,血液検査で正常であってもMg欠乏の否定はできない。小腸病変は“不定愁訴もどき”の宝庫なのである。「不明熱+腹痛+慢性的な水様性下痢」で炎症性腸疾患を疑うことはもちろんだが,「説明のつかないミネラル・ビタミン欠乏」を見たら,小腸病変の可能性を考える必要がある。内視鏡検査で異常が指摘されず,機能性胃腸症や過敏性腸症候群など心身症領域の診断名がついている場合も,一度は小腸障害の可能性を考え,ミネラル・ビタミンの確認をお勧めする。診断に悩んだとき,一度は思い出してあげよう。Professional;2003.90-106.⇒かなりのボリュームだが,非常に読みやすい。感染症を学ぶ全ての人にお勧め(日本語訳もあります)。Gastroenterol.1994;29(3):265-74.⇒105人の大腸炎患者で,炎症性腸疾患の診断に有用な所見を検討した前向き試験。