]CHA2DS2-VAScスコアが経年的に増加する人は脳梗塞リスクも増加し,元々の点数より増加分のほうが予測能が高い。]低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。]ドクターサーチみやぎに参加しました。CHADS2スコアの新しい覚え方を教わりました。く)は脳卒中/TIAリスク増悪に関連した。これは高CHA2DS2-VAScスコアで説明可能。それだけで脳卒中のリスク因子にはならず、CHA2DS2-VAScスコア高値であることが真のリスクだと理解しました。日本のガイドラインでも「非弁膜症性」にはリウマチ性僧帽弁狭窄と人工弁以外という意味であることが明記されています。あってNOAC(DOAC)を出すと(主に保険者からだと思われますが)問題にされる自治体もあると聞いています。朝5時30分の土橋通り。誰も歩いていない、車も1台もない。空はあくまで青く、風はカラッと清々しい。時々にゃんこが道を横切るだけ。自分が今この街の主人公になった気分です。treated)4)VKA群の大出血;4.15/人年(95%CI;2.60-6.29)5)大出血例の死亡率(90日以内):16.3%結論:日常臨床では、VKA継続例はNOAC選択例より健康。高い管理水準と低塞栓率を認めた。患者選択とINR管理は高水準にもかかわらず大出血リスクは受け入れがたいほど良くなかった。ドレスデンAFレジストリーは、ドイツ、ドレスデン地区の診療所、病院医師230人が参加し、ダビガトランとリバーロキサバンを処方した症例の登録研究です。この研究に参加した施設で、NOACを投与あるいは変更せず、VKAを依然として継続していた症例を対象としてそのアウトカムを見た研究です。HAS-BLEDスコアなどがいずれもNOAC例より低いため、VKAを使っていてもイベントが起きた例はNOACに変更し、変更せずVKAのままでいるのはずっと落ち着いていて出血リスクの低い例だからのことが多いと考えてよいかと思います。脳卒中/全身性塞栓症率は、たとえばRELY試験のワルファリン群は1.69%、ダビガトランは1.11%(150mgx2)〜1.53%(110mgx2)くらいですからダビガトラン150に近い成績と言えます。アリストテレスでのアピキサバンとほぼ同じ率(1.27%)です。大出血率はRELYのワルファリン群が3.36%、ダビガトラン150mgで3.11%、110mgで2.71%ですので、それらよりも多いことになっています。Nが少ないのでなんとも言えませんが、頭蓋内出血がやはり目立ちます。ちなみにNOAC群の大出血率は約700例中6例、頭蓋内出血は4例でかなり低めです。出血症例が詳細に記載されていますので、大変参考になります。頭蓋内出血の例は殆どが74歳以上で最高94歳。外傷性が多く、出血時のINRは2.5以上が多いようでした。これは考えさせられる結果ですね。TTR75%と非常に良好な集団でも、大出血率はNOACに劣るかもしれない。観察研究でバイアスはありますが、リアル・ワールドの結果ですので、またより出血リスクが低いと思われる例でこの結果ですので、もしかするとTTR良好でも一概にワルファリンで安住すべきではないのかもしれません。TTRという概念も、実は一口では語れなくて、逸脱している時間と逸脱の度合い(INRの高低)の区別はされていません。Nが少ないですし、日本のデータではありません。知る人ぞ知る地元ローカル番組のご当地おみやげ1位。結果:1)19試験あり。高齢者データありは11試験2)血栓症管理効果:DOACはVKA(ワルファリン)と同等もしくは有効3)大出血:ダビガトラン150x2は高リスクの傾向(オッズ比1.18、95%CI0/97-1.44)。0.26-0.72)、110mg(0.36,0.22−0.61)結論:高齢者においてはDOACの血栓管理リスクはVKAと同等。出血については明らかに差異有り。ダビガトランは消化管出血リスクがVKAより大きい。ワルファリンのメタ解析がでましたね。結果はこれまで発表された結果から、自明となっていたものかと思われます。ダビガトランの75歳で分けた消化管出血の数値はRELY試験でのサブグループ解析とほぼ同じものです。先日のBMJでのリアル・ワールドデータと合わせると、75歳以上で消化管出血の既往がある例などでのダビガトラン使用は出しにくいと思われます。リバーロキサバンもこのメタ解析からは微妙かもしれません。アピキサバンは有望のような印象ですが、リアル・ワールドデータがほとんど出ていません。いうことで、以前にも書きましたように高齢者については第一選択ワルファリンで、もう出きる限り丁寧にPT-INR管理をしてTTR高値を目指す→それでPT−INRが暴れるようであればNOACということにしています。1.6〜2.6の上限または下限ギリギリの際はワルファリン0.25mg単位で使う。野菜の摂取量を一定に保つなどの指導などで、こまめに管理します。これ言って恐縮ですが、細かいワルファリン管理は循環器内科医の醍醐味ではあるんですねー。このネーミングといえば。2015;313(19):1950-1962JAMAにLip先生の心房細動における脳卒中予防の総説が掲載されています。かいつまんで紹介します。<一覧>・心房細動脳卒中リスクと死亡率は抗凝固療法(VKA:ワルファリンまたはNOAC)により減少した。・まず始めに、臨床家は抗凝固が必要ない低リスク心房細動患者を同定すべき。NSAIDsなどの併用薬中止、INRの適正管理、アルコール過飲防止)を是正すべき。つまるところ、最も大切なのは脳卒中予防。この文章はわかりにくいですね。要するに・SAMeTT2R2スコア3点以上または2点以下でもTTR<65%またはINR逸脱多い→NOAC・SAMeTT2R2スコア0〜2点でTTR>70%→VKAです。薬剤選択の際SAMeTT2R2スコアを用いるのが新しい点です。SAMeTT2R2スコアは以前のブログで、あまり気が進まないと書いた覚えがあります。Lip先生はTTR管理の予測スコアとして評価しているようです。うち2つ)(以上1点)、薬剤(ワルファリンと相互作用あり)、人種(非白人)(以上2点)で最高8点です。クリアカットですが、またまたいろいろなスコアが出てきて、返って混乱するような気もします。/疾患を考慮して適宜決定という感じにしています。異論は受け付けます(笑)。おいては、CHA2DS2-VAScスコアから女性をのぞいたスコアリングは、血栓塞栓症のリスク層別化の点で、CHA2DS2-VAScスコアよりも有用。確認ですが、J-RHYTHMレジストリーのばあい、血管疾患=冠動脈疾患と定義されています。これまでおもにヨーロッパのコホート研究では「女性」は特に75歳以上で有意に男性より血栓塞栓症が多く、一方アジアの諸報告では年齢にかかわらず性差なし、または男性のほうがリスク高いという結果が報告されているとのことです。JーRHYTHMでは、今回の結果のように女性のほうがイベント発生率が低いため、かえって女性を入れてしまうと予測能が落ちるのだろうと推測されます。興味深いことに、このペーパーのTable3をみますとCHADS2スコアとくらべると、なんと一番c統計用が高いのはCHA2DS2-VAスコアでなく、CHADS2スコアとなっています。日本人では65歳以上や血管疾患もあまりリスク因子として効いていないということを意味すると推測されます。個人的には、最近特に年齢75歳以上、脳梗塞の既往、高血圧(特に管理不良)は重視で、それ以外でCHA2DS2-VA(Sc)スコア1点の場合はとりあえず様子見という雰囲気になっています。脳血管専門の先生からは甘いと言われそうですが。先日の「低リスク患者の抗凝固療法の総説」に関するエディトリアルです。Haemostasishttp://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0154元の総説についてのブログはこちらhttp://dobashin.exblog.jp/21017387/このエディトリアルに興味深い表がのっています。これを見るとたとえCHA2DS2-VAScスコア0点でも0.04〜2.4%と脳卒中発症率に結構な幅があるようです。アウトカムの取り方や、対象が入院患者かコミュニティーか、血圧などの管理状況によってもかなり異なると思われます。この元論文のグラフを見ても、対象のセッティングによってCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアとも、かなり研究によってばらつきがあることが一目瞭然です。これによれば日本の発症率は最下位レベルです。いうのを読めば読むほど、リスク層別化の難しさを知らされます。その他のリスクの併存などをより詳細に「考慮」して考える。低リスクの時は、スコアリングにあまり縛られず、脳卒中(動脈硬化)のさまざまなリスクを考慮、という方針です。$$$自宅では本日桜開花宣言でした。結論:低リスク患者(CHA2DS2-VAScスコア0点(男)1点(女)は真の低リスク患者。デンマークの大規模登録研究を統合した、壮大な低リスク患者集団のメダデータ?です。登録期間は一番古い研究で1977年から、新しいのでも1995年からとかなり以前からのものです。高血圧合併率は32〜39%くらいのようです。低リスク患者をどうするかが最近盛んに論文をにぎわせていますね。先日取り上げましたが以下の総説がよくまとまっています。http://dobashin.exblog.jp/21017387/CHA2DS2-VAScスコア裏付けとなった有名なデンマークの国内登録研究では、CHA2DS2-VAScスコア1点の入院及び血栓塞栓症死亡率は2.01%(1年)、10年追跡で1.45%でした。当然ながら上記結果と一致しています。http://dobashin.exblog.jp/12036073/一方、何回も引用しますが日本の代表的登録研究のプール解析では、CHA2DS2-VAScスコア1点でなんと0.93%です。http://dobashin.exblog.jp/20541922/日本の登録は、最近の登録であり、登録施設も循環器専門施設が多いからという説明でよいのでしょうか。大規模登録研究だと例えば血圧、糖尿病の管理状況や、診断自体の精度にも日本のものほど高くないことが予想されます。した診断と基礎疾患の的確な治療がなされた場合、高血圧だけの方、糖尿病だけの方などは低リスクなのではないかとますます思えてきますが。65歳〜69歳と70歳〜74歳で分けるとか、血圧管理良好群と不要群で分けるなど、CHA2DS2-VAScスコア1点をもう少し木目細かにリスク層別化したmodifiedスコアが必要に思います。すると簡便さが失われうわけですが。散歩道でもようやく梅の花がほころび始めました。仙台は梅と桜が一緒に来る。Comments(0)低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。Haemostasis誌からOlsen先生の「抗凝固療法の適応に関する総説」が出ています。非常に勉強になりますので、要約しておきます。ATRIA=2.1%・ATRIA研究:初発心房細動の組入れ、ヘルスプランのない患者の除外、診断から12ヶ月間の外来患者は除くなどの条件あり・Framingham研究:CHADS2スコア0点も示している・NRAF研究:上記より高リスク。推奨される転換点(血栓塞栓>出血)は脳卒中/全身性塞栓症は勝率0.9%/年と言われていて、CHA2DS2-VAScスコア1点でさえ当てはまる。・スコアの厳格な使用ではなく、まず真の低リスクをを同定するために使う。親和性を感じる言説です。・スコアリング設定のもとになる非抗凝固時のリスク評価は対象の選択バイアスに左右される・スコアには時間的要素が入っていない・ハザード比を用いると高齢者には当てはめにくい・各スコアの項目は同レベルには扱えない・他の動脈硬化のリスクや心房細動罹患期間も考えるべき・特に低リスクでは、スコアに縛られない・リスクの低い患者の特定にまず使うべきといったところです。それにしてもやはり日本の観察研究の脳梗塞発症率は世界的に見ても低いのですね。加えて流動的に考えるという姿勢を再確認しました。散歩コースにあるせまい路地の坂。階段と来ればなんとしても行きたい気分になります。以前ちょっと住んでいた東京はそういう坂がたくさんあってワンダーランドでした。仙台は少ないですが、それだけに見つけると秘密基地のようで誰にも教えたくありません(笑)。自分だけの秘密基地を持つのも散歩の極意です。結果:1)CHA2DS-VAScスコア1点男性の虚血性脳卒中:年2.75%(平均追跡5.2年)2)CHA2DS-VAScスコア1点男性の各項目別リスク:血管疾患1.96%/年、65〜74歳3.50%/年3)CHA2DS-VAScスコア2点女性の虚血性脳卒中:年2.55%4)CHA2DS-VAScスコア2点女性の各項目別リスク:高血圧1.91%、65〜74歳3.34%結論:CHA2DS-VAScスコアの各スコアすべてが同じ重みではなく、65-74歳が最高リスクだった。昨年のESCに発表されていたデータの脳梗塞の方だけの報告です。平均年齢は男女とも59.1歳と若い集団です。以前のブログでまとめた日本のJ-RHYTHMレジストリーではCHA2DS2-VAScスコア1点の血栓塞栓症発症率は0.9%でしたので、やはり日本のデータはかなり低いことになります。http://dobashin.exblog.jp/19951989/改めて日本の登録研究はかなり低い発症率だったことがこの研究からも実感されます。65歳ー74歳というのが一番ハザード比が高いことで、やはり65歳から抗凝固薬を考えなければならないのでしょうか。個人的には前から述べているのように65〜74歳を65〜69歳と10〜74歳にさらに細分化した研究を誰かしてくれないかなあと思うのですが。65サイト74歳ではだいぶリスクが違う気がします。細分化し過ぎかもしれませんが。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。センターからの、日本人対象の抗凝固薬めメタ解析についてEditorailが出ていたので、それをまとめたものです。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。