https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136欧州不整脈学会(EHRA)から2013年に出版されたNOAC使用に関する実践的ガイドが改訂になっております。前回同様非常に実践的で,臨床上よく遭遇する場面で具体的に何をどうしたらよいかということが,豊富なエビデンスを交えて事細かに書かれています。ACCまとめサイトを引用します。TAVI後の患者についてのデータは少ないが、処方は許容される。構造的フォローアップ・NOAC使用においては、構造的なフォローアップが推奨される。)、教育の提供、1年以上の併存疾患のフォローアップからなる。腎機能低下の高齢者では,頻回の検査が必要である。腎機能チェック・CCrでの腎機能算定が重要である。適切な容量設定にCCrが使われる。・CCr<15-30ml/minあるいは透析患者はNOACはすすめられない。・(注;米国ではアピキサバンはクレアチニン値,体重,年齢(欧州とは用量が異なる)で用量決定。肝機能チェック・NOAC使用前,肝機能チェックも重要である。ワルファリン⇔NOACの切り替え・ワルファリンからNOACへのスイッチは、INR,<2.5(筆者注:日本では70歳未満2.0,70歳上1,6)で開始される。・NOACからワルファリンへのスイッチ時は,INR<2(日本では上記数値以上)になるまでNOACを併用する。NOAC停止後1〜3日は、INRの治療域停留の確認のためINR測定を行う。あれば,NOACの血中濃度は12〜24時間以内に正常化するはず・腎機能障害患者は,特にダビガトランでは血中濃度正常化は延長する。・ダビガトランでは,イダルシズマブ5mgを15分以上かけて投与される。・Xa阻害薬では,プロトロンビン複合体製剤50U/kgが投与される。・すべての患者でサポーティブ治療:機械的止血,内視鏡的または外科的止血(適応ありなら)がなされるべき。リスクが残存し再出血リスクを上回るならば,NOACはできるだけ速やかに(通常4-7日)再投与べき。・術前24-48時間でのNOAC休止で,手術は安全に施行可能。・CKD患者でダビガトラン服用者は上記より長い休止期間が必要。・出血リスクが回避されたならば,術後72時間以内にNOAC標準用量を再開する。・NOAC服用中患者においては,ST上昇型心筋梗塞あるいは発症24-48時間の非ST上昇型心筋梗塞ではPCI(できれば橈骨動脈アプローチ)が可能である。出来る限りの短縮が望まれる。・待機的PCI患者は,2剤(NOAC+クロピドグレル,退院後1年)治療が良い。・ACS患者(PCI施行)は,3剤3ヶ月、2剤(前記)を1年後まで。・1年後はすべての患者でNOAC単剤。NOAC内服患者では,もしNOACの血中濃度が測定下限以下であるか,最終内服時間から48時間以上で腎機能が正常であれば,血栓溶解療法を行う。神経学的障害にもよるが,CTで出血を否定できれば3〜14日以内の再開を考える。これまでの各種ガイドラインにはない踏み込んだ内容も見られます。(前回についてのブログはこちら)転倒リスクや心房細動と悪性腫瘍の項目も追加されています。これ完全和訳すれば売れるかも。それにガイドラインいらないかもしれません(適応についての記載はないですが)。対する抗凝固療法の実践的ガイドが,ことしもアップデートされています。あるのですが,ACCのメルマガで例によって10項目にまとめてくれていますので,ご紹介します。定義:機械弁あるいは重症僧帽弁狭窄症(通常リウマチ性)症例をのぞいたものを指す。その他の弁膜症はNOACの大規模試験には含まれており,NOACの適応である。2.NOACの投与に影響を与える薬剤:ドロネダロン(特にダビガトラン),リファンピシン,HIVプロテアーゼ阻害薬,抗真菌薬(イトラコナゾール,ケトコナゾール),サイクロスポリン,タクロリムス(特にダビガトラン),カルバマゼピン,フェノバルビタール,フェニトイン,セントジョーンズワート3.ワルファリンとNOACの切り替え方法:ワルファリン→NOAC:INR2.0~2.5(日本ではガイドラインに基づく範囲の下限値:筆者注)以下になったら切り替えNOAC→ワルファリン:NOAC投与直前とNOAC投与24時間後のINRを測定し,ワルファリンが至適レベルになるまでNOAC投与4.周術期:低分子ヘパリンによるブリッジングは半減期の短いNOACには不適切。術前最後の投与時期は腎機能と出血リスくに依存。一般的には術前24~96時間前の中止が妥当5.NOACによる出血時の対応:保存的観察が一般的。大出血,生命に関わる出血の際はイダルシズマブ5mg静注(ダビガトラン),またはプロトロンビン複合体製剤50U/kg(Xa阻害薬)投与(andexanet-alpha認可までの間)。6.カルディオバージョン:除細動前NOAC投与3週間。48時間以内ならば低分子ヘパリンを除細動前に投与し,4週間NOAC継続7.NOAC投与患者のPCI施行時:待機的PCI時または急性冠症候群で入院中患者では,24時間以上のNOAC停止。PCI後,ヘパリン静注中止後,抗血小板2剤とともにNOAC開始。PPI併用を考慮すべき。8.PCI施行後:最初の1(ベアメタル)または6ヶ月(DES)はトリプルテラピー(抗凝固薬+DAPT)。その後は1年後まで抗凝固薬+どちらか1剤の抗血小板薬。その後殆どの患者は抗凝固薬単独を継続9.TIAまたは虚血性脳卒中後:イベント1~12日後には抗凝固薬開始または再開。再開時期はイベントの重症度による。NOAC投与前の腎機能:CrCLを評価。CrCL15以下または透析中の場合はNOACは不適切。臨床的に知っておきたいNOACの管理項目がほとんど網羅されていますね。