吸引装置スイッチ誤操作による圧力低下(警報圧力まで)等。水封式吸引ポンプの給水が止まってしまった(原因不明)。医療ガス切替工事中に、配管の吸引圧力の低下が起こった。吸引ポンプの点検中、機械などバラして清掃を行い、復旧した際に電気の配線を接続する前に起動して、電源同士が接触してブレーカーを落としてしまい、15~20分供給を止めてしまった。吸引ポンプ(水封式)が別棟の機械室に設置されており、機械室扉のガラリより給気していたため、冬期間凍ってしまった。寒冷地仕様のヒーター内臓のポンプの必要性有り。吸飲ポンプの配管ラインの凍結(外壁)。スライドベースに入っていなくて落下したことがある。吸引ポンプが故障した為、もう一方の1台で自動運転させていた。故障したポンプの入替え工事の際に取り外した給水用電磁弁の電線がショートし操作回路のヒューズを切ってしまった。ポンプが停止し配管内の圧力が上昇し吸引出来なくなった。操作回路が1系統しかなかったため手動運転にしても動かなかった。マグネットスイッチを押し込んで強制的に運転させた。吸引器の水落ちが原因で吸引が止まってしまい、しかもオペ中との連絡を受けた、すぐ対応して大事にはならなかった。吸引装置の点検中、圧力監視を怠った為に吸引圧がゼロになってしまった。吸引アウトレットの流量不足があり、アウトレットバルブの分解清掃を行った後、バルブを閉めてテストをした所、配管が完全につまっていた(バルブを閉めた際に汚れが配管に流れた)。整備前は弱くても使えていたものが、完全に使えなくなった為ひやりとした。保守点検による事故、吸引ポンプの点検で逆上弁をゆるめたが、そのまま閉め忘れた為タンクの中が水でいっぱいになり呼吸機能が停止した。水封式バキュームポンプ(1.5KW1台のみ)のセパレータータンク内を清掃中、思わぬ筒所でサビによる穴があきタンクを交換した。吸引ポンプ掃除を終了して操作盤の切替スイッチを間違えて(2台とも)停止にしていたのに気付かず圧力が下がって警報がでた。落としてしまい下限警報を鳴らしてしまった。水封式吸引ポンプの逆上弁(リフト)が故障してしまいポンプ停止後一気に圧力が下がってしまった。原因は逆上弁がポンプの吸入口近くに設置してあり水分混入等で腐食していてリフト部が引っかかり下がらなかった。以後工事する際は上部に逆止弁を取付ける事にした。(トイレ)の際、給水の元バルブを閉じた為、同じ系統からの分岐で吸引装置に供給されていた為、吸引圧が低下した。多数の施設が2台以上の交互運転を出来るようにしておらず、1台の機械が故障し施設全体への供給が出来なくなった。)関係O2中央配管の圧力の低下、圧縮空気と同程度まで下がっていた。原因を業者に尋ねると「使用量が多い為」と言われたが通常と変わりなく、納得できず。設備点検の際、バルブの確認ミスにより供給停止になる寸前だった。保守点検時にシャットオフバルブの区域区分が明確になっておらず、ICUの供給を一時的に止めてしまい、人工呼吸器の警報ブザーが鳴ったことがある。シャットオフバルブの固着していたハンドルを力まかせに閉止した時にハンドルが折れた。患者様のいたずらで、シャットオフバルブを閉められた。点検終了後にシャットオフバルブの閉め忘れ。OP室のシャットオフバルブを閉めたままにしていた。遮断弁の開閉を点検終了時に逆にしていた(警報により発覚)。病院にて配管の工事があり、シャットオフバルブを閉止した際、本来停止しない箇所が停止した。図面に記載の間違いがあった。配管切り替工事の際、天井内医療ガス配管が交差している上、カラーパイプでなかった為、何処から何処までかとガスの種類の判別に苦労した(古い病院にて)。改修工事時に一部配管の溶接不備があったこと。保守点検時にアウトレットバルブ内部部品交換を合わせて行った際に、アウトレットバルブに保守点検用バルブが無い型の物であった為、シャットオフバルブを閉止し酸素使用患者には個別のボンベ対応(約20人)を行った。シャットオフバルブの閉止後、図面に記載されていない区域外の供給も停止してしまい人工呼吸器の使用患者がいたが、シャットオフバルブを閉止しての作業がある事を病院担当者へ連絡していた為MEの対応が素早く行われて大事には至らなかった。古い病院であった為、後から増設された部分の図面が追記されていなかった。これ以降、同様の作業を行う際には図面の確認とシャットオフバルブ閉止後一定時間の圧力降下の無事を確認の上、作業を行うようにしている。吸引ポンプ(2台)の更新工事にて、2台のうち1台は新設に交換し、2台目のポンプを交換するまでの間に交換する2台目のポンプが過負荷の為、停止し病院の吸引が一時弱くなった。新設のポンプに切替えて吸引は正常に戻った。O2配管安全弁不良により、常時微量吹き出していたが放置されていた。改修工中で壁シャフトオフバルブ配管を突然切断され、院内への供給が困難になり、大至急バックアップを行い対応した。O2アウトレット内、逆止弁に異物がかみO2の放出が止まらなくなった。メンテナンスに理解していただけないユーザーで空気アウトレットから水が吹いた。除湿装置が正常機能しておらず発生。→メンテナンス了解いただく。ICU・NICUなどのアウトレット点検時に作業スペース・ホース・コード類に気を付けながら検査を行いひやりとしている。N2ガス配管の送風時にシュー音が発生した。アウトレットの製品不良で、危うく、漏れた状態で機器を出荷しそうになった。酸素アウトレットの部品交換の時、バックアップボンベに酸素を使用中の患者さんの流量計の指し忘れ。気付いた為、問題は起こらなかった。アウトレットの改修中に配管中のガス圧でアウトレットが飛んだ。NICUのアウトレットの検査時に、O2アウトレットが故障し、洩れが止まらなかった。至急、用意してあった予備器と交換した。アウトレットのリングカバーのつけ違い。古くなって色が薄くなり、酸素の緑と笑気の青の判別がしづらかったたことも原因の一つと考えられる。点検作業中にアウトレットからホースをはずそうとしたらアダプターからではなく、ホースだけが抜けた。点検中に、病院内でアウトレットテスターをきっちりささずに落とした(患者は不在だった)。病室の配管端末機の点検の際、取り付けてあった使用していない酸素の流量計を外す時に流量計を下に落してしまい、ベッドに寝ていた患者さんに当たりそうになった。精神科病院において、アウトレットバルブ内へ異物を混入させていた。ボルト部のゆるみによる患者に対する酸素量不足。酸素アウトレットからの酸素がもれシューっと音がし発泡した。原因はプラグ部分の磨耗。メンテナンス中、区域遮断弁を閉止して作業していたところ、患者さんが病室に帰ってきてアウトレットよりO2吸入しようとしていた。看護師がアウトレットバルブを無理やり引き抜き、バルブの途中で折れ酸素が吹き出した。大至急、現地にてボックス内のバルブを閉止し、交換して対応した。酸素アウトレットが1箇所しかない部屋で、3床分の酸素供給が必要となり、2又アウトレットに更に2又アウトレットを差し込み、使用していた。湿潤器の重さで2又アウトレットが根元から折れ、ガスが止まらない状態となった。コンソールをはずし、メンテナンス用のストップバルブでガスを止め修理を行った。保守点検のアウトレット検査時、吸引器を落しそうになる。病室のベットを昇降させる時、O2流量計を破損させた。手術室の酸素アウトレットバルブを交換する為にシャットオフバルブを閉じガス抜きをしたがガスが抜けなかった。30年以上前の設備でアウトレット元バルブが無かった。シャットオフバルブの配管を切断した事を病院担当者も知らなかった。アウトレットのメンテバルブの開け忘れ。制御盤スイッチを手動へ変更し、試運転を実施。(装置は院内への供給を維持したまま。)その後、スイッチを自動制御への復旧を怠り、圧力が警告設定値ギリギリのところまで降圧していた。メンテナンス時の制御盤スイッチの誤操作。【切】もしくは【手動】にしたまま、供給圧力を低下させてしまった。ガス警報盤が前回保守点検はOKだったが、今回実施した時は警報が発報しなかった。