警報器のヒューズ入れ忘れ。警報電源を別業者(電気業者)が切断したまま復旧していなかった。トランスデューサ値の誤操作による警報発報。メールで連絡するタイプの遠隔監視装置(酸素用)を取付け、テストでは連絡が来たが本番ではマニフォールドの切り替え連絡が来ず、圧力低下で気付いた。(原因はテスト用と本番用の信号が違っていた。)メーカー工事施工後、メンテナンスで入ったとき、ナースセンターと医事課の両方に警報機があり、2つの警報機器が不一致していた為、出した警報と違っていたので慌てた。警報電源盤のスイッチがオフになっていて、空調警報が出ず両切れをおこした。ICUカウンター内のプレーカーのビスの増締中に絶縁ドライバーを使用しなかったため電源部と金属部が接触してショートしてブレーカーがOFFになった。点検中なので患者はいなかった。医療ガスモニターの表示が消えてしまい、現在圧力が分からなくなった。病院側での酸素の空ブザーが鳴り、うるさいとのことで切替レバーを換えた後、当社に連絡することを忘れてしまい、両バンクが空がなってしまった。パーツの不具合(停止)。空気中に含まれている硫黄分が原因と考えられる。空気の露点温度が上昇し、露点警報がなり連絡を受け、対応した。保守点検終了後の警報機のスイッチのON復帰忘れ。際、使用側バルグを閉にして警報発鳴後、反対(予備側)にて同じ確認をした際バルブの開閉を逆にして行い供給圧力の手前まで降下させてしまった。(両バンクバルブを閉にしてしまった。)医療監視盤で空気供給異状(下限)が出たと病院から連絡があり急行したところ誤警報であった。原因は不明だが雷によるノイズが考えられノイズフィルターを取付けた。医療用酸素(マニフォールド)の警報版の不備で連絡が入らず連絡を受けた時に両切れになった。当時シリンダー10本×10本で有ったが使用量が多く、LGCのボンベ庫を作りLGCに切り替えた。病院(700床病院)で全停電による電気設備点検時医ガス設備(圧空吸引)を発電機にて対応していたが発電機が急に止まった。担当者がすぐに来て発電機を動かしたので圧力異常まではならなかった。計画停電により自家発電に切り替えた時電気設備業者の誤接続により吸引ポンプモーター及びコンプレッサーのモーターが逆回転した。ポータブル対応し大事には至らなかったが、原因究明に現地に着いてから20~30分かかった。(コンプレッサーはレシプロのため、逆回転で圧力は上昇していた。自家発電に切り替わらなかった。その為に呼吸器が停止した。本来呼吸器はバッテリーがある為、停電時にはバッテリーで動くのですが、1台のみバッテリーの劣化により動かなかった。立ち合いしていたので、すぐに通常状態に戻し事なきを得た。吸引ポンプの点検中、機械などバラして清掃を行い、復旧した際に電気の配線を接続する前に起動して、電源同士が接触してブレーカーを落としてしまい、15~20分供給をとめてしまった。水冷式コンプレッサーの電気式検知器が濡れ(結露か?)、地絡で電源ブレーカーが落ち、主モーターが停止した。ブレーカー作動時、完全に落ちていなかったためOFFに気付かず、復旧に時間がかかった。吸引ポンプ入れ替え工事のとき、圧力スイッチを交換する際、端子をはずした時に互いの端子がふれてブレーカーが落ちた。落雷のため、空気コンプレッサーの制御回路が焼け、空気を供給できなくなり大至急バックアップを行い対応した。ユーザーで電気責任者が錯誤により動力電源を切って帰宅した為Airコンプレッサーが30分Stopし大騒ぎになったが、原因がわかりAirコンプレッサーは運転復帰したが、約50分間Airの供給が止まった。HOT患者の火気使用。HOT患者宅にて濃縮器から延長チューブがファンヒーター送風口に長時間触れてチューブが溶けた。在宅酸素の患者宅で、流量設定器のOリングが燃えた。在宅患者さんが酸素吸入中にタバコを吸おうとした。HOT患者がタバコは吸っていないと言っていたが所持していた。在宅O2使用中、火気が近くにある。コンプレッサーの露点がエラーになり、露点温度を保持できなくなった。医療ガスの切替工事で30年くらい前の酸素配管でガスの配列がO.N.A.Vになっていなかった為、酸素と思って切断しかけたら空気であった。エリアの裏に既存のシャットオフバルブにホールソーで穴を開けられた。二次側であったこととその系統がエレベーターホールの予備アウトレット一つの為、シャットオフバルブを閉めて当日修理。一時側だとフロアバルブが無い為、大事故に・・・。酸素アウトレット10ヶ所の病院で一部建て替え工事で建築業者が解体中酸素メイン管切断。切断時は酸素使用者なし。(保守点検はしてない病院。空気の配管切替工事に伴い停止区分を勘違いし人工呼吸器の空気を止めてしまった。患者さんには何の影響もなかった。工事の際、解体業者が誤って空気配管を切断してしまった。至急、系統の確認、患者さんのガス使用状況を確認し、仮設ボンベ等の手配をし、早急に配管の修復を行った。メーカー工事施工後、メンテナンスで入ったときに、ナースセンターと医事課の両方に警報機があり、2つの警報機器が不一致していた為、出した警報と違っていたので慌てた。病院にて配管の工事があり、シャットオフバルブを閉止した際、本来停止しない箇所が停止した。図面に記載の間違いがあった。火災報知器を鳴らした(作業中)医療ガス配管設備工事業者です。院内増改築工事の際、病院側と事前打ち合わせを行い、確認を行っていたが、院内の連絡が悪く、停止するエリアに使用患者がいた。迅速に切り換え工事を行い大事には至らなかったが、各現場での再確認の必要を感じた。切替工事のボンベによる逆送を行ったが、使用量が予想より多く、ボンベ圧力がみるみる減っていった。既設病院工事にて、酸素供給を停止してボンベより逆送を行う工事だったが、竣工図がなく、系統が2つあることに気づかず、酸素を必要とする患者の元に供給されていなかった。気づいたので事故等はなし。病棟に仮設ボンベを設置したが、圧力調整器が何者かにいじられて供給圧力が設定より下がっていた。気がついて元に戻した。切替をしてもらったが、酸素ボンベのバルブが閉であったため、圧力調整器内の残圧で圧力計は圧力有の状態であったが、一時的にガスが出た後供給されなくなった。既設配管から分岐して配管を取り出す時、分岐バルブを取り付け配管ブローを行った時、瞬時圧力低下が発生した。既設バルブを開けるときは既存圧力を監視しながら行う。改修工事において工事エリア外に端末機があった(病室ではない)。技士の方には説明していたがその他に説明していなかった。配管切替時の供給停止範囲外の供給停止(図面との相違)。修理の時個別対応時のボンベバルブの開き忘れ。医療ガス工事などで行うバルブの開閉ミスによりヒヤリハット。配管(O2)の切替作業中、患者にO2ボンベ供給を始めた際に、O2ボンベのバルブが開いていなかった。気がついたが供給圧力は0.3MPa迄下がっていた。使用量が多かったためでもあった。切換工事中に圧力低下を起こし、警報(圧力低下)が作動した。行い、その後に系統バルブの開放忘れをした。復旧確認の為に取出口からのガス放出作業をして気付き、系統バルブの開放を行った。改修工事で撤去時に1次側配管に切り込みを入れてしまった。ボンベにて対応しました。仮設ボンベの残量がぎりぎりだった。大小の配管を接続した工事で大のバルブを一気に開けてしまい圧力降下を起こした。既存病院の図面の不備(図面と院内配置が異なっていた)。不在中の工事での操作ミスによるガス停止。酸素ガス配管工事の際、一時的に供給不良を起こした。(増設・切盛等にてラインが混雑し明確な図面が無かったのも一因)CEタンク工事の際、仮設供給源の圧力が一時的に下がった。(警報までには至らす)古い病院の切替工事にて、調達範囲外の所で供給停止があった。バックアップがあったので事なきを得たがひやりとした。配管増設工事中に別業者が間違って配管にビスを打ち込んでしまった。実ガスは流れていなかったので事故にはならなかった。仮設供給での圧力変動(人工呼吸器)医療ガス設備工事(改修)時フロアーにてシャットオフバルブによる供給停止を看護師立会のもと行いました。使用者なしとの事でしたが実際には使用者が1名いました。それ程O2を必要としていない患者様との事で事故にはならなかったのですがひやり、ハッとしました。際、ボンベから供給する時に圧力調整器がないもの(改造品)を取付け破損した。工事でシャットオフバルブを閉めた時に図面で表記していない場所の酸素庶断した(増設の際、取付たシャットオフバルブが別のシャットオフバルブの二次側から配管されていた)。シャットオフバルブのガス名表示カバーが酸素と圧縮空気が入れ替わっていて、ラインの停止作業の際に工事範囲外の区域の圧力低下が発生した。医ガス配管(酸素)の増設工事の際、配管が増設するラインとメインラインが並んでいたため、誤ってメインラインを切断し、酸素ガスが漏れだした。小瓶を持っていたので、事故にはならなかった。「この部屋は危険な感染室(抗生物質が効かない)なのに何故入室した!」と怒られた。→「もしも発症したら・・・」としばらく不安な日々を過ごすと共に、無責任な看護師に殺意すら湧いた。メンテ中、近くで患者がタバコを吸っていた。故障の為、修理したいがメーカーからの修理金額が高額すぎて修理できない(病院に予算がない。)基本出張料(交換部品を含まず、メーカーの人間一人現地に来るだけの金額)が1万円以上とはどういう事ですか?配送時の注意点や医療機関への周知が徹底できていなかった事。(又、医療機関側の勉強不足によるもの。)CE近くで患者様が喫煙している現場。酸素ブレンダーへの接続ミス。酸素0%にすると100%になってしまう。