保守点検後のバルブ開け忘れがあったが、別の人が確認して発見できた。酸素ボンベに減圧弁を付け、バルブを開いたところ異臭がする酸素が出た。断熱圧縮によりパッキンが焦げた。ボンベのバルブが固かった(全開状態)のでクレ556を塗ったと言われた。切替工事時の酸素ボンベ不足。病院内での管理体制が不十分(ガス注文忘れ)。ボンベ保管場所でタバコを吸っていた人がいたので注意した。駆動に酸素を使用する機械があり、仮設供給時に酸素使用量が多く予定より早くボンベの入替作業。最初は原因がわからなく「ヒヤリハット」しました。酸素アウトレットに湿潤気を取付け吸入されていたが、電動ベットを作動した際、湿潤気を破損、アダプターがアウトレット内で折れ、酸素ガスが吹き出した。病院に機械の納入を行った際、廊下にストレッチャーが置いてあり通行できなかった為、移動した時に酸素ボンベホルダーに入っていた酸素ボンベに足を引っ掛けた。落下はしなかったし流量計等も破損しなかった。ガスボンベのバルブハンドルが全開になっているのに、ユーザーがさらに開けようとして(閉っていると勘違い)どちらにも回らなくなった。笑気ガス(30kg)を配送中、病院の駐車場に車を停め交換の準備中に2本中1本が吹き出した。夏場シートを掛けていたが1本だけ吹いた。CO2が暑さで安全弁から吹き出した。CO2ボンベ運搬中にボンベが転倒した。N2Oガス漏出(パッキン劣化)麻酔器に取り付ける補助ボンベの笑気が接続が甘かったため、リークしていた事がある。現在、病院の中央コントロール室勤務。毎日の検針巡回でN2ガス残量が減少して少ないことは把握していたが、ある量以下で警報アラームで知らせてくれるだろう、と推測したが、故障・工事中で警報が出なかった。N2ガス残量がゼロ近くなった。←客先から注意・指示された。現在、以前より厳しく点検している。地震の後の点検(ガス漏れ有り)に行き、修復後N2O(笑気)のメイン弁を閉めたままで帰った。(その後虫の知らせで不安を感じ)次の日出かけて再確認した結果、やはり閉めたままだったが、OPが無かったので事故を免れた(全麻のOPが少ないHPだった)。ガス別(バルブ)のない時、O2とCO2ボンベのネジが共通のためCO2ボンベにO2流量計が装着してあった。お祭りに出店した風船をふくらませるためにHeガスを使用。ボンベに取り付けた活栓が水素用だったため圧力を張ったとたんに活栓が飛んでいった。同じ左ネジだがネジ山が違っていた。病院よりN2のマニフォールドが切り替わったと連絡があり次の日交換に行ったら、切り替わったバンクの圧力がもう2MPaだった。(手術室で使っている器具よりのN2の漏れ)O2ベッセル移動中転倒しそうになった。(トラックのパワーゲートから降ろす時)アウトレットバルブ交換作業時、アウトレットのストップバルブを閉め作業。交換後ストップバルブの開け忘れあり。2名体制で確認作業中に発見し大事に至らず。笑気ガスが1,2時間で空になりボンベ3分の1下側に凍結があった。朝方の4時ごろ現場に直行し、どこから漏れているのかチェックしたがすぐには分からなかった。各階順番にチェックしていったところ、普段人の出入りが少ないぎょくさい室の麻酔器の接続部から大量に漏れていた。N2Oガス301g入りを集合装置に取付け時(接続作業中)バルブが開となりガスが液状で噴出した。CO2ボンブ、W22×14バルブとヨーク式バルブの混在、手術に問題が出た。N2O予備容器の安全弁作動によりガス噴出。空気ボンベの酸素濃度が均一でなかった。病院の外来に旧式バルブの炭酸ガスボンベが置いてあった。何のガスか分っている看護師がいなかった。今年全国的に35°C以上の日が続きましたが、神戸市内の病院で5F屋上に設置されていた笑気(30K)ボンベが安全弁からガスが吹き出した事故がありました。原因は西日が長時間当たっていたことも該当していると思われます。ボンベ台車自身の形状の安全性が低い。(転倒する可能性が高い。)患者さんに対する危険性が高い。患者が危険な状態となった。(患者に健康被害は無し。)(予定切替時間の1/2)予備側LGC容器の破裂板が裂けてガスが放出した。発見が早く、ガス切れはおきなかった。予備側LGC容器の上部ナットがゆるんでおり微量にガスもれしていた。発見が早く、ガス切れはおきなかった。病院からの連絡がなく、LGCガス切れ(バックアップより供給し、大事にはいたらなかった。)LGC液取と気取の接続間違え。LGCボンベを倒した。(2件)LGCの誤接続。液取口→エコノマイザーラインへ接続。LGC容器にホースを接続する際、液取弁と間違って放出弁に接続していた。病院でのLGC交換時にバルブの開け忘れにてガスが供給できなかった。病院設備対応者により対応してもらい事なきを得た。LGC容器を取付・気・液バルブを開けたが、加圧バルブを忘れて開けなかった。LGCのフレキホースが抜けて蒸発器から液が漏れた。雪の日、LGC容器を倒しそうになった。ボンベを倒しバルブを破損した。LGCの警報設備が前業者の判断で引継ぎをしてもらえなく切られていた。LGCで供給(1本×2列)。液面計のひっかかりがあり、ガス切れをおこすところでした。圧力の確認と容器をゆすって液面計の確認。病院に置いてあるLGC容器が空になりかけた。LGCを使用している医療機関で片方のバンクの残量警報が鳴ったが連絡をもらえなかった。訪問した際に確認のため見てみた時に気付き急いで交換した。病院にてLNGGの空容器、充容器を入れ替えたとき誤接続したが、バルブを開ける前に付け替えた。LGCと蒸発器を接続するフレキが破損していてボンベ室内に酸素がもれた。LGC(O2)のバルブの締めがゆるみ漏れが発生していた。設備側のフレキからも漏れがあった。この時は通常使用には問題が無かったので部品を交換する事により解決できた。LGCを交換時に容器の圧力を上げてから液相バルブをあけた時、急激に容器内の圧力が1.5まで上がり安全弁及びフレキから液体が噴き出した。LGCのマニフォールドで供給しているが使用量が減少したため、供給までの期間が延び予備ボンベの残量が非常に減少していたためガスの供給が止まる恐れがあった。バックアップボンベの残量の低下。LGCの液取出ラインのバルブの開け忘れ。LGCのバルブ開け忘れ。日常点検にて気付きました。待機側のLGC3本が納入後、空瓶になっていた。LGCマニフォールド及び空気を点検したが漏洩はなく、原因が分からなかった。LGC容器の安全弁が、何らかの原因で引っかかり、放出状態となったと思われています。酸素ELFのフレキホースが破損し、酸素が漏れ出ていた。自動切切替の病院で、酸素ガスの使用量が少なく、待機側も同時に空に近くなった。容器(可搬式)の圧力不足、予備側のガスが0になる。1本のLGC酸素容器の安全弁から一晩で半分くらい吹いてしまった。保圧弁の設定不良もしくは容器の真空度の劣化と思われる。LGCのバランスがくずれた。O2LGCの内圧が高くなる容器が設置され、安全弁から酸素が放出(容器に異常が発生し内圧が高くなったようである)。3年)をメンテナンスしたにもかかわらず、突然破裂板が破裂したこと。O2LGC配達・入替時転倒しそうになった。トラック荷降している時。LGCを転倒させた事がある。酸素CE関係CEタンクが空になった。(お客の注文ミスだった。)地震によりCE基礎と地盤が落ち込み銅配管が大きくゆがんだ。CEの調整器がハンチングを起こして調整できなくなり、業者手配して調整器を交換。O2のメインバルブと予備O2バルブを間違えた。液取バルブを開け忘れていた。夜中に病院より人工呼吸器のアラームが止まらないというコールが入った。病院へ行ってみると使用中の全ての人工呼吸器のアラームが鳴っていた。チェックしてみると駆動ガス低下のアラームが発生しており、アウトレットを調べたところ酸素吐出圧「ZERO」であった。結果的にCEタンクが空になっていた。CEタンク残量がなくなりバックアップより供給したが、タンク側に逆止弁がなく、バックアップ酸素がCE側に流れ込んだことがある。(バックアップ酸素が凍結した。)酸素発注忘れがあったが日常点検で気づいた。LGC(O2)の加圧弁の開け忘れによる圧力低下によるアラームの作動。LGC(O2)送液弁の開け忘れ。社内技術者による点検によって発見したため事件にはならなかった(予備あり)。後日配送者の監督、指導の徹底。1週間に1回O2のCEに納入していたが、予想以上に使用量が増加し、発注警報が発報した。翌月納入予定だったが、病院担当者と打ち合わせをし、院内使用量の確認等行い、緊急時は非常マニフォールドを使用してもらうようにした。結果的には問題なく納入できたが、以降使用量が増加したら、直ちに連絡をもらうようにしている。CE設備の銅配管が氷で覆われ地面でもちあがり、あやうく配管を破損しかけていた。CEの残量低下に伴い警報が作動した。供給予定が使用量増加と年末年始の休業が重なり手配が遅れてしまった。ガス切れにまでは至らなかったが、もっと早い対応をすべきであった。CEの残量確認が遅れ、液切れをおこしかけたが、ローリーが間に合い事なきを得た。病院にて酸素小容器を使用する時に空で慌てた。バルブを開の状態で強く開いていたため閉じていると勘違いしたため。CEの安全弁誤作動(異常)により、放出管からLOが噴出した。酸素マニフォールドで連結管の基部分でリークがあり、ユーザーに注意された。医療ガス供給設備点検時に偶然に枝管を外したら連結管側のパッキンに焦げた跡が発見された。10×10の集合装置であった為、すべて外してみると8ヶ所に上記の跡が発見された。医療用CO230kgのマニフォールドの連結管(新設)と今まで使用していた容器のバルブが接続できなかった。(メーカーより容器は借用しているが、医療用として注文しているのに、バルブを変更していなかったのが原因。)酸素マニフォールドの左右バンクの切替を病院職員が行っており、連絡を頂けず、点検に伺った時に酸素両切れ寸前の状態であった。医療ガスボンベ交換時、業者がボンベのバルブの開け忘れ。マニフォールドメンテナンス完了後のバルブチェックなどは何回行っても気になったりします。出来る限り2人以上での確認を心がけています。病院側が酸素マニフォールドを勝手に切替を行っており、もう少しで供給切れになるところだった。新入社員で良く理解していないようだ。笑気マニフォールドで手術中、ガス供給が途絶えた。→麻酔器のバックアップで対応した。(原因:ヘッダーバルブのコマが脱落した。)O2マニフォールド分解整備後の二次側減圧弁のバルブ開け忘れ。施設からの連絡がなかったため、ガス切れを起こす直前となった。ガス交換時フレキシブルチューブからガス漏れ、アラームが鳴る。右8本、左8本の酸素マニフォールド設備で酸素供給をしている病院さんで酸素が両バンク共にガス切れを起こしてしまい、早朝に緊急納品に走る事象が発生。通常は8本で1w~10日くらいで消費するのだが、この時は酸素吸入が必要な患者さんが急増。結果的に片側5,600Lの酸素は1日足らずで使い切る事態となり、更に悪いことにこの時片側バンクが空になった旨を病院から連絡を受けた人間が(土曜の夜だったので)通常納品のタイミングだと1w以上はもつので月曜のAMに納品すれば大丈夫との誤認識をしてしまった。患者さんには急変等発生しなかった。当社の病院担当者(受託責任者)へ連絡し配送依頼をしボンベの交換を行った。原因は病院側の警報器の設置されたNSにて空ビン警報が鳴った為、マニフォールドの切替を行ったがその後の連絡ミスでオーダーされていなかった。ボンベのバルブの開閉を間違え、開にするのを閉止してしまった。ブザーが鳴ったが病院から連絡がなくO2が両切れしそうだった。酸素マニフォールドで両切れを起こした。(2件)病院からの医療ガス警報の連絡ミス。笑気マニフォールド切り替えてからすぐに警報が出た。(1週間)通常は4~5ヵ月。原因:麻酔器不良で接続部がゆるんでいてもれていた。医療機関の酸素の両バンク切れ(2次圧低下)バルブの開け忘れ。(最終チェックリストで発覚。)酸素マニフォールドのボンベバルブ開け忘れ。(切り替わる前に気付いたのでガス切れにはならなかった。)O2マニフォールド交換時、O2ボンベのバルブを開け忘れた。次の日の点検で気付いた。原因:最初に切替レバーを二次側に切り換えた為、ランプの点灯を正常にもどした為、気付かなかった。マニフォールド供給において切り替え操作を誤り、両バンク共空ビンになったことがある。点検の際、供給側のバルブを閉めたまま帰りかけた。気付き開確認を行い、事なきを得た。