]米国でも日本でもDOAC発売後の心房細動における抗凝固薬処方率は50%→60%に増えたに過ぎない。]昨日のNOAC論文に追加情報。]英国のプライマリケアセッティングではNOACはワルファリンより消化管出血多い。]全世界でNOAC発売後心房細動への抗凝固薬なしは67%→20%。NOAC優勢だがワルファリンも依然として多い。]グローバルデータでは抗凝固薬処方率はここ5年で70%に増加。]心房細動では糖尿病罹患期間が長いほど、血栓塞栓症が多い。]グローバルな心房細動登録研究では抗凝固療法に男女差なし。]心房細動脳塞栓の高リスク例でも、ワーファリンはあまり処方されていない。/TIAであった・抗血小板薬使用は至適INR維持の負の規定因子だった結論:今の日本では、ガイドラインに沿った抗凝固療法に対するアドヒアランスは限定的である###CHADS2スコア1点以上の人でも88.8%にワーファリンが投与されているのは、専門医集団対象の登録研究ではあることを勘案してもかなり高投与率と思われます。細かく表を見ると、ワーファリンが使われていない人に55.5%に未だにアスピリンは使われていたり、CHADS2スコア2点以上でも300人以上の人はワーファリンなし(4点以上の人も52人いる!)だったりします。循環器専門医にあって、この人たちはどういう理由でそうなのか、ぜひ知りたいです。驚くべきなのは至適INRの表において、ガイドライン推奨レベルよりINRが低人が全体の42%にも及んでいる点です。登録時のみのワンポイントデータではありますが、専門医にしてこの低達成率!原因は70歳以上がINRを1.6〜2.6であることは明らかです。低レベルINRの人の74%は74歳以下です。INRが2.6とか2.8になると、たとえ60歳代でもワーファリンを減らすことは、日常的に循環器専門医の間でも行われていることの反映だと思います。これはぜひアウトカムを知りたいところです。70歳未満でも1.6-2.6のつもりでコントロールしている医療機関(あるいは医師)と、2.0−3.0のつもりでコントロールしているところの塞栓率の比較です。当院では全く根拠はありませんが、やはり2.8くらいだと70歳未満でもワーファリンは減量することが多いと思います。日本人は一律に1.6−2.6でもネットベネフィットは良好のような気もします。Japan"とつけるのはおしまいにしたいなあ。結論:日本におけるTTRは一般的に高いが施設間で異なる。TTR外の時間帯はINRが目標値以下のことが多い。TTRが高齢者で保持されているのはガイドラインで低めに設定されているからであり、ワーファリン量が低めほど良好なのは医師の出血に対する不安のためである。###日本の循環器医師のPT-INR遵守状況がわかる論文です。以前考察した彼ら(私も含めて)の心象風景を忠実に再現したデータだと思われます。大方の医師は70歳未満でも1.6-2.6で満足している状況が伺えます。1.6~2.6という設定が本当に妥当なのかどうか、TTR低値群(下限値よりINR低い)、高値群で比較したイベント発生率比較も知りたいところです。Registryに対するEditorialです。0~1の75%もワーファリンが処方されている・この層でのベネフィット―リスク比は低いかもしれない2)INRが適切と考えられる患者の割合が低い(INR2-3で35.4%、1.6-2.6で66%)3)日本のガイドラインで推奨されないにもかかわらず、アスピリンが25%以上に使用されている。冠動脈疾患が10%であることを考えると、抗凝固薬として使われていると思われる。このうちの75%はワーファリン服用の適応に合致する患者である・このことを踏まえての日本人における抗血栓療法の改善策としては、アスピリンの代替として十分との報告もあるX,Xa阻害薬が考えられる・ワーファリンの作用には、遺伝子多形が関与しており、その発現率には民族差があるといわれている・この登録研究は日本の心房細動患者における抗凝固療法の現況を示し、この患者層に対する抗血栓療法の最適化の必要性を強調するものである。###たしかに、エディターに言われてみると(言われるまでもなく?)この登録研究は、読めば読むほど日本の循環器専門医(私も一応含めた)の心象風景や診療風土が見えてきて、私など非常に面白かったです。出血を回避する、心房細動を見たらすぐワーファリンを出したくなる、でもアスピリンでお茶を濁している患者さんもまだいる、という空気ですね。専門医といえども、なかなかエビデンス通りには行動できないことが表れています。・塞栓症を検討した136研究、出血を検討した86研究を選別した・脳梗塞率(30研究)は無治療例(4.45/100人年,0.25~5.9)あるいは抗血小板療法(4.45/100人年,2.0~10)で、モニター下抗凝固療法(1.72/100人年)あるいは特にモニターをしない例(1.66/100人年,0~4.9)より有意に高かった。・大出血率は(32研究)、抗血小板療法と抗凝固療法(モニターの有無にかかわらず)とで同様であった結論:RCTと同様、リアルワールドの診療所での抗血小板療法または無治療下の心房細動患者における脳梗塞率は、抗凝固療法患者より高かった。抗血小板療法の出血率は抗凝固療法と同様だった。実地医家における抗凝固療法の普及が、アウトカムを改善した。studyというのは観察研究などを指すと思われますが、無治療での脳梗塞率4.45%、抗凝固療法下で1.6〜1.7%という数字は、1980年代後半から出たワーファリンに関するRCTのデータとおおむね一致しています。抗血小板療法はリスクベネフィットで無治療よりも劣ることも示されています。「心房細動の人は何も飲まない、またはアスピリンだと年間4.5人脳梗塞になり、ワーファリンを飲めばそれが1.5人に減る」(欧米では)と覚えておくと良いでしょう。worldという言葉は何となくかっこ良くて、最近よく使われますが、厳密に"real"かどうかは不明です。病院に来ていない人、そもそも観察研究(登録)さえ拒否した、または医療機関など見向きもしない人は含まれていないからです。そこの層こそたくさんいるはずですが。結論:心房細動管理の意思決定は、医師の教育や臨床背景に影響を受けている。入院患者はリズム治療を受けていることが多い。適切な抗凝固療法は専門医施設でより多く行われている。###日本で調査しても、同様の結果が得られるように思います。さんを診ていらっしゃる先生は多いかもしれません。家庭医での適切な抗凝固療法は、今後若手の優秀な家庭医が育つことが予想される日本では、もっとパーセンテージが上がっていくことが期待されます。75歳以上は34.2%結果:1)高血圧59.1%、冠動脈疾患10.1%、心筋症8.3%、弁膜症13.7%、人工弁3.1%2)発作性37.1%、持続性14.4%、永続性48.5%3)ワーファリン服用患者は87.3%。1.6~2.6が66.0%、2.0~3.0が35.4%5)アスピリンは22.3%に処方されていた6)CHADS2スコア:0が15.7%、1が34.0%、2以上が50.3%結論:(日本のような)比較的脳塞栓が少ない心房細動患者層にもワーファリンが広く処方されていた。CHADS2スコア0か1の患者が半数を占めた。Registryの結果です。ワーファリンが実に87.3%もの患者さんに処方されており、70歳以上には89.2%と平均を上回って処方されています。CHADS2が1以下の人が約半数を占めているなど、循環器の専門病院を主に対象とした登録研究の特徴かも知れません。した対象であってもINRが1.6未満の患者さんが25%以上を占めていることは興味深い点です。GP対象の同様のレジストリーをダビガトラン発売前後で比較して実施したかったですね。前へ89101112土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。