パッキンがひびわれて漏れていた。O2ボンベが倒れスタッフの一人が足先を骨折した。東日本大震災にて7,000L酸素ボンベが数本倒れた。(→固定器具を厳重にした。)23.3.11の東日本大震災の日、病棟で勤務中に当病院も大きな揺れに見舞われた。その際、病棟では患者様の対応に追われていたのですが、病棟の酸素ボンベが倒れた。固定はされていたが、2重ではなく、ボンベの下の方で固定であった為だった。(その後、ケースにいれ保管している。(「搬送時、業者による」を含む)ボンベ(携帯用)転倒による流量計の破損。看護助手だった為そのまま使用可能として保管してあった。(点検時に気付き使用せず)圧力調整器・流量バルブ付きの酸素容器の転倒により、圧力計が破損。事故には到らなかった。酸素ボンベが古くパッキンが傷んでおり、錆びていたので圧力調整弁をはずすときにケガをした。酸素流量計がこわれ、酸素が吹き出した(患者未使用時)。O2ボンベに酸素流量計をとりつけ、バルブを回した際バルブが壊れ、必要以上に回ってしまった。壊れた減圧弁をそのまま使用、明らかに故障しているが気付いていない。圧力調整器をボンベに取り付けて使用されていた。ボンベ内圧(残圧メーター)がグリーンゾーン(100kgf/cm2)を指していた(すなわちボンベの元栓は開いた状態)のでNSは使用を開始した。その後使用を続けイエローゾーンまで酸素を使用した後、ボンベ元栓を閉じた。ところが、元栓を閉じているのに残圧計はイエローゾーンを指したままだった。ボンベから減圧弁を取り外しても残量メーターはイエローゾーンを指したままであり、メーターの故障が発覚した。壊れた(ゼロを指さない、実際0で表示5)まま使用し、病室に帰った時、酸素が流れていなかった。ベッドよりバルブ部が突出していた為病院の壁に衝突しバルブが破損。破損が軽かった為O2ボンベが飛ぶ等の大事には至らなかった。(当院では現状も踏まえ、職員にもベッド搬送時O2ボンベの設置方法について指導を行い周知徹底させています。ボンベが空になっていた。呼吸器疾患の患者をトイレに連れて行った際、酸素ボンベを開にしないでいた。酸素ボンベを使用中の患者の検査で、十分間に合うはずだったが、予定以上の時間がかかり残量がぎりぎりであった。途中で予備を取りに戻った。O2ボンベのバルブが全開になっていた。看護師は患者に使用する為、準備しようとするが圧力計が「0」を指している上、バルブが回らないので「閉」になっていると思い込み、思いっきりバルブを開けていた。男性にバルブ開けを依頼したら実は空ボンベでバルブは全開だった。(VSPにて)NPPV装着中の患者様を搬送中に酸素ボンベが空になった。ボンベに切り替えてから移動するまでに時間がかかり移動直後にボンベが空になった為、すぐに引き返した。残量を確認していない。当院の救急車で輸送中、出発する際救急車内の酸素残量を確認したところほぼなくなっていた。看護師が「バルブが開かない」と言っていたので、確認したらバルブが「開」なのにさらにバルブを開けていた。ボンベバルブのみ閉めてあり流量計が開いて無く、中間のO2を流しきらない職員が目立つ。使用しようとしたらボンベ(移動用)が空となっていた。携帯酸素点検していない時にかぎり、残量がほとんどない時がある。CT時にO2ボンベ残量が空になる。→使用者が残量の確認を怠る。CE室でアウトレットにつなぎ替える。要するに院内ルールを守らなかったことになる。改善策として、O2レギュレーターのタイプを統一(色で残量がわかるもの)して赤までもしくは黄色で強制的に替えるような方向でセーフティマネジメントで話し合い中。空の酸素ボンベを使用しようとした。O2ボンベの接続時(工業用)レンチで力いっぱいしめていたが業者に手できつくしめる程度で良いと指導いただいた。(パッキンの破損につながるということ。知らずにずっとその方法で行っていた。確かにパッキンの劣化が多かった。患者さんに酸素ボンベよりO2を供給(「開」にし圧を確認した後)し、移動していたところ途中でSpO2アラームが鳴った。確認したら「開」にしたつもりになっていただけだった。開閉表示も見にくい状態であった。O22L/分使用しないといけない所、OL/分(聞いていない)になっていた。病棟で酸素ボンベの取り扱いを、知識もない補佐(NSでもない)が行っている場合がある。ボンベを倒したり、ボンベ用流量計を破損することがある。救急搬送時に1本のボンベ残量が少なかった。PCPSで循環補助をしている患者の搬送中にO2タンクが空になった。酸素ボンベが空になっていた。バルブがきちんと締められておらず、使用時に空になっていた。酸素ボンベに酸素が充填されていなかった。夜間に人工呼吸器使用の急患が入り、高流量で使用したため朝にはぎりぎりの残量だった。麻酔器の酸素ボンベが空になっていた。定期点検項目に入っていなかった。定期点検内容はMEが独自に作成したものだった。麻酔器のメンテナンス時に気付いた。患者の急変時ガスボンベにて酸素吸入しようと思っていたが、ボンベが空だった。(使い終わったら内容量を確認し、少ない場合は流量計を付け替えておくことになっていたが、していなかった)術後・帰室時でのO2ボンベの残量不足(2kg/cm2)の為、交換した。予定より長い時間O2ボンベを使用することとなり、病室に戻ったらボンベ内のO2が空になってしまっていた。ボンベの中の酸素がなくなりかけ、あわてて交換した(思った以上に使用していた為100%O2での使用量等の把握が明確でなかった)交換時、ボンベバルブが「閉」のままだったので予備で対応。患者さんに影響はなかった。ボンベの安全バルブを開けた者がいた。一度開けると空になるまで止まらないので、病院内で注意の講習を行っている。新人研修で医療ガスの講義があり、注意事項等の説明を受けておりながらも、酸素ボンベのバルブを思いっきり開けるスタッフが何人もいる。(*断熱圧縮で破裂の恐れがあることを話したら、知らないと言っていた)看護師が酸素小瓶に調整器を取り付ける際、一気にボンベを全開にしたため圧力が急激に上がりパッキンが焼け異臭が漂った。看護師が病棟の酸素小瓶を全開まで開けボンベが開いているか、閉まっているか分からなくなった。ドクターカー出動時、受け入れ先から戻り患者の状態が急変してO2ポンベがずっと開になっており誰も気が付かなかった。車中でO2が開いていたので今思うとぞっとします。院内で医療ガス講習会を実施中に酸素500mLボンベをフラッシングした時、O2バルブの調子が悪く大きく開いた時、かなりの圧力でガスが出て、壁にかかっていたカレンダーが飛んでいった。ボンベの在庫切れ発生。委員会に報告、以後業者にも協力して頂き、持出ナース、業者、施設課3者にて在庫管理を実施。麻酔器の予備O2ボンベがいつの間にか空になっていた。O2の予備が切れていた。予備ボンベの用意忘れ。発注してから納入までの期間が分からず、ギリギリで納入が間にあった。患者に使用したO2ガス流量計がそのままの状態で流出していた。酸素ボンベ交換時接続部にとりつけ開けた時にシューっと何回もなった時。酸素ボンベ(ヨーク式)を取り付ける際にずれていてネジで穴を開けてしまい、満量の酸素が漏れだした。急いで酸素ボンベを交換した時、急な噴出し。医療現場でなく他の所で交換できないのか(何かの際に患者さんに被害が及ぶ)ボンベの交換の際にガスがもれてしまった。夏季・西日があたり、ガスが吹き出た。ボンベと流量計の接続部からの漏れに気がつかず途中でガスが無くなってしまった。接続が甘く漏れがあった。病棟で酸素ガスの交換後ハンドルを開くにしたところ、締め付けが不十分だった為にかなりの音がして酸素が漏れた。・MRI関係ボンベのMRI事故。MR撮影時、患者様が使用していた酸素ボンベがMR機器に吸い込まれる。)MRI室に酸素ボンベを入れようとした。MRI装置に患者を乗せる際、O2ボンベがMRI装置に向かい飛んで行った。ボンベとの間のゴムパッキンを手で触り、手の油が付いた様でバルブを開放した際に引火して火傷をした。病棟内の看護師の酸素ボンベの扱いで、圧力調整器より発火したことがあった。・その他ストレッチャーを片づけている最中にO2ボンベに接続したO2ビンを柱(角)にぶつけそうになった。実際にはぶつけもしなかったし、破損もなかったのだがヒヤリとした。ボンベの大きさ(酸素ボンベ)が鉄・アルミによって異なる。そのため、ストレッチャーベッド(各メーカー)の基準がないため、止める位置がベッド幅から流量計部位がはみ出ている場合がある。ボンベと配管の色も問題であるが、酸素ボンベ等の大きさ・取付部位(ベッド等)の統一等も必要ではないか?また上記でも記載しているが、ボンベの色、配管の色、ボンベの取り口(オス・メスのネジ口)の統一が早急に必要ではないでしょうか?(東北病院に行って感じた。)O2-CO2ボンベ取り違い。O2ボンベ単体直置き、バケツに入ってる。所定の固定出来ない場所にある。ホルダーなしで車イスに引っかけ、手でO2ボンベを持って移動している。スタッフにより、ボンベの取扱いが荒い。新人ナースにO2ボンベを持って来るように頼んだ時に間違って別のボンベを持ってきた。理由を聞くとボンベに書いてある会社名(○○酸素会社)を見て酸素と書いてあったので持って来たとの事。看護師がボンベの首を持って、振って運んだ。残酸素があるボトルを酸素を放出しながら持ち歩いていた看護師がいた。N2Oヨーク式バルブがO2のヨークバルブになっていた。使用前に発見しメーカーへ返却(メーカーバルブ点検時のヒューマンエラーとの事)。前勤務先にてO2ボンベ(移動式)の取扱に不安があった。取扱いの説明を受けていない者が多数、日常的に取り扱っていた。危険性の認識が甘かったと思う。0.3L、0.5Lの容器は、ビールケースみたいな箱で固定して移動しているが、走行中に安全弁が作動し容器が飛んだ。配管作業中のトラブルにより供給がSTOPして人工呼吸器が停止しリカバリーでO2ボンベ代用したところ減圧弁をつけずに接続し人工呼吸器が破壊されるということもあったようです。腹腔鏡OPE時、炭酸ガスがなくなりボンベ交換時しっかりバルブをしめなかったためか大きな音でガスが抜けた。二酸化炭素のボンベを倒して使用していた。腹腔鏡OPの際、Co2ボンベが終わってしまって術中に交換しなくてはいけなくなった時にうまく(スムーズに)交換できずにDrにどなられたことがある。普段はMEが交換等やってくれるが、その時はMEがいなかった。笑気ガスボンベが切れた際、予備ボンベに切り替える際、配管への連結時、手がすべり工具を落としてしまい、落下した際、火花散ったかもしれなかったこと。笑気ガスの充てん依頼の連絡ミスにより、在庫切れが発生。OPEは小ボンベにて対応し、後に委員会に報告、システムを見直した。窒素ガスをOPで使用しているが、ある日、使用量が多く、両バンク共に空になり、急いで業者さんに追加してもらった。(後日バンクを増加、片バンク3本から6本、計12本へ)窒素ボンベ交換後のバルブ開け忘れ。ラパロの時に炭酸ガスの弁を開け忘れていた。窒素ボンベ交換後の予備ボンベ発注忘れ。気腹ガスのボンベを外した時、バルブが開いていた。気腹器の炭酸ガスボンベのガスがふいた。術中、急に笑気の接続部パッキン不良により漏れ出した。患者に投与しており、接続部を間違えたことがある。IABP用ヘリウムガスボンベがヨーク式のアタッチメントに入りにくく、いつも難渋する(IABP駆動装置側の問題)酸素LGC関係LGCの液面計付近よりガス漏れ。酸素LGCにおいて本来の液体取出し弁を開かず、上部充填弁を開いてしまった。圧力が下がり、ガスが供給できなくなる寸前で気付き、すぐにバイブ操作をして大事に至らなかった。酸素CE関係CEから突然大きな音が発生。その後液酸が多量に吹き出した。交換したバンクのシャットオフバルブ開け忘れたため、両切れになった。CEのバルブがゆるんで、圧が上昇し安全弁からふきだした。業者を呼んでバルブを交換した。CEバルブガスケットからの漏れ。CEの残量が日によって大幅に減ることがあり慌てる。インフルエンザ流行期に人工呼吸器や、酸素使用者が多く、マニフォールド室の蒸発器に大量の霧が発生し、酸素供給圧が低下した。予備を設置していなかった為バックアップができなかった。アラームがなり、待機ボンベ(液酸)に切り替わった後に、酸素が十分に出ていないとの報告が病棟よりあった。待機ボンベのバルブが十分に開けられていなかった。CE減圧装置不具合による供給圧低下。液酸をCEタンクに補充するときに、業者がバルブ操作を誤り、CEタンク内圧が下がり、病院全体のO2配管圧が下がった。業者がCEタンクに納入の際に導入口のバルブをしっかり処理せずに帰ってしまい、後で漏れが発生し付近が白くなった。残量がどんどん減っていったので、取扱い主任者と予備ボンベの使用と病棟内でも500Kgボンベを使っていただくなどの準備を進めた。幸いにも業者が早く来られたので大事にはいたらなかった。CEシステムの配管が霜の付着のためゆがんだ。日常点検で霜取りをしていなかった。業者に連絡し修理依頼をした。配管が折れて漏れる事は無かったがひやりとした。亜酸化窒素(笑気)のボンベ、残量が少なくなり予備と切り替えするも予備分も残量はあるが少ないことがあった。(使用終了日)を記し、使用中・予備が分かるように札をした。(前担当者が亡くなり、私が業務をしだしてからの事であった。今は複数人対応でき手順も掲示している。)マニフォールドの笑気から警報が出てから、レバーだけ切り替えて業者へ連絡を忘れそうになった。マニフォールドの不具合(電磁弁不調で警報が鳴りつづける)。マニフォールド点検中に電源を入れ忘れた。日常点検時にランプが点灯していないことに気づき大事にはならなかったが、業者点検終了時にかならず立ちあい、チェックをするようにマニュアルに書き足した。週に1回の主機切り替えの時、SWを断の位置のままにしたため圧力低下となった。院内の連絡で気付きことなきを得た(現在は自動切り替型に更新)。供給側ボンベの交換ミス(接続不備)。業者のボンベ交換時、誤閉による供給ストップ。警報を切った業者が連絡を忘れたため、酸素が空になった。空ビンの警報が断線により鳴らず、日常検針している際も警報が鳴らないので、まだいいだろうと思っていたら窒素が左右ともなくなった。ホールド切替レバーのみの切替。第一供給側ボンベが放置されていた。酸素流量が不安定になった(酸素の自動切換え器の不良?)。ボンベマニフォールド使用時、病棟にて酸素残圧下限警報が発生し、緊急でボンベ交換を行った。対処が速かった為大事には至らなかった。通常ボンベ交換は業者に委託しているが、その朝は片側のボンベ圧力がゼロであったにもかかわらず、業者の午前中の巡回もなかった。残圧等を院内チェックし、必要時には業者の来院時間を確認し、ボンベ交換後の点検を含め、残圧確認等を実施。酸素、マニフォールドシステムだが、確認不足の為ガスが無くなり酸素の供給がストップした。笑気マニフォールドが切換え後、ボンベの発注を忘れて両バンク切れするところであった。1次供給側から2次供給側へのバルブ切替を正規手順で行っていなかった。ボンベの切替を失念しかけた。予備酸素ボンベの圧力計が40を示していた。石けん水にて接合部分より漏れがあり、増締めした。ボンベはほとんど空の状態だった。医療ガスの予備ボンベ(手動で切替はLGから)への手段の徹底不足で、新人看護師が警報ベルが鳴動したため停止のみ行って、業者への連絡をしなかった。TIVA(完全静脈麻酔法)が主流となり、笑気使用量が減ってきた。笑気ガスの充てん容器交換が1回/2~3ヶ月以上に延びてきている。5ヶ月目に急に残量が少なくなり、業者より報告があったため、マニフォールドより末梢側の全チェックを2回行ったが異常はなく、原因はマニフォールド内、ボンベと配管接続のパッキンの破損が考えられた。していたベンチレーターの圧縮空気圧が一過性に低下しベンチレーター動作圧が低下し停止した。オートドレン一次側バルブの弁シート不良を発見したので、弁シートの掃除をしようと、コンデサのバルブ操作をせずに弁を取り外してしまった。その時すごい圧縮だと実感した。今後は専門業者にアドバイスを受けて、設備管理しようと反省。エアクリーンユニット、オートドレーンにひび割れが発生、土・日曜の2日間一基のコンプレッサーが連続運転となった、他の出力は保持できたが結露が発生、人工呼吸器のオーバーホールが必要となった。エアードライヤユニットの出口のバルブを両方閉めてしまった。圧縮機の点検時の最後にメインのシャットバルブを開け忘れた。圧縮エアー内の水混入。圧縮空気にオートドライヤーを付けたが、非水バルブを閉の状態にしていた為、配管に水がかなり浸入し、院内すべてのAirアウトレットの水抜きを行った。圧縮空気のマグネットが焼損し、他1台で供給した。修理後、年1回、空気・吸引のマグネットを定期に取り替えるようにした。急激な使用量増加による露点上昇。(2台設置)の1台を、業者が整備中にモーターのプーリーを破損。部品が入るのに3~4日かかる為、替わりの圧縮機を用意してもらったのだが、能力不足で修理が完了するまで、1台運転のような状態になってしまい、ヒヤヒヤしました。ポンプの点検中、電源スイッチを切ってしまった。そのまま違う建物に点検に行ってしまい吸引が作動していないと連絡をうけた事があった。吸引ポンプの電流を調べているとき、外部よりPHSに連絡が入ったのでSWを断のままでその場を離れたため、吸引の警報が鳴った。吸引ポンプ装置の水位が下がりすぎていた。オペ中に吸引バックが破れていて、吸引配管内に吸引していたものが入ってしまった。吸引装置の部品交換時、吸引が使えなくなることが周知されず、内視鏡の処置に支障がでた。吸引を同時に数ヶ所使用する時だけ、圧力が不足する。調査の結果、設備配管の途中で吸引汚物によってつまりかけていた。吸引配管内への異物混入。吸引タンクに水が逆流していた。築40年、増築を重ねたため、医療ガスの配管図が残っていない。以前、手術室を改修した際、末端の病棟の配管が使用できなかった。企業の点検の際、部品をつけ忘れて数時間後に配管が外れて病院全体に酸素がこなくなって人工呼吸器など機械のアラームがなった。供給会社から定期点検をすすめられていたが金がないと延期していたところ、停止し業務に支障をきたしたばかりでなく修理にも多大なお金がかかってしまった。患者様に事故がなくて幸いであったがヒヤリハットではすまない所であった。シャットオフバルブのわずかなもれがあるが、供給停止できないので、交換できない。手術室天井内でしばらくの間笑気配管から少しずつではあるが漏れているのが改修工事の際分かった。酸素か圧力空気の外配管の内部が凍り、人工呼吸器の圧力異常アラームが鳴った。原因が分からず大変だった。PS内で、酸素供給配管のフレキ管フランジ部より、漏洩を日常点検の中で発見(シュー音で気づいた)。本来、漏れる箇所ではないと考えていたので気をつける必要がある。病院改築工事の際に、O2ボンベの不都合により(詳細はわからず)院内中央配管のO2供給がストップしてしまい、携帯用のO2ボンベを施設中から集め対応した。対処、事なきに終わった。増築工事の継ぎ込みでバルブの開き忘れがあり、使用前の点検で発見された。患者喫煙室の裏に配管設備があり、設備上の問題があると感じる。勤務地が青森県の時、38年ぶりの大雪となりCEからの落雪で配管等の損傷。予備酸素マニフォールド室が病院とは別の場所に設置されているが、予備酸素マニフォールド室が長年にわたり少しずつ地盤沈下をおこしており、病院より下がってしまった為、2箇所を繋ぐ配管が曲がってしまった。フレキの配管を曲がってしまった部分におきかえ、一時的に対応する(新館を建設予定のため、一時的なしのぎ)配管端末器関係3月11日地震後、12日に業者が点検に来られ「圧が上がっている」と言われた。病室ではたまたま酸素を使用している方がいなかった為、不備を感じる事はなかったが、点検で圧上昇が判明した事は点検の重要性を感じ、パイピングを使って二次的事故につながらなくて本当に良かったと思った。圧が高い時アダプタを差し込んだ際、飛んでしまうこともあると言われ、知らなかった事を教えていただいて本当に良かった。アウトレット点検の際、バルブを閉めたら師長は酸素未使用と言っていたのに圧力が落ちたので再度全ての部屋を確認した所、救急で来た方が使用していた。アウトレット点検中、経年劣化により遮断弁のコックが破損。O2アウトレット未接続での使用開始。アウトレットの破損(看護師の扱いが荒く、頻繁に壊れる)アウトレット部からの漏れ。緊急で人工呼吸器を使用することになったので準備していたら、O2のアウトレットからO2が漏れており(シューと漏れている音がしたので)使用できるまでに時間がかかってしまったことがあった。アウトレットのゆるみ(未使用酸素シリンダーを器具取り付けのまま放置の為、患者が器具ごと回しゆるんだ)。逆止弁が入っていた為、大事には至らなかった。壁内のレギュレーターの組み付けがゆるんでおりハンドルと共まわりした(押しネジがゆるみきった所から更に強い力で左へまわした為ゆるんでいた)。酸素のアウトレットバルブを交換する際、アウトレットバルブの奥にあるボールクランプが壊れていた為、酸素が吹きっぱなしになって塞ぐのに苦労した。アウトレットテスタの不良であったのに、アウトレットからの漏れがあると点検してしまった。酸素アウトレットの所で流量計のピンがおれて酸素が出たままになった。アウトレットからO2プラグの取り外し時飛び出した。配管端末に二又アウトレットを取り付け使用していた時に、二又アウトレットのピン固定がゆるんでいた為、回転してしまい、取り付けていた加湿ビンが外れてベッド柵にあたり破損した。アウトレットに接続した酸素湿潤器が電動ベットの塀により、ピン方式のアダプタプラグの一番細いところで切断され酸素が勢よく噴出した。天上吊下げ式ペンダントを使用後、ホース接続具がスタッフの頭部にあたったことがある。看護師がベッド移動時に配管アウトレット(O2)にベッドをぶつけてしまい異音がすると連絡があった。逆送のボンベを持って確認に行った。確認すると配管に損傷は無く、O2流量計が曲がりO2が漏れている状態であった。ベッドをジャッキアップしたら酸素流量計に当たったみたいで流量計が破損、流量計のピンのところだけが中央配管についたままで、酸素が漏れていた。別棟にてO2アウトレットに調整器をつけっぱなしで、流量計から酸素が漏れていたために、別棟の酸素が無くなる寸前だった。吸引ビンの誤接続により、2日間直接吸引物が吸われてしまった。(吸引ビンを変えたため、職場で間違えた)オートドレントラップの脱落。酸素アウトレットに酸素流量計を接続したままで、電動ベットを作動させた際、気付かずに酸素流量計を押し上げ、アウトレット部分が折れた。逆止弁の前の部分だけだったので、酸素が漏れることはなかった。アウトレット部ソケットアッセンブリ内部バルブディスクがスプリング受けに引っかかり、酸素が漏れた。時間帯も22:00をまわっていて、患者を驚かせてしまった。病室でO2が出ないとの連絡で、患者のベッドサイドに行って確認したら、流量計に流れていない状態であった。原因はホースがベッドの下で折れていてO2が遮断されている事が判明した。酸素ボンベのアウトレットのゴミを吹き飛ばそうとして、コックを開けたら開けすぎて、ガスが思いっきり飛び出して音も大きく、周囲の人をびっくりさせてしまった。看護師がアウトレットにホースを無理やりねじ込もうとしていた。看護師がアウトレットの故障を報告せずに1ヶ月以上放置していた。麻酔ガス排除装置関係OPE中に異臭に気づき、見てみると麻酔の余剰ガスのコネクタが外れていた。メーカー点検後、麻酔ガス排除のバルブが開いていなかった。麻酔器用ガス排除ラインが接続されていたが、バルブが開いていなかった。麻酔器がうまく作動しなかった。ナースステーションにある警報盤の基板部分が焼き付けを起こした。原因は経年劣化と思われるが直接の原因は不明。警報を出さない機器を使っていた時、連休中の申し送りに、液体酸素が切れる予想日だけを伝え、見回りについて具体的指示を伝えなかった。連休明けに両切れになり、予備酸素を使用した。医療ガス監視モニターの停止。漏電警報が出たので、調べるとプールボックス内で火花が出ていた。電気室でブレーカーを切り漏電箇所をテーピングしている間にOP室から吸引の圧力が低下したとの連絡が入った。夜間に非常電源を使用しての変圧器の交換時、吸引電源が一般電源に接続されている事がわかり、工事を一時中止した。今は、非常電源に接続されている。マニフォールドの警報を出す電源が切れていた。(一般コンセントと共通で使っていた為、過負荷)エチレンオキサイドガス関係EOGボンベを回収し運んでいる際にガスが漏れた。EOGがきちんと接続されていなかった。滅菌器のガスボンベ交換を依頼され、ナースが機械を止めバルブも締めてあるとの事で交換作業のためボンベを外そうとしたら、未だ接続中でガスが外に漏れた。LGCマニフォールドの電源ブレーカーが落ちていた。O2呼吸患者が喫煙を行っていた。支燃性ガスと携帯用カイロの伴用(患者が危険性を認知していなかった)。酸素流量計が壊れていて正確な量でなかったことにしばらくして気づいた。アクアパックの開封を忘れ、ボンベをオープンにしたので、破損。接続しないで人工呼吸器を使っていた。人工呼吸器をよくレンタルしていますが、レンタル時の点検は電源及びO2につながなくてできるので、つながずに行うことが多かった。先日普通に借りて点検し、呼吸器が待機していたが、直後に病棟から連絡があり、ピン方式を使っているのに、何故かシュレッダー方式のものが来ていた。そこまで確認していなかったのを反省した。挿管チューブ挿入後NGチューブを入れた際、気道に入っていたのに気づかず、吸引器で吸引するたび警報がなった。麻酔器の誤作動だと思い、そのままにしていた。持続吸引すると、カプノ、SPOで共に急激に落ちたため、麻酔器の故障だと思い交換したが、改善せず3台目に変えても改善しなかったため、ようやくNGチューブの誤挿入に気付いた。人工呼吸器の回路誤接続(未然に防いだ)。Pt使用前に呼吸器を作動させたところ、本体側のガスのホースアセンブリが外れた。酸素分圧が著しく低下し、殺人をおかすところであった。O2ボンベで何とかなったが....。レスピレーター使用の際(急変時)酸素アウトレットに接続されていない時間がわずかにあった。(BVMや高流量O2マスクを使用したため着け外しが頻回にあった。)しばらく使用していなかった呼吸器のテスト運転をした担当者が認識不足で100%の酸素を流して運転してしまい、一晩でガス庫の酸素ボンベ予備分も全て使ってしまい、翌朝大至急で発注をかけた。人工呼吸器のホースの金具がゆるんだのか、配管にささって使用中突然抜けた。心臓手術時の人工心肺装置の準備の時に除泡のために、二酸化炭素を回路内に流してプライミングしているが、プライミング終了時に止め忘れ、運転回路直前に気付き、急いで酸素と置換した。現在は二酸化炭素置換はやめた。眼科OPで使用する「SF6」で使用期限がきれている事に気づかずに使用してしまったことがあった。患者様に健康障害は出ていないが有効使用期限のチェックをしていなかったのが原因だと考えられる。(「SF6」にも有効期限があると知らなかった。)麻酔ガス排気の接続忘れ。気切時、O2投与下で電メスを使用し、炎がでた。行っていた記録がなく、流量を10にしても実際には2位しか出ていなかったことが、委員を変更してから初めての点検で分かった。麻酔器の延長コードの接続部を踏んで外れてしまい、アラームが鳴った。単独でG回路にかえた。使用に関するマニュアルを作成した。ボンベ関係ボンベのバルブが全開になっていて、閉まりも開きもせず、お客様にバルブが開かないと言われた。病院の施設担当者が7,000Lボンベから500Lボンベへ酸素の移充填をして高圧ガスの製造行為を常時的に行っていた。ボンベを倒し、ガス(酸素)が激しくもれた。引っかかり倒れかけた。ボンベが転倒しガスが吹き出し壁や天井に飛び非常に危険を感じた。流量計が固くてボンベから外れないからCRCを使っていた。ボンベのバルブが開いている→次の人が使う時にバルブを開ける→バルブが開かなくなる。酸素7,000Lボンベ配送中(休日の応援)にボンベ庫前で車輌から降ろそうとした際に、パワーゲート場から、充填ボンベが転落し、頭から地上に接地したが、バルブ保護があったため、ガスもれ等にはならなかった。O2ボンベを落とした。500LのO2を交換の際、あやまって転倒させてしまい院内に大きな音が響き患者さんや看護師の方をびっくりさせてしまった。O2ボンベの残量計の針が満タンの状態で針が引っかかってしまっていた。医療用O2充填不良(空だった。)MRI室へO2ボンベを持ち込み装置に張り付いてしまい結局磁場を落とすことになった。)O2ボンベがネットオークションで流失していた。)O2ガスボンベの残圧が無くなっていた。バルブの開閉確認ミス。酸素の残量切れになりかけた事。ボンベを落としたのを目撃した。医療ガス(O2)の供給のもれがあり、あやうくガス切れになるところだった。容器が転倒しバルブが破損した。改修工事において、個別供給のため1,500Lのボンベで患者に酸素供給していたが、数10分ほどで患者とボンベがいなくなった。1時間ほど経ってからボンベと患者が帰ってきた。)500Lボンベが転倒してバルブが開き、O2が勢いよく噴出した。酸素ボンベを運搬中に転びそうになった。病棟配置ボンベ(O2)に装着してある流量計の破損中にも関わらず使用を続けていた。酸素ボンベを倒してしまった際にバルブが開いてしまい中の酸素が吹き出してしまった。酸素空きビン警報後に発注連絡の不徹底による両切れ寸前になった。500LO2ボンベでバルブが開かないということで伺ったところ全開のところをさらに回そうとしたようで、全く回らなかった。空ボンベを使用していた(患者にマスク装着)運搬の際、転倒させバルブより噴出させた。病院から、ボンベに装着したレギュレーターのネジが固くて外せないとのことで訪問したら、ネジ部分に油をさしていた。ボンベ転倒(搬送中・ぶつかる等含む)2階の患者宅へ500Lボンベを配送中、転倒させてしまい1階の車の上に落しかけた。トラック積載時ベルトをかけ忘れて走行中ボンベが倒れた。病院内で酸素容器を倒してしまい、勢いよく酸素が吹き出しまわりの方を驚かせてしまった。高圧ガス(酸素)を車にて移動中、ボンベが転がってしまいバルブが開き酸素が漏洩した。搬送して現地でボンベ(小型)を車から降ろす際、ノブにあたり酸素が少し出た。救急車内で使用中、予想以上に搬送に時間がかかった為、酸素ボンベが空になった。O2の設定は100%だった。搬送先のHpに着いた為搬送先のHpよりO2ボンベを借り事なきを得た。小ビン移動中に台車より落下し調整器が一部破損した。O2を搬送中の看護師さんが、ボンベを落とした。在来患者さんがFRP容器を階段から転倒。ボンベが転倒して酸素流量計が破損してガス漏れがおきた。医療機関へ医療用酸素ガス(1500Lボンベ)の入替えに行ったとき、ボンベのバルブの手回しハンドルの部分が折れていた。空になっていたのでまだ良かったが、もし充ビンだった場合を考えると、ひやりとする。病院の方に話を聞くと、ボンベを倒したとのことだった。ボンベバルブを閉めて圧力調整器内に残圧がある状態で交換しようとしている人がいた(無理にスパナで開けようとしていた)。酸素容器が空にも係わらず充填容器として充填に戻って来たのでそのまま出荷してしまい、納品後空容器との指摘を受けた。調整器の取り付けが不十分でO2漏れがあった。予備O2切れの連絡がありましたが、使用量が多かった為、O2が無くなりそうになった。使用量は急増する事があります。調整器がゆるんでいてガスが流れると同時に外れた。酸素、窒素ボンベ違い(指導ミス)。雨の日、ボンベの扱い時に滑ってケガをしそうになった。