これまではサブ解析や観察研究だけでした。http://dobashin.exblog.jp/20530181/患者背景ですが、両群とも平均年齢71〜72歳、CHADS2スコア2.3〜2.4点。術前中止期間は両群とも5.2日。術後開始は平均1.5日。消化器系手術が44%、心胸郭系手術17.2%、整形外科手術9.2%。89.4%は低出血リスク手術でした。ペースメーカーなどです。サプリメンタリーをよく読むと手術手技には消化器内視鏡が多く含まれていて、大手術の症例数は全体としては90例ずつくらいと少ないところは要注意かと思われます。抗凝固療法が周術期の血栓塞栓症に無関係な理由として筆者は、手術手技自体や術中血圧の要素のほうが大きいことを指摘しています。ワルファリン中止のリバウンドによる過凝固とヘパリンによるその抑制効果はこの研究によって支持されなくなったと述べています。血栓塞栓症イベントがそもそも少ない。等が挙げられています。ワルファリンやめたときの実際の血栓塞栓症は、ヘパリンで予防されるのでなく、手術手技それ自体や血圧で決まると考えるのは妥当かもしれませんkudorね。大手術や高リスク例まで全部に当てはめるまでには至っていないようです。大きな手術のみでもRCTが出れば完璧ですが。ESCなどは、この論文が出たことで少なくとも一般的な手術でのヘパリンブリッジは「勧められない」とするステートメントなどを速いうちに出すような気がします。医学常識はこうして変わっていくのですねー。元気に立位を保っています。:1)全7372例中、抗凝固薬の中断2,800例30%。1/4に施行されており、大出血や有害事象の高リスクと関係していた。これらのデータは、定型的なブリッジング施行を支持しない。してもブリッジング治療にネガティブな結果です。先日RE-LY試験のサブ解析でも同様の結果でした。あの時は大出血はワルファリン群でブリッジング例がしない例の2倍、ダビガトラン群が4.5倍。脳卒中/全身性塞栓症は同等またはダビガトラインのほうがやや低いでした。http://dobashin.exblog.jp/20486096/今回の抗凝固薬プロファイルはワルファリン93%とダビガトラン6.5%です。ブリッジング例の大出血は3.8倍でした。脳卒中/全身性塞栓症はアブストラクトには載っていませんが、本文の表を見ますとイベント数自体がかなり少なく、これだけで有意差はなかったようです。抜歯でも9%に中断が見られたり、カテーテルアブレーションや内視鏡でも有害事象が多いのも目立っています。この試験ですが、心臓手術や心臓以外の手術でもブリッジングしないで手術する例が何百例もあって、手術の種類も様々であり、ヘパリンの量や投与時期なども主治医の裁量と思われます。ブリッジングの適応も、まさに塞栓症リスクの高い例ほど行われているわけですので、選択パイアスは登録研究の宿命かと思われます。今後、ヘパリンブリッジは避けるべきであるという警鐘は大きく鳴ってきたとは言えると思われますが、どんな症例ならしなくて済むのか。CHA2DS-VAScスコア1点患者など、もともと塞栓症イベントが少ない例なら、抗凝固薬中断だけでも良いのか。疑問だらけという感じですね。前回も述べたようにまずは大手術のみを対象としたランダム化比較試験が必要です。人文系の本が充実していてよく行ったのですが、昨日で閉店です。本屋フェチの私としては心が痛みます。0.2%;p=0.32結論:RE-LY試験では、ダビガトラン、ワルファリンとも周術期のヘパリンブリッジにより大出血が増えた。非常に興味深いデータです。ヘパリンブリッジのプロトコールは、ダビガトランの場合、低出血リスク手術では24時間前に中止し高出血リスク手術では2〜5日中止(腎機能にもよる)。ワーファリンは主治医任せです。このデータからは、一言で言えば「ヘパリンブリッジはワルファリンでもダビガトランでも、出血ばかりふやして、脳卒中/全身性塞栓症は予防しない」ということです。もって、周術期に抗凝固薬を中断しても、脳卒中/全身性塞栓症発症リスクは大変低いのですね0.2〜0.3%しかありません。そこにブリッジした場合、むしろイベントが増えるような数字になっていますね(統計的有意差はありません)。それに対し、ヘパリンブリッジした時の大出血リスクはワルファリン、ダビガトランとも6%台と高率です。抗凝固薬をやめるとすぐにも脳塞栓を起こすような印象がありますが、実際は0.2〜0.3%と低値です。それでもインパクトは絶大なので、とにかくヘパリンでつないでという発想になりますが、やっても塞栓症は減らないし、むしろやや増やすかもしれない、それよりも結構出血を増やしてしまう。いうことで従来からの治療法に再考を迫る結果になっています。無作為割付でないので、ヘパリンブリッジをした例は塞栓症のリスクの高い既往例とかが多く、そういう例では出血リスクも大きいでしょう。腎機能ほかも偏りがある可能性があります。大出血の中身が記されていません。肝腎の頭蓋内出血はどうだったのか。近頃ヘパリンブリッジは何かと論議を読んでいるところで、この際バッチリRCTして欲しいものです。今日で、大きな病気をしてからちょうど4ヶ月になります。4ヶ月しか経っていないのかという驚きにも似た時間間隔があります。これまでの同じ4ヶ月の何倍もの濃密な時間を経験したように思います。先日、虹の儚さをつぶやきましたが、これはちょうど2ヶ月前に当院から西の空を見上げた時に見つけた虹です。この虹はいつまでも消えずにずっと残っていました。これまさにブリッジですね。第7回は「心房細動アブレーション前後でワルファリンを継続すべきか?」です。最近アブレーション前後でワーファリンをやめないで継続する施設が増えてきておりますが、それを裏付けるデータです。【結果】1)2179人登録。継続または短期休薬はほとんどの手術において安全な戦略である。大手術を受ける心血管リスクのある患者ではヘパリンブリッジは有効だが出血には考慮が必要。さんで手術が必要になると、手術当日または前日から内服を止める施設が多いと思われます。protectになるので、塞栓イベントはどうなのかなとヒヤヒヤすることがあります。言って当日のみ休止だと、腎機能低下例などは残存している可能性もありますし難しい判断かと思います。今回、大手術でなければ休薬は概ね問題はないとの所見のようです。ヘパリンブリッジは出血が増えるし、どうせ1〜2日でしょうからしないほうがよいのかもしれません。いう時はワーファリンのようにモニターできると安心なんですが。この研究では、休薬期間が何日だったのか、新規抗凝固薬間での違いはあったのかが気になります。全文をあたってみます。<追記>全文にあたったところ,休薬期間は術前2日(中間値),術後1日とのことです。NOACの内訳はリバーロキサバン76%,ダビガトラン23.5%,アピキサバン0.5%でした。大手術=骨盤,腹部,胸部,脳,整形領域,外傷,血管の各手術とのことです。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。