医療用酸素LGCのマニフォールドにおいて、両バンクともガスが空になりかけていた。半自動式のマニフォールドで、医療機関がブザーが鳴ったにもかかわらず、連絡をせずにバンクを勝手に切り替えていて残量確認に行った時、両切れ寸前だった。マニフォールドの両バンク切れ(先方からの連絡ミス)。病院側の連絡ミスによる酸素ガス両切れ。病院側でマニフォールド操作による酸素両切れ。両バンク空になった事。院長が自分でレバーを供給から予備にしてしまい連絡ミス。マニフォールドのガスが切れそうになった(両バンフ容器交換時のボンベのバルブの開け忘れ)。ガス切換わりの警報があったが、看護師が多忙で後で連絡を忘れ、両方が空状態。予備ボンベを使い大事には至らなかった。病院側での酸素の空ブザーが鳴り、うるさいとのことで切替レバーを換えた後、当社に連絡することを忘れてしまい、両バンクが空がなってしまった。笑気マニフォールドの警報テストを行ったら供給下限警報がでた(設置から約25年以上)。調べると左側圧力調整器(一次)が通常0.5MPaだが0.31MPaまで設定が狂っていた(マニフォールドのゲージは4.5kg/cm2と表示されていた、ちなみに右側は0.48MPaだった)。警報の際手術中だった。後で聞いたら笑気を使用していなかったがもし使用していたらと思うとひやりとした。酸素使用量が増加した際、注文ミスで酸素が切れそうになった。使用量が多く自動切替マニフォールドにおいて1日3回の交換が発生した。酸素の警報が鳴っても病院からの連絡がなく、両切れ寸前のときがあった。毎日点検を行っていても、急激な使用量増加があった場合はそのようなことがある。高圧ガスバルブの開閉に於いて、全開より更に開方向に回したため固く閉まり、使用時に閉まっているものと思い開けようとしたがバルブが回らなかった。使用者が充・空・使用中の明記を忘れていた。酸素ボンベマニフォールドのボンベ切換え元弁を閉止したままにした。笑気ガスを自動切替器に接続して、ボンベのバルブを開けずに帰ったこと。ガス配送者がバルブを開いていなかった。(他の業者が点検して気付いた。)バルブの開け忘れ、取付間違いがあった。液取り出し口・気体取り出し口のホースを付け間違い。ボンベを接続しないままバルブを開けた。LGC容器のつなぎまちがい。部下がLGCマニフォールドの誤接続。マニフォールド切換えよりボンベ交換後、バルブ開の確認漏れにて圧力低下するまで気が付かなかった。マニフォールドの容器の開閉(バルブ)、集合装置の開閉。ボンベ元バルブを1本しか開けていなかった為、供給停止になるところだった。ボンベ設置後にバッグ開け忘れ。ボンベの開け忘れで、ボンベ庫のカギを閉めたときに気付いて、ハッとした。病院のガス交換時、バルブを開け忘れたが戻って開けた。点検時にマニフォールドのバルブの開き忘れ(切替テスト後)。点検後のボンベの開け忘れ。保守点検でボンベバルブを閉めていたが開け忘れて圧力警報が出た。酸素マニフォールド点検後に再度バルブ操作を行い、バルブ閉のまま、帰路の途中気がつき、すぐに引き返し事なきを得た。保守点検時にマニフォールドのバルブを閉めた状態にしたため、病院から窒素が使用できないと緊急連絡が入り、急遽対応した。酸素供給装置(気体)点検に2名で作業していた。院内への供給を止めることなく左右どちらかのバンクで供給しながらの作業中、左右両バンクのバルブを閉にしてしまった。2名の間での確認作業が不十分であった。開いたか確認を取るのを忘れ数時間後再確認のためTELにて施設側へ連絡をしたが元弁は開状態になっていた。電源をOFFのまま帰ろうとした。(帰る直前に気付いた。(左右)下についているバルブの誤操作により供給が止まりそうになった。定期点検時にマニフォールド室に設置してある酸素ボンベの底部が湿気で大分錆びていて減肉していたのを発見した。ボンベよりガスを抜いて入替を行った。O2マニフォールド交換時、締めこみすぎて(受けてなかった)銅管がねじれた。開院10年位のクリニックにおいて、酸素の警報が止まらないと連絡を受けすぐに駆けつけたところ酸素の圧力低下が認められた。マニフォールドの圧力調整器が故障しており復帰できずに両バンクより流れて全てのガスが流れていた。元バルブを止め点検用バルブより酸素を流して事なきを得た。点検していても経年劣化していくので(個別差がかなりある)早めの部品交換等が必要であった。ボンベ不良によるガス不足があり、予備圧力が低下していたことがあった。保安弁の不良であった。バックアップボンベの動作が遅れ、管圧が落ちかけた。O2マニフォールド(セントラルユニ製)M-Bタイプの一次側調整器シート交換の際、残圧排除のためボルドを緩めたところ火花か散った。→通常、銅パッキンであるがナイロンパッキンであり、グリスも指定のものと違った性質のものだった。圧縮断熱によりナイロンパッキン、グリスに反応したものと思われる。LGCマニフォールドの液体のフレキホースと気体フレキホースの接続を間違えた。担当してすぐ、弁をわけもわからず閉めた。マニフォールドの予備側の圧力が下がった。逆火弁より少し漏れ(構造が安易なため、信頼性が薄い)。保守点検後のO2マニフォールドボンベの開け忘れ。最終チェック時に発見できた。保守点検時のバルブチェックは入念に行うよう心がけています。両切れ(医療機関のTELなし)。シャフトオフバルブが閉じられていた為、一時的に供給が止まった。病院側の設備が古く、警備音を切るスイッチが付いており、両バンクとも空になってから気付き、緊急にて配送した。(小容器で対応して事故に繋がらなかった)容器を交換した際、容器バルブの開け忘れ。(病院よりの連絡ですぐ訪問、確認後バルブを開けた)マニフォールドシステムでの片側終了時の連絡忘れ。気酸の10本×10本のマニフォールドで片側のガス切れによりボンベ10本を交換したが10本のうち9本のバルブをクサリ掛けに気を取られて忘れた。その後、両切れ状態になったがバルブが閉まっているのに気付くのが早くヒヤリハットで済んだ。(配送時のことです)(LGC)LO2、マニフォールドの設備片方3本(150KS入り)(庁バンク450kg)で使用中側のバンクの容器の破壊式安全弁が作動し(175L容器)使用側バンクの容器3本共空(ゲージ圧力)になっていた。安全弁作動した容器は新しい容器で製造4年目であった。原因は安全弁(銅枚)の金属疲労と思われる。予備容器納入前だったらと思うとひやりとした。セントラルユニ製の古い笑気ガスマニフォールドの調整器本体から漏洩してしまい、午前中に納めたN2Oが午後の手術修了までギリギリになってしまった。マニフォールド室備え付けの開閉ハンドルが長年の使用でボンベバルブの開閉が出来なかった。気体酸素の流量が多くなると、マニフォールドの連結管がものすごい音をたてるためお客様に真夜中呼び出された。病棟の医療ガス配管の改修工事時に病棟の壁にあったシャットオフバブルを閉止したが、オペ室配管と繋がっていてオペ室内の酸素供給を停止させてしまった。(オペ室のスタッフより酸素供給がストップした事の連絡があり直ちにシャットオフバルブを開けた為大事には至らなかった。)マニフォールドに備え付けられているO27Lのガス切れ、夜中の緊急だったので焦った。可搬式液化酸素マニフォールドにおいて使用量が少ない為、側バンクのエコノマイザー弁からガスが長期間流れ両バンク空になりそうだった。配管の酸素ボンベバルブの開け忘れ。バルブ開閉が気になり病院を出た後に戻って確認したら閉っていた。下請け業者が供給設備の液体酸素バルブを閉めたまま納入した。点検時に発見している為、問題なしで済んだ。予備ボンベのバルブ開け忘れ。使用バンクの残量が空になる前に気付き事なきを得た。(合成空気を含む)冷凍式エアドライヤーが停電により停止した後、自動復帰せずに空気ラインにドレンが混入し、人工呼吸器を故障させた。医療ガスを利用したわけではないが電気設備の停電点検の際、エアドライヤーの電源を仮設の発電機へ切り替えた。この際、一旦エアドライヤーのスイッチをoffにしたが、再投入する際、ONへスイッチが倒れなかった。スイッチを分解し応急処置をして大事には至らなかった。(定期的にON・OFFを行い、固着などの防止を努めなければならない。複数台ある場合は1台ずつ行うこと。供給空気の酸素濃度上昇警報が発語した。バックアップが働いたので大事には至らなかった。原因はローリーが酸素充てんしている際のブローのO2を濃度計が吸い込んで検知したものと思われる。コンプレッサーの本体の震動により接続されていたフレキが破断した。(点検時)急ぎ切換で送圧。Air配管にコンプレッサーの水分混入。顧客へ湿度(圧空装置及び周辺機器の不具合)の問題を指摘し、修理をお願いしていたが危険度を重視されず、結果、配管内に水分が入り人工呼吸器が止まり、アラーム発報により病院スタッフによる対応で大事に至らなかった。仮設で空気ボンベ(合成空気)をつないでいたが酸素濃度が上下した。(ボンベの酸素・窒素が混合されていなかった)圧空装置において、除菌装置等で使っている開閉バルブがボールバルブタイプの時作業中に開であるべきところに自覚無しで触れてしまい(体が当たり背中にて)閉状態にしてしまった。コンプレッサーのフィルター(2カ所)のうち1カ所の内部フィルター取付時、上下逆になっていた為供給停止になり人工呼吸器停止。バイパスへ変更後良好に。圧縮空気コンプレッサーの制御盤内部品を交換していた時、地絡してしまい制御回路の保護ヒューズが切れてしまった。応急的にヒューズ部をクリッブで短縮させて事なきを得た。同日中にヒューズを交換した。バルブ確認ミスで圧縮空気の圧力が下がっていた。切り替わったが、キュービクルの方で元電源が逆送になっていたので吸引ポンプが逆回転になり真空圧力が低下したので操作盤側で停電時のみ電源を入れ替えた。エアコンの漏電で吸引(集中制御盤停止)が止まった。吸引ポンプの除菌フィルター内に水がいっぱい入っていた。吸引ポンプ点検中、制御盤のスイッチを復旧し忘れていて、圧力スイッチの作動音で気付いて復旧した。盤内マグネットの接点不良。マグネットスイッチ交換するまで約3時間吸引できず。吸引ポンプの排水配管が詰まっていたため、清掃しようとしたら、錆がひどくネジ山部分より配管が折れた。古いため、電圧が定まらないため。吸引ポンプ室が冬季は零下になり排気管が凍ったため、圧力異常を起こした。テープヒーターを巻き応急処置。吸引ポンプ点検後、復旧せずに現場を離れてしまった。吸引ポンプのチャッキ弁が常に開放状態になり、リークし続けた。ボンベ交換の際、誤って吸引装置の電源つまみに当たったようでOFFになってしまっていた。使用の少ないHPだったので、ポータブルで対応出来た為、大事には至らなかった。オイル式吸引ポンプの電動弁が故障して開かなくなり吸引圧が低下した。吸引設備の電源が老朽化もあり、振動によりOFFになり「吸引が出来ない」と医療機関より連絡を頂いた。吸引ポンプの水槽のサイフォン管のエア抜き穴がつまり水がローターから抜けてしまい吸引しなくなっていた。吸引ポンプ点検時、操作ミスによる圧力低下(吸引)。