]ケアネット連載「「周術期の抗凝固ブリッジは縮小の方向で」:更新いたしました。]心房細動患者の手術時ヘパリンブリッジの血栓塞栓率は非施行群と同じ。10.1016/j.jacc.2016.11.024ACCから周術期の抗凝固療法に関するエキスパ−トコンセンサスがでています。ICD植え込みなど)は低出血リスクであり,抗凝固薬は継続4.患者出血リスクはHAS-BLEDスコアを評価する。それに加え最近3ヶ月以内の出血,血小板以上,INRの上昇(VKA),手術手技による出血の既往に留意する5.患者に出血リスクがないか低リスク手技場合かつ患者出血リスクが高くないときは,VKAは中止してはならない6.VKAを中止するときは,INR1.5-1.9の場合手技の3〜4日前,INR2.0-3.0の場合5日,3.0を超える場合少なくとも5日中止する。手技前24時間以内にINRを再チェック7.ヘパリンブリッジを考えるのは次の2つのシナリオのときのみ1)VKA使用患者で年間10%以上の脳卒中/全身性塞栓症リスク(CHA2DS2-VAScスコア27^9点)を持つ,または3ヶ月以内の虚血性脳卒中2)VKA使用患者で特に出血リスクのない脳卒中/全身性塞栓症の既往(3ヶ月以上前)のある人8.DOACを中止するときは,中止日数はクレアチニンクリアランスとその手技の出血リスクで決まる。標準的な表はこの意思決定プロセスに沿っている。ヘパリンブリッジはDOAC治療には適応なし(すみません。表は掲載していません)9.抗凝固薬再開時は,完全止血の確認をすべき。その後24時間以内にVKA治療再開と24〜72時間のヘパリンブリッジ(適応ありの場合。継続時間は出血リスクによる:筆者注:低出血リスクは24時間以内,高リスク例は48〜72時間ヘパリンブリッジ後)。このレビューはアルゴリズムのシェーマが充実していますので,興味のある方は見てみてください。アメリカさんらしく?いろんな場合を想定して盛り過ぎの感があり,ここまで書かなくてもわかるよ的な感じかもしれません。ヘパリンブリッジは,VKAではかなり虚血性脳卒中の高リスクまたは既往歴のある人に限っており,NOACでは必要ないと言い切っているのが小気味よいです。高出血リスクとはHAS-BLEDスコア3点以上のことかと思われます。仙台では恒例のどんと祭です。22施設2)リバーロキサバン群:・主要イベント数:7例0.6%(血栓塞栓症2,大出血5)・小出血:27例2.4%・非ヘパリンブリッジ時のイベント数はヘパリンブリッジ時より明らかに低い3)ワルファリン群:・主要イベント数3例1.5%(全例大出血)4)両群間:補正後イベント率に有意差なし結論:日本における心房細動アブレーション周術期の血栓塞栓症及び大出血率は,リバーロキサバン投与時とワルファリンとで同じである。異なる登録研究を比較しているため,患者背景が異なります。ワルファリン群のほうが高齢,低体重,合併疾患多い,慢性多い,CHADS2スコアCHA2DS-VAScスコア高値となっています。補正後データが有るとはいえ,この点は注意。イベント数が両群とも極小なので,主要評価項目の差はつかないと思われますが,少なくとも同じとなると,オンオフが簡単なNOACが良いようにも思われます。オンオフ事にリスクがあると思われるワルファリンはリバーロキサバンと大差なかったということで,よりハイリスク例に投与されていることも考えると,逆にいえばやりワルファリン偉いということにもなるかもしれません(笑)。ヘパリンブリッジの結果は興味深いです。非ブリッジ時のほうがイベントが少ないとのことですが,ほとんどが小出血で,ヘパリンブリッジをしなくても血栓塞栓症は1例しかありませんでした。筆者らも「心房細動アブレーション前のヘパリンブリッジは血栓塞栓症ハイリスク例以外は避けるべき」としています。毎朝散歩していますと,冬手袋が片方だけ(時に両方)落ちているのに遭遇します。名付けて「片手落ち」(放送禁止用語だったらごめんなさい)。今シーズン最初の片手落ちです。Comments(0)ケアネット連載「「周術期の抗凝固ブリッジは縮小の方向で」:更新いたしました。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。ベスト10」と第53回「周術期の抗凝固ブリッジは縮小の方向で」です。(要無料登録)特にヘパリンブリッジに関しては,広く臨床現場に影響を与えるペーパーです。これだけ広く世界中で行われていて,しかも生命に直結する処置にもかかわらず。これまでエビデンスが一定しなかったというのも驚きですし,今,現実に行われていることが実は,逆効果かもしれないというのも,なんとも世界の不確実性を痛感させられる思いです。Outcomesから周術期の抗凝固ブリッジの中止勧告がPerspectivenの形で出ています。9)を突然時代遅れのもの,あるいは現品限りのものにした・われわれは,ワルファリン服用中の90%の症例で周術期の抗凝固薬中止は必要ないと推定している・通常でない環境下あるいは適切な評価がなされた患者は除く・DOAC中止も必要ないとのエビデンスが集積されている・多くの潜在的に(ブリッジングによる)危険の多い患者の安全性が確保され,速やかな診療上の変化が求められる。以下の過凝固状態:抗リン脂質抗体症候群,プロテインC,S欠損,アンチトロンビンIII欠損もちろん日本人のデータには欠わけですが,かと言って無視する訳にはいかないトレンドになっているように思われます。次回の日本のガイドラインにどう反映されるかですね,だたし日本のガイドラインの改訂は3年後と思われますが。$$$当院の待合室のお飾りです。2015;66:1392-1403JACCから手術時の抗凝固薬ブリッジングに関する総説がでています。Scanというメールマガジンで10個のポイントにまとめてあるので,これをご紹介します。FACC1)毎年,抗凝固療法を受ける人の15〜20%が,抗凝固薬中断を必要とする侵襲的手技や手術を受けている2)ほとんどのガイドラインが以下の3つの原則を推奨している・抗凝固薬は低リスク手技の場合,中断すべきでない・血栓塞栓症のリスクが高く,出血リスクが過度でない場合に,ブリッジングが考慮される。反対に血栓塞栓症リスクが低い場合は施行すべきでない・中等度のリスクの場合、個々の患者及びその手技ごとに出血リスクと血栓塞栓症リスクを管理すべき3)第一の重要なステップは抗凝固薬の適応を確認すること。いくつかの例では抗凝固薬は全く必要ないことがある。最近生じた血栓塞栓症例(急性の深部静脈血栓など)では,抗凝固薬の中断は避けるか延期すべき4)抗凝固薬を中断しなくて良いような低出血リスク手技:皮膚手術,整形外科的手術,ペースメーカー,ICD植えこみ,血管内手技,白内障手術,歯科手技5)周術期の血栓塞栓症及び出血の頻度は,適応と抗凝固薬の選択により異なる。一般的に抗凝固薬ブリッジング無しでの血栓塞栓症リスクは非常に低い(ある評価では0,53%)。抗凝固薬が一般的であるが,血栓よりも出血のほうが多い。6)最近のブリッジングに関する研究は非常に多彩で時に血栓塞栓リスクへの考慮のないものもある。(NCT00432796)が進行中9)臨床家は,出血(血栓塞栓)リスクを評価するのに,BleedMAP(出血の既往,機械弁,活動性のがん,低血小板数)を使うことが可能10)DOACは半減期が短いため,ヘパリンブリッジを必要としない。DOACはヘパリンに変わりうるものかもしれない。低血栓塞栓リスク,低出血手技ではブリッジしない。血栓塞栓リスクが高く,出血リスクが低い場合に考慮というのがこれまでのガイドラインですが,近年の研究では,止めてブリッジすべき例はそれほど多くないことが示されていますね。多くは低出血リスク手技を扱っていますし,CHADS2スコア高点は含まれていませんので本当に迷うような高リスク例については解決はされていないのが現状でしょう。した例では適応を慎重に考えた上で,手術前にDOAC切り替えで,ヘパリンでつなぐ期間をできるだけ短くする方法が最近はとられていて,今後も増えるものと思われます。このときよくDOACの適応,用量につき注意する必要はあると思われます。harm"(まず患者に害をあたえてはならない)ですが,ヒポクラテスが言った言葉ではないというのがほんとうのところのようですね。Comments(0)心房細動患者の手術時ヘパリンブリッジの血栓塞栓率は非施行群と同じ。ブリッジングは必要かどうか不明。抗凝固ブリッジング非施行が血栓塞栓症において、低分子ヘパリンブリッジングに非劣性かつ出血において優位であるとの仮説を立てた。方法:P:心房細動でワルファリンが投与されたす周術期の患者E:低分子ヘパリン(100IU/kg)ブリッジング:1日2回術前24時間まで3日間および術後5〜10日C:偽薬O:動脈血栓塞栓症(脳卒中/全身性塞栓症/TIA)、大出血:術後30日追跡T:RCT結果:1)1884人。非施行群934例、ブリッジ群950例、2)血栓塞栓症:非施行群0.4%、ブリッジ群0.3%:P=0.01(非劣性)3)大出血:非施行群1,3%、ブリッジ群3.2%:P=0.005(優位性)結論:待機的手術のためにワルファリンを中止した心房細動患者において、ブリッジング非施行は低分子ヘパリンブリッジに比べて、血栓塞栓症においては非劣性かつ出血は減少させた。