希釈の例外としてジスロマック®(アジスロマイシン)に注意する。このため,1回投与の輸液量が増加してしまう欠点がある。ジスロマックを使用する際には,胃管やEDチューブを用いた内服液とすることをEMICUでは推奨する。ディエスカレーション(De-escalation):当講座で作成した免疫管理バンドル(救急科勉強会)および細菌培養検査の結果に基づいて,多剤を1剤,あるいは広域を狭域などにディエスカレーションする。抗菌薬の特性として組織移行性および効果性を,朝夕のカンファレンスで討議して,ディエスカレーションの可否を評価する。菌による全身性炎症と再評価できない場合,また,自己免疫で対応できると評価された場合には,抗菌薬はSTOP(STOPストラテジー)とする。予防的抗菌薬(術後,ドレーン挿入)(一般:セファゾリン,下部消化管:セフメタゾンなど)は,最大で第1病日までとする。敗血症性ショック,重症肺炎では,治療開始時から抗MRSA薬(テイコプラニン)をゾシン®あるいはカルバペネム(フィニバックス®)に併用することを原則とする。以上において,第2病日移行,抗菌薬の適正評価を上述に基づいて継続する。市中肺炎(疑)では,MRSA薬(テイコプラニン),カルバペネムに,ジスロマック®を併用し,3剤併用療法とする。抗MRSA薬・抗MRSE薬・グラム陽性菌(ES対策)EMICUにおける抗MRSA薬の第1選択は,テイコプラニンとする。腸球菌(E),ブドウ球菌属(S)に対しての補助薬とする。TEIC(RAPTE)を用いる。2μg/mLの株に対して効果的でない可能性の2点より,EMICUでの使用を禁止とする。ブドウ球菌の毒素産生株については,呼吸器系感染ではリネゾリド,呼吸器以外の血流感染と軟部組織などではダプトマイシンあるいはリネゾリドを選択する。TEIC(RAPTE)は,テイコプラニンの蛋白結合率が90%と高いことを考慮した初期の血中濃度維持のための急速プライミング法であり,2003年に松田のコンピュータシミュレーションにより開発された。mg/kg/回を8時間毎に計4回投与する方法である。5回目は4回目投与から24時間後に投与し,以後,24時間毎の1時間での投与とする。mg/kgを最大投与量として修正する。mL/分であれば,半腎機能と評価して,1日投与量を半減し,4mg/kg/日とする。【例】体重60kgの場合,600mgを0:00,8:00,16:00,翌日0:00に投与し,その後,翌々日0:00に600mg投与する。(この5回目の投与の2時間前にTDMを測定し,その後の投与量を調整する。)以後,毎日0:00に維持量を1日1回投与とする。現行のPMMA膜を用いてCHFを併用している際には濾過1L/hの1日量に対して1mg/kg/日のTEICは排泄されるので,この分の補充とする。39°Cを超える発熱の持続に注意する。mg/kg(重症例)を50mg/mLとして生理食塩水で希釈して,2分間で静注する。グラム陰性菌(KAPE対策)クレプシェラ属(K),アシネトバクター・バウマニ(A),緑膿菌(P),エンテロバクター科(E),大腸菌(E)などに対して,EMICUではESBL産生株,多剤耐性株に注意して,感染症治癒の管理としている。このための初期に使用する抗菌薬は,殺菌性の強いものとし,1ゾシン,2フィニバックスを2015年度の主なKAPE対策抗菌薬とする。患者さんでは,急性期の循環と利尿の維持のために輸液負荷量が増大するため,ペニシリン系薬やカルバペネム系薬の分布容積が増加し,血中濃度が上昇しにくいため,MEIDAI救急科では薬剤部と連携して,治すことを目標とした適切な抗菌薬濃度を維持できるようにTDMを施行し,抗菌薬血中濃度をモニタリングしていく指針とする。mLを1日4回の投与とする。腎機能が正常な場合には,サザンクロス法を選択し,初回のプライミングを行う。