gastrectomy)は、胃の一部もしくは胃全体を切断し取り除く手術的治療法。胃の腫瘍のほか、胃潰瘍、胃の損傷などに対して行われる。近年では腹腔鏡下手術も行われるようになっている。外部リンク歴史[編集]欧州[編集]1881年にオーストリア人外科医のテオドール・ビルロートが世界初の幽門側胃切除術を行い成功[1]1897年にはスイスのカール・シュラッター、1908年にはルーが胃全摘術を行い成功している[1]。日本[編集]この節は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。出典を追加して記事の信頼性向上にご協力ください。(2012年6月)この節の加筆が望まれています。日本においては1897年に東京大学の近藤次繁が日本初の幽門側胃切除術に成功し、1918年は同大三宅秀夫によって胃全摘出術の成功が報告され、1967年には東北大学の槇哲夫によって幽門保存胃切除術(PPG)が開発された。年表[編集]この節は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。出典を追加して記事の信頼性向上にご協力ください。胃切除術には含まれない外科手術として非切除術があり、吻合術や胃瘻・腸瘻増設術がある[2]。幽門や噴門を含めて胃全体を切除する手術である[3][4]。胃の幽門側を3分の2から5分の4切除する手術で胃切除で最も一般的な方法である[6][4]。胃の噴門側を3分の1から4分の1程度切除する手術である[4]。(ESD)の普及によって適応対象が重なることが多くなったため日常的な方法ではなくなった[7]。胃切除術は大きくは以下のように分類される。[編集]この節は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。出典を追加して記事の信頼性向上にご協力ください。(2012年6月)この節には独自研究が含まれているおそれがあります。問題箇所を検証し出典を追加して、記事の改善にご協力ください。議論はノートを参照してください。(2012年6月)胃を切除することで残った消化管の吻合方法には以下が考案されている。これは十二指腸が靭帯で腹腔内に固定されているから単純に牽引して吻合出来ないからである。I法および、II法が用いられてきた。I法では残胃と十二指腸を直接吻合する。残胃が十二指腸に届かない場合II法が用いられる。これは残胃と空腸を端側吻合するものである。小胃症状(後述)を改善するために空腸を袋状に形成し胃の機能を一部持たせようとする試みがなされている。空腸パウチ法(空腸嚢法)と呼ぶが手術手技が煩雑になり手術時間が延びることや熟練を要すること、したがってすべての施設で行われているわけではないことが欠点である。再建方法によって術後障害の発生率が異なるとされている。これについては後述する。手術の過程[編集]この節は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。出典を追加して記事の信頼性向上にご協力ください。(2012年6月)胃切除[編集]本項では胃癌に対し開腹で行われる根治的手術を例に挙げて説明する。手術は全身麻酔下で行われる。腹水や腹腔内の洗浄液を採取し病理検査に提出する。目に見える転移巣以外にも癌細胞が浮遊していないか顕微鏡で確かめるためである(細胞診)。(ネッツ)、腸間膜に転移巣がないか確かめる。胃癌の原発巣を検索し切除範囲を決定する。胃に血液を供給する動脈と、胃から血液が流れ込む静脈を切除範囲にあわせて結紮処理する。同様に大網も切除する。胃の周囲にはリンパ節が多数存在しリンパ行性転移を起こしている可能性がある。そのため周囲のリンパ節も摘出しこれも病理検査に出す(リンパ節郭清)。)を使用することが多い。通常胃を切除するためには口側と肛門側の2回この作業が必要である。摘出された胃を開き、原発巣から切除断端まで充分な距離があるかどうか確認する。切除した胃の組織は顕微鏡で断端に腫瘍細胞の浸潤がないか検査する。不十分であった場合追加切除が必要となる。周辺臓器が切除・摘出されることもある。摘出対象となるのは胆嚢、脾臓、膵臓が多く、結腸や肝臓も含まれる。再建の方法については後述する。腹腔内を洗浄し止血を確認して排液用のドレナージチューブ(ドレーン)を留置し閉腹する。患者を全身麻酔より覚醒させる。4時間だが切除範囲、リンパ節郭清の程度や再建の方式により前後する。癒着により所要時間が伸びる場合もある。リンパ節郭清を要しない手術の場合短くなる。手術の前後に麻酔の導入と覚醒をするためさらに1時間程度を要する。出血量は部分切除で200ml程度、全摘出で600ml程度で輸血の必要はほとんどない、もしくは自己血輸血が行われるが、合併症や原疾患によっては増加する。腹部の外傷や癌や潰瘍などの病変部から出血があり術前から貧血を伴っている場合は、手術中または術後に輸血が行われることがある。手術中に膵臓の周囲を操作するため、目に見える範囲で損傷がなくても膵臓から消化酵素を含む膵液が漏れだし、膵液漏という状態になることがある。これらは術後2週間ぐらいが目安である。長期的に見ると内臓(おもに小腸)が癒着し癒着性イレウス(腸閉塞)を引き起こす可能性もある。これに加えて一般的な開腹手術と麻酔の危険性が伴う。術後経過[編集]消化管手術であるため、吻合部からの食物の漏出が起こらないように注意する。術後数日は絶食とし、末梢静脈からの点滴で栄養を補給する。術後5日程度で消化管造影X線写真を撮影し、吻合部よりの漏れがないことを確認しペースト状の粥から経口摂取を開始する。問題がないようであれば粥の固形物の割合を多くしていき徐々に普通食に戻していく。吻合箇所が多い術式の場合はさらに時間がかかる。吻合部は手術前より狭くなっているため食が進まないと訴える患者も多い。ドレナージチューブは術後7日から10日程度留置するが排液が多い場合や汚染が見られた場合は期間が延長される。抜糸は創傷治癒のはやさにもよるが術後7日頃に行う。痛みは点滴より鎮痛薬を静脈投与することで鎮痛を行う。硬膜外麻酔を併用した場合術後3日間程度硬膜外カテーテルから鎮痛薬を投与する。術後の障害[編集]この節は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。出典を追加して記事の信頼性向上にご協力ください。(2012年6月)この節には独自研究が含まれているおそれがあります。問題箇所を検証し出典を追加して、記事の改善にご協力ください。議論はノートを参照してください。(2012年6月)胃の機能が失われることにより起こるさまざまな障害が胃切除後症候群として知られている。体調変化が劇的で、驚く患者も少なくない。これには単純に胃の大きさが小さくなる(「小胃症状」と呼ぶ)こととそれに伴う機能の低下のみならず、迷走神経切除や内分泌機能の低下による消化管の協調不全といった総合的な問題が介在していると考えられている。切除後の再建法式による影響も報告されている。II法、ルーワイ法では食物が十二指腸を通過せず、正常の通過経路とは異なってしまう。消化酵素の分泌の減少と消化機能の低下による。胃酸は消化液としてのみならず、消化酵素の活性化にも関与しているためである。手術による迷走神経の切除が原因となり消化管運動が低下したり、消化管ホルモンの分泌が変化することも要因である。)のうち、とくに脂肪の吸収障害が起こりやすい。消化が不十分なままの食物が小腸に流れ込むと下痢を引き起こす。syndrome)[11]食物が胃を経過せず急速に小腸に送り込まれることが原因である。早期ダンピング症候群と後期ダンピング症候群に分類される。早期ダンピング症候群では通常よりも濃い食物が小腸に流れ込み、血糖の急速な上昇を引き起こされる。症状は動悸、立ちくらみ、めまい、悪心などである。後期ダンピング症候群は、急峻性高血糖症(oxyhyperglycemi)に対しインスリンが過剰に分泌されることが原因で、低血糖を引き起こす[12]。症状は発汗、疲労感、立ちくらみ、めまいなどである。90分ほどかけてゆっくりと食事をしたり、食事を少量ずつ回数を一日5回程度に増やすことで改善できることもある。飴やチョコレートといった甘い物を持ち歩き、低血糖症状が出た時に食べればよい。機能が低下することで胃液が食道に逆流し、炎症を引き起こす。胃を全摘出した場合は胃液の逆流はないが胆汁や膵液の逆流が問題となる。貧血ビタミンB12の吸収に必要な内因子は胃の壁細胞から分泌されている。鉄の吸収には胃酸による鉄のイオン化が必要であるが、胃酸の分泌が減少すると吸収不足になり鉄欠乏性貧血が生じる。予防的にビタミンB12の注射や鉄剤の経口投与が行われる。ウェルニッケ脳症ビタミンB6の吸収障害[9]ペラグラナイアシンの吸収障害[10]骨障害カルシウムの吸収障害が起き、それを補うために骨からカルシウムが溶け出す。そのため骨塩量の低下をきたし骨粗鬆症につながる[11]。II法、ルーワイ法で骨障害が起こりやすいと考えられるが相反する報告も見られる。II法で手術を行ったときに持ち上げた十二指腸の部分を輸入脚と呼ぶが、この部分は盲端となり食物の流れがなくなってしまう。するとここに溜まった胆汁が逆流し嘔吐を引き起こしたり、輸入脚の中で腸内細菌が増えすぎて吸収前の栄養素を消費したり胆汁を分解し栄養素の吸収を阻害する。(切除しなかった部分の胃)に炎症が生じてくるものである。胃の粘膜が萎縮したり(萎縮性胃炎)、粘膜組織が腸のもののように変化(=腸上皮化生)することが多い。3週間で既に生じ始め術後2年頃でも生じることもある。原因として胆汁や膵液を含む十二指腸液の胃への逆流が有力視されている。残胃胃炎が注目されるのは萎縮性胃炎と腸上皮化生が癌の発生母地となると考えられているからである。正常の胃よりも胃切除後の胃のほうが胃癌の発生率が高いとする報告がある。これらの障害が原因で主に食事を中心とした生活習慣を変えないといけないこともある。一回の食事量を減らし、食事の回数を増やす。噛んでから飲み込むようにする。胃の貯留機能が低下するため。食物の混和を助けるためである。食後すぐに寝転がらないようにする。逆流性食道炎の予防になる。栄養素をバランスよく摂取する。消化がよく、栄養価の高い食事を摂る。消化酵素剤を食前食後に分けて飲むと混和が促進され吸収がよくなる。胃切除後に摂ってはいけない食べ物は特にない。手術後の生活に慣れてきたら少しずつ運動をするとよい。体力がつき、消化器の運動を活発にする。筋肉がブドウ糖を貯蔵するのでダンピング症候群の低血糖予防になる。骨にも負荷がかかるため骨粗鬆症の予防にもなる。体重は手術前と比べ間違いなく減少するといっていい。術後およそ1年から2年で最も減少する。体重は家庭で手軽に量れるためついつい増減が気になってしまうかもしれないが、飲水や発汗で容易に変動するのであまり神経質になる必要はない。同じ10kgの減少でも体格によって意味合いが異なってくる。他の人と比較する場合はボディマス指数を基に考えるとよい。II法で術後障害の発生が多いことが知られるにつれ改良法としてルーワイ法、空腸間置法が行われるようになった。自動吻合器の改良で空腸パウチ法が実用化され小胃症状の改善が期待される。神経機能の温存、幽門機能の温存とパウチの作成がQOLを高める上で重要だとされている。胃がんのすべてがわかる本』学研パブリッシング、2013年、208頁。胃がんのすべてがわかる本』学研パブリッシング、2013年、208頁。胃がんのすべてがわかる本』学研パブリッシング、2013年、228頁。胃がん』主婦の友社、2016年、30頁。胃がんのすべてがわかる本』学研パブリッシング、2013年、230頁。胃がんのすべてがわかる本』学研パブリッシング、2013年、227頁。胃がんのすべてがわかる本』学研パブリッシング、2013年、233頁。フランス系スイス人であるため「ルー・アン・イグレック」が本来の読み方であろう。1994;4:146-148外部リンク[編集]ウィキメディア・コモンズには、胃切除術に関連するメディアがあります。(日時は個人設定で未設定ならばUTC)。表示-継承ライセンスの下で利用可能です。追加の条件が適用される場合があります。詳細は利用規約を参照してください。Cookieに関する声明モバイルビュ。