本人『家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるのでデイサービスに行きたい。家族『家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。・外出の機会を確保することで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減されます。・今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。・デイサービスでは入浴やリハビリブログラムなどを準備しております。ご本人の負担の無い範囲で声かけをさせていただきます。いろいろな人と会話をすることで、生活の中の楽しみや生きがいになるように声かけさせて頂こうと思います。本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。今回は新規の利用なのでサービスの利用に慣れたら、本人及び家族の意向を確認しながら回数を増やすことも検討したい利用者および家族・サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。夫婦二人暮らし検討した項目1デイサービス新規利用について検討内容1デイサービス体験利用について本人:〇月〇日に〇〇デイサービスを体験利用し、良かったのでまた行きたいと思った。自分は人見知りがあるため迷惑をかけるのではないか?ととても不安だった。デイサービスに行ってみると、親切な人ばかりで安心した。リハビリもしてくれるので、また行きたいと思った。家族:初めは不安がっていたが、体験利用を終えて帰ってきたら、「良かった。楽しかった」と言っていたので、安心した。他の人との会話が心配だったようだが、心配なかったようで安心した。帰ってから、色々話をしていた。家にいるとテレビをずっと見ており、家族以外の人と接する機会がないので、心配していたが、同世代の人たちと一緒に過ごす時間があったら本人の為にも良いと思う。私も、主人がデイサービスに行っている間は、用事ができるので助かる。慣れたら、週2回の利用を希望している。〇〇氏:体験時、隣の人とコミュニケーションをしっかりとられていた。当デイサービスはどんな人でも対応できるので大丈夫です。隣に座っていた人ともすぐに仲良くなられて、一緒にゲームをしたり、楽しんでおられた。ついてしっかりとモニタリングして行くことにする・慣れるまで週1回で、慣れたら週2回利用に変更する。・今後も継続的にデイサービスを利用してもらえるかは未知数。利用状況をモニタリングで確認する。検討した項目デイサービスの利用について検討内容1デイサービスの利用について立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。2デイサービスに対する利用者の意向デイサービスで運動やゲームに参加することが楽しみになっている。今後も引き続きデイサービスに通いたいデイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりつなげていく残された課題⇒なし。(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。検討した項目デイサービスの利用について検討内容1デイサービスの利用について転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。可筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。家では一人で過ごすことが多くて、外出することほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりにつなげていく。デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する居宅サービス計画書(2表)の目標およびサービス内容、目標の期間や頻度、実施機関について確認を行い、利用者及び家族、ケアチーム全員の合意を得た。(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。本人『家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。家族『デイサービスに行けば運動やゲームに参加できるし、本人もデイサービスに行くことを楽しみにしています。・自宅では入浴が困難な為、デイサービスで安全に入浴することを検討したい。・歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。・入浴の衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ず職員が見守り、一部介助をするようにしています。・外出行事を楽しみにしておられ、特に買い物と季節の花見がお好きなようです。外出時は杖を使用し、職員が側に必ず付くようにしております。買い物や花見という形で機能訓練を実施することで、モチベーションを高めながら効果的、効率的に実施することができます。本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。今後も継続して居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。利用者および家族・サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。本人『自宅の風呂は段差もあるし、転倒しそうで心配。デイサービスの風呂は職員もいるし、手すりもあるので不安なく入れるので、これからも引き続きデイサービスで入浴したい。家族『自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら安全に入浴してもらいたいです。・立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もあります。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できます。・今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。・デイサービス利用時は必ず入浴していただいております。もと運動機能改善プログラムに参加されております。内容は集団で行う体操や、マシンを使用した筋力向上トレーニングなどで、毎回積極的に参加されるのですが、張り切り過ぎて息切れしてしまうことがあるので、声掛けと見守りをしながらペース配分を考えて実施していきたいと思います。運動実施後はバイタルを必ず確認するようにしております。本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。デイサービスについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。利用者および家族・サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。本人『デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。家族『家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。・自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。・今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。・デイサービスでは入浴やリハビリブログラムなどを準備しております。ご本人の負担の無い範囲で声かけをさせていただきます。いろいろな人と会話をすることで、生活の中の楽しみや生きがいになるように声かけさせて頂こうと思います。本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。今回は新規の利用なのでサービスの利用に慣れたら、本人及び家族の意向を確認しながら回数を増やすことも検討したい利用者および家族・サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。本人:「デイサービスに行くのが楽しみ。みんなで食事をしたり、話をしたりするのが生きがいになっている。これからも、ずっとデイサービスに行きたい。「ヘルパーさんはいつも家をきれいにしてくれるのでありがたい。このまま続けてお願いしたいと思っている。家族:「一人で、家に過ごすのは不安なようで、外に出ることが好きみたいです。家で過ごす時間が長くなると、体調も悪くなり、気持ちも沈んでしまいそうなので、外に連れ出してもらえるとありがたい。家事のことは一人では難しいと思うので、ヘルパーの支援を今後もお願いしたいです」2現在の身体状況と生活状況の確認。身体状況:状態に変わりなく、歩行状態も自立で安定している。生活状況:デイサービスに週〇回通っている。週1回、訪問介護にて、掃除援助を実施。掃除、重い物を持つなどが困難。薬の飲み忘れが時々あり。入浴時に十分に洗身できていないことがある。・デイサービス:朝の送迎時、服薬の確認・飲んでない時は、声掛け。・ヘルパー:援助に入ったときに、朝の服薬が残ってないか確認。夕方の訪問や電話で、本人の不安を軽減。結論1.本人の不安な気持ちを少しでも減らす方向で配慮しながらサービスを行う。服薬をしていただきながら、現状の身体機能を維持し、外出の機会を保つ。2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。3.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。4.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。介護保険の更新に伴うサービスの見直しについて。・体調の変化はなく、休まれることなくデイサービスを利用している。〇月〇日より週〇回に増やしている。デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。デイ職員:自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。:布団からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。特殊寝台(電動ベッド)により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要である。当面は原案通りのサービス提供を行い、本人の状態変化や介護者の状況等に変化があった場合、必要に応じてケアプラン内容の見直しを行う。居宅サービス計画書(123表)の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。残された課題:特になし(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。各事業所の役割分担を確認。本人⇒「本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、たまにはこうしてショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。家族⇒「自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。」2身体状況⇒自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要と思われる。生活状況⇒デイサービスには毎回利用しており、夜も安定して寝ている。定期的にショートステイを利用することで、介護者の負担も軽減出来ている。3各サービス事業所の意見⇒デイサービス⇒レクリーションには積極的に参加されています。時々落ち着かなく暴言・暴力がありますが、スタッフも対応に慣れ、困る事もほとんどなくなりました。ショートステイ⇒定期的に利用して頂いていましたが、昼夜共に認知症による徘徊・介護に対する抵抗がみられ、常に職員が1名付き添っている状態です。膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。特殊寝台(介護べッド)のギャッジアップ(背上げ機能)を使用することにより起居動作を安全に行うことができます。家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。残された課題:特になし(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。ブログとTwitterやってます。