特定保健指導の研修会がありました。昨年度から始まったいわゆるメタボ健診に関して、仙台市から説明を受けるものです。メタボ健診は地方自治体から仙台市医師会が委託を受ける形で行われています。仙台市は国民健康保険の方全員と社会保険の一部の方をいわゆるかかりつけ医で個別に行うことにしたため、受診率50%以上で全国的にも高い水準にあるとのことです。これは、仙台市及び医師会の担当の方々の並々ならぬご努力の成果と思います。高受診率でしたが、それがメタボ克服という成果へと結びついたかどうかはまだ明らかにされていません。変化等が明らかにされるべきだと思います。各医療機関でどのような保健指導が行われたのか、たとえば医師一人でやっているところが多いのか、栄養士や保険師とワークシェアをしているところはどのくらいか、といった点や、実際やってみてこういう点が良かった、ここが問題だったといったところを各医療機関からヒアリングすべきだと思います。検診開始前には、メタボ健診の意義、効果の点で多くの議論を呼びました。多くの医師は高々20分の保健指導で受診された方の行動変容(食事、運動などをするようになること)がなされるとは今でも信じていないでしょう。実際にはこういういい例もあったとか、ここがまずいから行動変容がなされないのだといった現場の声を、1年という歳月を経た今、できるだけ吸い上げるべきだと思います。して次に向けて改善すべき点は改善すべきでしょう。このような現場から当局への情報吸収および当局から現場へのデータのフィードバックは必ずなされるべきものだと思います。(可能であれば)につきわれわれ現場医療者に公表していただきたいと思います。以下の点の実施を切に望みます。実際はだれがやるんだということになってバリアは多々あるとは思います。仙台市に関しては、県医師会健診センターがデータを一手に掌握しているはずでありデータベースの構築は比較的容易と思われます。なによりこうした検証なくして前進はないと思います。それがあれだけあったメタボ健診の議論への一つの回答になると思うのです。冒険」(戸田山和久、NHKブックス)は、ここ数週間の、寝床の友であり、昨日夜中またついつい読んでしまった。いつもなるほどと思うのは科学的実在論と社会構成主義との間には、実は様々なphaseがあって、様々な立場が存在するということ。世界の存在と秩序を認める独立性テーゼとそれらを科学によって知りうることを認める知識テーゼとが存在するということも、暗きを啓かれる思いである。最近まで一番親和性を覚えるのが、独立性テーゼは認めるが知識テーゼを否定する反実在論の立場である。メタボ、CKDに至るまで生活習慣病の類は、反実在論の立場に立つと理解しやすいなあと思う。たしかに病気において何らかのリスクは存在しますけど、それらは我々の取り決め方次第でどうにでも変化します、との見解はその通りだろう。第一人者ガーゲンは「あなたの社会構成主義」(ナカニシヤ出版)で社会構成主義でも多種多様な立場があることを教えてくれる。した立場の差異の議論は専門家に譲るとして、我々医療者はたとえば、「基準からすると高血圧ですよ」と患者さんに言った瞬間から疾患が構成されるのだ、ということを十分考えで行動する必要があろう。その取り決め方は科学者コミュニティの産物であり将来どうとでも変わりうる。かかわらず血圧が160/90なのに全然塩分制限をしない人に出会った時など、思わずこの基本的なことを忘れてパターナリズムを発動してしまう。実在論者の体質からはそうやすやすと抜け出せないのである。それはなぜか?いうまでもなく、疾患を診断するにつけ、治療方法を決定するにつけ医療者の現場では実在論的立場を取らないと困る場面が多々あるからである。医療現場では実在論者から社会構成主義者までのさまざまな顔を持つことを迫られる。ああ、医療者とは、なんと無理難題の多い仕事であろうか。しぶりに古巣の仙台市立病院に行き、研修医オリエンテーションの講義をしてまいりました。仙台市立病院では毎年10数人の医師になりたての研修医を採用しますが、初めの1週間は病院や医療保険の仕組みなどの講義に当てられます。私は開業後も「EBMについて」という講義を任され、今年で6回目になります。講義はこんな感じです。小田倉(以下O):「43歳男性、3時間前まで胸が痛かったという人が外来を受診しました。→研修医の先生に何%くらいか紙に書いてもらい、答えてもらう。10~60%と幅広い答えが得られる。O:「では、問診をして胸の骨の後ろが押されるように痛い、坂を上ると痛い、休むと5分で落ち着く、という情報を得ました。→この時点でだいたい皆60~80%で一致してくる。カテーテル検査など様々な意見が出される。実際は例えば「胸の骨の後ろあたりが、坂を上ると痛くなる」40代男性の場合、狭心症である確率は何%かという問いには、おおまかにデータベースが存在し、40~50%くらいであることがわかっています。したデータをエビデンスと呼び、これを踏まえて患者さんの検査が計画されるべきです。確率が80%くらいならすぐに確定診断のためにカテーテル検査を考えるべきです。50%くらいであればもう少し診断を絞り込むために、運動負荷心電図など痛くない検査(非侵襲的検査)を計画し、カテーテル検査はその後に考えます。医師は、このようなエビデンスに基づく診断を行うべきであり、このように順序立てて考えることで、無駄な検査や性急なカテーテル検査を少なくできる、ということを医師になりたての先生たちに伝えてきたつもりです(しかっリ伝わったかどうかは不安ですが、、、)。先週の土曜日(3月28日)は、仙台厚生病院の学術講演会に出席しました。今回は肝臓病の権威である武蔵野赤十字病院の泉並木先生によるC型肝炎の治療に関する講演会です。肝臓がんは今や男性では肺がん、胃がんに次いでがん死因の第3位であり。先進国ではトップです。そのなかでもC型肝炎ウイルスによる肝炎が原因であることが多く、C型肝炎を早い段階から見つけて治療することが先決です。C型肝炎にはインターフェロンという有効な治療法があり、最近は短期間で副作用のないものが使われるようになっています。仙台厚生病院の消化器内科では積極的にこの治療に取り組んでおられ、一段落した患者さんのインターフェロン治療をわれわれ開業医の手でもおこなえるようにとのことで、このような勉強会を開催しているとのことです。このように、病気の初めに大きな病院で治療し、その後の落ち着いた時期を開業医で担当することを病診(病院―診療所)連携と呼び、昨今その重要性が盛んに強調されるようになりました。われわれ開業医は早めに病気を見つけ、専門的な医療が必要な場合は大きな病院に紹介する。これも一つの病診連携です。病診連携で大切なことは、ひとえに開業医の力量です。病気を早めに発見する力、適切な時期に紹介できる力、ある程度専門的な治療を任せてもらえる力。一つの臓器ばかりでなく、全身のいろいろな病気でこのような力が問われることになります。最先端の治療技術は、瞬く間に進みますので、大きな病院からその後のフォローアップをまかせていただくには、日々の勉強が必要になります。今後、ますますこのような病診連携が進むようになり、開業医がますます増加していくと、大きな病院から選ばれる開業医とそうでない開業医とに色分けされる時代がやってくると思われます。土曜日はそうした危機感をひしひしと感じると同時に、逆にやりがいも見いだせるのではとも思いながら帰途につきました。医院からのお知らせ●仙台市基礎検診およびがん検診の申し込みは4月1日から4月28日までです。ご希望の方は市政だよりのはがきに必要事項ご記入のうえ、ポストに投函してください。方は、基礎検診の申し込みは必要ありません。7月末頃、受診券が送られてくる予定です。●土橋だより2009年4月号を今週から受診された方に配布中です。●患者さんに説明した内容を記入した「せつめいシート」作成いたしました。説明の際使用していく予定です。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。