双極症「混合状態」がとてもつらい。混合状態の特徴と気をつけるべきポイント。混合状態の特徴と気をつけるべきポイント。精神科医・さくら(@sakura_tnh)です。自身の知識と経験を活かし、人をワンランク上の健康レベルに底上げ=幸せにすることを目指しています。「双極症(双極性障害)についての100の質問」企画、第69回目です。混合状態の特徴と気をつけるべきポイント」です(・∀・)以下、質問者さんからのメッセージです。『混合状態』が分かりません。混合状態を体験した方からは、質問者さんと同様に「躁やうつの単独よりもつらい」という感想を聞きます。今回は「混合状態」をテーマに解説します。混合症状に関する研究まとめ「混合状態」とはどんな状態なのか?混合状態は、躁症状とうつ症状が同時に存在する状態像です。それぞれに「減弱」と「興奮」の2極を想定すると、その組み合わせは2の3乗で8通りとなります。3つの要素がすべて「減弱」であれば「うつ状態」、すべて「興奮」であれば「軽躁・躁状態」となります。3つの要素は必ずどちらかの極に存在するわけではなく、1つの要素が他の2つの要素の対極に位置する時に「混合状態」となります。先ほどの8通りのうち、6通りが「混合状態」となるわけです。「興奮(躁)」のケースなどですね。このケースでは、躁状態の時のように次々に考えがわいてきます。意欲も高く、活動的でじっとしていられない状態です。気分は「減弱(うつ)」の極に位置していますから、どんどんわいてくる考えはネガティブな内容が占めます。焦燥感が強く、場合によっては、自殺念慮から実際に行動してしまうリスクも高い状態です。意欲も「減弱(うつ)」であれば、行動するエネルギーがありませんから、うつ状態の時より、こういった混合状態の方が自殺リスクが高いのでは、と言われています。どんな時に「混合状態」になりやすいのか?質問者さんが書かれている通り、「躁状態からうつ状態へ変わる時」、もしくは「うつ状態から躁状態へ変わる時」などに出やすい状態です。うつ病エピソード中に使用した抗うつ薬がきっかけとなって、混合状態が起こることもあります。2016年の杏林大学の研究では、双極症患者さんが最初に医療機関を受診した時の状態の割合を調べています。2016;12:2981-2987.上記のような結果で、意外に混合状態で初めて受診するケースが多いんだな、という印象でした。「混合状態」が5年も続くことはある?質問者さんは5年という長期間にわたり混合状態にあると感じているようです。占める割合をI型、II型別に見てみましょう。p.261-9,2003I型では全期間の6%弱、II型では2%強を占める割合ですね。発症から30年経ったとして、I型で1.8年、II型で0.6年ほどが混合状態を示す時期となります。ひとつの躁病エピソードは1〜4カ月ほど、うつ病エピソードは約3カ月〜半年ほど続くのが一般的で、エピソードとエピソードの間には寛解期があります。よって、混合状態が丸5年も持続していることは考えにくいかと思います。「混合状態」の診断についてDSM-5の診断基準では、躁病・軽躁病エピソード、またはうつ病エピソードに「混合型」の特定子というものを付記します。躁病・軽躁病エピソードにおける混合型の症状A.躁病・軽躁病エピソードの基準を満たす期間、以下の抑うつ症状のうち少なくとも3つが毎日の大半の時間にわたって存在している。B.混合症状は他者により気づかれ、普段の行動とは異質なものである。C.躁とうつの両者の基準を満たす場合、診断は混合性の特徴を持つ躁病エピソードとする。治療の影響によるものを除外する。うつ病エピソードにおける混合型の症状A.うつ病エピソードの基準を満たす期間、以下の躁病・軽躁病症状のうち少なくとも3つが毎日の大半の時間にわたって存在している。1.高揚した開放的な気分2.自尊心の肥大または誇大妄想3.多弁または喋り続けようとする衝動・気分4.観念奔逸5.目標指向性の活動の増加6.まずい結果になる可能性が高い活動への熱中7.睡眠欲求の減少(睡眠障害と区別すること)B.混合症状は他者により気づかれ、普段の行動とは異質なものである。C.躁病または軽躁病エピソードの基準を満たす場合、診断は双極性I型障害または双極性II型障害とする。治療の影響によるものを除外する。質問者さんは、ベースがうつ病エピソードで「無理をしたら動ける」と表現されています。上記の1〜7の診断基準の3つを満たすことはない印象です。うつ状態ではあるが、寝たきりレベルではなく、無理して何とか活動できる状態かと推測します。現状のエネルギーでできる活動を超えて無理されているので、翌日はかなりつらくなると感じます。診断基準では気分エピソードの期間中、毎日ほとんどの時間に混合症状を認めることになっていますから、日ごとに変わる状態は含まれません。実際の診療では、ベースがうつ状態で、しゃべり過ぎている、そわそわ落ち着かない、焦燥感が強い、イライラ感が強いなどの症状を認めれば「混合状態」と判断していることが多いと思われます。質問者さんの状況の詳細は分かりませんが、「○○しなければ」と焦る気持ちが非常に強く、動かずにはいられないといった要素があったのなら混合状態だったかもしれません。躁病エピソード中に混合症状を認めるケースと、純粋な躁病エピソードのケースではどういった違いがあるのかを調べたバルセロナ大学の研究を紹介します。2015躁病エピソードの患者さんの4人に1人以上の割合で混合症状が認められています。混合状態を呈する躁病患者さんは、エピソード回数が多く、自殺念慮をもつリスク・急速交代型となるリスク・心理社会的な障害を起こすリスクが高いなど、予後にも影響するため、躁病エピソードのケースではうつ症状が混在していないか確認することが大事です。ひとつ、混合状態での薬物治療についての研究を紹介します。ニューカッスル大学の研究で、成人の双極症での混合状態の急性期および長期治療について検討しています。3.現時点では、混合状態に特異的な薬物治療はありません。リチウムが効かないことがあり、その場合はバルプロ酸が有効とされています。抗うつ薬を使用している場合は中止します。上記の研究にあるように、気分安定薬に加えて非定型抗精神病薬を使用することが多いです。最後に「混合状態」と「自殺企図」についての研究を紹介します。Welfareの研究で、双極症のさまざまなフェーズにおける自殺企図の発生について調査したものです。・自殺企図の発生率は、混合状態では通常気分状態の120倍以上。8.自殺企図は、混合状態とうつ病エピソード中に多く、混合状態ではより起こりやすいようです。繰り返しになりますが、うつ病エピソード中、躁病エピソード中に混合症状が見られないかを確認することは重要と言えます。「もうここで終わらせた方がラクだ」などという悲観的な思考、投げやりな思考とともに、意欲的で行動化しやすい躁症状が混じるために、その時の感情にまかせた行動をしてしまう(自殺企図)危険性が高まります。・自殺リスクが軽減するまでの入院加療が必要となります。当事者力の結集コラム日常お知らせおすすめの記事RECOMMEND2020/02/18お知らせ3月よりグループワークを開始します。2020/01/31その他いろいろホームページ公開しました2019/12/11その他いろいろいつもツイッターやブログをご覧くださっている方へのお知らせ。2019/12/09当事者力の結集双極症の当事者「松浦秀俊さん&らぴさん」とのほのぼの座談会・まとめ。さくらこころのクリニックTEL予約Web予約Web。