ADMATS13酵素活性が10%未満に著減するものをTTPと診断することになっている。HUSの90%では血性下痢を伴うSTEC感染によるものであるが残り10%では下痢を伴わず、志賀毒素も検出されないためかつてはD(-)HUSといわれていた。HUSと呼ばれるようになった。その後補体関連因子の一種であるH因子の減少やその遺伝子異常が報告され、2013年国内でaHUSの診断基準が作成された。そこではaHUSは<TMAからSTEC-HUSとTTPを除外した疾患である>と定義された。いった2次性TMAを含んでいた。なく凝固系関連の因子の遺伝子異常も判明してきている。(3)C5モノクローナル抗体であるエクリズマブが本来の適応である補体制御異常ではなく2次性TMAにも使用されてしまっている。(エクリズマブは非常に高額である)(4)難病指定であるaHUSはあくまでも補体制御異常が対象であることこれらがあってaHUSの診断基準改定がおこなわれることとなった。後天性の補体制御異常のみをaHUSとする。(4)2次性TMA(2)と(4)は腎障害が多い。100万人に2人程度、18歳未満の発症が40%程度。日本では2015年現在で100-200例前後。家族性は20%とされているが浸透率が100%ではない。1/3が腎不全になる。後天性は抗H因子抗体が出ることが多いが、これは全体のaHUSの10%位である。志賀毒素をえた15%くらいがHUSになるとされる。抗生剤投与によりさらに毒素が出てSTECが悪化するとも言われる。O157が有名だがそれ以外の大腸菌O-26,O91なども頻度が高く、O157が出なくてもHUSが否定出来る訳ではない。HUSのガイドラインも出ている。補体関連のaHUSは第2経路の異常活性化により発症する。C3bは微生物などの細胞表面に結合、B因子、D因子などと反応してC3b⇒C3bBbに。これがさらにC3⇒C3a,C3bを促進、C3bと結合してC3bBbC3b(C5転換酵素)となる。complex)となり病原菌の溶菌、細胞膜融解をひきおこす。THBDという制御因子があり、またI因子はC3bの分解、不活化を速やかに行うなどして補体の障害から自らも守っている。aHUSではこれら後半の制御因子の異常としてCFH,CFI,CD46,THBDの変異、抗H因子抗体が挙げられ、これにより補体系が過剰に活性化してしまう。活性化因子の機能獲得としてはCFB,C3変異が挙げられ、これらが補体系の活性化で血管内皮障害や血小板活性化を引き起こす。CFHR)1~5の遺伝子異常を持っていることと関連していることがわかっている。感染を契機にH因子が高次構造を変えてCFHRとなるが、このCFHRがもともとおかしいとこのエピトープをもっていなければ異物と判断されて自己抗体が出来るのかもしれない。最近ではTHBD,DGKE,PLGなどの凝固系の制御に関連する因子の異常が報告されている。感染を契機に発症することが多い。ある人、かつてHUSやTTPと診断されたことのある人、原因不明の腎不全を呈するもの、TMAを再発する家族歴がある人などはaHUSを強く疑う。遺伝性であっても発症するのは全体で50%程度といわれており、成人発症も多い。責任分子による症状の差はないが、膜型のタンパクによるaHUSは症状が軽症で腎障害が少ない。補体C3を調べればわかるか?・・・必ずしも減らないので診断には使えない。血液成分の多い重度の血便。上行結腸壁の著明な肥厚、エコーの輝度が上昇。小児ではTMAの90%がSTEC-HUSであることから、生後6か月以降で重度の血便を主体とした症状で発症したTMAではまずSTEC-HUSを疑う。ADAMTS13が10%未満で抗体陰性であれば先天性を疑う。先天性の確定診断には遺伝子解析が必要である。aHUS、HUS、2次性TMAでもADAMTS13の軽度低下はおこるが通常は20%以上。TMAおこすことがある。クームスが90%の例で陽性。血漿輸注で悪化することがあり、血漿交換は行わない。非洗浄血液製剤は投与しない。TMAをおこすることが知られている。補体関連aHUSの人でも感染を契機に悪化することがあるため、鑑別は難しい。分娩により速やかに軽快。妊娠契機のTTP,HUSもあるため鑑別が難しい。aHUSでは分娩後の発症も多いといわれている。TMA:ADAMTS13活性は10%未満ほどにはならない。血漿交換の有効性は低い。乳幼児では重症の肺炎球菌感染症などからくることもあり、また年長児ではSLE、抗リン脂質症候群を主とした基礎疾患を考える。1歳未満のaHUS発症ではDGKE遺伝子の異常が多い。◎C3低値、C4正常は第2経路の活性化を示唆される(全体の50%)。血漿交換前に血漿4本、血清4本、便をー80度にて凍結保存しておくと良い。(クエン酸血漿:ADAMTS13活性、溶血試験)、EDTA2K血漿、血清)それをahus-office@umin.ac.jpに送ると(aHUS事務局)溶血試験をしてくれる。4割はまだ未知の人もいる。C5に結合してC5からの分解を抑制してC5a,MACの産生を抑制する。長期使用にても効果の維持が認められている。腎機能が低下していても減量の必要性はなし。aHUSでは使用後1週間程度で血小板の改善、LDHの低下がみられる。抗体があるaHUSでは免疫抑制剤、ステロイドの使用などが行われているが、どれが一番というものはなし。結果が出るまでの間はTTPに準じた形で血漿交換を行う。小児では血漿交換が難しく、血漿輸注も行われる。aHUSでは70%が一時的に寛解となるがTMA再発、腎不全の進行、死亡率が高い。エスリズマブ投与に関しては髄膜炎菌の感染リスクが高いとされワクチン摂取が推奨されている。緊急で使用する場合には適切な抗菌剤投与を併用しながら行う。髄膜炎菌ワクチンもすべての髄膜炎菌カバーではないことを知っておく。肺炎球菌、インフルエンザ菌のリスクも増大する傾向にある。日本人にはC5遺伝子c2654G→Aの変異を持つ人が3%を占め、その人ではPNHにおいてエクリズマブが不応である。aHUSにもそのような症例が出る可能性がある。効果が出た時いつ終了するかについてはコンセンサスはなし。CFH変異例では再発率が高いという報告がある。血小板輸血は基本的には禁忌だが、出血傾向が強ときにはやむを得ず行うこともある。