版(DSM-III-R、DSM-IV)に準拠して、精神医学的な見地からニコチン依存症を診断することを目的として開発されたものです。年度の厚生省の「喫煙と健康問題に関する実態調査」でも用いられています。項目の質問で構成されています。「はい」を1点、「いいえ」を0点とし、合計得点を計算します。質問に該当しない場合は、0点と計算します。スコア(0〜10点)が5点以上をニコチン依存症と診断します。感度は95%、特異度は81%と報告されています。用いるのが望ましいと考えられます。