2020/01/13以前に身元引受人(身元保証人)と連帯保証人についての記事を書きました。今回はその中でも特に身元保証人というものにフォーカスしていきます。?入院費用については昔は支払いに係る金銭保証と死亡患者の引き取り等に係る身元保証とを区別せず広く保証人として提示を求める医療機関もありました。最近ではほとんどの医療機関が両者を区別し身元保証人と連帯保証人の提示をそれぞれ求めています。本来ならば連帯保証人という言葉を用いるべき金銭保証についても身元保証人に求めている場合も見受けられます。これは契約社会の中で漠然とした不安に対して慣習的に保証人等を求めている側面もあるのだと思います。今一度入院における身元保証人の役割、意味を再確認しておく必要があります。医療機関が身元保証に求める役割としては以下のことが考えられます。1.緊急の連絡先に関すること2.入院計画に関すること3.入院中に必要な物品の準備に関すること4.入院費に関すること5.退院支援に関すること6.死亡時の遺体・遺品の引き取り、葬儀等に関すること上記のほかに身元保証人に対しては医療行為の同意をする役割を期待する向きもありますが、医療行為の同意については本人の一身専属性(その人だけが持つ権利、他人が取得、行使できないもの)がきわめて強いものであり身元保証人の第三者に同意の権限はないものと考えられます。本来法律上では本人の判断能力の程度にかかわらず医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ本人による意思決定を基本とした上で適切な医療提供を行うことが基本であり最重要です。一方で現実の医療の場面では一時的に意識を失った患者など本人の意思が確認できない場合も日常的に多くみられます。現時点ではこのような場合における本人以外の第三者の決定・同意について法令等で定められている一般的なルールはなく社会通念や各種ガイドラインに基づき個別に判断されているものと考えられます。より判断能力が不十分な人についても成年後見人等の第三者が医療に係る意思決定・同意ができるとする規定はなく、成年被後見人等に提供される医療に係る決定・同意を行うことは後見人等の業務に含まれているとはいえません。身寄りがなく成年後見制度を利用して身元保証人を立てられたとしてもそれですべてをカバーできるわけではありません。それでも病院としては身元保証人は必ず立てるよう求めます。そこには冒頭でも述べたように漠然とした不安に対して慣習的に行っている側面も否定できないのです。そもそも身元保証人が具体的に何をするかは法律で決まっているわけではなくその契約書しだいです。その中身の説明がはっきり書かれておらずあいまいなものが多いのも事実です。それにサインした患者、家族等もどういうことに対するサインかをきちんと把握している人はいません、というか把握できないはずです。そこまでつっこんだ説明を病院側もしませんし患者側も要求しませんのですべてを理解できているわけがないのです。厳密に身元保証人とは何ぞやなんて考えてサインする人などほぼいないわけです。入院するには保証人が必要って言われているからとりあえず立てておくという認識の人が大部分だと思います。身元保証人は必要という前提からもう一度検証する必要があるのです。患者が自己負担金を支払えないような場合に代わって支払いを行うことや入院の必要がなくなったにもかかわらず患者が退院を拒否するような場合に引き受けを行う、などの義務を負います。これらの未収金の発生や退院困難患者の発生は病院としてはなんとしても避けたい問題です。そこに大きな必要性を見ているのは確かです。手術等に関する医療行為の同意についても身元保証人等に求められる大きな役割とされています。この医療行為の同意については身元保証人に求められる他の役割を質的に異にすることに留意する必要があります。支払い関係については病院と保証人の両者の契約によって成立可能です。本人に関する医療同意については病院と身元保証人が合意しても本人に代わって身元保証人が原則行うことはできないとの本質を有しています。本人自身に対する医療の決定権は本人に一身専属的に帰属し代理、代行になじまないものであるからです。本人の代わりに家族が医療の同意ができる場面があると一般的に言われていますがこれは家族が本人の意思を推測することが可能との理由にもとづいてのものです。身元保証人だから医療同意できるのではなく、本人の意思が推測できる家族が身元保証人だからこそ医療同意が可能とされるのです。したがって医療同意の問題は身元保証人のありなしの問題ではないのです。本人が判断できない場合に誰が判断するのかという問題は依然法的には解決されておらず確立された見解はありません。決定プロセスに関するガイドラインを参考にした上で各医療機関の倫理、考え方に委ねているところが大部分なのです。保証人がいない今後ますます問題視されてくるのがこの部分です。身元保証人を立てようにもひとり暮らしである、離れて暮らしている家族とも疎遠、そんな患者さんが年々増えてきています。現在単身高齢者は600万人以上でその数は今後もどんどん増えていきます。厚労省は身元保証人等がいないことのみを理由に医療機関において入院を拒否することについてにて身元保証人等がいないことのみをもって入院を拒否した場合、医師法第19条第1項(いわゆる応召義務)違反となる旨を明確にしています。実際病院側からすると身元保証人がいない患者さんが入院した場合の意向、意思、特に医療同意の問題にどう対応するかを考えるとなかなかすんなり入院へという流れに持っていきにくいことは確かです。厚労省が言っていることはあくまでたてまえ論であって現場の実情とは合っていません。いって公的に全国的にバックアップ体制が強化されたのかといえばそんなことはなく型通りの正論を言っているだけにすぎません。困難な人への支援に関するガイドラインを作成し成年後見制度の利用等をうながしてはいます。手続きに時間がかかりすぎたりと迅速な意思決定が求められる場面で十分機能していない事例なども成年後見制度には見られまだまだ現状で存分に使える手法とはいいがたいのも実情です。そんな状況の中、入院は拒んではいけない、あとは自助努力でなんとかしなさいでは医療機関はたまったものではないということです。ごまお現場は頑張ってるねんでまとめ家族の単位が大きく変わったこの時代これまでのような家族の存在を前提とした身元保証人というやり方がもう限界に来ているという声もあります。根本的に仕組みを見直す時期に来ていると。病院側が仕組みを見直すにはまず前提として法の整備と公的な支援体制の構築が必須です。そこがないまま仕組みを考えて下さいと病院単位に課題を投げられてもそれはもはや病院単位でどうこうできるものではありません。病院側からすると身元保証人を立ててもらうことは当然でありそれがないと困るのは確かです。それは医療費の問題もそうですし、医療同意などの倫理の問題もしかりです。これはすでに自病院でどうするかというところをこえていて、地域として、国としてどうするかという問題なのです。病院単位で見ればそれぞれはできうる手は打っています。使える手段を常に模索しています。今後このままでは手詰まりになるのは明らかです。独居の高齢者がますます増えていく中で様々な判断をすべて病院単体の裁量に任せている現状ではできることは限られてきます。身元保証人というやり方が限界だと言われても具体的な現状に即した代替案が示せないのであればその意見は無責任すぎます。確かに見直す時期には来ているのでしょうが身元保証人は不要とかもう時代遅れなどと言って切り捨てるのではなくもっと建設的で段階的に使えるような方法を国レベルでもっと議論されるべきですし、まずは国民レベルでもっと声を上げていく必要があるのだと思います。ごまお身寄りがない人は増えてきてる。保証人が立てられない人も増えてきてるねん。医療事務員の希望と絶望と思考停止この記事を書いた人ijikano医事課長40代のとある病院医事課長。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。【2020診療報酬改定】第2ラウンドを見る【中医協ウォッチ1】トシ40代の病院医事課長です。日頃起こった出来事や感じたこと、考えたことなど思うがままに綴っていきます。ジャンルにこだわらず、いろんなことを書いていきたいと思います。知っておくべき2つのこと【まとめ】32多すぎてわけわからんという人へ。